[第004期]肾脏病的防治与日常调护

    人有两个肾，外形象蚕豆，左右两个分布在腰部脊柱两侧。肾脏有五大功能：清除废物和多余的水分；维持身体内环境的稳定；保持水、电解质和酸碱平衡；持骨骼的强壮；促进红细胞的生成；调节血压。肾脏是个天然的“筛子”，肾脏不停的过滤血液，把有用的东西留在血液中，代谢的废物排到尿中。因为慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease）的高发病率、预后差、高花费等特点，已成为世界范围的公共健康问题。

    慢性肾脏病的定义：肾损害≥3个月，有肾脏结构或功能异常，表现为下列之一：（1）病理异常；（2）有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常；（3）GFR（肾小球滤过率）<60ml>

    通俗来讲就是：由于各种原因，肾脏无法正常工作，不能把身体里的废物和多余的水分排出去。这些代谢废物无处可去，就会在身体里蓄积起来，带来一系列临床症状。当这种损害持续超过三个月，会给肾脏带来不可逆的损害，也就是慢性肾脏病。

    据最新统计,目前世界上患肾病的人口已超过5亿,慢性肾病已经成为全球性公共卫生问题。目前全世界有100多万人靠透析生存,并以平均每年8％的幅度增长。而且,慢性肾病发病还呈现出年轻化趋势。

    在全球慢性肾病不断攀升的同时,公众对该病的防治知识却普遍缺乏。在美国,慢性肾病的知晓率为41.3%，新加坡为10.3%，香港地区为29.4%，我国内地仅为12.5%，即呈现“高患病率,低知晓率”的状态。2006年国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会，倡议每年3月份的第二个星期四为“世界肾脏日”。

    1、全球慢性肾脏病的防治形势严峻

    从全世界来看，慢性肾脏病的防治正面临严峻挑战。主要表现为慢性肾脏病防治具有患病率高、合并心血管疾病率高和死亡率高的“三高”以及知晓率低、防治率低和合并心血管疾病认知率低的“三低”特点。据统计，慢性肾脏病患者占世界人口的十分之一，即超过5亿人，其中大部分慢性肾脏病患者没有得到及时的诊断和治疗。

    北京大学第一医院王海燕教授公布的一项慢性肾脏病流行病学调查显示（北京地区），慢性肾脏病的总患病率为10.8%。目前肾衰竭患者约6万，每人每年大概需要的花费是10万元，所以每年用在肾衰竭透析方面的花费就超过60亿元。将北京市慢性肾脏病患病率(10.8%)类推全国慢性肾脏病患病人数,那就是1.21亿例。

患慢性肾脏病相关因素包括年龄、糖尿病、高血压、脂代谢紊乱及服用肾毒性药物。近几年来，由于生活条件的改善，经济水平的上升，肾炎性原发性肾病的发病率有所下降，而相反，由高血压、糖尿病等所导致的继发性肾病的发病率明显上升。研究显示：诊断慢性肾脏病患者中的60 %～90 %无任何明显的自觉症状。

    2、肾病是沉默的杀手

    北京大学第一医院对205名医生的调查结果显示，慢性肾病患者首次就诊时GFR水平轻度异常者不到1/3，2/3以上的人肾功能已经明显不正常了，而1/4的患者病情已经发展到了尿毒症。

 

    （1）肾病开始时通常没有症状，当肾脏功能的破坏大于75％时，患者才会出现贫血、乏力、恶心、呕吐、腹胀、厌食、高血压、口中有尿味、皮肤发暗和头发焦枯等。

    （2）肾衰病人易误诊、漏诊。患者出现胃口不好的看消化科，贫血的去血液科，头痛去神经科，视力下降去眼科，很少有人想到是肾脏出了毛病。等到肾内科就诊时，肾脏剩余的功能不到正常人的5％，最终只能通过血液透析、腹膜透析或肾移植来维持生命。

