[第217期]帕金森病的中医诊治进展

　　一、中医简述

　　帕金森病（Parkinson’s disease，PD）又名震颤麻痹（paralysis agitans）是中老年常见的神经系统变性疾病。以黑质多巴胺（DA）能神经元变性缺失、α突触核蛋白沉积、路易体（Lewy body）形成为特征。表现随意运动调节功能障碍，肌力\感觉\小脑功能不受影响。

　　临床表现：静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常。2016年中国帕金森诊断标准:诊断的首要核心标准是明确帕金森综合征。

　　定义：出现运动迟缓，并且合并静止性震颤或强直，或合并两项； 首先明确帕金森综合征，再明确帕金森综合征是否属于PD。

　　常见非运动症状：保持睡眠障碍性失眠、日间过度嗜睡、快速眼动期睡眠行为障碍、便秘、日间尿急、症状性体位性低血压、抑郁、焦虑、或幻觉。本病的临床表现与中医学中“颤证”、“颤振”、“振掉”、“内风”、“痉病”等病证的描述相似，是指由于肝肾阴虚、髓海失充以致血不荣筋，筋惕肉膶而出现的一类疾病。

　　二、源流考

　　1.病名症状：“颤振者，病人手足摇动如抖擞之状，筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。”书中把以“震颤”为主要临床表现的一类疾病统一命名为颤振证，强调颤振不能随意控制。并指出震颤和寒战鉴别。2.病因病机：“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏”，属本虚标实，虚实夹杂之病。3.治疗：“清上补下”。4.起病年龄、预后。“此病壮年鲜有，中年以后，乃有之，老年尤多，夫年老阴血不足，少水不能制肾水，极为难治”

　　明·王肯堂《证治准绳·杂病·颤振》：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也……亦有头动而手足不动者……手足动而头不动者，皆木气太过而兼火之化也”。不仅指出了本病的临床特征，而且概括了本病的病机与肝木风火相关。

　　2.临床表现：“其病动摇”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”。——《素问·五常政大论》

　　3.病因病机：颤：“诸风掉眩，皆属于肝”僵：“诸寒收引，皆属于肾” ——《素问·至真要大论》；“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，明确了病变与“髓”有关。——《素问·脉要精微论》

　　六朝时期假托华佗所做《中藏经·论筋痹第三十七》说：“行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也”。隋·巢元方《诸病源候论》，其在“风四肢拘挛不得屈伸候”、“五指拘挛不得屈伸候”中进一步描述了肌强直和姿势障碍的临床症状。唐·孙思邈《千金要方》中有“金牙酒”，治疗“积年八风五痉，举身蝉曳，不得转侧，行步跛蹙，不能收摄”等病，而这些特征类似于帕金森病临床所出现的运动迟缓和慌张步态。张子和《儒门事亲》记载一病案：“新寨马叟，年五十九……病大发，则手足颤掉，不能持物，食则令人代哺……”根据病案所载，老年男性，病因不明，如以精神创伤为诱因，慢性进行性震颤伴随意运动障碍和忧郁色彩者，考虑最可能为PD。

　　唐宋以后，人们对本病有了更加明确的论述。尤其是明代的孙一奎尤为杰出，在《赤水玄珠·颤振》中论述较为详尽。

　　清·高鼓峰《医宗己任编·颤振》“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也。”强调气血亏虚是颤证的重要原因，并创造大补气血法治疗颤证，指出：“须大补气血，人参养荣汤或加味人参养荣汤主之。”此法沿用至今，仍为治疗颤证的有效方法之一。

　　清·张璐《张氏医通·颤振》较系统地总结了本病的病因病机，并列举出13个证候和主治方药，还以脉象判断预后，丰富了本病的理论和临床经验。

　　从近20余年的文献报道中看出，中医学者对本病的认识尚未统一，1991年11月经第三届中华全国中医学会老年脑病学术研讨会上讨论、论证并通过了“中医老年颤证诊断和疗效评定标准”试行草案，确定统一病名为老年颤证，将本病的研究向客观化推进了一步。

　　现代医家颜德馨认为本病主要为瘀血作祟，多属筋脉病变。王永炎认为病位在脑，与脑髓相关，肾为根，脾为本，肝为标。基本病机为肝肾亏虚、髓海不足、气虚痰结、血瘀动风。倡导填精益髓、健脾益气。马云枝认为脾虚湿盛、痰热动风为主要病机，主张从脾论治。

