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副总理孙春兰强调 总结基层经验做法,提到“特别是中药”
曹东义 发表于:2022-12-2 11:28:44 复制链接 发表新帖
阅读数:2018
本帖最后由 燕赵中医 于 2022-12-16 09:33 编辑
6 @" c6 N( s  v, P% x* u! R; d3 {6 A! ]& t
  国务院副总理孙春兰1日在国家卫生健康委召开座谈会,听取防控工作一线代表对优化完善防控措施的意见建议。她指出,坚持稳中求进、走小步不停步,主动优化完善防控政策,是我国疫情防控的一条重要经验。经过近三年的抗疫,我国医疗卫生和疾控体系经受住了考验,拥有有效的诊疗技术和药物特别是中药,全人群疫苗完全接种率超过90%,群众的健康意识和素养明显提升,加上奥密克戎病毒致病力在减弱,为进一步优化完善防控措施创造了条件。要落实党中央、国务院决策部署,把人民群众生命安全和身体健康放在第一位,立足当前、着眼长远,充实基层专业防控力量,强化社区医疗卫生机构分级诊疗,加强居民健康管理和服务,推动各项优化措施落地见效,保障人民健康安全和经济社会发展。1 }: q6 C: r# L  E$ U
" ?3 H! J4 C% m% B
  座谈会上,8位防控工作一线代表作了发言,交流了防疫的认识和体会,对优化完善二十条措施提出意见建议。孙春兰充分肯定基层工作者在抗疫中的重要作用,希望加强政策学习,完整、全面、准确地把握和执行防控措施,规范操作、不变形不走样,及时回应群众关切,帮助解决基本生活保障、就医用药等急难愁盼问题。各级党委和政府要关心关爱基层一线防疫人员,做好工作生活保障。
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曹东义 发表于 2022-12-2 11:36:09 | 阅读全部
中药,是中医理论指导下的中药,不是靠抗病毒理论之下提取的化学成分。
( @( Z2 t0 M$ [: S) b* ^国家局的“三方三药”,都是如此。
& d8 n+ H3 k  K9 V* c( R7 O: X这就是万变不离其宗,必须在中医理论指导下使用中药。
+ x3 Z% r) F1 b  E0 b- ]
& Z3 t8 v* D( e) N但是,一百年来“废医存药”、“废医验药”,严重影响人们对中药的认识。
' s& k: K3 u8 K: X  Y只见药物,不谈中医理论的时代弊病,非常严重。% P" @0 E3 `  f( J; S' ~$ c
重术轻道,衰落难逃;3 M1 \, c& |" r4 _, ]9 V+ C
道术并重,走向复兴。
9 ]" V' o. \6 _2 i, w& o在国家推行中医与西医互相学习,逐渐融合的时候,卫生部中医顾问说:“欲求融合,必先求我之卓然自立”,这是六十年前章次公先生的绝唱。
" N8 _$ w' j# R; T
+ o5 L6 S& U) V, X' d; A* I六十多年中医向西医靠拢,有很多经验教训,千条万余汇成一句话:
5 T, `2 g3 T. C6 }+ v求同存异,丢了自己;0 }3 b' U0 ]3 l. h3 U. n1 O
求异存同,才能复兴。
+ R% P% N7 Y- [& {
2 `% e) w& G' R1 ~

点评

《中医近现代史话》 曹东义 河北省中医药科学院 2010年,由中国中医药出版社出版 目 录 引言:从衰落到复兴 2 第一章 “末法时期”名人谈中医 5 俞樾因爱成恨废中医否中药 7 章太炎提倡国学否定  详情 回复 发表于 2022-12-2 11:37
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曹东义 发表于 2022-12-2 11:37:11 | 阅读全部
曹东义 发表于 2022-12-2 11:36
+ A' U0 y4 {, ~; a中药,是中医理论指导下的中药,不是靠抗病毒理论之下提取的化学成分。/ ?( k4 `6 w( v4 a4 |
国家局的“三方三药”,都是如此。 ...
