[第193期]血尿需重视，诊断要正确

　　一：血尿的定义、分类及表现

　　血尿的定义：尿中红细胞增多。  一般认为：离心尿沉渣红细胞＞3个／高倍视野

　　非离心尿沉渣镜检,平均每高倍视野超过1个，亦有可能为异常。

　　血尿的标准检查方法：取10ml清洁新鲜中段尿,离心5分钟,离心速度1500转/分，剩余沉渣0.2ｍl, 混匀吸取沉渣物20μl,滴于载玻片上,以18ｍｍ×18ｍｍ盖玻片覆盖后，用10 X 40 （X400）倍光学显微镜检。血尿的标准：尿红细胞＞3个／高倍视野

　　血尿的分类：

　　尿的颜色：肉眼血尿和镜下血尿

　　出现的时间：全程、初段和终末血尿

　　持续时间：持续性和间歇性血尿

　　有无症状：有症状性（疼痛性）血尿和无症状性血尿

　　部位：肾小球性血尿、非肾小球性血尿

　　病因：感染性血尿、运动性血尿、癌性血尿……

　　血尿的表现：

　　尿色异常，肉眼血尿多表现为红色或暗红色（多被形容为洗肉水样），甚至出现血块；

　　尿潜血试验阳性；离心沉渣尿红细胞增多，>3个/高倍视野。

　　血尿的定性诊断：

　　通过详细的病史、体检和实验检查确定:真性血尿；排除:假性血尿， 尿潜血试验假阳性， 非肉眼血尿的红颜色尿。

　　假性血尿的常见原因：① 月经血② 痔疮血③ 人为制造的血尿

　　尿潜血试验假阳性（尿红细胞镜检阴性）的常见原因：① 血红蛋白尿② 肌红蛋白尿③ 菌尿（细菌产生氧化性物质）④ 尿中含有氧化性物质（次氯酸盐等）⑤ 尿中含有某种能使过氧化物分解的酶⑥ 陈旧尿、高温存放、低张尿（红细胞破坏）⑦ 尿试纸条过期、变质、尿分析仪过度敏感。

　　尿潜血检测的原理： 血红蛋白中亚铁血红素的过氧化酶样活性可使过氧化物分解释放出活性氧，氧化底物邻甲苯胺变成邻联甲苯胺，发生颜色变化：黄色-草绿色-深蓝色。

　　非血尿性红色尿的常见原因：

　　1. 食物和添加剂：甜菜、果浆、食用色素

　　2. 药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐

　　3. 代谢性物质：胆红素、尿酸盐、卟啉

　　4. 血红蛋白尿：各种溶血

　　5. 肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤

　　二、血尿的定位诊断：

　　尿三杯试验

　　初段血尿：常见于前尿道疾病

　　终末血尿：见于膀胱三角区、后尿道及前列腺疾病

　　全程血尿：提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病

　　尿红细胞形态：

　　正常形态的尿红细胞， 具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态, 双面中央凹陷、圆盘状、呈淡黄色。

　　尿畸形红细胞， 尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、芽孢状、棘形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态。

　　尿红细胞形态检查在血尿分类中的价值：

　　肾小球性血尿：尿中多种畸形红细胞占红细胞总数的80%以上。

　　非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一 ,且畸形红细胞在20%以下。

　　混合性血尿：尿中畸形红细胞占红细胞总数 20%以上 ,但小于80%。

　　血尿产生机制：

　　非肾小球性血尿----肾脏/尿路血管的破裂,血液直接进入尿液

　　肾小球性血尿--尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤； 尿红细胞在流经肾小管时受到尿ｐＨ、管腔内渗透压及代谢物质等化学因素的影响而发生大小形态的改变。

　　Tamm-Horsfall蛋白(THP)：

　　THP是髓袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌的一种大分子糖蛋白；肾小球性红细胞表面覆盖THP，而非肾小球性细胞表面没有THP；用免疫组化检测尿中红细胞是否覆盖THP，可以鉴别血尿的来源。阳性细胞大于70%为肾小球性血尿，小于30%为非肾小球性血尿，二者之间为混合性血尿。

　　尿红细胞电泳:

　　正常的红细胞带有较多的负电荷，当尿红细胞通过肾小球基底膜和肾小管后，红细胞表面负电荷减少，电泳时电泳时间缩短。因此肾小球来源的尿红细胞其电泳时间明显短于非肾小球来源的尿红细胞。

