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[第236期]支气管哮喘的防治

2018-07-24| 发布者: zhzh813| 查看: 896 |原作者: 刘新发|来自: 燕赵中医网

哮喘是一种异质性疾病,常以慢性气道炎症为特征;包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽,同时具有可变性呼气气流受限。

  一、认识哮喘
  1.哮喘的定义及流行病学特点
  哮喘是一种异质性疾病,常以慢性气道炎症为特征;包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽,同时具有可变性呼气气流受限。
  哮喘是最常见的慢性疾病之一,在不同国家中占的比例从1%~18%不等。(全球75亿人口)哮喘的患病率在上升,尤其在儿童中。
  哮喘常见危险因素包括接触各种变应原(如尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉、真菌),职业性刺激物质,烟草烟雾,呼吸道(病毒)感染,运动,强烈情绪变化,化学性刺激物,以及阿司匹林和β受体阻滞剂等药物。
  2.哮喘的危害
  (1)反复发作,导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病,甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭
  (2)引起猝死(包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘
  (3)支气管哮喘虽然不能根治,但只要给予及时诊断和科学的治疗,可以得到完全的控制,像正常人一样地生活、工作、学习和运动。
  3.支气管哮喘的发病机制
  1)病因
  (1)遗传因素:有明确的家族性,特应性体质(受外界刺激可产生异常量的IgE)。
  (2)环境因素:吸入物、感染、食物、药物、气候变化、运动等。
  2)发病机制
  (1)变态反应学说
  (2)气道炎症学说
  (3)神经-受体失衡学说
  (4)其他机制:感染、药物、运动、遗传、胃食管返流、心理因素等。
  3)神经机制
  (1)胆碱能神经
  (2)肾上腺素能神经
  (3)非肾上腺素能非胆碱能(NANC):
  ?-肾上腺素受体功能低下
  迷走神经张力亢进
  肾上腺素神经的反应性增加
  NANC失衡:血管活性肠肽(VIP)、一氧化氮及P物质、神经激肽
  4.哮喘病的诊断和分级
  1)典型哮喘的诊断
  (1)喘息症状呈发作性(季节性、日轻夜重)
  (2)发作时的哮鸣音呈弥散性
  (3)症状和体征呈可逆性
  2)不典型哮喘的诊断
  “咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)”以顽固性咳嗽为唯一临床表现,只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等,给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗,仍然无效。
  (1)详细询问病史(本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史)
  (2)实验室检查(过敏原、IgE、痰嗜酸细胞等)
  (3)肺功能测定(气道反应性)
  (4)试验治疗
  3)哮喘的分级
  二、哮喘的治疗
  1、常用治疗哮喘药物
  控制哮喘药物--需要长期每天使用的药物,这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制:吸入糖皮质激素、全身糖皮质激素(口服)、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂(通常与吸入激素合用) 、缓释茶碱、色甘酸钠 、抗IgE抗体、其它全身性类固醇助减剂
  缓解哮喘药物--按需使用的药物,这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状:速效吸入型β2受体激动剂、全身糖皮质激素(静脉用)、吸入型胆碱药物、短效茶碱、短效口服β2受体激动剂。
  2.中医药治疗哮喘
  中医很早就有关于“哮喘”的记载,《内经》中有“喘鸣”之类的论述。《金匮要略》则称为“上气”描述了本病的发作时的典型症状。元代,朱丹溪首先提出“哮喘”病名,并阐明病机专主于痰。
  近代中医普遍认为认为,本病是由于宿痰内伏于肺,每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触,以致痰阻气道,肺失肃降,气道挛急。