+ c  w* {% x9 w0 c' _
《中医近现代史话》1 k+ p* I' ~9 k$ _+ S
* Q. a+ I& b9 \& T8 U9 K# [$ w
曹东义
6 \+ b* s/ ~% Z( \河北省中医药科学院: E( H% n2 _- {: j. S, p9 n1 @

2 ^. ?1 \( z0 |" {9 p! v% E2010年,由中国中医药出版社出版+ W6 l( B5 A7 q1 \0 K! {$ W; `* \
0 M" O. v7 M7 i' u  Q6 @4 W
目   录
0 V4 C! v# X: C! l. T( P- G; v2 A9 I/ E" n6 X* o+ z
引言:从衰落到复兴        2
+ D4 r8 d2 B7 _" S1 B% b# v2 }* `第一章   “末法时期”名人谈中医        5
" H3 z9 S. Q/ L3 U0 u俞樾因爱成恨废中医否中药        7
' B" u) \9 m" m  j章太炎提倡国学否定五行        11( K3 \) z5 A8 O6 z8 B& t6 B' {9 Y
鲁迅当年隐姓埋名骂中医        180 E( U8 \+ P" J. z) k
余云岫“医学革命”灭中医        30
" c9 A' X# U. M1 I, d& X* w梁启超傅斯年等人瞧不起中医        43
: g) ~3 V2 {( f$ ?. z7 [章次公“难得高士”也挨批        58
! j* p2 \8 F5 _5 W1 n4 Z+ p朱良春因病得救传承中医        67
& K" l" O  W$ S0 O! J; L第二章、        毛泽东系列措施救中医        73* k" m& {) N5 h' H* f9 U
余云岫“寿终正寝”真幸运        732 @% O( K9 g7 J! [6 J8 g
毛泽东撤职两位副部长惊天下        803 {0 i5 m; E# N7 w* r
要西医学习中医而不是“中学西”        90
# O8 l& U% [$ M+ r中医进医院“袖里春秋”大家看        99/ v4 w) Y2 N6 D. Z
成立中医研究院科学殿堂说中医        105
/ f0 k1 c3 Y  T$ \. `' B成立中医学院优秀人才滚滚来        113
5 T) @6 C$ D7 G- u( r第三章   卫生部表彰中医研究成果        119
% r+ K  X, W+ Q+ p! G- t郭可明治乙脑意义重大        119
7 A3 y& y2 ~& m9 J( y2 T气功兴衰沉浮值得深思        1271 M4 i4 l5 V6 q% _5 E2 q9 z5 f
痔瘘牵扯着悠久的历史        136: ~4 h( K9 ^/ Y* ?
腹水草改写“无奈小虫何”        140
0 ~, D# R" i! Q卫生部未能表彰的众多成果        145
, l6 q$ T) D' O) c) l第四章、中西医结合的成果举隅        153
1 Q6 [# D1 M) D; l* F针刺麻醉的时代意义        153
6 b' a+ }+ O: P3 k, L中药研究的成就与困惑        158
( U2 C: p9 y7 w/ H" o+ r. |急腹症研究领域广阔        1712 K% L4 _) ]( v$ Z5 y9 q6 O/ @
小夹板治疗骨折的成就        1748 F0 \+ b0 C" f; v+ O: Q( C
宫外孕治疗前景广阔        176* T, D" G( |: t" e8 x
活血化瘀研究获国家大奖        179
" c5 ]+ I5 M2 z$ T8 g9 S9 ^& x+ p第五章、        中医走出困境,奔向世界        1828 {( F0 B3 m+ p" p' i" c4 a8 m" \
结束文革成立中医管理局        1825 j( r9 `8 h$ _) ^" [6 M
针灸带领中医走遍全球        187  A+ \4 e8 ^- ?8 u( ]; ?! L2 M: K
艾滋病防治挑战“鸡尾酒疗法”        1908 U7 E  W; N7 c7 i% p
中医战SRAS震惊世卫专家        1948 i2 d1 b4 O  s1 g' R
中医的复兴与复杂性科学研究        198

点评

