[第139期]科学防治头痛

　　头痛是最常见的神经病变表现，90%的美国人曾经或正在受到头痛影响，美国每年因为头痛的直接或间接花费达310亿美元。10%的人患有慢性头痛，慢性头痛患者中有严重偏头痛的约50%，75%的人有紧张型头痛，12%的人有偏头痛，女性群体中有17%偏头痛。

　　一、头痛的概念

　　头痛是一个非常常见的症状，当患者出现头痛的时候，医师需要准确的诊断和治疗，因为许多疾病可伴有头痛，经常容易混淆。诊断头痛的关键是要明确导致头痛的病因。头痛是局限于头颅上半部(眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线以上)的疼痛在综合医院里见到的头痛患者，最常见的病因是呼吸道感染。

　　不能忽视的严重疾病：对于急性发作的头痛，不要忽略蛛网膜下腔出血或者脑膜炎的可能

　　常被遗漏的疾病：创伤后头痛，穿刺后头痛

　　抑郁和颈椎功能失调也是导致头痛的重要原因

　　头痛病因颇多：甲状腺功能亢进或者减低也可以导致头痛，糖尿病病人出现血糖过低也可出现头痛。药物引起的头痛：镇痛药（反跳）阿司匹林，可待因；抗生素和抗真菌药；抗高血压药；非甾体类抗炎药吲哚美辛；血管扩张剂如钙离子通道阻滞药

　　头痛发病机制复杂，包括：颅内痛敏结构受刺激、压迫、牵张，头颈部肌肉持续收缩，颅内外动脉扩张、收缩、移位，脑神经&颈神经受压、损伤、化学刺激等。

　　二、头痛的分类

　　原发性头痛

　　偏头痛

　　紧张性头痛

　　丛集性头痛

　　继发性头痛

　　外伤

　　感染

　　肿瘤等所致

　　三、常见原发性头痛的诊断治疗

　　1、偏头痛

　　偏头痛是从希腊语中演化而来，意思为“涉及半个脑袋的头痛”。12%的人有偏头痛，女性人群中17%有偏头痛，女性多见，发病高峰20-50岁，是临床常见的原发性头痛。

　　最常见诱因：紧张、压力

　　外源性：

　　食物——巧克力，橘子，西红柿，柑橘类水果，奶酪

　　酒精——尤其是红葡萄酒

　　药物——血管扩张药，雌激素，谷氨酸钠

　　头部创伤

　　内源性：

　　疲劳，精疲力竭，睡眠过多

　　应激，劳累后放松

　　激素变化

　　2.偏头痛的类型

　　典型偏头痛（头痛，呕吐和先兆症状）

　　普通偏头痛（没有先兆症状）

　　复杂性偏头痛

　　罕见偏头痛（偏瘫型，基底型失望模型等）

　　偏头痛的类型— —前两者多见

　　3.典型偏头痛的典型临床特征

　　部位：颞部（单侧）；可以是双侧

　　放射：眼窝后和枕部

　　性质：搏动性的

　　频率：每个月1到2次

　　持续时间：4~72小时（平均6~8小时）

　　发作时：突发时，常被惊醒

　　缓解：自发性缓解（一般在睡眠后缓解）

　　诊断提示：头痛+呕吐+视觉的先兆症状=有先兆的偏头痛（典型偏头痛）

　　女性占2/3以上,10岁前、20岁前、40岁前发病分别25%、55%、90%

　　大多数患者有偏头痛家族史

　　发作前数小时至数天伴前驱症状(呕吐、畏光、畏声、抑郁、倦怠等),10%的患者有视觉&其他先兆

　　发作频度不等,偶有持续性发作病例

　　4. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura)

　　(1) 先兆期:

　　视觉先兆常见, 视野缺损、暗点、闪光, 逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变。躯体感觉先兆, 如一侧肢体&面部麻木、感觉异常。运动先兆少。

　　(2) 头痛期:

　　? 先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛, 全头痛、单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛

　　? 伴恶心、呕吐、畏光&畏声、易激惹、疲劳感等

　　? 颞动脉突出, 活动头颈部头痛加重, 睡眠后减轻

　　? 发作时间多为2小时~1天， 儿童持续2~8小时

　　? 频率不定, 50%以上不超过1次/周

　　? 女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解

　　(3) 头痛后期

　　头痛消退后常有疲劳、倦怠、无力&食欲差等,1~2天即可好转

　　? 临床最常见类型, 约占偏头痛的80%

　　? 无典型先兆, 常见双颞部&眶周疼痛, 可为搏动性

　　? 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛

　　5. 无先兆的偏头痛(migraine without aura)

　　普通偏头痛，也称肌收缩性头痛，双侧枕部，全头部紧缩性或压迫性头痛。 临床最常见的慢性头痛, 约占头痛病人的40%

　　紧张型头痛，病人常伴有颈椎功能障碍的紧张、压力，也有些病人意识不到自己有紧张情绪。75%的病人是女性。

　　典型的临床症状：

　　部位：前额，头顶和颞部

　　放射：枕部

　　性质：钝痛，有紧缩感，头顶压迫感，头部像带了一个很紧的发带，头部紧缩感或者被钳制感可能比疼痛还要明显

　　频率：几乎每天

　　持续时间：几小时（甚至几天）

　　发作时：身体变得虚弱

　　加重因素：压力、过度工作且饮食不规律

　　缓解因素：饮酒

　　相关特征：头晕，疲劳、颈部疼痛或者僵硬（从枕部到肩膀）、凡事追求完美，焦虑/抑郁

　　诊断提示：眼眶后疼痛+流涕+流泪=丛集性头痛

　　丛集性头痛也被认为是一种偏头痛性神经痛，一般一侧头部发作，呈阵发性，常在夜间发作，有发作周期。一般男性比较容易发病（男：女=6:1），儿童少见。本病不伴有视觉异常或者呕吐, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点: 反复密集发作。

　　6.偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布特点

　　特征

　　偏头痛头痛发作

　　紧张型头痛发作

　　丛集性头痛发作

　　时间

　　头痛持续4-72小时

　　30分钟至7天

　　15-180分钟，发作频率隔天1次到8次/d

　　头痛

　　性质

　　单侧性

　　搏动性

　　中或重度疼痛

　　体力活动加重头痛

　　双侧性

　　压迫感、紧缩性

　　轻度或中度

　　不因活动而加重

　　单侧眶部、眶上和（颞部）

　　重度或极重度疼痛

　　伴随

　　症状

　　恶心和（或）呕吐

　　畏光和畏声

　　无恶心或呕吐

　　无畏光或畏声

　　同侧结膜充血和流泪；

　　鼻塞流涕；眼睑水肿；额部出汗；瞳孔缩小、眼睑下垂；躁动或不安

　　四、头痛的治疗

　　1.原则：对症治疗

　　活性成分：对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林

　　非处方药：对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林

　　2.处方药：

　　紧张性头痛—安定片；

　　偏头痛—麦角胺咖啡因片、罗通定片、天麻素、苯噻碇、舒马曲坦、佐米曲坦等；

　　3.头痛的药物治疗：

　　口服维生素B1片可缓解血管性或精神紧张性头痛，每次10—20mg，每日3次

　　对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林只能缓解疼痛但不能解除病因也不能防治疾病发展和预防合并症的发生，不宜长期服用