  宿根论:明《证治汇补》:“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”清《时方妙用》:“哮喘之病,寒邪伏于肺俞,痰窠结于肺膜,内外相应…。” 清《临证指南医案》:哮证“邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月”。均强调邪伏于里。
  外邪论:《素问·太阴阳明论》:“故犯贼风虚邪者,入六府……上为喘呼”。 《素问·举痛论》曰:“寒气客于冲脉……喘动应手矣。” 《证治心得》说:“夫肺之合皮毛也。其荣毛也,风寒之邪受自皮毛,故得以入肺而为喘。……”
  情志劳役论:明《内科摘要》:“喘急之证,有因暴惊触心。”赵献可《医贯》:“或七情内伤,郁而生痰……一身之痰,皆能令人喘”。《素问·举痛论》:“劳则喘息汗出。”陈修园《时方妙用》:“哮喘之病……一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发,伤酒伤食亦发,动怒动气亦发,劳役房劳亦发”。
  正虚论: 《景岳全书》:“凡虚喘之证无非由气虚耳,气虚之喘十居七八。”《沈氏尊生书》归纳为:“喘因虽多,而其源未有不虚者。”
  一)中医传统理论对哮喘的认识
  主要病机是痰饮留伏,遇感而发,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,阻塞气道,肺气宣降失常而生痰鸣如吼,气息喘促。
  内因:肺、脾、肾对水液输布失常,津液聚而成痰,留伏于肺。“痰饮留伏”
  外因:气候变化、饮食劳倦、情绪失调等多种因素诱发。“遇感而发”
  (1)发作期
  冷哮证
  证候:喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞,咳不甚,咯痰色白而多泡沫,口不渴或渴喜热饮,形寒怕冷。天冷或受寒易发,面色青晦,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。
  病机:寒痰伏肺,遇感触发,痰升气阻,肺失宣畅。
  治法:宣肺散寒,化痰平喘。
  方药:射干麻黄汤
  (2)慢性持续期
  痰哮证
  证侯:喉中痰涎壅盛,声如拽锯,喘急胸满,但坐不得卧,痰多易出,或为白色泡沫痰;面色青暗,舌苔厚浊或黄腻,脉滑实。
  病机:肺脾两虚,痰浊壅肺,肺气郁闭,宣肃失职。
  治法:健脾化痰,降气平喘。
  方药:麻杏二三汤加减
  陈皮、半夏、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、炙麻黄、瓜蒌、葶苈子、地龙、甘草
  虚哮证
  证候:哮喘反复发作,气短息促,动则喘甚,发作频繁,甚则持续喘哮,口唇、爪甲青紫,咯痰无力,痰涎清稀或质黏起沫,面色苍白或颧红唇紫,口不渴或咽干口渴,形寒肢冷或烦热,舌质淡或偏红,或紫暗,脉沉细或细数。
  病机:哮病久发,肺肾两虚,摄纳失常。
  治法:补肺益肾,降气平喘。
  方药:固本平喘汤加减
  黄芪、胡桃肉、淫羊藿、巴戟天、山萸肉、苏子、五味子、半夏、陈皮、款冬花、地龙
  (3)缓解期
  肺脾气虚证
  证候:气短声低,喉中时有轻度哮鸣,痰多质稀,色白,自汗,怕风,常易感冒,倦怠无力,食少便溏,舌质淡,苔白,脉细弱。
  病机:哮病日久,肺虚不能主气,脾虚健运无权,气不化津,痰饮蕴肺,肺气上逆。
  治法:健脾益肺,补土生津。
  方药:玉屏风加减
  黄芪、党参、白术、山药、苡仁、茯苓、半夏、橘皮、五味子、甘草
  肺肾两虚证
  证候:短气息促,动则为甚,伴腰酸腿软,不耐劳累。或五心烦热,颧红,口干,舌质红少苔,脉细数;或畏寒肢冷,面色苍白,舌苔淡白,质胖,脉沉细。
  病机:哮病日久,精气亏乏,肺肾摄纳失常。
  治法:益肾补肺。
  方药:补肺散合金水六君煎加减
  桑白皮、熟地黄、人参、紫菀、五味子、当归、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草
  二)中医外治疗法
  1.哮喘综合治疗:通过穴位拔罐、药物注射、梅花针扣刺及膏药贴敷等方法治疗,起到宣肺平喘、抗敏固肾的作用。通过大量临床观察发现,综合治疗疗法能提高人体干扰素水平,增加自身内源激素的水平;调节自身的免疫功能,从而增强了哮喘病人自身抗病能力,达到治疗哮喘的目的。
  2.自血穴位注射疗法:此疗法是抽取患者自身静脉血液作为注射液,选取相关的穴位进行注射。利用自身充满各种血细胞、抗体、补体及激素等,在体内完全吸收需要7天,而达到缓慢多点良性刺激,起到调整经络气血、宣肺平喘的作用。
  它的作用包括两方面,一为血液对穴位及人体的作用,二为穴位注射时针刺对穴位和经络的作用。
  3.穴位埋线:穴位埋线,是将羊肠线埋入穴位,利用羊肠线对穴位的持续刺激作用治疗哮喘。
  4.冬病夏治:“冬病夏治”,冬天的病夏天治。是我国传统中医药疗法中的特色疗法,它是根据《素问·四气调神论》中“春夏养阳”的原则,结合天灸疗法,在人体的穴位上进行药物敷贴,以鼓舞正气,增加抗病能力,从而达到防治疾病的目的。
  5.冬令膏方:冬天服用滋补为主的养生“膏方”,更有利于把进补的物质保留于体内,更易被机体吸收、贮藏、慢慢加以利用,且膏方的药性较缓和,药力更持久,达到补益肺肾的作用。