《中医外感热病学史》 曹东义著 2004年1月 中医古籍出版社出版 目 录 引 言 1 第一章 汉代以前的外感热病学说 3 第一节 《素问》《灵枢》伤寒只云热病 4 第二节 《难经》“伤寒有五”的广义学  详情 回复 发表于 2022-12-2 11:38
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曹东义 发表于 2022-12-2 11:38:13 | 阅读全部
曹东义 发表于 2022-12-2 11:376 n+ b* u- z# l
《中医近现代史话》
5 M; U( c! x! c' x. K2 [% r# O, R+ x" ^  @
曹东义
, b' d/ _% T. H9 o0 u2 ?, L
《中医外感热病学史》
; V: a9 `5 K/ N! J曹东义著
" f7 {& n& d- F" b9 ~4 \, f2004年1月
- {5 U" x# U1 v( S/ l1 J% j中医古籍出版社出版
7 N1 d: i$ A! ~* D
& X9 ]) o6 R# @$ }9 ^$ h目   录
6 j  \/ f/ m, k& `& [% D; a, e引        言        1' q& Y: P+ G- C5 W2 e9 F' u
第一章  汉代以前的外感热病学说        3- E& r! x" W) f1 E( ^8 l9 M
第一节  《素问》《灵枢》伤寒只云热病        4
: B& Q! I4 G/ b第二节  《难经》“伤寒有五”的广义学说        13
& a9 B: \* w# s; d9 t第三节  《伤寒例》与“伤寒有十”        17) t- v* ]+ B$ }! g9 V  S5 j+ u
第四节    《伤寒论》如何处理伤寒与温病        231 G. M$ T; g9 Y; r4 ]& f% W' G
第五节  华佗的伤寒“六部传变”学说        29
& g) f2 [, o. Q* Y第二章  晋唐时期的寒温论争        33
. ?0 M" Q3 u$ M# P- Y, w* N第一节   王叔和与外感热病        331 c$ M8 i2 w9 N9 K6 W3 C
第二节  《肘后方》与《小品方》的争论        37& n' O/ r6 ?% @* x! h
第三节  孙思邈与外感热病学说        39
8 H- s" ?# ?. p第四节  《外台》《医心方》按病日列方        43
$ A. x+ [7 s. B: G5 _+ F第五节  《诸病源候论》演绎温病        46( n$ d) P9 Q5 P6 b9 _, J$ p! j
第三章  宋元温病概念的演化与争鸣        48
, w( m2 i9 t' X' {. o6 N# r0 J; t第一节   韩祗和解表不用仲景方        50
; q' ]$ F" \$ ^8 s# \7 i2 S第二节  庞安常辛温发汗加凉药        522 E( F! x) j* V9 E5 p
第三节  朱肱等探讨六经实质        557 Q8 U! p, H9 s
第四节  郭雍认为发于春季皆温病        597 d! {0 G* W& P. Q
第五节  刘河间、张子和创论辛凉解表        619 D+ M3 c& j$ y' I
第六节   许叔微、尚从善八纲辨伤寒        62! s- u; a5 r) v/ P
第七节  王好古对外感热病的贡献        643 k9 K) s. f4 q3 S2 A. G5 Z4 p
第四章  寒温论争引发金元医学争鸣        66, Z, X+ s* m7 _/ M; f
第一节  金元之前详于外感略于杂病        67( [* R$ C' Y8 h$ W, u" }
第二节  河间从外邪立论治多寒凉祛邪        70" y& D, U- }. ]+ Z2 i
第三节  易水创论内伤杂病功在补益        73
' w+ @6 e% V3 X2 B5 b% X/ h# Y第四节 后世遥承易水创肾命水火之论        80
& X+ _% q( H2 o第五章  错简与补亡论下的寒温论争        83
' Z. w" L+ u* C9 M6 f1 t% K6 J9 i  N第一节  王安道在寒温论争中的地位        84
% N  s1 e; W+ h, Y第二节   陶华论温病不可作寒医        908 b1 [  X4 E! c6 S) u! J' o  ^6 n
