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[第129期]肾病患者如何饮食

2018-06-14| 发布者: zhzh813| 查看: 1962 |原作者: 郭晓玲|来自: 燕赵中医网

肾脏损害(肾脏的结构与功能异常)伴或不伴有肾小球滤过率(GFR)下降≥3个月。

  一、肾病的生理作用
  》生成尿液
  》内分泌功能
  》维持机体水、电解质和酸碱平衡
  二、慢性肾脏病(CKD)
  CKD定义
  (1)肾脏损害(肾脏的结构与功能异常)伴或不伴有肾小球滤过率(GFR)下降≥3个月。
  (2)GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月,伴有或不伴有肾脏的损害。
  三、为什么肾脏病患者需要充足的热量摄入
  》肾脏病患者的能量供给必须充足。
  》如供给不足,食物及体内组织的氨基酸将通过糖原异生途径产生能量,从而增加从肾脏排出尿素,排泄功能障碍时,可引起或加重氮质血症。
  》高热量饮食可使氮得到充分利用,减少体内蛋白质的消耗,每日宜供应30~35Kcal/kg热量,为了能摄入足够的热量,可食用植物油和食糖。
  四、营养不良对肾功能的影响
  》若长时期蛋白质和热卡不足,将会出现营养不良。
  》在营养不良儿童和成人中观察到GFR和肾血浆流量下降,GFR/肾血浆流量比值降低。
  》营养不良引起GFR下降和肾血浆流量降低的机制并不完全清楚。大多数学者认为与肾脏血流动力学改变有关,包括肾素一血管紧张素系统、前列腺素、肾上腺素等。
  》严重营养不良时,心输出量和系统动脉压降低,这主要与心脏糖原合成减少、心肌纤维萎缩和间质水肿有关,从而引起左心室功能不全和肾脏血流动力学改变。
  五、如何合理补充优质蛋白质?
  (一)蛋白质摄入改变对肾功能的影响(低蛋白)
  》蛋白质是调节肾脏血液动力学的重要介质;
  》由低蛋白饮食转为高蛋白饮食可使肾脏血流量和肾小球滤过率(GFR)增加约30%~60%;
  》蛋白摄入增加主要增加单个肾单位GFR和肾血浆流量;
  》1980年Brenner阐述了高蛋白饮食可以引起肾小球高滤过、高压力,进而引起肾功能恶化。
  (二)过量蛋白质的危害
  ●原因
  》蛋白质代谢产物尿素氮等无法完全排出体外
  》血中尿素氮等累积过多
  ●出现症状
  》倦怠、头晕、嗜睡、无力
  》恶心、厌食
  》贫血
  》瘙痒
  (三)低蛋白饮食的适应症
  》急性肾炎
  》慢性肾炎(伴尿素氮和肌酐升高)
  》肾病综合征
  》急性肾衰少尿期
  》慢性肾衰未实施肾脏替代治疗
  (四)如何做到低蛋白饮食
  ●低蛋白饮食构成
  》采用低蛋白淀粉作为主食。麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉、低蛋白大米。
  》血糖正常者可使用糖类。白糖、冰糖、蜂蜜、水果糖。
  ●麦淀粉饮食
  麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分离去掉,抽提后小麦粉中蛋白质含量从9.9%降低至0.6%以下。用麦淀粉替代主食作为患者每日供给热量的主要来源。
  ●慢性肾脏病患者可以吃豆制品吗?