    其实，慢性肾脏病发展过程中常有一些信号，只是患者没有在意而已。

    经过全世界医学工作者的共同努力，现在对慢性肾脏病的疾病规律认识已有很大提高，采取正确的防治措施能够延缓一期和二期慢性肾脏病的进展。但目前我国人群中对慢性肾脏病的知晓率很低，不少患者已到慢性肾脏病的第四期，甚至第五期才到医院就诊。所以加强宣传，在全体居民在全体居民中通过健康检查或疾病普查，早期发现可能引起各种慢性肾脏病的常见疾病，并及时进行有效治疗，是降低慢性肾脏病发生率、改善其预后的基本途径。

    （一）、慢性肾脏病的预防

    1、对肾病的高危人群进行筛查，两个层面人群进行肾功能监测

    对学龄儿童、没有症状的成年人群或高危人群进行早期尿液筛查，每年检查1次以上，如果发现有蛋白尿、血尿等问题，应进一步做肾功能检查等项目，并进行专科治疗、跟踪随访。

    对已诊断有肾病的人群的定期检查和专科治疗、随访。

    2、通过改变生活方式来预防肾病发生

    （1）坚持低盐、清淡饮食。（2）平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担。（3）适当多饮水，不憋尿。（4）坚持体育锻炼，控制体重。（5）避免感冒。（6）戒烟，避免酗酒。（7）避免滥用药物。

   3、出现早期肾病的信号及时就诊，当出现水肿、高血压、腰痛、血尿、少尿或无尿、多尿或夜尿、尿中泡沫、尿频等症状时要及时就诊。

    ①水肿：晨起眼睑或颜面水肿，午后多消退，劳累后加重，休息后减轻。严重水肿可出现在身体低垂部位，如双脚踝内侧、双下肢、腰骶部等。

    ②高血压：对没有高血压家族史的年轻患者,若血压升高，应高度怀疑是否患有肾病。高血压可出现头痛、头晕、视物模糊等症状，但有些病人由于长期血压较高，已经耐受，可以没有任何不适。单凭有无症状来判断血压是否升高是不可取的，经常测量血压十分必要。 

    ③少尿或无尿 ：成人24小时尿量在1500ml左右, 少于400ml叫少尿，少于100ml叫无尿。

    ④多尿及夜尿 ：正常人日夜排尿量有一定规律，日间尿量应多于夜间，其比例为2～3:1，夜尿不应多于750ml。每昼夜尿量超过2500ml称多尿。如果年轻人夜尿增加，则可能是肾脏功能不良的早期临床表现，尤其应该引起注意。

   ⑤尿频 ：尿频是指小便次数多，如果每次的尿量却很少，常提示有泌尿道感染的可能。尿急是指憋不住尿；尿痛指排尿时尿道口及小腹胀痛，多见于膀胱炎。

    ⑥血尿：尿色呈淡红色、浓茶色、洗肉水样、酱油色或浑浊如淘米水时，应立即就诊明确病因。 

    ⑦尿中泡沫增多：小便泡沫多，长久不消失，常表明尿液中排泄的蛋白质较多。

    ⑧腰痛 ：肾绞痛:多见于肾盂结石或输尿管结石。腰痛伴发烧，肾区有叩痛，尿检中白细胞增多，尿培养有细菌生长，见于急性肾盂肾炎。无明确原因的腰背酸痛应去医院检查肾脏、脊椎及腰背部肌肉等情况。

    ⑨其它 ：如出现精神萎靡、食欲不振、肢软乏力，面色苍白、贫血等，应考虑慢性肾功能衰竭的可能，宜及时做血、尿的有关检查。

    对一般人群而言，常规健康体检是早期发现肾脏病的最好方法，定期到医院做尿常规检查，就可以初步筛查出是否患有慢性肾脏病。如果尿常规检查出尿蛋白、血尿等，就应该引起重视，及早治疗，保护肾脏。

（二）、为什么慢性肾脏病必须早期防治

    慢性肾病如不早期防治，病情将逐渐进展，直至发展到尿毒症；不仅损害患者的健康及劳动能力，给患者带来极大痛苦，甚至将危及患者生命；同时，也将极大增加患者家庭及社会的经济负担。实际上，早期防治率低已经带来严重后果。有20％—30％的肾脏病患者由于对肾脏病防治知识缺乏，等到首次到医院就诊时往往发现肾功能已经发展至不可逆转的阶段。只有做到早期防治，才能大幅度降低慢性肾病的患病率；对已有慢性肾病的患者来说，才可能显著延缓肾功能的恶化速度，推迟进入透析的时间，改善患者的生活质量，减小透析治疗人群的规模，并为家庭、社会节约大量的医疗资源和费用。因此，慢性肾病必须进行早期防治。

