[第286期]带状疱疹的诊断与治疗

　　一、概念

　　带状疱疹：（俗称：缠腰火丹、缠腰龙、缠腰疮）是由水痘-带状疱疹病毒引起，以沿单侧周围神经分布呈带状排列的群集性小水疱为特征，伴明显神经痛，多见于成人。

　　二、发病机制

　　本病在无或低免疫力的人群（婴幼儿）中引起原发感染------水痘。病毒感染后长期潜伏于体内,被某些因素激活后,外发于皮肤------带状疱疹。水痘&带状疱疹：患原发水痘后能再发带状疱疹----发病后产生不完全免疫。而带状疱疹发生后很少复发-----发病后产生完全持久性免疫。

　　三、临床表现

　　前驱症状：局部皮肤先有神经痛。皮损特点：红斑；丘疱疹；水疱（沿周围神经排列呈带状，不超过体表正中线）。

　　颅神经或颈神经节被病毒侵犯后如向上蔓延,可产生带状疱疹性脑膜脑炎,引起头痛,呕吐,惊厥等症状。病毒侵及内脏神经纤维后,可产生相应系统的症状,如胃肠炎,膀胱炎,腹膜炎,胸膜炎等表现。

　　本病病程一般约2~3周，泛发或复发者常提示有免疫功能缺陷，应注意潜在免疫缺陷性疾病或恶性肿瘤的可能性。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　（西医）1、单纯疱疹：常分布于皮肤粘膜交界处，与外周围神经的分布无关，易复发,痛不明显。在带状疱疹前驱期及无疹性带状疱疹，有时易误诊为肋间神经痛，胸膜炎或急腹症等，应予注意。

　　2、手足口病：由柯萨奇A16病毒引起，在口腔、黏膜、手掌、足底出现散在水疱、丘疹，数量不等，口腔内水疱易破，形成溃疡。

　　3、疱疹性咽峡炎 <http://baike.baidu.com/view/819775.htm>：是由柯萨奇病毒A4引起的一种口腔黏膜感染性疾病，临床上以局限于口腔后部的成簇小水疱为特征。

　　（中医）1、热疮：亦可见红斑、水疱，好发于皮肤、粘膜交界处，不成带状分布，灼热刺痒痛，反复发作。

　　2、漆疮：亦可见红斑，严重时有水疱，有接触史，自觉瘙痒，皮疹分布于接触区域。

　　五、医嘱

　　长期医嘱：饮食；二级护理；中药内服；中频；激光；红外线止痛；疱病清疮；冷热湿敷；针灸；拔罐；放血；药物：更昔洛韦、维生素B1、甲钴胺、氨酚待因等。

　　临时医嘱：三大常规、免疫、血凝、乙丙梅艾，分泌物培养、心电图、胸片、B超，肿瘤筛查。庆大霉素，清热消肿，达维邦，百多邦。

　　六、治疗

　　以抗病毒,营养神经,止痛和局部对症治疗为主。

　　内服治疗：抗病毒-更昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦等；营养神经-维生素B1，甲钴胺等；止痛-氨酚待因片等；物理治疗-中频、激光、红外线照射。

　　外用治疗：红斑-炉甘石、雄百洗剂。水、脓、血疱-疱病清疮术、激光、红外线、针灸拔罐，结痂-甘草油清后外涂黄连膏。

　　中医治疗：辨证论治：1、肝经郁热证：皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，大便干，小便黄，舌红苔黄，脉弦滑数。2、龙胆泻肝汤加减：龙胆草、栀子、黄芩、大青叶、连翘、生甘草、泽泻、元胡、车前子。加减：头面-菊花；上肢-片姜黄；胸部-瓜蒌；下腹部-川楝子；下肢-牛膝；血疱-丹皮、茅根；感染-金银花、蒲公英。中成药：龙胆泻肝丸，一清胶囊，加减逍遥丸，点舌丸。 2、脾虚湿蕴证：皮损颜色较淡，疱壁松弛，口不渴，食少腹胀，大便时溏，舌淡苔白腻，脉沉缓或滑。除湿胃苓汤：白术、厚朴、陈皮、茯苓、板蓝根、元胡、车前子、 泽泻、甘草；中成药：除湿丸，参苓白术丸。3、气滞血郁证：恢复期或后遗神经痛期。皮疹消退后局部疼痛不止。舌暗苔白，脉弦细。活血散瘀汤加减：鸡血藤，鬼箭羽，红花，桃仁，元胡，川楝子，木香，陈皮，全丝瓜，双花藤；中成药：活血消炎丸，西黄丸，八珍颗粒，大黄蛰虫丸。