  》豆制品虽然属于植物蛋白,但其蛋白质中必需氨基酸在数量和比例上接近于动物蛋白,动物蛋白质含45%左右;植物蛋白含35%~40%(谷类蛋白质EAA35%、豆类蛋白质含EAA高39~40%),豆类蛋白质含EAA并不比动物蛋白少很多,是最好的植物性优质蛋白质。
  》而豆类食品在蛋白质含量丰富的同时,胆固醇含量远远低于动物蛋白,且富含亚油酸和磷脂,在减轻血管硬化,延缓CRF进展作用优于动物蛋白。因此,“CRF患者不宜食用豆制品”的观念应得到纠正。
  六、营养治疗实施方案
  1. 透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病)
  》蛋白入量
  --CKD第1、2期宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/kg·d
  --CKD第3期起,推荐蛋白入量0.6g/kg·d,并可补充复方?-酮酸制剂 0.12g/kg·d
  --GFR重度下降(? 25ml/min·1.73m2),病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量可减至0.4g/kg·d,并补充复方?-酮酸制剂 0.20g/kg·d
  --在低蛋白饮食中,约50%蛋白应为高生物价蛋白
  》能量的摄入
  实施低蛋白饮食治疗时,热量摄入需维持于 30~ 35kcal/kg· d
  》其它营养素
  >各种维生素及叶酸应充分补充
  > 磷入量应限制在800mg/d以下 (最佳入量为500mg/d)
  2. 透析前慢性肾脏病(糖尿病肾病)
  》蛋白入量
  临床肾病期出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白, 推荐蛋白入量0.8g/kg·d
  从GFR下降开始,应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量0.6g/kg·d,并可同时补充复方a -酮酸制剂 0.12g/kg·d
  》热量摄入
  - 实施低蛋白饮食治疗时,热量摄入基本与非糖尿病肾病病 人相似;
  - 肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可减少 250~500kcal/d),直至达到标准体重;
  - 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用;
  》其它营养素
  - 基本与非糖尿病肾病病人相似
  3. 维持性血液透析(MHD)
  》蛋白质的摄入
  - 稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kg·d
  - 当病人合并高分解状态的急性疾病时,蛋白入量应增加至1.3g/kg·d,并可同时补充复方α-酮酸制剂0.075- 0.12g/kg·d
  - 其中50%应为高生物价蛋白
  》能量的摄入
  - 每日能量摄入推荐为35kcal/kg·d;60岁以上、活动量较小、营养状态良好者, 可较少至30~35kcal/kg·d
  》其他元素摄入
  - 供给各种维生素、叶酸及铁
  4. 维持性腹膜透析(CAPD)
  》蛋白质的摄入
  稳定的CAPD病人的每日蛋白质摄入量为1.2~1.3g/kg·d,并可同时补充复方a -酮酸制剂0.075- 0.12g/kg·d,其中至少50%应为高生物价蛋白
  》能量的摄入
  - 与维持性血液透析病人相同入
  》其他元素摄入
  - 供给各种维生素、叶酸
  七、食物钙、磷、钠、钾、铁、镁的选择技巧
  (一)钾
  ●哪些肾脏病患者要警惕钾盐的摄入?
  》应根据血钾的水平调节入量。
  》当肾脏保钾能力差或排尿多时,如急性肾功能衰竭的多尿期,要注意钾的补充,防止低钾血症。
  》当患者少尿或无尿,机体细胞呈高分解状态时可发生高钾血症,高血钾往往是肾衰和透析患者致死的原因,此时必须限制钾的摄入。
  ●钾的介绍
  功用:维持神经和肌肉的活动性,参与保持正常心跳规律
  来源:大部分食物都含有钾,蔬菜和水果是钾的良好食物来源。
  肾脏排钾的特点:多吃多排,少吃少排,不吃也排
  肾功能减弱高钾:血钾积聚,肌肉瘫痪、心跳减慢/停跳
  低钾症状:无力、腹胀、软瘫、尿潴留、心率失常等
  出现低钾血症时且每日尿量>700毫升时应注意补钾,可摄入富钾食物。
  ●钾的食物来源
  豆类:赤豆、蚕豆、扁豆、黄豆
  水果:杏干、西瓜
  蔬菜:菠菜、油菜、雪里红、紫菜、海带、竹笋、马铃薯
  ●主要的高钾饮食(含钾量>250毫克/100克)
  几乎所有干果:如国脯、杏干、无花果、提子干、榛子。
  豆类及制品:大豆、蚕豆、芸豆、绿豆、黑豆、赤小豆、 绿豆面等
  菌类:银耳(干)、蘑菇、口蘑、木耳(干)等
  腌制食品:腌菜、酱菜
  海产品:紫菜、虾米
  蔬菜:扁豆、竹笋、马铃薯、菠菜、海带等
  水果:香蕉、榴连、椰子、香石榴、桔子等
  饮料类:啤酒、水果汁等
  ●低钾食物(含钾量<100毫克/100克)
  油脂类:花生油、玉米油等
  淀粉类:玉米淀粉、团粉、粉丝、粉条、粉皮、小米、稻米、藕粉等
  蔬菜:方瓜、木瓜、小西胡瓜、节瓜、绿豆芽、葫子、佛手瓜、冬瓜、白萝卜缨
  水果:芦柑、鸭梨、白兰瓜
  ●厨房降钾技巧
  1.先切后洗:先将绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上,然后倒掉水,再放入大量开水中灼热;
  2.至于含高钾质的根茎菜蔬菜如马铃薯等,应先去皮,切成薄片,浸水后再煮;
  3.推荐多吃瓜菜,如冬瓜、丝瓜等它们所含的钾质比绿叶菜低;
  4.用蔬菜煮成的汤均含钾质,避免“汤泡饭”;
  5.市面上出售的代盐及无盐酱油含量 比普通食盐高,不宜多用。
  ●肾脏病患者要限水吗?