第三节    吴又可著成《瘟疫论》        93
2 e; T" S8 _5 }4 A* _第四节  方有执、喻嘉言以错简改《伤寒》        97( A. E6 E5 n) J
第五节  柯韵伯将《伤寒论》引向杂病证治        102
; A! Q& Y8 l6 X第六章  现代广义温病向广义伤寒回归        104( M! K# d& d0 N3 H, K+ ]
第一节  明末清初温病学说勃兴并发        105" C; [5 P0 V+ j# Y* o6 ?5 Q# c
第二节  清代温病不取仲景定义        111- f3 N  q; |$ G. H4 j, X3 u$ E5 p
第三节  寒温论争的关键在于解表        115
: i  ~9 G( F6 D& [第四节  伤于寒与感于温病因说的优劣        118
: m; Q7 h  Q8 x% T7 F+ A) Z$ b第五节  热病证治的进步与寒温学说互补        122
2 e* M/ c& L0 ^* K第七章  中西医结合背景下的外感热病学说        125
. p" Y" n) |' b9 g第一节  中西医论争下的外感热病学说        125
6 E6 \7 C2 z- i" ~3 s第二节  中西医团结时期的外感热病学说        128. W* P2 B9 a/ o4 Q* M& {
第三节  中西医结合时期的外感热病学说        134
: V% n9 \" l1 ^2 H: ?1 Q第四节   缚住“瘟神”之后        145/ I* v/ U% {2 T
附:试论中医基本理论内核的合理性        150: j. v5 y" {. x1 e( Y$ S
) U3 W; }/ J4 o; g, N

4 P$ {9 f- x4 Q8 U9 n
6 |5 c+ H* K0 u2 k( d
7 M) i: S0 ~7 h- i( S- v8 o$ q9 P5 I, b9 n# T5 o

0 j. V3 A  {8 ?7 ]( z' y; e- i% n
: A. O6 R! t1 z  f1 W. ^$ X; i; g7 C' z+ p$ T8 M4 ?+ S% F, J: ]
6 l& @. t7 O' X. L6 E& l
- b7 |$ S' K& I7 Y. z0 ^. [! b

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0 C& {' L. _4 i; f1 g5 T- Q/ l
& {, ]) C: M" u  I  I$ K9 t6 Z4 C7 z! w6 h4 r. S$ v. g( ]* l" A* F

2 G5 p! J# ]6 I9 p* A" X9 r7 M6 [* x( A! ^' P, H& ?
& B9 U! i8 F/ l8 {

  r2 H: D: |; n. P) h2 e( u! x/ y1 M; Z
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引        言0 L+ R: L0 t0 U# S
   发热,是很多疾病的一个症状。中医学中有很多疾病是以突出的症状命名的,比如咳嗽、头痛、腹泻、黄疸等等都是以症状命名的疾病,发热也被当作疾病记载于《素问》《灵枢》等经典之中,称之为“热病”。东汉张仲景虽然继承了《素问·热论》以六经分类热病的学术主张,但在疾病的命名上却吸收《难经》“伤寒有五”的广义伤寒学说,注重审因论治,将热病隶属于伤寒,不再称其为热病。由于《伤寒杂病论》在治疗上成就极高,影响很大,使外感热病称“伤寒”而不名“热病”的学术特点影响了两千年,也使《素问》《灵枢》之前的热病几乎成了“绝学”,这实在是中医学的不幸。因为在病因不能直接检验的时代,“伤于风寒”与“感于温热”的病因,只能靠推测,也就是“审症求因”,以“伤寒”或以“温病”命名外感热病,只能是间接的推测,不如以发热作为病名那样直接和具体,又没有可以验证的金标准,所以外感热病的病因也就成了两千年中见仁见智、寒温论争的根源。
: H) ]# j+ g( k) v$ @& P' C仲景继承《素问》《灵枢》《难经》辨治外感热病的学术精华,著成《伤寒杂病论》,标志着外感热病学说的成熟。《伤寒例》发展《难经》“伤寒有五”学说,使之成为“伤寒有十”。其中论述了多种热病皆与伤于寒邪有关,使十余种热病皆隶属于伤寒,把广义伤寒学说发展到一个新的水平。/ f# s! v1 J! ?. \! L4 T, u7 ?
