[第220.2期]哮喘，您控制了吗？

　　一、哮喘的定义

　　哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

　　二、哮喘的临床表现

　　反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解； 伴有可变的气流受限和气道高反应性；随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。

　　我国哮喘患病率呈上升趋势。2010-2011年我国8省市支气管哮喘患者控制水平的流行病学调查显示，14岁以上人群哮喘患病率为1.24% ，根据GINA标准，我国哮喘控制率不足50% 。

　　三、典型哮喘的诊断

　　符合以下标准的患者可以诊断为典型哮喘：

　　（一）典型哮喘的临床症状

　　反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、无力、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。

　　（二）可变气流受限的客观检查

　　支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%，且FEV1绝对值增加>200mL）；

　　支气管激发试验阳性；呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率a>10%，或PEF周变异率b>20%。（符合上述其中一项）

　　（三）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽。

　　四、不典型哮喘的诊断

　　（一）咳嗽变异性哮喘 (CVA)

　　咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。

　　（二）胸闷变异性哮喘 (CTVA)

　　胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。

　　（三）隐匿性哮喘

　　指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。

　　五、哮喘分期

　　急性发作期：喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状突然发作，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征。

　　慢性持续期：每周均不同频度和（或）不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。

　　临床缓解期：无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。

　　六、哮喘严重程度的分级

　　间歇状态(第1级)：症状<1次/周，短暂出现，夜间哮喘症状≤2次/月。FEV1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值，PEF变异率<20%。

　　轻度持续(第2级)：症状≥1次/周，但<1次/日，可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>2次/月，但<1次/周。FEV1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值，PEF变异率20-30%。

　　中度持续(第3级)：每日有症状影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥1次/周。FEV1占预计值%为60-79%或PEF为60-79%个人最佳值，PEF变异率>30%。

　　重度持续(第4级)：每日有症状频繁出现且体力活动受限，经常出现夜间哮喘症状。FEV1占预计值%<60%或PEF<60%个人最佳值，PEF变异率>30%。

　　七、哮喘的评估

　　是否存在合并症；哮喘的触发因素；药物使用的情况；临床控制水平；有无未来哮喘急性发作的危险因素。

　　八、评估的主要方法

　　1、观察哮喘症状：常在夜间及凌晨发作或加重，哮喘症状诱发的夜间憋醒往往提示哮喘加重。2、评估肺功能：FEV1和PEF能反映气道阻塞的严重程度，是客观判断病情最常用的评估指标。3、哮喘控制测试 (ACT)问卷：ACT得分与专家评估的患者哮喘控制水平具有较好的相关性。4、呼出气一氧化氮 (FeNO)：我国一项研究显示：新诊断的哮喘患者FeNO水平明显高于非哮喘患者 (P<0.05)，且FeNO是反映气道炎症的敏感的指标。ATS推荐FeNO用于诊断嗜酸粒细胞性气道炎症和判断激素治疗的反应，FeNO<25ppb（儿童为<20ppb）提示不太可能出现嗜酸粒细胞性气道炎症，对激素治疗可能无反应，FeNO>50ppb（儿童为>35ppb）则提示很可能出现嗜酸粒细胞性气道炎症，对激素治疗可能反应较好。5、痰或外周血嗜酸粒细胞计数：哮喘患者常见嗜酸粒细胞升高，是重要的炎症指标之一。

　　九、哮喘慢性持续期治疗目标

　　达到症状的良好控制，维持正常的活动水平，尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。

　　（一）缓解药物

　　吸入糖皮质激素(ICS)：局部抗炎作用强，可有效控制气道炎症、降低气道高反应性、减轻哮喘症状、改善肺功能、提高生活质量、减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度，降低病死率。药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少，但若需要使用大剂量ICS来控制症状或预防急性发作，患者应当特别关注相关不良反应，ICS在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染，全身性不良反应包括骨质疏松、肾上腺皮质轴抑制等。

　　全身性激素 (OCS)：适用于大剂量ICS+LABA仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖型哮喘。长期口服激素可以引起骨质疏松、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄和肌无力等。

　　长效β2-受体激动剂 (LABA)：舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。长期单独使用LABA有增加哮喘死亡的风险，不推荐长期单独使用LABA。

　　ICS/LABA复合制剂：ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量ICS的疗效，并可增加患者的依从性、减少大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中至重度持续哮喘患者的长期治疗（证据等级A），低剂量ICS/福莫特罗干粉剂可以作为按需使用药物。

　　（二）控制药物

　　白三烯调节剂，白三烯受体拮抗剂 (LTRA)，5-脂氧合酶抑制剂：ICS之外唯一可单独应用的长期控制药物，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药，可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘恶化。服用方便，尤其适用于伴过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗。特殊类型哮喘的治疗：LTRA治疗CVA有效；LTRA有助于阿司匹林哮喘症状的改善；对于妊娠期哮喘，LTRA可减少症状，且不增加早产的风险，有文献将其归为B类药。

　　茶碱：具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有一定的抗炎作用。不良反应包括恶心、呕吐、心律失常、血压下降、多尿等。

　　抗IgE治疗：抗IgE单克隆抗体适用于需要第5级治疗且血清IgE水平增高的过敏性哮喘患者。全球多项临床及上市后研究显示，抗IgE单克隆抗体可显著改善重症哮喘患者的症状、肺功能和生活质量，减少口服激素和急救用药，降低哮喘严重急性发作率，降低住院率，且具有良好的安全性和耐受性（证据等级A）。

　　变应原特异性免疫疗法 (AIT)：通过皮下注射常见吸入变应原提取液，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。

　　十、中医在控制哮喘中的作用

　　中医认为哮喘病的根为痰，痰又分为病理和病因两种，肺为储痰之器，脾为生痰之源，再加上环境、先天、饮食、心理等综合因素导致机体功能的紊乱，从而引起哮喘发作。中医治疗哮喘要根据个人不同的体质而定，一般南方热喘多，北方寒喘多，与职业、食鱼虾、接触花粉、灰尘后等都会引起哮喘的发作。中医以治本为主，预防再复发。

　　（一）药物治疗：哮喘发作时：寒性哮喘：小青龙汤或苏子降气汤；热性哮喘：定喘汤加减。缓解时：肺虚：玉屏风散化裁；脾虚：六君子汤加减；肾虚：阴虚用六味地黄丸，阳虚用金匮肾气丸。

　　（二）非药物治疗：哮喘发作时：针灸、拔罐、按摩等。缓解时：三伏贴、三九贴、拔火罐+贴敷。

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