[第049期]胆结石的防治

　　一、认识胆囊

　　胆囊位置与形态毗邻：上方为肝，下后方为十二指肠及横结肠，左为幽门，右为结肠右曲，前为腹前壁。

　　胆汁是由肝脏分泌的，胆囊具有浓缩、贮存、排泄胆汁;胆囊分泌粘液：胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml;保护胆道黏膜，不受浓缩胆.汁的侵蚀和溶解。

　　胆汁是人体重要的消化液,具有以下作用：

　　1、促进脂肪酸、脂溶性维生素的吸收。

　　2、在十二指肠中胆汁（碱性）可中和一部分胃酸。

　　3、当胆道被阻塞，胆汁不能进入十二指肠时，脂肪的消化和 吸收就会发生障碍，可引起脂肪痢。

　　4、胆汁中的胆盐能抑制结肠对钠和水的吸收，如果小肠吸收胆盐发生障碍，大量胆盐进入结肠，常引起水泻。

　　5、胆汁能刺激肠管运动，故胆汁缺乏，会引起肠管运动减弱，使食物积滞在肠内。

　　影响胆汁分泌的因素

　　神经调节胆汁分泌

　　肝脏和胆道受到交感神经和迷走神经的支配，刺激交感神经可抑制胆囊的收缩，并使奥狄氏括约肌收缩。而刺激迷走神经可使肝细胞增加胆汁的分泌，并使胆囊收缩、括约肌松弛。进食之后，迷走神经产生兴奋，使胆汁大量流入十二指肠。夜间迷走神经相对优势，胆汁分泌，如果夜间得不到充分休息，胆汁分泌异常、排泄紊乱。人处于紧张焦虑状态下，交感神经活动增强，胆汁排泄受到抑制，发生胆囊炎、胆结石。

　　体液调节胆汁分泌

　　在胃酸、脂肪和蛋白质的作用下，能产生胆囊收缩素和促胰液素两种激素，这两种激素通过血液循环可以作用于肝脏和胆道。胆囊收缩素会引起胆囊的强烈收缩和括约肌的扩张。促胰激素则有刺激肝细胞分泌胆汁的作用。在这两种激素的共同作用下，胆汁就大量排至肠内。进食后胃酸分泌增加引起胆汁分泌增加。进食高蛋白、高脂食品引起胆汁分泌增多。

　　二、胆对人体的重要作用

　　1．贮藏和排泄胆汁：胆汁来源于肝，由肝精肝血化生，或由肝之余气凝聚而成。胆汁生成后，进入胆腑，由胆腑浓缩并贮藏。贮藏于胆腑的胆汁，在肝气的疏泄作用下排泄而注入肠中，以促进饮食水谷的消化和吸收。

　　若肝胆的功能失常，胆汁的分泌排泄受阻，就会影响脾胃的受纳腐熟和运化功能，而出现厌食、腹胀、腹泻等症状。若湿热蕴结肝胆，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸渍肌肤，则发为黄疸，出现目黄、身黄、小便黄等症状。相对于肝气升发，胆气以下降为顺，若胆气不利，气机上逆，则可出现口苦、呕吐黄绿苦水等症状。

　　2．参与精神情志活动：胆主决断，是指胆思维活动中，具有判断事物、作出决定的作用。人对事物的决定和判断能力与胆的功能有关。胆气豪壮之人，剧烈的精神刺激对其所造成的影响较小，遇事判断准确，临危不惧，能敢果断；胆气虚怯之人，在受到不良精神刺激的影响时，则易于形成疾病，出现胆怯、易惊、善恐、失眠、多梦等精神情志异常的病变。

　　多思、焦虑等情志异常导致胆疏泄功能下降，胆汁不能排泻，产生各种胆囊病变，胆囊病变患者左思右想，往往缺乏决断力。

　　三、胆囊相关疾病

　　胆系感染与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可发生炎症，二者往往合并存在。在中年、多产、 肥胖、女性（4F）。

　　40岁左右的中年人，由于工作的压力生活方式的改变，往往有不同程度的神经调节和代谢障碍，影响胆囊的正常收缩和舒张使胆汁的排泄不通畅。慢慢发胖的中年人，由于脂肪代谢紊乱，更容易刺激胆囊强烈收缩。如果同时有感染、消化不良、结石形成就更容易诱发胆囊炎发作了。绝经期前的中年妇女，因为内分泌改变的关系，常影响胆汁的分泌和调节，得胆囊炎的机会要比同年龄的男子更多一些 。

　　在胆囊结石方面，我国北方及西北则较南方为多见。

　　1、急性胆囊炎

　　不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，因高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿胆囊管。主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。

　　2、慢性胆囊炎

　　慢性胆囊炎症状、体征不典型。多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性胃炎混淆；有时因结石梗阻胆囊管，可呈急性发作，但当结石移动、梗阻解除，即迅速好转。体查，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。

　　3、胆结石的症状及危害

　　（1） 胆囊结石在早期通常没有明显症状，大多数是在常规体检中发现。有时可以伴有轻微不适被误认为是胃病而没有及时就诊，被称为无症状胆囊结石。

　　（2）胆囊内的小结石可嵌顿于胆囊颈部，引起临床症状，造成急性梗阻，导致胆囊内压力增高，胆汁不能通过胆囊颈和胆囊管排出，从而引起临床症状，通常表现为胆绞痛。呈持续性右上腹痛，阵发性加剧，可以向右肩背放射，往往伴有恶心、呕吐。有些患者可以在几小时后症状自行缓解。