晋唐时期,仲景的伤寒学说流传不广,许多著名医家对伤寒与温病的关系了解不深,恰如《肘后方》所云“伤寒有数种,人不能别”。《千金》《外台》皆未能阐发其精义。
7 i( v! e! `) T0 C3 ?0 p) l宋代校正和刊行医书,仲景关于伤寒证治的学术主张才得以盛行于世。外感热病学家纷纷涌现,各自著述立说,在丰富伤寒学说的同时,也对仲景时代关于“温病”的证治的认识,提出了许多新见解,使古代伏气温病的概念逐渐发生了改变,为后世旷日持久的寒温论争埋下了伏笔。寒温论争不仅促进了外感热病学说的进步,也引发了繁荣学术的金元医学争鸣。! P) x( j+ Q: l
由于使用仲景麻黄汤、桂枝汤等辛温解表药治疗外感温热病,法度很严不易施用,或在使用过程中容易出现误治,在许多医家阐发温病证治的同时,元末明初的著名医家王履却愤而提出“呜呼!法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设”的主张,使后世医家不敢以仲景方辨治外感温热病。维护仲景的医家,则提出《伤寒论》在流传过程中发生了散佚或错简,在进行“补亡”的同时,把过错推给了仲景的功臣王叔和:“碎裁美锦,缀以败絮!”把源出于仲景的《伤寒例》也记在了王叔和的名下,以至于现在见到的都是删去了《伤寒例》的“洁本《伤寒论》”,使《伤寒例》“伤寒有十”等一系列对外感热病很有贡献的学说埋没了几百年。8 d! h4 R' S0 N/ y
清代温病学关于温病的概念,不取仲景关于春季“发热而渴,不恶寒者为温病”的定义:认为温病不仅发于春季,也可泛发于四时;初期可以有表证,而非仅是里热外发;治疗须用解表,而非直清里热。清代温病概念的巨大变化,使“温病”一词包含了四时众多热病,已与古人所云广义伤寒相似,笔者称其为“广义温病”。 广义温病与广义伤寒,证候基本相似,治疗应当同法。病因之寒温,皆从证中求得,不是区别伤寒与温病的依据。卫气营血辨证、三焦辨证方法的发明,辛凉解表法的确立,温病治疗方药的丰富等等,均体现出外感热病学说的进步与发展。然而姜春华先生有感于清代温病学家治疗上过于辛凉清淡,“等同儿戏”,愤而提出截断、扭转的治疗思想,不遵叶天士按卫气营血逐步施治的法则,一时间也引出许多争鸣。
/ L% \2 D6 N6 A/ o斗转星移,岁月如梭。历史的车轮进入到公元20世纪之后,由于西洋医学的传入,以中医学单打独斗治疗外感温热病的历史就划上了句号。20世纪初期,中医学求生存、反废止的斗争风起云涌,在中西医互相论争的时期,中医外感热病学说在临床治疗方面还拥有着不少优势。然而,随着西药青霉素和磺胺等抗菌抑菌药物的发明与推广使用,20世纪50年代之后,中医药治疗外感热病最多拥有半壁江山,阵地在逐渐缩小,与西医药合作势在必行。1 i0 g$ M# G% l: b, r% [4 t
由于《素问》热病、张仲景伤寒、曹植疫气、吴又可瘟疫、清代温病都包含了现代医学所说的众多传染性、感染性疾病,而每一种疾病的表现、传变、转归都不尽相同,在中西医结合的背景下,我们更能认清外感疾病的本质,治疗上也更有信心。我们不应该把发于冬季的流脑叫伤寒,而把发于春季的流脑叫温病;我们不用再害怕发汗过多会伤阴亡阳;“留得一分阴液,便有一分生机”的古训,也因为现代液体疗法的推广而有了时代的新意;当外感热病过程之中出现亡阴亡阳的三阴死证之时,我们除了可以使用独参汤、四逆汤之外,还可以应用强心、扩容、改善微循环的中西药物进行治疗。; `. A+ w" w4 W  _; F+ ]9 j3 [
