[第086期]如何正确对待幽门螺旋杆菌

　　一、幽门螺杆菌的概述

　　1893年，意大利病理学家Bizzozero首次报告在哺乳动物胃内发现螺旋形微生物。

　　1982年，西澳大利亚病理科医生Warren发现135例曲形和S形细菌，结果以书信形式发表在著名杂志《柳叶刀》上。

　　巴里·马歇尔和罗宾·沃伦关于Hp的研究获得了2005年诺贝尔生理学和医学奖。

　　幽门螺杆菌，简称Hp，是一种单极、多鞭毛，末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm。

　　在胃粘膜上皮细胞表面常呈典型的螺旋状或弧形。幽门螺杆菌是微需氧菌，在大气或绝对厌氧环境下不能生长。

　　正常情况下，胃壁有一系列完善的自我保护机制，能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭，而幽门螺杆菌几乎是能够突破这一天然屏障的唯一元凶。

　　幽门螺杆菌属革兰氏阴性菌，是世界上感染率最高的细菌之一，全球自然人群的感染率超过50%。

　　不同地区、不同种族感染率有很大差别；在发达国家感染率约为30%，而在发展中国家可高达90%。

　　中国国内幽门螺杆菌的发生情况：体发生率在30—70%之间，市发生率比农村低，35岁以上的发病较高，孩复发率高于成人。

　　近期我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然人群Hp感染率，涉及全国19个省、10个城市、39个中心。结果显示：我国Hp感染率为40%-90%，平均为59%；Hp感染率最低的地区是广东省为42%；Hp感染率最高的地区是西藏为90%。

　　幽门螺杆菌的传染力很强，可通过手、不洁食物、不洁餐具、粪便等途径传染。所以日常饮食要养成良好的卫生习惯，预防感染。

　　1、与幽门螺杆菌感染关系较密切的因素

　　①年龄：一般随年龄的增大而增高；②受教育程度：教育年限越长，Hp 感染越低；

　　③居住条件：家庭人口越多，Hp 感染率越高，存在家庭内Hp 感染的集聚性；农村高于城市；④饮食因素：在外就餐多者、饮用水源污染者、卫生习惯差者Hp 感染率高；饮酒者、食大蒜者低；⑤职业：医护人员及工作条件差者，Hp 的感染率稍高；⑥最重要的因素是家人有Hp 感染。

　　虽然幽门螺杆菌的感染率很高，但不是所有的感染人群都会发病。其发病与否更重要的还是看人体本身的抵抗力是否强盛。

　　2、幽门螺杆菌感染的主要症状

　　1.口臭：感染了幽门螺杆菌，患者口气会很重，口腔内会有明显的异味，并且这种异味很难清除。2.上腹部饱胀、不适或疼痛：其疼痛程度不一，可能是微痛，也可以是钝痛等，或者仅有一点不适，很难察觉。3.其它症状：如嗳气、反酸和食欲减退等，严重危害患者的身心健康。

　　3、幽门螺杆菌检测

　　如果您有上述症状，建议去正规医院做检查以确诊是否有幽门螺杆菌感染。检测方法包括侵入性和非侵入性两大类。

　　侵入性检测依赖胃镜活组织检查，包括：快速尿素酶试验（RUT）；

　　胃粘膜直接涂片染色镜检；胃粘膜组织切片染色镜检；细菌培养；基因方法检测。

　　非侵入性检测方法不依赖胃镜检查，包括：13C或14C-尿素呼气试验；粪便Hp抗原检测；血清Hp抗体检测等。

　　当然最为大家所熟知的还是13C或14C尿素呼气试验，该检查以及无痛、无创、快速简便、无交叉感染的    优点，被国内外专家一致推荐为诊断Hp的金标准，是检测幽门螺杆菌的首选方式。

　　呼气试验检测优点：反应时间短，成本低；无痛苦，对于病人无侵入性的影响；无交叉感染；使用方便，分析简单；可检测到现症感染。

　　呼气试验检测步骤：空腹或进食2小时后吃一粒胶囊；静坐25分钟；向集气卡中吹气1—3分钟；把卡放到仪器上自动检测，几分钟就可打印出结果，自动显示数值并判断阴性、阳性。

　　呼气试验安全性：呼气试验应用于临床十几年，未见到明显的不良反应的报道。专业性评估报告证实13C或14C呼气试验对患者和操作人员的辐射危险可忽略不计，临床上可以安全使用。