  》出现水肿、少尿或无尿时应限制水分的摄入量。
  》总入量=隐性失水-内生水+显性失水+前日尿量
  》如病人无显性失水(呕吐、腹泻或引流液等),则 每日液量为500ml+前日尿量需严格控制液体量时,应尽量避免进食汤类、 粥类、西瓜等。应记录出入量。
  ●控制摄入水量小妙招
  》将一天可饮用的水量平均分配,用带有刻度的容器装好或将白开  水结成冰块,口渴时含在口中,让冰块慢慢溶化。
  》稍微口渴时,可用棉棒润湿嘴唇或漱口,十分口渴时再小口喝水。
  》天气干燥时使用加湿器。
  (二)钠
  ●钠的作用
  》调节体内的水分:钠存在于细胞的外液,是细胞外液的主要阳离子,构成细胞外液渗透压,调节与维持体内的水量恒定;
  》维持酸碱压平衡:钠在肾小管重吸收时,与H交换,清除代谢产物(如CO2),保持体液的酸碱平衡;
  》钠泵:以维持细胞外液的渗透平衡;
  》维持血压正常;
  》增强神经肌肉兴奋性。
  ●钠的膳食来源
  食盐、酱油
  盐渍或腌制肉或烟熏食品
  酱咸菜类、咸味零食
  ●常见的高钠食品
  钠盐、酱油、味精、火腿及其他半加工食品。
  ●低盐知多少?
  3克食盐=15毫升酱油=10克黄酱=半瓶酒瓶盖的盐
  半个啤酒盖 3g盐
  1个咸鸭蛋=4g盐
  1根广味香肠=3g盐
  5ml 酱油=1g盐
  ●限钠饮食一般分为三种
  》低盐饮食:全日供给钠2000mg
  除食物本身所含钠外,允许在烹调或食用时加食盐2~3g或酱油10~15ml。饮食中忌用一切高钠或咸味食品,如咸菜、甜面酱、腐乳、咸蛋、香肠、腊肠、挂面等
  》无盐饮食:全日供给钠1000mg
  上述高钠或咸味食品忌用,同时烹调时不加酱油和食盐
  》低钠饮食:全日钠供给量控制在500mg以内
  除按无盐膳食要求外,还要限制一些含钠量高的食物,如松花蛋、海带、海哲、碱或小苏打所制的食品以及含钠多的蔬菜,如根达菜、蒿子杆、茴香、芹菜等。
  ●钠的摄入--根据水肿及血压水平
  》水肿和高血压同时存在,每日食盐限制在克2~3克
  》水肿严重时每日摄入食盐2克或给无盐饮食
  》少尿或无尿时那最好控制在1.5-2g/d
  提醒:1克食盐中含400mg钠
  ●限制钠盐四要素
  》不吃腌制食品
  》远离加工食品
  》限制使用调味品
  》恰当使用低钠盐(注意钾)
  ●限制食盐的技巧
  》尽量利用食物的本身味道
  》可适当采用酸味、甜味等调味品替代咸味
  》可适当利用葱、姜、蒜的特殊味道来减少食盐的使用
  》做菜时不要放入所有酱油,留一部分蘸着吃(尽量少用)
  》勾芡(菜不放盐,芡汁里面放入所限制的盐量)
  》炒菜后,吃之前放盐
  》减少外出就餐
  (三)磷
  ●磷的介绍
  磷是人体含量最多的元素之一,仅次于钙而居于第六位。
  总磷量的85%~90%存在于骨骼和牙齿中,其余10%~15%与蛋白质、脂肪、糖及其他有机物结合,分布于几乎所有组织细胞中,其中一半左右在肌肉。
  ●为什么慢性肾衰患者要限制磷的摄入?
