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[第224期]中医防治胃癌前期病变

2018-07-21| 发布者: zhzh813| 查看: 991 |原作者: 郎晓猛|来自: 燕赵中医网

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一,是世界上第四高发肿瘤,也是我国目前第二高发肿瘤。据统计,在2013年全球胃癌新增的952000例患者中,中国占47%,其发病率远高于欧美等国家。广泛的癌细胞转移使我国每年有3523 ...

  一、现状

  胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一,是世界上第四高发肿瘤,也是我国目前第二高发肿瘤。据统计,在2013年全球胃癌新增的952000例患者中,中国占47%,其发病率远高于欧美等国家。广泛的癌细胞转移使我国每年有352300人死于胃癌,死亡率位居第三。

  胃癌发生的高危因素:男性,胃癌一级亲属;年龄40~45岁或以上;异常的胃蛋白酶原情况;长期感染H.pylori;吸烟;食用腌制及碳烤食品;肥胖;

  胃癌早期症状不典型且胃镜常规检查未普及,我国60%~80%的胃癌患者就诊时已到晚期。加上现有治疗手段获益有限,预后差,晚期胃癌患者5年生存率不超过20%。

  由于胃癌的病因还不完全清楚,实施针对病因的一级预防比较困难,因此对胃癌前病变的研究就成了胃癌二级预防的重要内容之一。及早识别、防治癌前疾病和癌前病变,成为降低胃癌发生率和死亡率较为行之有效的方法。

  1978年世界卫生组织胃癌专家会议上提出,胃癌前期包括癌前期状态和癌前期病变。

  癌前期状态:一些使胃癌发生明显增加的临床情况或疾病。包括:慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、胃息肉、残胃、良性胃溃疡。

  1.慢性萎缩性胃炎:慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显著的正相关。

  慢性萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间,白相为主,皱襞变平甚至消失,部分黏膜血管显露;可伴有黏膜颗粒或结节等表现。

  2.恶性贫血:恶性贫血患者中10%发生胃癌,胃癌的发生率为正常人群的5~10倍。

  恶性贫血是因胃黏膜萎缩、胃液中缺乏内因子,使维生素B12吸收出现障碍而发生的巨幼细胞贫血。多见于北欧、英格兰及爱尔兰。

  3.胃息肉:腺瘤型或绒毛型息肉虽然在胃息肉中占的比例不高,癌变率却为15%~40%,直径大于2cm者癌变率更高。增生性息肉多见,而癌变率仅1%。

  4.残胃:胃良性病变手术后残胃发生的癌称残胃癌,胃手术后尤其在术后10年开始,发生率显著上升。

  5.良性胃溃疡:胃溃疡本身并不是一个癌前期状态,而溃疡边缘的粘膜则容易发生肠上皮化生与恶变。

  二、癌前期病变

  癌前期病变:容易发生癌变的病理组织学改变,即肠上皮化生和异型增生。

  1.肠上皮化生:肠上皮化生是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替,即胃粘膜中出现类似小肠黏膜或大肠粘膜的上皮细胞,是胃粘膜常见病变,多见于慢性萎缩性胃炎。

  肠化的发生与年龄相关,50 岁以上者检出率为31.9%,而年青者的检出率为10.4%。在幽门螺杆菌感染者的检出率为33.9%,非幽门螺杆菌感染者15.2%。

  近来有人进一步研究肠化灶的组织学始发部位主要在胃小弯,微小的肠化灶以胃小弯为中心,可以不同程度地向周围胃小区发展为小灶及大片状肠化灶。

  肠化按占胃腺体和表面上皮总面积的多少分为轻、中、重三级。 研究表明,肠化的程度越重,范围越广,癌变的危险性越高。通过病理学的研究,目前对肠上皮化生作了一系列的分类,按化生上皮功能,分为  小肠型化生(即完全性肠上皮化生)和大肠型化生(即不完全性肠上皮化生)。

  小肠型化生:

  其上皮分化好,是一种常见的黏膜病变,广泛见于各种良性胃病(检出率57.8%),尤其多见于慢性胃炎,随着炎症的发展化生亦加重,故认为小肠型化生可能属于炎症反应的性质。

  大肠型化生:

  其上皮分化差,在良性胃病中检出率很低(11.3%),但在肠型胃癌旁的黏膜中检出率很高(88.2%),说明大肠型化生与胃癌的发生有密切关系。

  肠上皮化生与胃癌的关系 :

  (1)有癌的胃比有良性病的胃,其肠上皮化生发生率高而且广泛;

  (2)肠上皮化生与癌的发生部位非常相似,同样是胃窦的小弯比大弯及胃底多见;