（三）、怎样对慢性肾脏病进行早期防治

    1、对没有肾病的人群（健康人群），要做好预防，具体预防措施有：

    ①减少盐的摄入，饮食宜清淡。

    ②平衡膳食。人吃下大量的动植物性蛋白质，最后产物——尿酸及尿素氮等都需由肾脏负责排除，故暴饮、暴食将增加肾脏负担。

    ③适当多饮水、不憋尿。尿在膀胱里太久很容易繁殖细菌，细菌很可能经由输尿管感染到肾脏，每天充分喝水，随时排尿，肾脏亦不易结石。

    ④有计划坚持每天体力活动和体育锻炼，控制体重，避免感冒。

    ⑤当咽部、扁桃体等有炎症时，需立即在医生指导下采用抗生素彻底治疗，否则链球菌感染易诱发肾脏疾病（尤其是小朋友更需要注意）。

    ⑥戒烟；饮酒要适量，避免酗酒。

    ⑦避免滥用药物，多种药物、化学毒物均可导致肾脏损害。如长期大量服用止痛剂，不恰当地应用氨基甙类抗生素，长期、过量服用含有马兜铃酸的中草药等，可缓慢地引起肾功能破坏。

    ⑧妇女怀孕前最好检查有无肾脏病及肾功能情况，如果有相当程度的肾脏病时（有时自己都不知道），要与肾脏专科医师研讨可否怀孕。否则盲目怀孕，肾脏病可能很快恶化引起肾功能不全。

    ⑨每年定期检查尿常规和肾功能，也可同时做肾脏Ｂ超检查。了解疾病的家族史，从而对肾脏疾病早期发现，早期治疗。

    2、对高危人群，即患有可能引起肾损害疾患（如糖尿病、高血压病、老年人、有家族性肾病史、免疫系统疾病等）的人群进行及时有效的治疗，防止慢性肾病发生（即一级预防）。除上述措施外，还要注意：

    ①应积极控制危险因素（高血压、糖尿病、高尿酸、肥胖、高血脂等），在专科医师指导下坚持药物治疗；

    ②合理饮食，坚持相对应的低盐、低糖、低嘌呤、低脂等饮食；

    ③密切观察自身的血压、血糖、血脂、血尿酸等指标，严格控制在正常范围以内；

    ④至少每半年一次检测尿常规、尿微量白蛋白及肾功能，以便发现早期肾损害。

    3、对已有早期肾病的患者要给予及时有效的治疗，重在延缓或逆转慢性肾病的进展，以期尽量保护受损肾脏（即二级预防）。除以上所述各项措施外，还要注意：

    ①积极治疗原发性肾脏疾病，控制蛋白尿水平：尿蛋白越多，对肾脏的损伤越大。应维持尿蛋白每日排泄少于0.5g，或尿蛋白／尿肌酐＜30mg／g.Cr。

    ②低蛋白饮食：低蛋白饮食具有保护肾功能，减少蛋白尿等作用。通常每日每公斤体重可摄入0.6—0.8克蛋白质。对肾功能受损严重者，对每日进食蛋白质的限制应更为严格，但同时必须防止营养不良。

    ③避免或及时纠正慢性肾病急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病、狼疮性肾炎）复发或加重；体内血容量不足（低血压、脱水、休克等）；组织创伤或大出血；严重感染；肾毒性药物或其它理化因素致肾损伤；严重高血压未能控制或血压急剧波动；泌尿道梗阻；其它器官功能衰竭（严重心衰、肝衰竭、肺衰竭）；严重营养不良等。