　　注意事项：

　　受检者必须停用抗生素和铋剂30天，停用质子泵抑制剂二周 ；需空腹进行检查；

　　孕妇、哺乳期妇女尽量不做此试验。

　　4、幽门螺杆菌的危害

　　1.消化性溃疡：幽门螺杆菌感染明显地增加了发生十二指肠和胃溃疡的危险性；60%－80%的胃溃疡和70%－100%的十二指肠溃疡患者的胃窦部可检出HP ；采用抗HP药物治愈的溃疡病复发率明显降低。

　　2.慢性胃炎：  幽门螺杆菌感染是慢性胃炎（包括浅表性和萎缩性胃炎）的主要致病因素，尤其在慢性活动性胃炎中，其检出率高达80%－95%。

　　3.胃部肿瘤：Hp感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系列致病事件导致萎缩性胃炎、肠化、异型增生和最终胃癌的发生。

　　4.幽门螺杆菌感染的胃肠外表现：慢性顽固性荨麻疹患者胃内幽门螺杆菌率可高达55%，经抗菌治疗消除幽门螺杆菌后，有81%患者荨麻疹不再发生。

　　患有久治不愈的慢性顽固性荨麻疹的患者，应去医院检查胃内是否有幽门螺杆菌寄生。

　　5、根除幽门螺杆菌的必要性

　　（1）.消化性溃疡： 是根除Hp最重要的适应症；根除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是彻底治愈。

　　（2）.Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：根除Hp可使9%－20%的Hp阳性的功能性消化不良患者的症状得到长期缓解，这一疗效优于其他任何治疗。

　　（3）.慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂：根除Hp可消除炎症，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转。

　　（4）.早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除：早期胃癌手术或内镜下切除后5年至10年生存率很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险。

　　（5）.胃癌家族史：绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果；胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，遗传因素难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果。

　　（6）.其他：有更多证据表明，Hp感染与成人和儿童不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp可增加血红蛋白水平；根除Hp可使50%以上特发性血小板减少性紫癜患者血小板上升。

　　6、幽门螺杆菌根除治疗

　　（1）.治疗方案的选择原则是：①采用联合用药方法；②幽门螺杆菌的根除率>80%，最好在90%以上；③无明显副作用，病人耐受性好；④病人经济上可承受性。

　　判断幽门螺杆菌感染的治疗效果应根据幽门螺杆菌的根除率，而不是清除率。

　　根除是指治疗终止后至少在一个月后，通过一系列检查方法证实无细菌生长。

　　（2）.标准三联疗法：PPI（即奥美拉唑、雷贝拉唑等）+克拉霉素+阿莫西林；PPI+克拉霉素+甲硝唑。

　　随着Hp耐药率上升，标准的三联疗法根除率已远低于80%，其疗程从7天延长至10天或14天，根除率仅能提高约5%。为了提高Hp根除率，近些年来国际上又推荐了一些根除方案，包括：序贯疗法：前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10 d；伴同疗法：同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑；左氧氟沙星三联疗法：PPI+左氧氟沙星+阿莫西林。

　　由于不同国家和地区对抗菌素的耐药率不同，所以国际上提出的新的根除方案不完全适合中国。在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视；PPI联合铋剂加两种抗生素的四联疗法是2012年我国第四次Hp感染诊断和治疗共识意见推荐的初次治疗方案。

　　（3）.铋剂四联方案：铋剂可在胃酸作用下，形成铋盐和粘性凝结物，涂在胃表面，形成保护层并直接杀灭幽门螺杆菌。常见的有枸橼酸铋钾胶囊、枸橼酸铋钾颗粒、胶体果胶铋等。

　　铋剂的安全性：在根除Hp治疗中，含铋剂与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便颜色（铋剂颜色）有差异，提示短期服用（1—2周）铋剂有相对高的安全性；临床应用时仍须注意铋剂的剂量、疗程和禁忌症。

　　根除治疗疗程：鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10 天或14 天，放弃7天方案。 铋剂四联方案优点：每种方案均有较高的根除率；任何一种方案治疗失败后，不行药物敏感试验，也可再选择另一方案治疗。

　　（4）.根治失败的原因：

　　①抗生素耐药：甲硝唑耐药率60% - 70%；克拉霉素耐药率20% - 38%；左氧氟沙星耐药率30% -38%；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率 1% -5%。