  (3)胃癌高发区比胃癌低发区肠上皮化生多见。

  2.异型增生:胃黏膜肠化是否属于癌前病变目前还有争论,而胃黏膜上皮异型增生,即上皮内瘤变是国内外公认的癌前病变,代表肿瘤性生长的起始阶段,属于浸润前阶段。

  西方国家异型增生的检出率为0.5% ~ 3.75%,而胃癌高发区的哥伦比亚和中国的检出率为9% ~ 20%;

  萎缩性胃炎、慢性胃溃疡和手术后残胃的检出率为4% ~ 30%;男性异型增生的检出率高于女性,男女之比为3.1-3.9:1。

  异型增生,又称不典型增生,主要指上皮细胞异常增生,表现为细胞大小不等,形态多样,排列紊乱,极向丧失。细胞具有一定程度异型性,但还不足以诊断为癌。一般认为,恶性肿瘤发生前,几乎均先有异型增生,很少可不经过这个阶段而直接从正常转化为恶性的。它不同于单纯性增生及肿瘤性增生。

  单纯性增生只有细胞的过度生长,而无细胞结构上明显的异型性表现;肿瘤性增生则为细胞的自主性生长且伴有细胞的结构上明显的异型性;应该说异型增生是介于两者之间的交界性病变,是真正的癌前期病变。

  胃粘膜上皮异型增生主要发生在肠化的基础上,也有一部分发生于胃小凹上皮等处。按照异型增生分化程度和范围分为轻、中、重三级。

  异型增生是一动态过程,可以由轻度向重度发展,但也可以保持不变或逆转,而重度异型增生则不易逆转,可以发展成胃癌。因此,对重度异型增生应予及早处理。

  国内研究发现,8.95%的经内镜活检诊断为轻度异型增生者最终确诊为重度异型增生或早期癌;77.7%初始诊断为重度异型增生者最终被证实为胃癌。

  三、现代医学干预胃癌前病变的主要方法

  治疗方法

  1.Hp 根除治疗:

  Hp 被世界卫生组织确定为胃癌发生的首要致病因子 ,也是癌前病变向胃癌进展的推动因素。Hp 感染不仅导致胃炎的发生,并进一步促进胃黏膜炎症,使萎缩与肠化发生并进行性加重,进而产生胃癌。

  2.抗氧化维生素:

  我国一项39个月研究证实饮食添加维生素C 、维生素E 、硒 、大蒜制剂可延缓胃癌前病变进程。叶酸也可延缓胃癌前病变进展。

  3.内镜下治疗:

  主要有内镜下黏膜切除术、黏膜剥离术、内镜下高频电切治疗、内镜下氩气刀治疗、内镜下激光治疗、内镜下微波治疗等。

  一旦发现有重度异型增生甚至癌变病灶,及时手术或局部胃粘膜切除。

  胃癌的二级预防

  1.胃镜检查:目前对胃癌尚缺乏简易可靠的检测手段,唯一能提高早期诊断的只有胃镜检查。尤其在胃癌高发区,特别是对高危人群,开展胃镜普查可检出癌前期病变及早期胃癌患者,并予积极治疗。

  2.在日常内镜工作中检出癌前期病变及早期癌。临床上对持续的、非特异性的胃肠道不适的患者,应积极动员内镜检查,使更多的胃癌患者以及可治愈的早期癌变及时确诊。

  胃镜普查及临床工作中应注意:

  ①症状与病理改变二者之间无平行关系,以是否有症状作为胃病判断依据、检查的起点和胃镜普查的筛选条件是不够的。

  ②胃镜诊断与病理诊断的符合率仅50﹪-70﹪,故胃镜诊断时一定要做粘膜活检,尤其是慢性萎缩性胃炎的诊断,应以活检后病理诊断为依据。

  活检必须选择最可能有病变的不同部位,以一钳2块取材法提取活检材料,才能了解病变的范围及不同部位病变的轻重程度。

  ③胃镜检查时,不能满足于息肉的发现,而应注意胃内其他部位发生胃癌的可能性,并在多次检查中息肉有增大趋势者,应怀疑有癌变的可能。

  3.坚持病理与临床观察密切配合,追踪随访各类癌前期病变的转归。具体应做到:对于45岁以上有胃炎病史的患者,应定期作胃镜检查;对残胃伴有胆汁反流及重度不典型增生时,应缩短随访时间,建议3个月复查胃镜;

  凡≥10mm的息肉应予切除并定期随访。有人统计息肉切除后的胃癌发生率,5年内为9﹪,5年后达15﹪;

  四、中医药防治胃癌前期病变

  国内中医药医疗与科研机构开展胃癌前病变防治研究已近30 年,十一五期间胃癌前病变被重新列入重大疑难疾病中医药防治研究的重点内容之一。

  大量的临床经验表明:胃癌前期病变通常表现为胃脘部饱胀、痞闷、隐痛不适、纳差、胀满、嗳气,舌质多红或紫暗、舌苔黄燥或黄腻,脉多弦滑或滑数,在中医学归属为“痞满”、“胃脘痛”等范畴。