　　周绍华认为本病病机多为阴虚风动，临证主张滋阴养血、熄风止颤。

　　现代医家周仲瑛认为本病的基本病机为肝风内动，筋脉失养，其病理性质属本虚标实，本为气血阴阳的亏虚，其中以阴精津血亏虚为主，以风、火、痰、瘀为标。李军艳从该病的发病年龄、症状、病位、病程、分子生物学机制及治疗等方面分析，认为该病的基本病机是肾虚血瘀。廉全荣认为肾亏脾虚是发病关键，风痰、水湿、瘀血停蓄是使病情加重的因素。

　　三、辨证论治

　　1.分型论治

　　中医内科学九版教材将帕金森病按照风阳内动型、髓海不足型、痰热动风型、气血亏虚型4个证型进行辨证论治，分别采用滋阴潜阳、填精益髓、豁痰熄风、补中益气法。

　　闫蕊等对帕金森病按照痰热动风型、血瘀生风型、肝肾阴虚型、气血两虚型、阴阳两虚型5个证型进行辨证论治，分别采用清热化痰熄风法、活血通络熄风法、滋补肝肾法、益气养血止颤法、调和阴阳法、温养筋脉法。

　　杨文明等将本病分为3型：①肝血亏虚，风阳内动证，治则：养血柔肝、舒筋止颤。方药：归芍柔筋汤加减或补肝汤合天麻钩藤饮加减。②痰热交阻，风木内动证，治则：清热化痰、熄风定颤。方药：摧肝丸加减。③血脉瘀滞，筋急风动证，治则：活血化瘀、柔肝通络。方药：抗震止痉汤加减或血府逐瘀汤加减。

　　鲍远程将其分为5型:①痰热动风，治则清热化痰、熄风定颤，摧肝丸加减;②血瘀动风，治则活血化瘀、熄风通络，身痛逐瘀汤加减;③气血两虚，治则益气养血、活血熄风，人参养荣汤加减;④肝肾不足，治则滋补肝肾、育阴熄风，大定风珠加减;⑤阴阳两虚，治则阴阳双补、益气养血、活络熄风，地黄饮子加减。

　　2.分期论治

　　谭文澜按其功能障碍程度，将病程分为早、中、晚三期。早期以痰热动风证、血瘀动风证为主，中期以气血两虚证、肝肾不足证为主，晚期以阴阳两虚证为主。

　　马云枝按病情将PD分为稳定期、波动期、进展期3期进行辨治。稳定期治从脾肾入手，治痰瘀以健脾化痰为首；波动期以内风之善动、顽痰之善变为特点，故治以平肝熄风、化痰通络为主，依病情配伍育阴潜阳、养血柔肝之品，若波动期风证较轻，须注意理气活血; 进展期肝、脾、肾三脏并治，尤重视肾精的亏虚。

　　四. 研究前景——专方治疗

　　张莉等用平颤汤联合美多芭与单用美多芭疗效对照，结果发现治疗组较对照组显著降低UPDRSⅡ、UPDSRⅢ、帕金森生存质量问卷量表评分及中医证候积分。

　　谭文澜等运用镇肝熄风汤加减联合美多芭与单纯美多芭治疗对照，发现治疗组有效率为97.05%，且便秘、恶心、剂末现象、异动症。

　　窦维华等自拟补肾活血汤联合美多巴与单独美多巴治疗对照，总共随机对照70例患者，治疗组总有效率82.9%高于对照组的62.9%。

　　现代实验研究发现中药有抗氧化应激、改善线粒体能量代谢、改善UPS（UPS是细胞内重要的溶酶体外降解系统）功能异常、降低兴奋性氨基酸毒性作用、抑制神经免疫炎症反应、抑制细胞凋亡等多种作用。

　　五、实验研究

　　1.抗氧化应激

　　Lo Y C等[1]研究三黄泻心汤对PD模型大鼠的影响，结果显示在MPP+诱导的体外模型和 MPTP诱导的体内模型中酪氨酸羟化酶（TH）阳性细胞均显著增加，体外模型的超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽GSH）水平也有增加，并改善大鼠的行为活动。