　　尿红细胞变形功能分析：

　　正常红细胞有很大的变形能力，红细胞的变形能力与红细胞结构的完整性有密切关系，当红细胞膜受损后其变形能力明显下降。因此，可以通过测定尿中红细胞的变形能力来分析红细胞膜结构的完整性，从而鉴别血尿来源。肾小球来源的尿红细胞，细胞膜结构的完整性受到破坏，变形能力下降，通过特定微孔滤膜的数目减少，即滤过指数低于非肾小球来源的尿红细胞。

　　三、血尿的病因诊断：

　　1. 血尿的常见病因 ：  全身性疾病，泌尿系统及男性生殖系统疾病， 尿路临近器官的炎症或肿瘤，其他原因 。

　　病因诊断：血液系统疾病：如各类白血病、紫癜等；感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、梅 毒、艾滋病等；结缔组织病：系统性红斑狼疮、系统性硬化症、白 塞氏病、多发性肌炎及皮肌炎等。免疫性疾病：Goodpasture 综合征、ANCA相关性血管炎等。心血管疾病：高血压、充血性心力衰竭、细菌性心内膜炎等；内分泌、代谢性疾病：痛风等可引起血尿的全身性疾病。特异性和非特异性感染；非感染性炎症、免疫和代谢异常；结石；肿瘤；

　　畸形和先天异常；外伤和器械损伤；理化因素的中毒或损伤等。

　　常用的检查方法及评价：

　　常规实验室检查 ，血尿粪三大常规、尿蛋白定量、肾功能、凝血功能以及免疫学检查

　　这些检查是各种特殊检查的基础，对于各种血尿原发性疾病的诊断是必不可少的 。

　　尿脱落细胞检查常作为泌尿系统恶性肿瘤，特别是尿路上皮肿瘤的辅助诊断方法 。

　　X线检查：

　　膀胱癌。膀胱造影示膀胱下部偏左侧有不规则充盈缺损。包括腹部平片、静脉肾盂造影和腹部CT。对泌尿系统的结石、结核、肿瘤和先天性畸形的诊断具有重要的价值。CT还可以区别肿块的性质，了解与周边邻近组织的关系以及淋巴结的情况。

　　膀胱镜检查：

　　在肉眼血尿发作期间做膀胱镜检查，对无伴随症状的血尿有诊断价值，可确定血尿来自哪一侧肾脏；如果出血部位在膀胱，则可直接发现病灶并确定病灶的性质 （必要时还可以在膀胱镜的基础上进行逆行肾盂造影）

　　肾动脉造影：

　　可以诊断肾动脉狭窄和肾血管畸形，还可鉴别肾癌和肾囊肿

　　多发性大动脉炎。动脉期示左右肾动脉近端1/3有一向心性管状狭窄，狭窄后肾动脉稍扩张，腹主动脉亦见长段的狭窄

　　肾动脉肌纤维增生症。动脉期示左肾动脉中1/3段有一向心性的短狭窄段（箭头），右肾上极分支动脉起始部严重狭窄呈锥尖状（箭头），上极细小动脉无显影

　　肾穿刺活检：对于肾实质尤其是肾小球来源的血尿的病因诊断，具有十分重要的作用。可以鉴别肾小球、肾小管间质和肾血管病变。

　　四、血尿的诊断思路与鉴别诊断

　　1、血尿常见疾病的特点及临床分析

　　肾小球性血尿常见原因， 各种增殖性肾炎，IgA肾病，薄基底膜肾病，Alport综合征。

　　非肾小球性血尿常见原因，泌尿系感染、结核、结石 、肿瘤、畸形、胡桃夹现象和特发性高尿钙症 。

　　血尿的常见原因 ：

　　Alport 综合征

　　肾小球基底膜IV型胶原、α-V链缺失，导致GBM损害，表现为GBM厚薄不均，分层，断裂等。

　　尿路感染

　　非畸形红细胞尿合并尿路刺激症状

　　膀胱炎。静脉尿路造影示膀胱狭长，边缘毛糙

　　左肾脓肿。CT平扫示左肾内圆形厚壁低密度脓腔

　　尿路结石

　　发作性疼痛性肉眼血尿 。右输尿管下段阴性结石。逆行造影示右侧输尿管下段长椭圆形充盈缺损，右肾盂肾盏及输尿管扩张，右输尿管上段阳性结石。腹平片示第3-4腰椎右侧横突间卵圆形高密度影。长轴与输尿管走向一致。