　　（3）如果胆囊结石嵌顿持续不缓解，胆囊会继续增大，甚至会合并感染，从而进展为急性胆囊炎，如果治疗不及时，少部分患者可以进展为急性化脓性胆囊炎，严重时可以发生胆囊穿孔，危及生命。

　　四、治疗手段与误区

　　1、西医治疗原则：

　　（1）无症状的胆囊结石可以观察

　　（2）药物治疗：消炎、抗痉挛、利胆药

　　（3）手术治疗（腹腔镜、内镜）：保胆取石；胆囊切除

　　（4）药物溶石：胆酸类（熊去氧胆酸），接触类结石溶解剂（甲基叔丁醚，经皮穿刺，副作用：穿刺损伤、溶贫、腐蚀性或出血性12指肠炎、吸入性肺炎、嗜睡等）

　　（5）体外震波碎石治疗：配合口服胆酸类溶石药，结石碎片化

　　（6）其他，无法手术或反复发作的，胆总管和肝内胆管结石，激光、电液压碎石治疗。

　　2、胆囊结石的手术指征:

　　(1)有症状的胆囊结石；

　　(2)胆囊泥沙样结石；

　　(3)充满型或多发结石并胆囊萎缩；

　　(4)胆囊结石伴糖尿病。

　　目前存在胆囊切除手术扩大化。

　　3、胆囊切除后问题不可预测：

　　（1）结石体质人，会继续引起胆管结石、肝内胆管结石（肝结石），进而导致各种严重肝胆疾病。

　　（2）胆道内胆汁的逆流现象增多，因而胆道感染的机会增加。

　　（3）空腹时胆汁连续进入肠道，没有食物和胃酸中和，胆汁在十二指肠蓄积，达到一定压力后逆流入胃，会引起胆汁反流性胃炎 。

　　（4）次级胆汁酸在肠道中生成增加，其代谢产物有较强的致癌作用，因而大肠癌的发病率会增加。

　　（5）频繁腹泻、营养不良症。

　　4、中医疗法的优势

　　胆结石属中医“胁痛”、“黄疸”等范畴。病因：感受外邪、七情内郁、恣食煎腻厚味导致肝胆疏泄失常,气血淤滞,胆汁淤积。中医辨证论治方法：疏肝利胆法、清利肝胆法、清热解毒法、和胃利胆法、通腑退黄法、活血化瘀法。 中医治疗手段：中药、针灸、耳针、穴位贴敷等 。

　　五、肝胆病人生活调理

　　1、饮食调理

　　（1）饮食适宜

　　蒸煮炖烩等清淡品、鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜、水果、馒头、米饭、西红柿、玉米、胡萝卜（富含维生素A的食物）、多饮水、少食多餐不过饱。

　　（2）饮食禁忌

　　肥肉、油炸食物、鱼子、蛋类、蛋黄、煎蛋、动物的肝、肾、心、脑、烟酒、辣椒、生冷食物、过食甜食、不吃早餐、暴饮暴食。

　　①患者用药应有医生指导。对肝胆有害的药尽可能少用，对滋补品、保健药、茶饮等要慎用。

　　②根据身体状况，加强身体锻炼，如散步、打太极拳、游泳等，有利于增强体质，提高免疫力。进行适当的锻炼，但不可过于疲劳，增强自身免疫力，保护机体和肝胆功能。

　　③减轻患者的思想负担，要增强患者对抗疾病的信心，保持乐观积极的治疗心态，尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动。

　　2、日常调理

　　（1）中医护胆方略---早睡养胆气

　　子时指夜里11点到次日凌晨1点，此时是胆经当令。子时是一天中最黑暗的时候，阳气开始生发。 “凡十一藏皆取于胆”，是指取决于胆的生发，胆气生发起来，全身气血才能随之而起。子时把睡眠养住了，对一天至关重要。凡五脏六腑皆以气机通顺为要，肝胆气机通顺自可对五脏六腑之气机条达有力的支持，五脏六腑自可功能正常运行。所以顺应胆经的主令会使人体的气机条顺，五脏六腑都受之裨益。胆又是决断之官，为我们的“谋虑”作出明智的决策。所以，早睡使肝胆正常疏泄，人身心健康。

　　（2）中医护胆方略---点穴去病气

　　阳陵泉：双穴时屈膝垂足，在腓骨小头前下方凹陷中。可清利肝胆、疏利关节、清利湿热，是肝胆保健主要穴。

　　悬钟：在外踝尖上10cm，腓骨前缘凹陷中，可清肝利胆、通经活络、补肾养髓。

　　足三里：在外膝眼下10cm，胫骨脊外缘一横指处凹陷中。可健脾和胃、补气养血、疏通经络、解痉止痛。

　　胆囊炎、胆石症患者进行养生按摩时要对经络穴位熟悉，取穴要少而精，坚持每天清晨起床前和夜晚睡前各做1次，不要急于求成，不要半途而废。按摩时应注意防寒保暖，操作时勿损伤皮肤。

　　敲胆经：胆经分布于人体的两侧，以适中力度敲打两腿外侧，促进胆汁分泌、排泄，改善消化功能，激发阳气，有助气血增长。

　　敲拨心包经：心包经位于两手臂内测中线，敲打两臂内侧，拨动腋窝内正中筋脉，具有通畅气机，活血通脉，增强正气。

　　揉膻中穴：膻中穴位于人体正中线上两乳头之间，常揉或捋捋膻中穴 ，具有宽胸理气，调畅情志之功。

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