　　2.改善线粒体能量代谢

　　孙红梅等[1]通过针刺督脉大椎、百会穴观察其对PD小鼠行为学、脑多巴胺含量、黑质多巴胺神经元数目及超微结构的影响，发现其治疗PD的机制可能与减少黑质多巴胺能神经元的丢失及减轻线粒体等损伤有关。

　　3.抑制细胞凋亡

　　王虎等发现应用肉苁蓉中提取物可以降低GADD153的mＲNA和蛋白水平，起到抗凋亡作用。此外，尚有研究表明中药复方、单味中药及针刺可通过降低兴奋性氨基酸毒性作用、改善线粒体能量代谢、改善UPS功能异常等作用，对改善PD有一定的治疗作用。

　　西药治疗帕金森病具有一定的疗效及不可代替的地位，而长期用药会出现开关、异动、疗效减退等现象。中药治疗帕金森病可延缓疾病病理进程，控制非运动障碍症状，提高治疗效果，目前临床可采用“早期单一中药治疗”、“中期中西药并用增效”、“晚期中西药并用增效减毒”治疗方案以改善患者临床症状，提高临床疗效。

　　六、研究前景— —非运动症状

　　1.失眠

　　PD患者睡眠障碍的发生率40%-70%。主要表现为早醒、睡眠破碎、浅睡期时间延、深睡期时间缩短的现象。临床常用方剂有酸枣仁汤、天王补心丸、桂枝龙骨牡蛎汤等。经辨证论治可有效提高患者睡眠质量，且能避免苯二氮卓类药物白天嗜睡、头晕等副作用。

　　呙登俊等以人参归脾汤治疗气血亏虚型老年颤证患者睡眠障碍50例，治疗组总有效率高于对照组（P＜0.01）。

　　2.便秘

　　便秘在PD患者中的发生率最高，约78%。而中医治疗便秘疗效显著，常用方剂有增液承气汤、麻子仁丸、四磨汤、黄芪汤等，经辩证可明显提高患者日常生活质量。

　　鲁剑萍等用自制通腹膏（大黄、芒硝、厚朴、枳实）外敷神阙穴治疗PD便秘82例，总有效率90.24%。

　　3.尿频、尿急

　　PD患者中约37%～71%患有尿频、尿急、排尿困难、急迫性尿失禁、排尿不尽、排尿等待、夜尿增多、尿潴留等症状。

　　黄嘉等将31例帕金森病伴排尿障碍的患者在常规治疗的基础上加用艾灸气海、关元，研究发现可减少日排尿次数、夜尿次数、尿失禁次数、每次排尿量，以及提高尿失禁等级。（P<0.05）

　　4.郁病（焦虑/抑郁）

　　研究表明31%的患者出现抑郁，发生率为7%-70%。同时焦虑、淡漠、疲乏等PD精神症状也都与抑郁有关。

　　刘霞在抗震颤药物治疗基础上加用逍遥散，治疗组总有效率79.16%。

　　5.体位性低血压

　　李枝朝用自拟补气益血升压汤(红参、黄芪、当归、仙鹤草、陈皮、五味子、升麻、淮山药、淫羊藿、炙甘草）治疗顽固性低血压38例，治愈29例，有效9例。

　　6.多汗

　　赵太启运用固本熄风汤治疗帕金森病伴多汗的患者，发现患者在日间多汗、夜间盗汗及畏热三方面症状评分较前已有显著改善(P ＜0.05)。

　　陈枫等采用针刺“颅底七穴”（双侧风池、完骨、天柱以及哑门七穴）法治疗，配合美多巴逐渐减量，临床控制率和总有效率分别为15.00%和82.50%。

　　庄珣等采用随机对照的方法，对治疗组采用颤三针加西药美多芭治疗，对照组采用单西药美多芭治疗。治疗组疗效明显优于对照组，治疗组患者的精神、行为和情绪、活动能力及运动检查评定均明显优于对照组。

　　七、小结

　　1.中医治疗帕金森病运动症状、非运动症状疗效明确，可达到中医减药、中医减药物副作用的效果。

　　2.中医药治疗帕金森的临床研究报告始终偏少，缺乏多中心、大样本临床疗效观察。且临床证候分型较多，量化标准尚未统一，临床操作困难。

　　3.目前中医药单味中药提取物治疗帕金临床研究尚少，应进一步加强。

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