去年以来，促进分级诊疗落地和指导医联体建设相关政策密集出台。今年，各地市更是要至少建成一个有明显成效的医联体。医联体建设是新一轮医改找准的方向，符合广大基层患者的需求。如何对医联体进行外部和内部考核，又该怎样切实提高基层医疗卫生机构的服务能力？

　　在北京，我们把医联体建设作为区域医疗资源布局的一个重要手段。我们认为，构建医联体不是医院的责任，而是政府的责任。应该怎么样去配置医疗卫生资源，把区域内的社区、中心医院、专科医院构造成什么关系等，都是政府应该考虑的问题。

　　在政府责任的基础上，我们需要考虑医联体内部的人财物、利益分配与共享以及组织架构问题。在北京，我们率先做的是通道建设，即专家下社区、病人转诊的通道，旨在通过服务去争取病人。为了鼓励市属医院服务区域内的居民，北京从市属医院的绩效考核中拿出一定的分值，交由区级卫生计生部门对医疗机构为区里服务的质量进行评分。

　　当然，由于北京的医疗机构构成形式多样，考核必须因地制宜。比如，北京协和医院是国家队，虽然协和医院在2016年就和北京市东城区政府合作，组建东城医联体。但协和医院的任务不仅要解决其所在地东城区的问题，更要解决全国的疑难重症，因此，协和医院应该建设更多专科医联体，进而带动某一学科全国的医疗水平提升，以及相关科研的发展。

　　此外，医联体建设不是大医院扩张的路径，必须抓好社区医疗卫生机构的建设。大医院和社区医院各有各的专业领域。因此，是否应该由大医院统一管理社区机构的人财物，应具体分析医联体内部大医院的特点，不搞一刀切。

　　医联体建设一定要明确联合的目的，医疗机构之间的利益共享是基础也是前提，因此需从实质上建立起一套共建、共享、共赢的机制。

　　建立实质性的联合，关键之一是要找准各级医疗机构共同的切入点。北京医院为实现关口前移、重心下沉，把更多优质医疗资源投入到医联体建设工作中，以专科、专病联盟为切入点，让医联体具体到疾病。通过在不同医疗机构之间建立专科、专病联盟，搭建共享平台，联盟成员可以参加北京医院查房、培训和其他学术活动，北京医院医生也可以“下沉”到其他医院。医联体内还建立了多学科团队，这些方式既能让上级医院获益，更能让下级医院提升。此外，医联体内还应进行充分的学术交流，基本技术推广、专项操作培训以及科研的协作和融合。

　　管理模式的渗透也能够有效巩固医联体内部的连接。从医院文化开始，逐渐在管理模式上趋向一致，可以说，一致性的管理模式是医联体成员长期稳定合作的基础。

　　2017年，北京医院把信息化建设提升到医院发展的战略层面。下一步，要通过信息化和网络建设逐步推进医联体建设。目前，医院已经初步搭建了基于实体支撑的网络医院平台，用于医联体内部让信息多跑路，取得了很好的效果。

　　对于医联体建设，我认为，医联体内部的各组成部分还是应当各具特色，各个主体通过某种形式建立起有机、密切联系的同时，扮演自己的角色，承担自己的社会责任和义务。

　　如何建好医联体？我认为应当兼顾两个方面：政府主导和自由组合，即医联体内部各成员之间的联合，既要有政府主导的统筹规划，也要有“自由恋爱”式的自主选择。所谓“自由恋爱”，其根本在于利益驱动；而如果没有政府主导，医联体建设就容易出现混乱的局面。只有通过政府主导实现医联体内部成员的有机整合、步调一致；又通过自由组合，保持内部成员各自的独立和个性，才能为今后分级诊疗的真正实现做好铺垫。

　　政府主导意味着医联体建设不能由大医院主导，进而避免大医院的利益冲动。“自由恋爱”则是因为如果没有强大的社区卫生服务机构做基础，没有老百姓信得过的家庭医生提供保障，分级诊疗就医秩序就实现不了。因此，社区机构的功能不仅不能弱化，还要给予基层更多自主权和利益驱动，提升社区机构的内在动力。