汉以后,迄于民国,论述伤寒与温病的专门著作,多达千余部,毫无疑问,外感热病学说是中医学中最为系统的临床治疗体系,是中医学中最为壮观的学术流派。外感热病学史是一部伤寒与温病学说互相论争的历史,也是一部在论争中不断发展丰富的历史。然而,时光飞逝,换了人间。张仲景、曹植所处的伤寒与疫气流行的时代过去了,温病学家所担心的瘟神横虐的时代也成为了历史。在神州赤县横行了几千年的瘟神被送走之后,中医外感热病学说大显神威的环境不复存在了,今后也不会再出现众多的外感热病学家了。尽管如此,中医的外感热病学说并不是一个僵死的学说,探讨外感热病学说也不仅仅只有历史意义。
3 c6 c0 L" o5 m' v历代的著名中医学家,在探讨外感热病的证治规律的时候,不仅总结出六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证学说,而且还总结出了病因辨证、八纲辨证、气血津液辨证方法;总结出了辨别外感热病过程中的邪正盛衰的方法,治疗疾病常用的汗吐下和温清消补等大法,所有这些方法都可以推广到其他疾病的诊治过程当中去。也许正是因为中医学有这样深厚的底蕴,才能在科学技术不断进步的今天,在有了清开灵注射液、双黄连注射液、穿琥宁注射液、鱼腥草注射液、生脉注射液等可以进静脉的现代中成药,可以更快捷地治疗外感热病之后,又向着前人所没有遇到过的艾滋病、高血脂、高血糖、高血黏度、代谢病、遗传病、氧自由基损伤、微量元素缺乏、辐射损伤、免疫调控等领域,开始了新的进军。甚至可以说,现代医学发展到哪个领域,中医药就可以紧跟到哪个领域,“与时俱进”,永不衰老。. B) k- f  h8 U
在本书完稿,等待着出版的日子里,没有想到2003年的春季,爆发了由新型冠状病毒(SARS)引起的非典型肺炎,它的出现不仅给人们上了深刻的一课,而且也检验了中医的外感热病学说是否真的有效。让人欣慰的是在很短的时间内,就证明了中医外感热病学说的确是无数中国人民用生命换来的历史经验,凝聚着历代中医外感热病学家的心血,弥足珍贵。在非典肆虐的日子里,笔者每天关心着疫情的发展,也曾三次上书呼吁中医药应当充分参与非典治疗,也曾为中医药的再度辉煌而欢欣鼓舞,因为中医药抗击非典的初步成就,可以作为本书最好的结语。8 ^, B3 q: X' W0 W
人所共知在这场与非典的战斗中,中医药发挥了极为重要的作用[卫生部副部长兼国家中医药管理局局长佘靖,2003年7月2日在全国中医药防治SARS学术交流大会上致开幕词说:“全国有96所中医医院派出医疗队,到195所定点医院参与救治,占定点医院总数的52.3%;在全国内地5326例非典型肺炎确诊病例中,中医药参与治疗的确诊病例累积总数达3104例”。],然而,在理论上应当如何阐述中医治疗的指导思想、如何让西医看得明白、如何被世界承认并同世界接轨,却不是一件容易的事。这首先是因为中医内部在看法上的不统一所造成的:有的说是伏暑、有的说是寒邪内侵引发,有的说是湿温,有的说是春温、有的说是温病,有的说是瘟疫,有的说是肺毒疫、肺痹疫。虽然是同样一种疾病,由于发病季节的不同,可以形成几个中医病名,让人莫衷一是[ 国家中医药管理局编:《中医药防治SARS学术交流专辑》、2003、7、1。集中收编论文150余篇。];有的主张按邪伏膜原论治,有的主张按卫气营血辨证,有的主张按三焦辨证,有的主张按六经辨证,临床实际应用颇难选择。各唱各的调,你说你的我说我的,好象是百花齐放,其实也反映出中医外感热病证治的不够规范[ 中国中医研究院主编:《中医药防治非典型肺炎(SARS)研究》、中医古籍出版社、2003、6月、第一版。(一)(二)册之中收录了大量的专家论述,内容十分丰富。]。0 x" c1 [' o( m5 ?! m
