美国的“世界中医药大学”,2024中医科学前
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肾脏损害(肾脏的结构与功能异常)伴或不伴有肾小球滤过率(GFR)下降≥3个月。
一、肾病的生理作用 》生成尿液 》内分泌功能 》维持机体水、电解质和酸碱平衡 二、慢性肾脏病(CKD) CKD定义 (1)肾脏损害(肾脏的结构与功能异常)伴或不伴有肾小球滤过率(GFR)下降≥3个月。 (2)GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月,伴有或不伴有肾脏的损害。 三、为什么肾脏病患者需要充足的热量摄入 》肾脏病患者的能量供给必须充足。 》如供给不足,食物及体内组织的氨基酸将通过糖原异生途径产生能量,从而增加从肾脏排出尿素,排泄功能障碍时,可引起或加重氮质血症。 》高热量饮食可使氮得到充分利用,减少体内蛋白质的消耗,每日宜供应30~35Kcal/kg热量,为了能摄入足够的热量,可食用植物油和食糖。 四、营养不良对肾功能的影响 》若长时期蛋白质和热卡不足,将会出现营养不良。 》在营养不良儿童和成人中观察到GFR和肾血浆流量下降,GFR/肾血浆流量比值降低。 》营养不良引起GFR下降和肾血浆流量降低的机制并不完全清楚。大多数学者认为与肾脏血流动力学改变有关,包括肾素一血管紧张素系统、前列腺素、肾上腺素等。 》严重营养不良时,心输出量和系统动脉压降低,这主要与心脏糖原合成减少、心肌纤维萎缩和间质水肿有关,从而引起左心室功能不全和肾脏血流动力学改变。 五、如何合理补充优质蛋白质? (一)蛋白质摄入改变对肾功能的影响(低蛋白) 》蛋白质是调节肾脏血液动力学的重要介质; 》由低蛋白饮食转为高蛋白饮食可使肾脏血流量和肾小球滤过率(GFR)增加约30%~60%; 》蛋白摄入增加主要增加单个肾单位GFR和肾血浆流量; 》1980年Brenner阐述了高蛋白饮食可以引起肾小球高滤过、高压力,进而引起肾功能恶化。 (二)过量蛋白质的危害 ●原因 》蛋白质代谢产物尿素氮等无法完全排出体外 》血中尿素氮等累积过多 ●出现症状 》倦怠、头晕、嗜睡、无力 》恶心、厌食 》贫血 》瘙痒 (三)低蛋白饮食的适应症 》急性肾炎 》慢性肾炎(伴尿素氮和肌酐升高) 》肾病综合征 》急性肾衰少尿期 》慢性肾衰未实施肾脏替代治疗 (四)如何做到低蛋白饮食 ●低蛋白饮食构成 》采用低蛋白淀粉作为主食。麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉、低蛋白大米。 》血糖正常者可使用糖类。白糖、冰糖、蜂蜜、水果糖。 ●麦淀粉饮食 麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分离去掉,抽提后小麦粉中蛋白质含量从9.9%降低至0.6%以下。用麦淀粉替代主食作为患者每日供给热量的主要来源。 ●慢性肾脏病患者可以吃豆制品吗? 》豆制品虽然属于植物蛋白,但其蛋白质中必需氨基酸在数量和比例上接近于动物蛋白,动物蛋白质含45%左右;植物蛋白含35%~40%(谷类蛋白质EAA35%、豆类蛋白质含EAA高39~40%),豆类蛋白质含EAA并不比动物蛋白少很多,是最好的植物性优质蛋白质。 》而豆类食品在蛋白质含量丰富的同时,胆固醇含量远远低于动物蛋白,且富含亚油酸和磷脂,在减轻血管硬化,延缓CRF进展作用优于动物蛋白。因此,“CRF患者不宜食用豆制品”的观念应得到纠正。 六、营养治疗实施方案 1. 透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病) 》蛋白入量 --CKD第1、2期宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/kg·d --CKD第3期起,推荐蛋白入量0.6g/kg·d,并可补充复方?