　　作为连续3届履职的“老代表”，今年我将关注重点放到如何让医联体更紧密上。首钢医院从2014年开始打造医联体，下辖4个社区卫生服务中心和5个社区卫生服务站。通过人、财、物的统一管理，可以说，我们真正成了一家人。

　　紧密型医联体如何实现？我认为，专家、学科及管理下沉是基础，而实现的前提，是统一的医联体管理、运行和利益分配机制。实践中，首钢医院通过医联体模式将呼吸、心血管、内分泌和肿瘤等常见病诊治的专家下沉到社区，同时还将患者需求较大的口腔科、中医科、按摩康复等学科下沉，提高了患者选择社区就医的积极性。

　　信息化是医院运营和临床业务发展的现代管理工具，通过信息化手段实现医联体内各医疗机构的联通，是紧密型医联体的重要标志之一。如果条件允许，应尽快在三级医院和社区机构间实现资源、信息等互联互通，为常见病、慢性病患者下沉到社区提供技术支撑，同时，也能够让疑难杂症患者顺利转诊到三级医院，从而优化各级医疗机构的患者结构。

　　此外，还要强化医保的经济杠杆作用，医保报销比例应向社区进一步倾斜，真正引导病人分级诊疗。

　　想让紧密型医联体建设可复制、可持续，人才队伍建设问题是根本。通过在云南省调研，我认为，当地实行的“县招乡用”模式值得借鉴，各地可探索给予社区医生上级医院的编制和身份，以此保证其提供稳定的高质量服务。

　　针对分级诊疗制度建设，相关部门已经出台了一系列政策。在具体推动过程中，我认为，还要特别关注三个方面因素。

　　首先，是社区卫生服务体系的建设问题。社区医生在整个医疗服务体系建设中是一个重要的连接点，这支队伍的稳定性直接影响到整个医疗服务体系的效率。目前，社区、县域和三级医疗机构的医务人员的收入差别很大，所以，应通过薪酬制度改革保护和激发社区医生的积极性。

　　其次，在政府主导下，通过医联体建设，使区域医疗中心带动社区医疗机构的发展，是一个非常好的方向。不过，如何保障好医联体的可持续发展，采取什么利益共享机制来保证内部成员共同发展，还需在实践中不断探索。我认为，政府还应在财政、人员、设备等方面继续投入，并针对社区医疗卫生机构制定具体的服务标准和考核标准，由区域卫生计生委按照这些标准对社区进行评价和考核。同时，医联体内部成员间需要利益捆绑。医联体的长久运行还需在财政补助、人员管理、培训支持等方面建立更多内在联系。

　　此外，还要消除宣传误区，通过舆论宣传让百姓了解并熟悉社区的定位，进而引导更多患者配合分级诊疗的就诊路径。

　　目前，医联体建设的目标非常明确，具体的实施路径则有待探索。关键点在于如何将医联体真正“联”起来，尤其是通过“联”来促进医疗体制改革。我认为，要将医联体内部真正联起来，核心在于解决内部成员的利益问题。

　　对于分级诊疗建设的构架，我认为，医疗体系应尽可能地扁平化，即建强社区和三级医院之间的中心医院，让中心医院有能力解决其覆盖地区基层医疗卫生机构的基本医疗问题，进而减少患者在医联体内部跑路的层级。什么才叫分级诊疗的“级”呢？我认为，应该是不同的医疗机构在不同层面上做不同的事，即“分工诊疗”，而不是在同一层面上比较谁的水平更高。

　　如何盘活医生的人力资源，是医联体建设的重要话题。在分级诊疗中，医务人员的多点执业如果不是以组织的形式存在，不仅不便于管理，不利于多点执业标准的建立，更难以有效地整合人力资源，实现分级诊疗有秩有序。我认为，通过医生集团内部的专科人力资源优势，帮扶县域医疗卫生机构，打造一批区域内的中心医院，才是优质医疗资源通过多点执业方式“下沉”的方向。