  以浊毒理论防治胃癌前期病变,可使部分肠上皮化生和异型增生减轻或消失,从而扭转了胃癌癌前期病变不可逆转的观点,使胃癌的药物预防成为可能。

  浊毒影响脾胃气机升降,气机阻滞则胃脘痞满、疼痛、嗳气反复不解,缠绵难愈;热毒伤阴,浊毒瘀阻胃络,导致胃失滋润,胃腺萎缩,肠上皮化生、异型增生随之产生。

  1.病因:

  饮食劳倦,损伤脾胃;肝郁气滞,胃失和降;先天不足,脾胃虚弱;浊毒内蕴,灼伤胃络。

  2.中医证型:

  (1)肝郁气滞证

  主要症状:胃脘胀痛或痛窜两胁,每因情志因素而发作,嗳气频繁,胸闷善太息,不思饮食,精神抑郁,舌质淡红,苔薄白,脉弦

  病机:肝气不疏,肝胃不和

  治则:疏肝理气,和胃降逆

  方药:柴胡疏肝散加减

  柴胡15g,香附12g,陈皮9g,荔枝核15g,佛手15g,郁金15g,八月札15g,香橼15g

  (2)湿热中阻证

  主要症状:胃脘痞闷胀满或疼痛,胃脘灼热,口苦口臭,恶心呕吐,大便黏滞,舌质红,苔黄腻或黄厚,脉滑数或濡数。

  病机:湿热内蕴,困阻脾胃,气机不利

  治则:清热化湿,和中醒脾

  方药:连朴饮加减

  黄连6g,栀子12g,石菖蒲15g,半夏12g,茯苓15g,白术9g,茵陈15g,砂仁15g,肉豆蔻15g,

  (3)浊毒内蕴

  主要症状:胃脘胀满,胀痛灼热,口干口苦,恶心呕吐,纳呆,怕冷,小便黄,大便不爽或便溏,舌红或紫红,苔黄腻,脉滑或滑数。

  病机:湿热中阻,浊毒内蕴

  治则:化浊解毒,和胃消痞

  方药:黄芩12g,黄连12g,黄柏12g,蒲公英12g,生石膏30g,茵陈15g,藿香15g,佩兰12g。

  化浊解毒中药:

  淡渗利湿:如茯苓、猪苓、泽泻等,此类药除具祛浊之功效外,尚可健脾助运,保护后天,并防止苦寒伤胃。

  苦寒燥湿:如黄芩、黄连、黄柏、大黄、龙胆草等,此类药既可燥湿,又能清热,对湿热之邪效果甚佳。

  芳香化浊:如砂仁、蔻仁、藿香、佩兰等,芳香温化之品能悦脾醒脾,内消湿浊,此乃浊邪图本之治。

  毒轻者用蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲清热解毒,玄参、马齿苋、白头翁凉血解毒;

  毒重者用大黄、枳实泄浊解毒,莪术、蜈蚣、全蝎散结解毒。

  (4)胃络瘀阻证

  主要症状:胃脘痛有定处,拒按,胃痛日久不愈,大便色黑,面色晦暗,舌质暗红或紫暗,有瘀点瘀斑,脉弦涩。

  病机:浊毒中阻,瘀血内结

  治则:理气活血,化瘀止痛

  方药:失笑散合丹参饮加减

  当归15g,川芎12g,延胡索15g,三七2g,蒲黄15g,五灵脂15g,姜黄9g,白芷15g,丹参15g,鸡血藤15g

  (5)脾胃虚寒证

  主要症状:胃脘隐痛,喜按喜暖,食后胀满,纳呆少食,大便溏薄,神疲乏力,舌质淡有齿痕,苔薄白,脉沉细。

  病机:脾胃虚寒,失于温养

  治则:温中健脾,和胃止痛

  方药:黄芪建中汤加减

  黄芪15g、白芍15g、桂枝9g、生姜、甘草各10g,大枣10个

  (6)胃阴不足证

  主要症状:胃脘隐痛,胃脘灼痛,嘈杂似饥,饥不欲食,口干舌燥,大便干结, 舌红少津,无苔或剥苔或有裂纹,脉细数或弦细。

  病机:毒热内结,耗伤胃阴

  治则:养阴健脾,益胃止痛

  方药:一贯煎合芍药甘草汤加减

  生地黄15g、沙参15g、麦冬15g、枸杞子15g、川楝子15g、当归20g、白芍15、甘草6g

  3.中成药治疗

  肝郁气滞证--舒肝快胃丸、气滞胃痛颗粒;

  肝胃郁热证--胃力康颗粒、砂连和胃胶囊、荆花胃康胶丸;