-酮酸制剂 0.12g/kg·d --GFR重度下降(? 25ml/min·1.73m2),病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量可减至0.4g/kg·d,并补充复方?-酮酸制剂 0.20g/kg·d --在低蛋白饮食中,约50%蛋白应为高生物价蛋白 》能量的摄入 实施低蛋白饮食治疗时,热量摄入需维持于 30~ 35kcal/kg· d 》其它营养素 >各种维生素及叶酸应充分补充 > 磷入量应限制在800mg/d以下 (最佳入量为500mg/d) 2. 透析前慢性肾脏病(糖尿病肾病) 》蛋白入量 临床肾病期出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白, 推荐蛋白入量0.8g/kg·d 从GFR下降开始,应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量0.6g/kg·d,并可同时补充复方a -酮酸制剂 0.12g/kg·d 》热量摄入 - 实施低蛋白饮食治疗时,热量摄入基本与非糖尿病肾病病 人相似; - 肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可减少 250~500kcal/d),直至达到标准体重; - 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用; 》其它营养素 - 基本与非糖尿病肾病病人相似 3. 维持性血液透析(MHD) 》蛋白质的摄入 - 稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kg·d - 当病人合并高分解状态的急性疾病时,蛋白入量应增加至1.3g/kg·d,并可同时补充复方α-酮酸制剂0.075- 0.12g/kg·d - 其中50%应为高生物价蛋白 》能量的摄入 - 每日能量摄入推荐为35kcal/kg·d;60岁以上、活动量较小、营养状态良好者, 可较少至30~35kcal/kg·d 》其他元素摄入 - 供给各种维生素、叶酸及铁 4. 维持性腹膜透析(CAPD) 》蛋白质的摄入 稳定的CAPD病人的每日蛋白质摄入量为1.2~1.3g/kg·d,并可同时补充复方a -酮酸制剂0.075- 0.12g/kg·d,其中至少50%应为高生物价蛋白 》能量的摄入 - 与维持性血液透析病人相同入 》其他元素摄入 - 供给各种维生素、叶酸 七、食物钙、磷、钠、钾、铁、镁的选择技巧 (一)钾 ●哪些肾脏病患者要警惕钾盐的摄入? 》应根据血钾的水平调节入量。 》当肾脏保钾能力差或排尿多时,如急性肾功能衰竭的多尿期,要注意钾的补充,防止低钾血症。 》当患者少尿或无尿,机体细胞呈高分解状态时可发生高钾血症,高血钾往往是肾衰和透析患者致死的原因,此时必须限制钾的摄入。 ●钾的介绍 功用:维持神经和肌肉的活动性,参与保持正常心跳规律 来源:大部分食物都含有钾,蔬菜和水果是钾的良好食物来源。 肾脏排钾的特点:多吃多排,少吃少排,不吃也排 肾功能减弱高钾:血钾积聚,肌肉瘫痪、心跳减慢/停跳 低钾症状:无力、腹胀、软瘫、尿潴留、心率失常等 出现低钾血症时且每日尿量>700毫升时应注意补钾,可摄入富钾食物。 ●钾的食物来源 豆类:赤豆、蚕豆、扁豆、黄豆 水果:杏干、西瓜 蔬菜:菠菜、油菜、雪里红、紫菜、海带、竹笋、马铃薯 ●主要的高钾饮食(含钾量>250毫克/100克) 几乎所有干果:如国脯、杏干、无花果、提子干、榛子。 