　　②宿主因素：依从性差，未规范用药；可能存在Hp的口腔内感染；家庭内成员存在密集感染，根治后复发。

　　③医源性因素：药物的选择不当；剂量不足。

　　（5）.根治失败后的策略：

　　①选择耐药性低的抗生素：应把耐药性低的抗生素作为首选药物，首次根治失败后不宜再次选用同种药物。

　　②使用高效PPI制剂：高效的PPI制剂可在一定程度上提高抗生素的疗效，埃索美拉唑>雷贝拉唑>兰索拉唑>奥美拉唑。

　　③Hp根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素。

　　④对连续治疗失败者，建议间隔3-6个月之后再进行Hp根除治疗。

　　⑤开发抗Hp新药，研制Hp疫苗。

　　（6）.其他治疗方案：

　　7、中医药治疗幽门螺杆菌

　　目前西药对Hp 的根除效果相对较好, 但是随着抗生素的使用、Hp 的耐药率不断增加，毒副作用及患者的依从性较差等问题正逐渐引起大家的重视。

　　中医中药用于Hp的治疗能够改善症状，通过整体调整机体，改变Hp的定居和繁殖环境，达到辅助抑杀作用，联合西药有协同增效作用。中药治疗不良反应和耐药现象较少，复发率低，并且价格低廉，有推广价值。

　　目前单味中药抗Hp主要体现在清热解毒药和扶正驱邪药两大类药物上，多数文献认为清热解毒药更为重要。

　　通过对相关文献整理发现，常见抗Hp的药物有:黄连、黄芩、大黄、蒲公英、金银花、鱼腥草、土茯苓、白花蛇舌草、鸦胆子、木香、香附、桂枝、吴茱萸、高良姜、党参、黄芪、甘草、延胡索、丹参等。

　　中药复方治疗Hp感染同样具有较好的疗效：复方1：银花15g，蒲公英15g，菊花15g，紫花地丁15g，黄连10g，黄柏10g。复方2：蒲公英30g，白花蛇舌草、半枝莲、黄连、厚朴、枳实、白芍各15g，广木香、延胡索各9g，甘草6g，三七粉2g。

　　荆花胃康胶丸是国家批准的国内第一个治疗由幽门螺杆菌感染引起的胃炎、消化性溃疡的现代中药；是唯一被全国中医脾胃病专业委员会、中国中西医结合消化病专业委员会联合推荐患者使用的治疗药物。

　　胶丸联合“标准三联疗法”，可提高幽门螺杆菌的根除率，并可缓解口服杀菌药导致的口干口苦、胃部不适等副作用。

　　用法：荆花胃康胶丸，每次2丸，每天3次，饭前1小时。

　　8、幽门螺杆菌的预防

　　（1）.幽门螺杆菌是经口腔进入人体的，因为这种细菌常存在于病人和带菌者的牙垢与唾液中。因此，注意口腔卫生、防止病从口入，就是预防幽门螺杆菌感染、预防胃病与胃癌的重要措施。

　　（2）.科学家在一些拉美国家的饮水中发现了幽门螺杆菌，研究还发现这些细菌可在河水中存活3年。专家也证实幽门螺杆菌可在自来水中存活4-10天。因此，要做到喝开水不喝生水、吃熟食不吃生食，牛奶则要在消毒后再饮用。

　　（3）.养成良好的卫生习惯，做到饭前便后洗手经常使用的餐具、牙具也一定要严格的消毒。

　　（4）.定期到医院接受幽门螺杆菌检查，以便能够及时发现，及时治疗。、

　　二、幽门螺杆菌相关性胃炎

　　幽门螺杆菌相关性胃炎是指Hp阳性的慢性胃炎。慢性胃炎是消化系统常见的疾病，其发病率居各种消化系统疾病之首；目前研究表明幽门螺杆菌是引起慢性胃炎的主要致病因素。

　　主要症状：

　　1.口臭：感染了幽门螺杆菌，患者口气会很重，口腔内会有明显的异味，并且这种异味很难清除。

　　2.上腹部饱胀、不适或疼痛：其疼痛程度不一，可能是微痛，也可以是钝痛等，或者仅有一点不适，很难察觉。

　　3.其它症状：如嗳气、反酸和食欲减退等，严重危害患者的身心健康。

　　治疗：

　　1.进行根除幽门螺杆菌治疗；

　　2.胃粘膜保护剂：硫糖铝、吉法酯、瑞巴派特等，这些药物能均匀分布于胃粘膜，使其免受胃酸的侵袭，慢性胃炎者均可选用；

　　3.抑酸剂：可选择雷贝拉唑、兰索拉唑、雷尼替丁等，起到抑酸止痛、保护胃黏膜的作用；而一些碱性药物在胃内与胃酸中和，也有较好的疗效，如氢氧化铝等。

　　4.促动力药：适用于上腹饱胀、恶心或呕吐为主要症状者，如莫沙必利、多潘立酮（吗丁啉）等。

　　5.消化酶制剂：适用于具有明显的进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状者，如复方阿嗪米特、胰酶肠溶片等。