　　泌尿系结石临床特点

　　肾结石可引起腰痛，以隐痛、钝痛为多，也可呈绞痛，呈持续性或阵发性发作。

　　输尿管结石向下移动时多引起绞痛，位于肋隔角、脐旁，可向会阴部放射。

　　膀胱结石95%见于男性，以十岁以下的儿童最多 。

　　左肾癌。CT平扫示左肾实质内见密度不均匀肿块，内有小点状钙化灶及不规则低密度灶，肿块侵犯肾窦，肾盏内移。CT增强扫描示左肾肿块不均匀强化及无强化坏死区。

　　肾血管平滑肌脂肪瘤：

　　系由血管、平滑肌和脂肪组织错误组合构成，又称错构瘤。肿瘤可大可小，可单发或多发，可单或双侧，可单独存在或并发结节性硬化。后者常表现为双肾多发小肿瘤。发病年龄多为中年，尤其妇女。临床无症状或以腰痛、触及肿块、血尿就诊。

　　泌尿系统肿瘤特点：

　　肾肿瘤占成人恶性肿瘤的1%－2%，占小儿全身肿瘤的20%。约90%是恶性的，其中以肾腺癌最多，其次是肾盂癌。临床多以无痛性血尿为首发症状。

　　泌尿系统畸形：

　　非畸形红细胞尿伴影像学异常，易出现尿路感染

　　各种肾盂输尿管重复畸形：A.重复肾盂单输尿管；B.肾盂和部分输尿管重复；C.肾盂和输尿管都重复；D.肾盂和输尿管都重复， 一异位输尿管通入尿道；E.肾盂和输尿管重复，一输尿管为盲袋；F.单肾盂重复输尿管；G.单肾盂重复输尿管，一输尿管为盲袋。

　　五、胡桃夹现象-左肾静脉压迫综合征

　　左肾静脉压迫综合征，青少年瘦高体型多见，是儿童非肾性血尿常见的原因之一。

　　左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，需穿行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角。

　　左肾静脉受挤压后血液回流受阻引起高压综合征，以血尿、蛋白尿为主要表现，绝大多数患者在青春期后可自行缓解。

　　左肾静脉压迫综合征的诊断标准：

　　肾静脉与下腔静脉压力差：正常一般<1mmHg，当压力差>3.0mmHg时提示左肾静脉压力升高。

　　平卧位左肾静脉夹角与肾门处内径比>3，站立15min后>5。平卧位左肾静脉夹角处流速明显增快，站立15min后流速更快且>100cm/s（夹角处>肾门处的4倍）。

　　主动脉与肠系膜上动脉的夹角，中国人正常为41.6-47.4，当<20时应考虑左肾静脉压迫综合征（平均16）。

　　六、特发性高钙尿症

　　病因不清，有学者认为此病有家族性,可表现为常染色体显性遗传,但也有人认为和家族有同一饮食因素及环境因素有关。

　　血尿可能为X线不能发现的细微钙结晶引起尿路损伤所致，亦认为可能和肾间质炎症有关。

　　特发性高尿钙症诊断

　　高钙尿症的诊断标准通常是指24小时尿钙排泄量>4mg/d.kg，及尿Ca/Cr>0.18

　　尿Ca(mg/d)=摄入Ca(mg)×0.056+2.19×体重（kg），如测定尿钙值高于计算值的15%以上可考虑为高钙尿症。

　　分型①肾性高钙尿：滤过钙重吸收障碍 。  ②吸收型高钙尿：由于肠道对钙选择性吸收过多，使血钙暂时升高致肾小球滤过钙增加。

　　七、血尿诊断的注意事项

　　尿标本的收集

　　1.采集尿标本要新鲜、干净（无菌操作）、量足。2.尿标本容器要清洁、干燥、标志清楚。

　　3.事先清洁泌尿生殖器，留取中段尿。4.避免月经期留尿。

　　尿中畸形红细胞形态单一不能诊断肾小球性血尿：

　　碱性（pH＞9.0）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加，出现锯齿形红细胞和棘形红细胞。

　　酸性（pH＜4.0）尿中，红细胞膜脂质内层表面增加，出现可逆口型红细胞或细胞溶解、破坏。

　　渗透压较低（＜400mOsm/kg?H2O）时，出现面包圈样、戒指形红细胞且易溶血。

　　渗透压较高（＞900mOsm/kg?H2O）且pH增加时，则形成锯齿形、棘形红细胞 。

　　尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有，健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞，一般数量＜5000/ml。　肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿　在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态。 多次重复的检查及不同方法联合应用有助血尿的诊断。

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