豆类及制品:大豆、蚕豆、芸豆、绿豆、黑豆、赤小豆、 绿豆面等 菌类:银耳(干)、蘑菇、口蘑、木耳(干)等 腌制食品:腌菜、酱菜 海产品:紫菜、虾米 蔬菜:扁豆、竹笋、马铃薯、菠菜、海带等 水果:香蕉、榴连、椰子、香石榴、桔子等 饮料类:啤酒、水果汁等 ●低钾食物(含钾量<100毫克/100克) 油脂类:花生油、玉米油等 淀粉类:玉米淀粉、团粉、粉丝、粉条、粉皮、小米、稻米、藕粉等 蔬菜:方瓜、木瓜、小西胡瓜、节瓜、绿豆芽、葫子、佛手瓜、冬瓜、白萝卜缨 水果:芦柑、鸭梨、白兰瓜 ●厨房降钾技巧 1.先切后洗:先将绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上,然后倒掉水,再放入大量开水中灼热; 2.至于含高钾质的根茎菜蔬菜如马铃薯等,应先去皮,切成薄片,浸水后再煮; 3.推荐多吃瓜菜,如冬瓜、丝瓜等它们所含的钾质比绿叶菜低; 4.用蔬菜煮成的汤均含钾质,避免“汤泡饭”; 5.市面上出售的代盐及无盐酱油含量 比普通食盐高,不宜多用。 ●肾脏病患者要限水吗? 》出现水肿、少尿或无尿时应限制水分的摄入量。 》总入量=隐性失水-内生水+显性失水+前日尿量 》如病人无显性失水(呕吐、腹泻或引流液等),则 每日液量为500ml+前日尿量需严格控制液体量时,应尽量避免进食汤类、 粥类、西瓜等。应记录出入量。 ●控制摄入水量小妙招 》将一天可饮用的水量平均分配,用带有刻度的容器装好或将白开 水结成冰块,口渴时含在口中,让冰块慢慢溶化。 》稍微口渴时,可用棉棒润湿嘴唇或漱口,十分口渴时再小口喝水。 》天气干燥时使用加湿器。 (二)钠 ●钠的作用 》调节体内的水分:钠存在于细胞的外液,是细胞外液的主要阳离子,构成细胞外液渗透压,调节与维持体内的水量恒定; 》维持酸碱压平衡:钠在肾小管重吸收时,与H交换,清除代谢产物(如CO2),保持体液的酸碱平衡; 》钠泵:以维持细胞外液的渗透平衡; 》维持血压正常; 》增强神经肌肉兴奋性。 ●钠的膳食来源 食盐、酱油 盐渍或腌制肉或烟熏食品 酱咸菜类、咸味零食 ●常见的高钠食品 钠盐、酱油、味精、火腿及其他半加工食品。 ●低盐知多少? 3克食盐=15毫升酱油=10克黄酱=半瓶酒瓶盖的盐 半个啤酒盖 3g盐 1个咸鸭蛋=4g盐 1根广味香肠=3g盐 5ml 酱油=1g盐 ●限钠饮食一般分为三种 》低盐饮食:全日供给钠2000mg 除食物本身所含钠外,允许在烹调或食用时加食盐2~3g或酱油10~15ml。饮食中忌用一切高钠或咸味食品,如咸菜、甜面酱、腐乳、咸蛋、香肠、腊肠、挂面等 》无盐饮食:全日供给钠1000mg 上述高钠或咸味食品忌用,同时烹调时不加酱油和食盐 》低钠饮食:全日钠供给量控制在500mg以内 除按无盐膳食要求外,还要限制一些含钠量高的食物,如松花蛋、海带、海哲、碱或小苏打所制的食品以及含钠多的蔬菜,如根达菜、蒿子杆、茴香、芹菜等。 ●钠的摄入--根据水肿及血压水平 》水肿和高血压同时存在,每日食盐限制在克2~3克 》水肿严重时每日摄入食盐2克或给无盐饮食 》少尿或无尿时那最好控制在1.5-2g/d 提醒:1克食盐中含400mg钠 ●限制钠盐四要素 》不吃腌制食品 》远离加工食品 》限制使用调味品 》恰当使用低钠盐(注意钾) ●限制食盐的技巧 》尽量利用食物的本身味道 》可适当采用酸味、甜味等调味品替代咸味 》可适当利用葱、姜、蒜的特殊味道来减少食盐的使用 》做菜时不要放入所有酱油,留一部分蘸着吃(尽量少用) 》勾芡(菜不放盐,芡汁里面放入所限制的盐量) 》炒菜后,吃之前放盐 》减少外出就餐 (三)磷 ●磷的介绍 磷是人体含量最多的元素之一,仅次于钙而居于第六位。 总磷量的85%~90%存在于骨骼和牙齿中,其余10%~15%与蛋白质、脂肪、糖及其他有机物结合,分布于几乎所有组织细胞中,其中一半左右在肌肉。 ●为什么慢性肾衰患者要限制磷的摄入? 