  治疗慢性肾衰继发甲旁亢的关键在于控制磷的代谢,其中重要的一环是积极控制饮食中含磷量,这样也可延缓肾衰的发展速度。
  限磷饮食,每日不超过800mg,减少蛋白质摄入,避免进食高含磷的蛋白质饮食。因此,低磷饮食和低蛋白饮食是平行的。
  ●富含磷的食物(>350mg/100克)
  菌类、鸡、小麦、牛、黑芝麻、虾、鱼、种子、大豆、酱、贝、奶酪、奶粉、蚕豆、干果类、鸭、羊肉干、牛脑、鸡蛋、肯德基、大麦
  ●常见的低磷食物
  苹果 草鱼 冬瓜 凉粉 鸡蛋白 甘薯粉 色拉油 河虾 木耳 葡萄酒 大黄鱼 桂花藕粉  蜂蜜 长茄子 小豆粥 雪花梨 西红柿 胡萝卜 芒果 柿子椒 粉丝  海参 葫子 草鱼
  ●粗略计算一天的磷
  》每天磷摄取量需低于800 mg
  》各食物磷含量
  奶类: 240cc= 240mg
  豆浆: 240cc=  80mg
  红肉内脏类:一两肉= 100mg
  白肉:一两肉=  20mg
  蛋:一颗蛋=  50mg
  胚芽米饭:一碗胚芽饭= 100mg
  白饭:一碗饭=  80mg
  蔬菜:一碗菜=  30mg
  ●降磷技巧
  》煮鸡蛋:弃蛋黄,吃蛋白。
  》水煮肉法:将肉汤弃去,食肉。
  》捞米饭
  (四)钙
  ●钙的生理功能
  》构成骨骼和牙齿的成分
  》维持渗透压
  》维持酸碱平衡
  》维持神经肌肉的兴奋性
  》参与血凝过程、酶的激活、激素的分泌
  ●影响钙吸收的膳食及运动因素
  》 促进钙吸收的因素:
  膳食成分(维生素D、C,乳糖,氨基酸, Ca/P (1~1.8) :1),低磷膳食,运动。
  》抑制钙吸收的因素:
  膳食成分(植酸、草酸、脂肪酸、膳食纤维、咖啡因),钙的形式,碱性药物,少动。
  ●钙的食物来源
  》奶类及其制品为钙的良好来源;
  》小虾和海带;
  》绿叶蔬菜;
  》大豆类食品;
  (五)铁
  铁在人体必需微量元素中含量最多,约4~5g。
  功能性铁:存在于血红蛋白、肌红蛋白及含铁酶。
  储存铁:以铁蛋白和血铁黄素的形式存在于肝脏、网状内皮细胞和骨髓中
  ●铁的食物主要来源:
  丰富:血、肝、红肉类、黑木耳、黑芝麻良好:蛋黄、干果等
  一般:红糖、鱼虾、禽肉、谷类、菠菜、  扁豆、豌豆等
  较少:奶制品、多数蔬菜和水果等
  ●补铁宜忌
  1、忌(少)食:含草酸、鞣酸较高的食物(蕹菜、菠菜)等,未经发酵的谷类,浓茶、咖啡。
  2、避免钙剂、锌制剂、抗酸剂、四环素与铁制剂同时服用,以免影响铁的吸收。
  3、适当选用铁强化食品如铁强化酱油和面包等。
  4、尽量用铁制炊具烹制食物。
  (六)镁
  正常成人体内镁含量约25克,其中60~65%存在于骨、牙齿,27%分布于软组织;
  镁主要分布于细胞内液,细胞外液的镁不超过1%。
  ●镁的生理功能
  》激活多种酶的活性;
  》调节神经,肌肉的兴奋性;
  》促进和维持骨骼的生长,影响钙的吸收;
  》对钾、钙通道的抑制作用。
  ●镁的食物来源
  绿叶蔬菜:油菜,苋菜,菠菜
  糙粮:大黄米,黑米,荞麦
  坚果,水果
  肉类,淀粉类,牛奶含镁量中等
  精制食品镁含量一般很低
  ●影响镁吸收的因素
  促进因素:氨基酸、乳糖
  影响因素:钙、磷、草酸、植酸、膳食纤维
  ●血镁异常
  补充镁的途径:
  静脉补充
  多选择含镁丰富的食物
  ●慢性肾功能不全患者需要补充维生素吗?
  视个体的病情及维生素的种类而定。
  CRF进行透析治疗的患者,大部分维生素均缺乏,以1,25(OH)2D3、叶酸、VitC、VitB6最为常见,但某些维生素由于肾功能不全时肾脏排泄功能减退而在体内蓄积,如VitA易致CRF患者过早的动脉粥样硬化和视网膜病变、加重肾性骨病,不能补充。VitB12常不缺乏,不易常规补充,VitB2、B1、泛酸均不常规补充。
  总结:肾病患者饮食应遵循的五原则:
  1.低蛋白饮食;
  2.补充优质蛋白质;
  3.充足的能量;
  4.低钾低磷低钠饮食;
  5.水的控制。

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