　　明确病因，治疗原发疾病，不宜先用镇痛药，以免延误病情

　　应用解热镇痛药一般不宜超过5天，如症状未缓解或出现发热、嗜睡、复视、血压或眼压升高、手脚冰凉、神志不清使用去医院就诊

　　4.注意事项

　　解热镇痛药不宜空腹服用，不易饮酒或含酒精的饮料，老年人应适当减量

　　保证睡眠时间及质量

　　戒烟戒酒/饮食清淡/忌食巧克力或辛辣食品

　　情绪乐观

　　劳逸结合

　　经常放松颈部肌肉

　　心肾功能不全者慎用，并应作严密监护

　　5.解热镇痛药常见不良反应

　　恶心、呕吐

　　腹泻、便秘、胃部灼热感、上腹部疼痛

　　头晕、头痛

　　丘疹性红斑

　　麻疹性皮炎

　　全身瘙痒

　　尿潴留

　　水肿

　　五、头痛的中医治疗

　　1、外感

　　风、寒、热、湿

　　风----伤于风者，上先受之

　　寒----伤阳，寒凝血滞，脉络不畅

　　热----上犯，气血逆乱

　　湿----困清阳

　　2、内伤

　　肝----肝阴不足，肝阳上亢

　　脾----脾失健运，痰瘀相结

　　肾----肾精亏虚

　　3、外感头痛：

　　症状：头痛时作，痛连肩背，恶风畏寒，遇风尤甚，口不渴，苔薄白，脉浮紧。

　　治法：疏散风寒

　　方药：川芎茶调散或吴茱萸汤加减。

　　4、风寒头痛

　　症状：头痛而胀，甚者头痛欲裂，发热或恶凤，面红目赤，口渴欲冷饮，便秘溲黄，舌质红，苔黄，脉浮数。

　　治法：疏风清热

　　方药：芎芷石膏汤或黄连上清丸加减

　　5、风热头痛

　　症状：头痛如裹，肢体困重，纳呆胸闷，小便不利，大便溏，苔白腻，脉濡或滑。

　　治法：祛风胜湿

　　方药：羌活胜湿汤加减。

　　6、风湿头痛

　　症状：身热少汗，或身热微畏寒，汗出不畅，口渴胸闷，干呕不欲食

　　治法：清暑化湿

　　方药：黄连香薷饮加味

　　7、暑湿头痛

　　症状：头痛目眩，心烦易怒，夜眠不宁，或兼见胁痛，面红口苦，苔薄黄，脉弦或细数。

　　治法：平肝潜阳

　　方药：天麻钩藤饮加减

　　8、肝阳头痛

　　症状：头部空疼，眩晕，腰痛酸软，神疲乏力，遗精带下，耳鸣少寐，舌红少苔

　　治法：滋补肾阴

　　方药：大补元煎

　　9、肾虚头痛

　　症状：头痛头晕，神疲乏力，气短懒言，自汗，面色恍白，舌质淡或胖，边有齿痕，苔薄白。脉细弱或脉大无力。

　　治法：益气升清

　　方药：顺气和中汤加减

　　10、气虚头痛

　　症状：头痛头晕，心悸不宁，失眠多梦，面色恍白，舌质淡苔薄白，脉细或细弱。

　　治法：养血止痛

　　方药：加味四物汤

　　11、血虚头痛

　　症状：头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉滑或弦滑。

　　治法：化痰降逆

　　方药：半夏白术天麻汤

　　12、痰浊头痛

　　症状：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌质紫，苔薄白，脉弦细或细涩。

　　治法：活血化瘀

　　方药：通窍活血汤

　　13、瘀血头痛

　　外用药：红花油、瑞草油、叶绿油、薄荷油

　　内服药：芎菊上清丸、黄连上清丸、牛黄上清丸、川芎茶调散、元胡止痛等

　　六、防治头痛日常建议和忠告

　　1、避免已知诱发因素，尤其是紧张，劳累，饥饿和避免经常性的躯体和精神压力。

　　2、写头痛日记。建议大家写下可能导致头痛的食物、饮料等。摄取低胺类的食物：不吃巧克力，奶酪，核桃，吞拿鱼，菠菜和肝脏，不喝红葡萄酒

　　保持健康的生活方式，放松心态，静思和一些生物反馈训练

　　3、学着放松精神和身体

　　4、不要把所有的事情放在心里，不要老为过去的事感到愧疚，相信自己，学会表达自己和表达自己的不满

　　5、药物——使用低效的镇痛药，如阿司匹林或者对乙酰氨基酚，不建议使用强效镇痛药。如有可能，避免使用安定和抗抑郁药。

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