    ④积极治疗肾功能损害导致的并发症:如纠正肾性贫血，纠正水、电解质紊乱（如高血钾、高血磷、低血钙）和酸中毒等代谢异常。

    ⑤坚持治疗和随访：一些患者经治疗后症状缓解，自身感觉很好，自认为病已痊愈，或认为多吃药对身体没好处，或担心使用激素“发胖”，就自行停药，忽视了维持期的治疗及随访。实际上此时病情仍在慢性迁延、缓慢进展。当感觉不适再去就诊时，疾病的性质已发生了本质的变化。人体感觉的异常要比尿液及血液指标的改变晚数月至数年。

    （一）、慢性肾脏病的情志调节

    中医学十分强调情志与脏腑功能的关系，认为它们生理上密切相关，病理上相互影响。人身气血长需充盛，贵在通调，其中良好的精神状态，有利于脏腑气血功能的调畅；不良的精神状态。可使气血紊乱，脏腑功能失调，而导致疾病的复发及加重。正如《素问•上古天真论》所说：“精神内守，病安从来？”《儒门事亲》亦说：喜则少病，百脉舒和故也。“反之，情志抑郁，忧虑重重则可导致肝气郁结，脾气壅滞，郁久化火伤阴或气滞血瘀等变证，”因而中医的病因学将七情所伤列入其中，诚如《黄帝内经》强调：“百病皆生于气。”现代医学亦认为长期的情志不畅可以使机体的免疫功能低下，容易发生疾病，可见情志与健康是密切相关的。所以慢性肾病患者在药物治疗的同时，应注意调养情志。

    情绪调节五大法：

    1．读书。读书可让人忘记患病的痛苦与烦恼，在增长知识的同时，会增强自己对未来美好生活的憧憬，有利于增强治病的信心与毅力。

    2．交朋友。多交朋友，多与别人进行交流，可以把自己心中的不悦与烦恼都宣泄出去，对于调节心情十分有利。在交流的同时，如果能得到一些关于防治疾病的好方法，更是一件令人开心的事。

    3．听音乐。音乐可以调节人们的心情，经常听抒情悦耳的音乐，可以缓解焦虑的心情，有助于患者建立起对生活的热爱和向往，对未来充满信心。此外，听音乐还可以调节神经、循环等系统的生理功能，有利于身体的恢复。

    4．运动。如果进行适当的运动，将对身心十分有益，比如慢跑、散步、太极、健身操、骑车、游泳等。

    5、养花。绿色是生命的象征，在治疗疾病的过程中，养些绿色植物，对于自身调节心情，增加生活的情趣都十分有益。

    当患病时，不要因为这样的顾虑或那样的压力而使自己负担过重，不积极配合治疗，这对治疗影响较大。因为情绪变化会使人体正气受损，病症缠绵难愈，为治疗带来难度。所以，即使身患疾病，也要保持乐观的态度来正视疾病。

    （二）、慢性肾脏病的饮食原则

    1．采用低蛋白饮食，同时补充必需氨基酸和（或）a—酮酸，以补充体内必需氨基酸的不足。一般来说，CKD1-2期宜减少饮食蛋白，推荐量为0.8克/公斤/天;CKD3-4期推荐蛋白摄入量为0.6克/公斤/天。

选择食用优质蛋白:牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等，人体利用率高，可用于修补或维持肌肉强壮。

    2．对于慢性肾病患者需要补充充足的热量，首先患者不宜食用过多的米饭，容易造成热量不足，使体内蛋白质消耗、尿素增加，患者应该多食用高热量、极低蛋白质的食物。热能以碳水化合物为主要来源。2000-2200卡或30-35卡/kg体重。

    高热量低蛋白食物：白糖、冰糖、蜂蜜、水果糖等;植物性油脂及蛋白质粉类如玉米粉、藕粉、凉粉等。

    3．钠盐的摄入，出现高血压、水肿、少尿的慢性肾脏病患者，限制钠盐的摄入量不超过2g/天。

当患者有严重水肿、出现心力衰竭甚至高血压脑病时，就要严格限制盐的摄入，不仅不能摄入食盐，也不能食用含钠的其它食品，如酱油、味精、蕃茄酱、加工及腌制罐头、苏打饼干、碱面馒头、肉松等。为了不因无盐无味影响患者食欲，在烹饪时可用无盐酱油来取代食盐。待患者病情缓解，趋于稳定后才能逐步增加食盐摄入量。