  脾虚湿阻证--木香顺气丸、三九胃泰等;

  脾虚气滞证--达立通颗粒、香砂六君丸、香砂养胃丸;

  脾胃虚寒证--良附丸、温胃舒胶囊;

  胃阴亏虚证--阴虚胃痛冲剂;

  我院自制药物茵连和胃颗粒对浊毒内蕴型慢性萎缩性胃炎伴肠化的患者效果尤著。

  芍地和胃颗粒对于治疗慢性萎缩性胃炎伴糜烂的患者效果显著,深受患者青睐。

  4.针灸治疗

  选穴:

  1、膈俞、脾俞、上脘、建里、足三里。

  2、肝俞、胃俞、中脘、下脘、足三里。

  配穴:

  脾胃虚弱加章门,肝胃不和加期门,胃阴不足加三阴交,胸闷、恶心加内关。

  中药足浴:药物可以选择红花,当归,川芎,桑枝,透骨草,伸筋草等热水泡后进行足浴,起到活血通络的作用。

  5.贴敷治疗

  我科以“浊毒”理论为指导,运用化浊解毒法,结合“春夏养阳,秋冬养阴”的原则,创制贴敷1-8号方,针对改善胃癌前期病变患者的症状有很大益处。

  2017年三伏贴时间

  夏至:6月21日- 7月11日

  头伏:7月12日- 7月21日

  中伏:7月22日- 8月1日

  中伏加强:8月1日- 8月10日

  末伏:8月11日- 8月21日

  6.预防调护

  我们常说,胃病要三分治疗七分养。在采用各种治疗措施的同时,更重要的是平时的养护。病情轻的病人通过平日养护甚至可以减少服药或避免服药。

  (1)保暖护养。患有胃癌前期病变的患者,要特别注意胃部的保暖,适时增添衣服,夜晚睡觉盖好被褥,以防腹部着凉而引发胃痛或加重旧病。

  (2)饮食调养。胃癌前期病变患者的饮食应以温、软、淡、素、鲜为宜,做到定时定量。

  (3)忌嘴保养。

  ①戒刺激性的食物:咖啡、酒、肉汁、辣椒、芥茉、胡椒等,这些会刺激胃液分泌或是使胃黏膜受损的食物,应避免食用。

  ②戒酸性食物:酸度较高的水果,如:凤梨、柳丁、桔子等,会对溃疡的患者产生刺激,所以尽量不要食用。

  ③戒产气性食物:有些食物容易产气,使患者有饱涨感,应避免摄食;但食物是否会产气而引起不适,因人而异,可依个人的经验决定是否应摄食。

  此外,炒饭、烤肉等太硬的食物,年糕、粽子等糯米类制品,各式甜点、糕饼、油炸的食物及冰品类食物,常会导致患者的不适,应留意选择。

  (4)平心静养。专家认为,胃癌前期病变等症的发生与发展,与人的情绪、心态密切相关。因此,要讲究心理卫生,保持精神愉快和情绪稳定,避免紧张、焦虑、恼怒等不良情绪的刺激。同时,注意劳逸结合,防止过度疲劳而殃及胃病的康复。

  (5)运动健养。胃癌前期病变患者要结合自己的体征,加强适度的运动锻炼,提高机体抗病能力,减少疾病的复发,促进身心健康。

  适合胃癌前病变患者的一些食品

  香菇、蘑菇等菌类食品,能提高机体的免疫功能。

  经常吃富含维生素C、A,纤维素和微量元素的新鲜蔬菜和水果。

  进食调补脾胃和滋补肝肾的食品,如山药、薏苡仁等,多食用养阴清热的食品,如西瓜、猕猴桃等。

  粥类,下面介绍三款适合胃病患者的粥。

  蔬菜鱼肉粥

  原料:鱼白肉30克,胡萝卜50克,海带清汤半杯,白萝卜30克,酱油若干,米饭300克。

  制法:

  ①将鱼骨剔净,鱼肉炖熟并捣碎。

  ②将萝卜、胡萝卜用擦菜板擦好。

  ③将米饭、海带清汤及鱼肉、蔬菜等倒入锅内同煮

  ④煮至粘稠时放入酱油调味。

  山药薏米粥

  材料:薏米一大把、淮山药7片、红枣2颗、莲子10颗、枸杞10颗、百合10片、大米一把。

  做法:先把材料洗净后泡半天,放沙锅用大火煮开,再小火煲一个半至二个小时即可。

  鸡肉粥

  原料:鸡胸脯肉10克,米饭200克,海带清汤100毫升,菠菜200克,酱油、白糖若干

  制法:(1)将鸡胸脯肉去筋,切成小块,用酱油和白糖腌一下。(2)将菠菜炖熟并切碎。(3)米饭用海带清汤煮一下,再放入菠菜鸡肉同煮。

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