　　6.抗抑郁药或抗焦虑药：适用于有明显精神心理因素的慢性胃炎患者，如黛力新。

　　三、中医治疗幽门螺杆菌相关性胃炎

　　根据幽门螺杆菌相关性胃炎的症状，可将其归属“胃脘痛”、“胃痞”、“反酸”、“嘈杂”等范畴。

　　幽门螺杆菌相关性胃炎多因情志不畅，肝郁气滞，横逆犯胃，或外感时邪、饮食不节、烟酒过度，脾胃升降失常，湿热内蕴，日久变生浊毒所致；本病病位在胃脘，病变脏腑关键在脾胃，病机总属虚实夹杂，邪实为主，浊、毒往往同时存在。

　　我们在治疗幽门螺杆菌相关性胃炎的临床实践中，重视化浊解毒，运用化浊解毒中药辅助根除Hp，治疗幽门螺杆菌相关性胃炎，取得良好的效果。

　　辩证分型：

　　1、毒内蕴型

　　主要症状：胃脘胀满，胀痛灼热，口干口苦，恶心呕吐，纳呆，怕冷，小便黄，大便不爽或便溏，舌红或紫红，苔黄腻，脉滑或滑数。

　　病机：湿热中阻，浊毒内蕴。

　　治则：化浊解毒，和胃消痞。

　　方药：黄芩12g，黄连12g，黄柏12g，蒲公英12g，生石膏30g，茵陈15g，藿香15g，佩兰12g。

　　2、中阻型

　　主要症状：胃脘堵闷，肢体困重，纳呆，口中黏腻无味，大便溏或大便不爽，舌红，苔腻，脉濡或滑。

　　病机：湿浊内生，阻滞气机。

　　治则：除湿化浊，和胃消痞。

　　方药：石菖蒲15g，郁金12g，茯苓15g，白术9g，茵陈15g，砂仁15g，肉豆蔻15g，苍术15g。

　　3、胃不和型

　　主要症状：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀满，嗳气，泛酸，善太息，遇烦恼郁怒则症状加重，精神抑郁，寐差，大便不爽，舌红，苔薄黄，脉弦滑。

　　病机：肝气不疏，肝胃不和。

　　治则：疏肝理气，和胃消痞。

　　方药：柴胡15g，香附12g，青皮9g，荔枝核15g，佛手15g，八月札15g，香橼15g。

　　4、胃虚弱型

　　主要症状：胃脘胀满或隐痛，胃部喜按喜暖，食少，气短，懒言，呕吐清水，口淡，乏力，大便稀溏，舌质淡，边有齿痕，脉细弱。

　　病机：浊毒伤脾，脾胃虚弱。

　　治则：补气健脾，和胃消痞。

　　方药：党参15g，茯苓15g，白术9g，陈皮15g，扁豆15g，山药15g。

　　5、阴不足型

　　主要症状：胃脘胀满，灼痛，胃中嘈杂，饥不思食或食少，口干，五心烦热，大便干结，舌红少津，苔少或花剥，脉弦细或细。

　　病机：毒热内结，耗伤胃阴。

　　治则：滋养胃阴，和胃消痞。

　　方药：百合15g，乌药12g，沙参15g，麦冬15g，五味子15g，山茱萸15g，乌梅15g，元参15g，玉竹15g，黄精15g。

　　6、治疗

　　选穴：

　　1、膈俞、脾俞、上脘、建里、足三里。

　　2、肝俞、胃俞、中脘、下脘、足三里。火针及毫针取穴相同。

　　配穴：脾胃虚弱加章门，肝胃不和加期门，胃阴不足加三阴交，胸闷、恶心加内关。

　　中药足浴：药物可以选择红花、当归、川芎、桑枝、透骨草、伸筋草等进行足浴，起到活血化瘀的作用。

　　脐疗：药用炒莱菔子、香附、丁香、砂仁、青皮等醋调贴于肚脐，有行气消胀的作用。

　　通过临床观察结果显示，中西医结合治疗幽门螺杆菌相关性胃炎，既有较好的根除Hp的作用，又有很好地消除活动性胃炎和改善临床症状的作用，是一种较为理想的治疗幽门螺杆菌相关性胃炎的方法，值得推广。

　　益生菌（如布拉氏酵母菌、复方嗜酸乳杆菌等）联合“标准三联疗法”：近年研究发现，益生菌具有广谱的抗菌活性，不仅能提高消化道内其他有益菌的数量和活性，而且也可抑制Hp在胃黏膜上皮的定植和生长，稳定胃黏膜屏障，起到保护胃黏膜的作用。

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