    4．脂肪摄入，脂肪摄入应占总能量的30%以下。控制饮食未能使血脂达到正常水平的患者，应给予相应的降脂药物。

  5．补充维生素和铁， 慢性肾病患者因病程长、食欲差、进食量少而影响维生素的摄入，因此，慢性肾病患者在血钾正常的情况下，应注意进食富含维生素A、维生素B族及维生素C的食物，如新鲜蔬菜及水果，以防维生素缺乏。慢性肾病患者常伴有贫血症状，主要是造血原料的缺乏引起的，所以慢性肾病患者还应选用一些含铁质丰富的食物，如猪肝、鸡蛋、西红柿、红枣以及绿叶蔬菜等，同时也要注意叶酸和维生素B12的补充。

    6．适当的饮水量，饮水量一般不加限制，但也不宜过多，尤其是伴有明显水肿及尿少者，一定要注意水的摄入量。

    7．宜多吃淀粉类、糖类食物，如麦淀粉、藕粉、山药、蜂蜜、白糖等。低磷饮食为宜，多食水果及新鲜蔬菜。戒烟、限酒、戒食辛辣刺激及油腻、煎炸、腌制的食品。

    8．多吃黑色食物。不同颜色的食物对人体的作用是完全不同的，中医常说：“红色入心，青色入肝，黄色入脾，白色入肺，黑色则入肾。”因此，黑色食物是最有益于肾的。我们平时常说的“黑五类”，包括黑米、黑豆、黑芝麻、黑枣、核桃，都是典型的代表。

    9．可常吃的食物：山药：性平味甘，为中医“上品”之药，具有补肺、健脾作用，能益肾填精。栗子：性温味甘，除有补脾健胃作用外，更有补肾壮腰之功。枸杞子：性平味甘，具有补肾养肝、益精明目、壮筋骨、除腰痛，久服能益寿延年等功用。

     所以，平时熬粥可以把山药、栗子、枸杞放入粥中，不仅味道可口，更起到保肾益肾的作用。但需注意的是，由于慢性肾脏病临床表现各种各样，所以慢性肾脏病患者应根据自己的病情，听从主管医师的医嘱，从而来决定该吃什么，不该吃什么。

（三）、预防感冒尤为重要

    1．积极进行适当的身体锻炼，增强体质，提高抗病能力。

    2．注意环境和个人卫生，消除发病诱因。

    3．外界气候变化时，随时增减衣服。

    4．感冒流行期间，注意隔离，避免出入共众场合，防止交叉感染，室内可用醋蒸进行空气消毒。

（四）、慢性肾脏病患者应学会劳逸结合

    一般慢性肾病患者常常会被嘱咐：“尽量避免运功，最好卧床休息”，其实，卧床静养并非良策。长期卧床静养可能会妨碍气血的流通，加重微循环障碍，不利于肾脏的修复。而且，长期卧床会减弱机体的免疫功能，使身体日渐衰弱，更对整体的康复不利。正确的方法应当是根据自身具体的情况坚持适度的运动锻炼，以快慢结合的户外行走为主，日日行之，持之以恒，必能增强体质，促进肾病的康复。

（五）、慢性肾脏病的日常起居

    1．坚持科学用药，遵守医嘱，按时服药，忌自行滥用药物。

    患者一定要遵守医嘱，按时吃药，进行连贯的、全面的治疗，要记住每个药的用法和用量，不要想当然的停药或换药。

    肾脏是人体的重要排泄器官，经由肾脏排出的废物种类多，数量大。药物进入人体后大多是通过肾脏排泄的，如果用药的种类太多、剂量过大，就会加重肾脏的负担。比如四环素、利福平、链霉素、庆大霉素、止痛药、某些抗癌药物等，若应用不当或剂量过大就容易对肾脏造成损害。而肾单位的特点是不能再生，损坏一个就少一个，一旦失去代偿能力，就会出现肾功能衰竭。