  三、哮喘的预防
  1.一级预防
  禁止吸烟:有研究表明,父母中有吸烟者,其子女患哮喘的危险将增加。在成人中主动吸烟者的总IgE水平较高,某些情况下,吸烟很可能使吸烟者对致哮喘的危险因素更敏感。
  室外环境:可见性污染(如花粉、霉菌、有壳真菌孢子、树木等)仍保持在较高的水平。不可见污染如汽车发动机汽油的不完全燃烧。空气中一氧化氮的水平有所提高,可以导致呼吸道上皮的损害使其他抗原更易进入肺中。
  工作场所的环境:如果暴露于工作环境的某些致敏原下,具特应性素质的患者发生职业性哮喘的危险性可能会增加。
  感染:呼吸道病毒性感染可使幼儿反复发生支气管炎和毛细支气管炎,一些研究表明这些患儿日后约有50%将被诊断为哮喘。因此,预防病毒感染作为一级预防措施起一定作用。
  2.二级预防:避免和控制哮喘的触发因素
  (1)避免室内变应原:
  减少室尘螨:
  ·卧室的室尘螨较多,包括床垫、被褥、枕头等应适当的用不透气的或透气性差的套子包裹起来;
  ·床单和毛毯应每隔7-10日常规用热水(55度以上)清洗,以确保杀死螨虫。日光暴晒也可得到同样的效果。
  ·尽量不用地毯,不用呢绒和厚绒装饰品。
  ·减少室内湿度,将湿度控制在50%以下以减少螨虫的滋生。
  避免动物变应原:
  小动物的皮屑、尿液、和唾液都能引起过敏反应,应避免接触。
  ·不在居室中养狗、猫等宠物。
  ·避免用动物皮毛、羽绒等材料。
  ·避免使用羊毛织物如地毯、挂毯等。
  ·如难以舍弃宠物,应将宠物远离卧室,并要经常给宠物洗澡。
  避免蟑螂变应原:
  可以通过定期彻底打扫房屋和使用杀虫剂得以控制。使用杀虫剂时应在哮喘病人不在时使用。
  尽量减少霉菌:保持卧室、厨房、储藏室和卫生间的干燥和清洁。保持一个低湿度的状态(<50%)使用除湿剂、经常清洗物品。空调可以减少湿度,过滤大的真菌报孢子,有效的降低室内霉菌和酵母菌的数量。但应注意保持空调的清洁。注意保持室内通风。避免去霉菌滋生较多的地方如地下室、仓库等。
  (2)避免室外变应原
  花粉和霉菌是主要的室外变应原。花粉在空气中飘散有地域性、季节性和昼夜变化的特点。
  1.在花粉飘散季节的午间和午后尽量少出门。2.出门时可以戴口罩。3.避免在居室内养花,尤其是菊科植物等。4.严重花粉过敏性哮喘的患者在花粉飘散季节可考虑移地进行预防。
  (3)避免室内空气污染:
  最重要的是避免主动吸烟和被动吸烟,所有的哮喘病人都要不吸烟。室内空气污染物主要是一氧化碳、二氧化碳、一氧化氮、二氧化硫、甲醛等,应经常通风。避免家用喷雾剂和挥发性有机物的使用。
  (4)避免室外空气污染:
  臭氧、氧氮类、酸雾、和微粒物质等和哮喘的发生有关。做到以下事情:
  ·避免不必要的户外活动
  ·避开正在吸烟和已充满烟气的房间
  ·避免暴露于灰尘和其他如发胶、油漆、等气味。
  ·避免与患有呼吸道感染的人接触。
  (5)避免职业性暴露:引起职业性哮喘的因素包括刺激性气味、化学物质、金属盐、工业有机尘、和致敏性物质等。职业性哮喘病人一经明确诊断和搞清职业性诱发因素后,应及时脱离工作环境。
  (6)避免食物过敏:有些食物可以引起过敏,主要发生在幼儿。食物添加剂、防腐剂可以诱发哮喘,应尽量避免。应避免进食过咸、过甜的食物,尤其年龄小的患者。避免可能诱发哮喘的食物如鱼、虾、蟹、芝麻、牛奶、鸡蛋等。
  (7)避免某些药物:一些药物可以诱发哮喘,如阿司匹林、非激素类的抗炎药等。有发应史者应避免使用。Β受体阻断剂如心得安等可以诱发哮喘,无论口服或滴眼液。这类药物应避免使用,必要时应在密切的医疗监护下才能使用。
  (8)疫苗注射:中重度的哮喘病人可以每年接受一次流感疫苗的注射,这样可以减少呼吸道病毒引起的哮喘发作,主要预防内源性哮喘。应在发病季节前的缓解期进行,一般在应用3个月后才逐渐起到一定的预防效果。
  四、生活调理
  1.忌生冷及咸食:忌各种冷饮,这类食品有碍脾胃,对水湿运化不利,聚湿生痰,使肺气失于通畅,而使慢支症状加重;咸食可使体内水钠潴留,加重支气管粘膜充血,使症状加重。
  2.忌食辛辣刺激性食物:辛辣刺激性食物易于化躁,增生痰液,可伤及肺阴,故辣椒、咖喱粉、芥末、胡椒、大葱、白酒等都不宜食用。
  3.忌食腥发肥腻及产气食物:腥发之物,特别是海腥类如:鱼、虾、蟹等,除助湿生痰外,还可引起过敏,油炸类,烧烤类,油腻之品,多食损伤脾胃,易助湿生痰。“鱼生火、肉生痰、白菜豆腐保平安”。这是有道理的。
  4.应供给充足的蛋白质和铁:多吃瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等即可摄入丰富的优质蛋白质和铁元素。尤无增痰上火之弊。
  5.多吃新鲜蔬菜和水果:新鲜蔬菜如大小白菜、油菜、红白萝卜、西红柿等,不仅能补充各种维生素和无机盐,还有清痰去火之功能;新鲜果品如梨、枇杷、莲子、柑桔、百合、核桃、大枣、白果、茯苓饼等,不仅能祛痰止咳,还能健脾补肾养肺。

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