治疗慢性肾衰继发甲旁亢的关键在于控制磷的代谢,其中重要的一环是积极控制饮食中含磷量,这样也可延缓肾衰的发展速度。 限磷饮食,每日不超过800mg,减少蛋白质摄入,避免进食高含磷的蛋白质饮食。因此,低磷饮食和低蛋白饮食是平行的。 ●富含磷的食物(>350mg/100克) 菌类、鸡、小麦、牛、黑芝麻、虾、鱼、种子、大豆、酱、贝、奶酪、奶粉、蚕豆、干果类、鸭、羊肉干、牛脑、鸡蛋、肯德基、大麦 ●常见的低磷食物 苹果 草鱼 冬瓜 凉粉 鸡蛋白 甘薯粉 色拉油 河虾 木耳 葡萄酒 大黄鱼 桂花藕粉 蜂蜜 长茄子 小豆粥 雪花梨 西红柿 胡萝卜 芒果 柿子椒 粉丝 海参 葫子 草鱼 ●粗略计算一天的磷 》每天磷摄取量需低于800 mg 》各食物磷含量 奶类: 240cc= 240mg 豆浆: 240cc= 80mg 红肉内脏类:一两肉= 100mg 白肉:一两肉= 20mg 蛋:一颗蛋= 50mg 胚芽米饭:一碗胚芽饭= 100mg 白饭:一碗饭= 80mg 蔬菜:一碗菜= 30mg ●降磷技巧 》煮鸡蛋:弃蛋黄,吃蛋白。 》水煮肉法:将肉汤弃去,食肉。 》捞米饭 (四)钙 ●钙的生理功能 》构成骨骼和牙齿的成分 》维持渗透压 》维持酸碱平衡 》维持神经肌肉的兴奋性 》参与血凝过程、酶的激活、激素的分泌 ●影响钙吸收的膳食及运动因素 》 促进钙吸收的因素: 膳食成分(维生素D、C,乳糖,氨基酸, Ca/P (1~1.8) :1),低磷膳食,运动。 》抑制钙吸收的因素: 膳食成分(植酸、草酸、脂肪酸、膳食纤维、咖啡因),钙的形式,碱性药物,少动。 ●钙的食物来源 》奶类及其制品为钙的良好来源; 》小虾和海带; 》绿叶蔬菜; 》大豆类食品; (五)铁 铁在人体必需微量元素中含量最多,约4~5g。 功能性铁:存在于血红蛋白、肌红蛋白及含铁酶。 储存铁:以铁蛋白和血铁黄素的形式存在于肝脏、网状内皮细胞和骨髓中 ●铁的食物主要来源: 丰富:血、肝、红肉类、黑木耳、黑芝麻良好:蛋黄、干果等 一般:红糖、鱼虾、禽肉、谷类、菠菜、 扁豆、豌豆等 较少:奶制品、多数蔬菜和水果等 ●补铁宜忌 1、忌(少)食:含草酸、鞣酸较高的食物(蕹菜、菠菜)等,未经发酵的谷类,浓茶、咖啡。 2、避免钙剂、锌制剂、抗酸剂、四环素与铁制剂同时服用,以免影响铁的吸收。 3、适当选用铁强化食品如铁强化酱油和面包等。 4、尽量用铁制炊具烹制食物。 (六)镁 正常成人体内镁含量约25克,其中60~65%存在于骨、牙齿,27%分布于软组织; 镁主要分布于细胞内液,细胞外液的镁不超过1%。 ●镁的生理功能 》激活多种酶的活性; 》调节神经,肌肉的兴奋性; 》促进和维持骨骼的生长,影响钙的吸收; 》对钾、钙通道的抑制作用。 ●镁的食物来源 绿叶蔬菜:油菜,苋菜,菠菜 糙粮:大黄米,黑米,荞麦 坚果,水果 肉类,淀粉类,牛奶含镁量中等 精制食品镁含量一般很低 ●影响镁吸收的因素 促进因素:氨基酸、乳糖 影响因素:钙、磷、草酸、植酸、膳食纤维 ●血镁异常 补充镁的途径: 静脉补充 多选择含镁丰富的食物 ●慢性肾功能不全患者需要补充维生素吗? 视个体的病情及维生素的种类而定。 CRF进行透析治疗的患者,大部分维生素均缺乏,以1,25(OH)2D3、叶酸、VitC、VitB6最为常见,但某些维生素由于肾功能不全时肾脏排泄功能减退而在体内蓄积,如VitA易致CRF患者过早的动脉粥样硬化和视网膜病变、加重肾性骨病,不能补充。VitB12常不缺乏,不易常规补充,VitB2、B1、泛酸均不常规补充。 总结:肾病患者饮食应遵循的五原则: 1.低蛋白饮食; 2.补充优质蛋白质; 3.充足的能量; 4.低钾低磷低钠饮食; 5.水的控制。
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