　　医联体服务的对象对健康的需求不尽相同。医联体应该如何满足这些不同需求呢？我认为，既要“分”，又要“合”。“分”是指，医联体内部各成员单位的功能不同，功能不同就会适应需求的不同。而“合”是指，为不同需求的人提供不同服务的过程是一种协作，最终目的是形成有序的医疗服务提供和利用，进而维护、改善和增进健康。

　　如果不能形成利益共同体，不管是紧密型还是松散型医联体都难以为继。为此，应建立起同向的激励机制。首先，政府层面的医保支付、定价、财政投入等，都应该围绕医联体的建设目标进行设计。

　　其次，对基层工资总额进行突破，也是一个重要的激励手段。在医联体建设中，应该对基层充分放权，尤其是收入分配的权利。基层亟须解决的问题不仅是能力，更在于改变病人看多看少一个样的现状。一旦基层医务人员有了积极性，就会主动提高能力，想办法吸引一部分病人留在基层。

　　此外，还应建立起三级医院通过控制成本获得利益的激励机制。目前，三级医院主要是通过做大收入获利，这就难免和基层医疗机构之间存在一定竞争关系，如果在这种背景下建立起紧密型医联体，不利于基层医疗机构的发展。因此，必须改变三级医院的运行机制，不是做大而是做精。

　　在医联体建设中，业界普遍认为，基层医疗卫生机构应是被帮扶的对象。事实上，基层医疗卫生机构的优势在于便捷性和防治结合。尤其是在国家大力推行全科医生制度建设的当下，全科医生应在患者资源配置中承担重要角色。

　　目前，全科医生能够掌握的患者资源还比较少，加上老百姓信任感不强，全科医生基本上没有资源配置的权力。但如果做实了家庭医生签约服务、构建起完善的医联体体系、全科医生和患者建立了良好的关系，那么，病人优先选择去哪家上级医院就诊很大程度上就会听从全科医生的建议。在这样的情况下，即使没有财政资金的影响，医联体中的大型医院为了获取更多的患者资源，也会更加主动地帮助、联合基层共同发展。

　　当然，要想患者和全科医生建立良好的信任关系，并不简单。方庄社区卫生服务中心会定期选送全科医生到三甲医院进行3个月的进修，期间全科医生不仅要学习技术，了解三甲医院的业务，提高转诊的针对性，还要建立广泛的人脉关系。这样的全科医生转诊患者到专科就诊是有情感、有温度的，这也是构建良好医患关系的基石。在今后的医联体建设中，不能仅考虑技术问题、利益问题，应更多地考虑人文问题。

　　医联体建设有助于重构和完善基本医疗卫生服务体系。从实践来看，一些先行探路的地方初步实现了推动优质医疗资源下沉的改革目标。不过，医联体建设尚有很大发展空间。

　　接下来，应该在紧密型协作上进一步探索。医联体成员单位联系不紧密，会导致“联不住”。而紧密型医联体建设的核心在于利益，只有解决了成员单位之间的利益分配和均衡，医联体才能真正“联起来”。

　　同时，医联体建设要避免成为利益虹吸体。也就是说，医联体中的上级医院不能只是为了吸引更多下级医院的病人，而是要通过下沉人员、技术，帮助下级医院真正提高本领，实现各级医院的功能定位，最终建成利益共同体。

　　医联体建设还要助推医疗卫生服务新体系的构建。医联体建设中，要注重引导各级医疗机构合力下沉优质资源用于居民健康管理工作。在新的医疗卫生服务体系下，患病人数减少了，疾病在早期就能得到救治了，随之而来的便是患者自付费用的减少和医保经费的节省。

　　此外，在未来的医联体发展中，共享机制、共享手段、共享经济等新理念应得到更多重视和体现。

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