　　七、中医对带状疱疹的认识

　　（一）古代医家的认识：

　　1、病名：首见于战国时期《五十二病方》，名为“大带”，“大带者, 燔墙与久膏而口敷之。”隋代称之为“甄带疮”--巢元方《诸病源候论》云:“甄带疮者。绕腰生。……状如甄带，因以为名。”明代称之为“蜘蛛疮”--申拱辰《外科启玄》云:“此疮生于皮肤间，如水窠相似，淡红且痛。”又有称为“缠腰火丹、火丹毒”--王肯堂《证治准绳·疡医》云:“或问缠腰生疮累累如珠何如？曰:是名火丹疮，亦名缠腰火丹。”清代称之为“蛇串疮”--吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“缠腰火丹蛇串名”。

　　2、病因病机：（1）肝心火盛、脾经湿热、肺经风热聚合。清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“缠腰火丹蛇串名，干湿红黄似珠形，肝心脾肺风热湿，缠腰已遍不能生。”（2）心肾不交。明·王肯堂《证治准绳·疡医》云：“或问缠腰生疮累累如珠何如？曰：是名火丹疮，亦名缠腰火丹。由心肾不交，肝火炽热，流入膀胱，缠于带脉，故如束带。”（3）肝郁化火。清·程国彭《医学心悟》云:“郁火日久，肝气燥急，不得发越，故皮肤起泡，转为胀痛。”

　　3、治疗：（1）内疏黄连汤--清·祁坤《外科大成》云：“火带疮……宜内疏黄连汤清之”。（2）龙胆泻肝汤、除湿胃苓汤、柴胡清肝汤及柏叶散--清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“缠腰火丹……此属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤……此属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之，其间小疱，用线针穿破，外用柏叶散敷之”。

　　（二）现代中医的认识：

　　赵炳南认为肝胆湿热、脾湿内蕴为本病的实质。在辨证施治上，清热利湿解毒以治其因，化瘀通络理气以治其果。治疗上，热盛用龙胆泻肝汤加减；湿盛用除湿胃苓汤加减。

　　朱仁康认为中医以往在临证上将带状疱疹分干、湿两类。干者治宜龙胆泻肝汤加丹皮、赤芍。外用玉露膏敷之。湿者治宜除湿胃苓汤加减，外用金黄膏敷之。另自拟清热解毒为主的马齿苋合剂（马齿苋60g、大青叶15g、蒲公英15g) ，治疗用药简单，在缩短病程，减轻疼痛方面具有较好的作用。

　　张志礼认为治疗本病可分为三型：1、湿热感毒型：治法：清利湿热，解毒止痛。处方：龙胆泻肝汤加减。2、脾虚湿盛型：治法：健脾利湿，佐以解毒。处方：除湿胃苓汤加减。3、气滞血瘀型：治法：益气养血，通络止痛，清解余毒。处方：桃红四物汤、活血散瘀汤加减。

　　朱良春创立蕲冰散(以蕲蛇30g，冰片3g研细末)解毒祛风止痛，用麻油或菜油调为糊状，涂敷患处，1日3次，一般2-4日可愈。其认为本病乃湿热毒邪为患。经治疗疱疹虽干，而痛如针刺，经久不除，往往是由于湿热未尽，余毒未解，滞留经络，遗痛不止。可用全蝎粉1 - 3 g(视病情而定)，1日2次早晚分服，服用3-5日，毒解络通，痛止病愈。

　　徐宜厚认为本病多由湿热内蕴，感受毒邪所致。

　　陈彤认为辨证分湿热、气虚、血瘀三型，并重视中焦脾胃、顾护人体正气。

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