    有些人认为中药最安全，其实“是药三分毒”，有些中药也有副反应，少数还存在严重的毒性。特别是中药中的一些具有利尿、活血化瘀的药物，以及一些有剧毒的药物，如木通、甘遂、大戟、商陆、蜈蚣、斑蝥、雄黄及一些草药偏方等，若使用不当或剂量过大，都会对肾脏造成严重损害。而中老年人由于脏器功能衰退，或患有动脉硬化、高血压、糖尿病，若用药不慎更容易对肾脏造成损害。所以当患有疾病时，千万不要自己滥用药物，一定要在医生的指导下服药。

    含马兜铃酸的药物，如关木通、汉防己肾毒性较强；某些减肥茶里也有。很多凉茶里面都含有肾毒性药物。

    有肾毒性的中药：苍耳子、雄黄、斑蝥、雷公藤、桂皮、防己、蓖麻子、松节、牵牛子等。

    2．“三九”“三伏”贴敷

    中药穴位贴敷是在祖国医学经络学说的指导下，在辨证论治的基础上，将药物贴敷在体表的特定穴位，以防治疾病的一种方法。伏九贴敷是中药贴敷防治疾病最常用的方法之一。根据“冬病夏治、夏病冬治”治未病的传统理论及机体的各种生理病理随自然界季节变化的相应节律，取每年的夏季三伏、冬季三九进行穴位敷贴以固本扶正，调节脏腑功能，祛除病邪，从而达到远期疗效。

    慢性肾脏病的发病与机体免疫系统的异常有着密切的关系，慢性肾脏病患者进行穴位贴敷治疗，可以通过经络、穴位传导刺激机体的免疫系统，提高免疫力，延缓慢性肾脏病的进展和减少疾病的复发，且疗程与疗效呈正相关，即坚持一定贴治年限（一般至少连续三年以上），对治疗效果尤其重要，可明显减少复发次数，减轻再次发作的严重程度。

    3．注意足部保暖。从中医的角度来说，足部保暖对肾非常重要，这是因为肾经起于足底，而足部很容易受到寒气的侵袭。因此，足部要特别注意保暖，睡觉时不要将双脚正对空调或电扇；不要赤脚在潮湿的地方长期行走。

    4．泡脚益肾：泡脚最适宜的时间是每晚7-9时，这是肾经气血最衰的时辰，此时泡脚、按摩能改善全身血液循环，达到滋养肾的目的。泡脚用的容器以木盆为好。泡脚水，不能太热;以40℃左右为宜。泡脚时间不宜过长，以15-30分钟为宜。

    5． 坚持几个5分钟

    （1）搓热两脚心

    需要时间：5分钟／天

    每天睡觉前都搓搓脚，用大拇指从足跟、沿足底、向足趾方向推擦，一直到擦热为止。足部汇集了人体很多重要的穴位，而且身体的每一个重要部分都在足底有自己的反射区。尤其重要的是，肾经的要穴涌泉就在这里，因此按摩脚心能激发肾气，对补肾具有十分重要的意义。

    （2）常按足三里

    需要时间：5分钟／天

    足三里在小腿的前缘。取穴时，以掌心盖住膝盖，食指伸直按在小腿骨的外缘，中指指尖所指的地方即是。按揉足三里可以用较大的力量，使穴位处产生酸、麻、胀的感觉。中医的针灸学认为，足三里是保健要穴，有固肾益精、温脾助阳、益寿延年的功效。

    （3）健肾腰为先

    需要时间：5分钟／天

    每天按摩腰部肾区。“腰为肾之府”，与肾相关的穴位许多都集中在腰部，比如肾俞、命门、腰阳关等。按摩腰部，可以通过对相关穴位的刺激达到保肾的目的。

    （4）梳发五分钟

    需要时间：5分钟/天

    用木梳从前发际、经由头顶、梳至后发际，力量要适中。头发被形象的称为“肾之苗”，与肾脏密切相关；头部还是督脉的循行之处，而督脉则是肾脏调节全身阳气的主要渠道。梳头实际上起到了按摩头部的作用，通过经络的调节而达到补肾益精的效果。

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