因为外感热病学说在中医的历史上从来就没有统一过,所以笔者认为,建立一套能够包容古今外感热病学说的新理论,能够更有效地指导广大中医药人员临床治疗SARS和其它热病,而不必人人再从头探讨各种学说的起源,时时比较各个辨证理论的优劣,起到执简驭繁的作用;整合历代外感热病学说,建立新的外感热病诊治规范,让人们在一个共同的话题下畅所欲言。这个新的规范应当在病名、病因、传变规律、诊治方法上,既涵盖历代外感热病学说,又充分吸收现代医学成果。以此有利于和西医的沟通,便于中医药的外感热病学说走向世界。! Q) i' g6 \5 f+ J

8 q! B5 j, S# d4 @4 D) |第一章  汉代以前的外感热病学说
9 B. {) @0 ^; x( r外感热病,是指感受外邪而引起的、以发热为主证的一类疾病。外感热病是一类很常见的疾病,也是严重威胁古人生命的疾病,人们认识这类疾病和与之斗争的历史也应当相当长久了。古人在漫长的时期内,逐渐积累了一些防治经验,并由古代的医学家不断研究、总结,将这些经验上升为理论,再由这些理论指导着人们更有效地防治外感热病。* D/ B) m' c: x% O3 n8 m& s' i
先秦医学家对外感热病的认识,由于文字记载的欠缺,我们已难以见到详细的原始资料。如果说扁鹊诊治的虢太子尸厥案,其病证属于外感伤寒热病,那么《史记·扁鹊传》中也仅仅留下了扁鹊的零散论述;《仓公诊籍》也只有“《脉法》曰‘热病阴阳交者死’”等寥寥数语。然而,长沙马王堆西汉墓出土的《导引图》,却将秦汉之前古人“引热中”、“引温病”的生动形象,展现在我们的面前,由此可以推测,当时对于外感热病已有较深入的认识。武威汉简收有“伤寒四物方[ 武威汉代医简整理小组、《武威汉代医简》、文物出版社、1975、1]”,《神农本草经》中也记载了不少治疗伤寒温病的药物。《素问》中有“热论”、“刺热论”、“评热论”,《灵枢》中有“热病”、“寒热病”篇,也是在医疗经验逐渐丰富的基础上,形成了外感热病的理论,影响极为深远。《难经》五十八难“伤寒有五”,宣告了广义伤寒学说的建立。汉末华佗将《素问·热论》汗泄两法治热病的经验,发展为汗吐下三法。张仲景“勤求古训,博采众方”,撰成《伤寒杂病论》,标志着中医外感热病中伤寒辨证体系的建立。
, K' g9 K5 c; Q9 k  a第一节  《素问》《灵枢》伤寒只云热病
$ T4 F% h- L! c/ f8 O0 ?  ?" G' r   《素问》《灵枢》是现存流传于世最早的中医典籍,其中关于外感热病的记载,反映了汉以前中医治疗外感热病的成就。人们一般认为,《素问》《灵枢》就是《汉书·艺文志》中提到的《黄帝内经》,成书于战国到两汉之间,非一人一时之作。弄清《素问》《灵枢》的著作年代,以及它们是否为《黄帝内经》的传世之书,对于评价其中的外感热病学内容,具有重要的意义。因此,我们不妨先看一看《黄帝内经》的目录学情况。
6 k  U, t( ^5 [) {- E4 m《汉书·艺文志》“方剂略”云:“《黄帝内经》十八卷,《外经》三十七卷;《扁鹊内经》九卷,《外经》十二卷;《白氏内经》三十八卷,《外经》三十六卷,《旁篇》二十五卷。右医经七家,二百一十六卷。医经者,原人血脉、经落、骨髓、阴阳、表里,以起百病之本,死生之分,而用度箴石汤火所施,调百药齐和之所宜。至齐之得,犹磁石取铁,以物相使。拙者失理,以愈为剧,以生为死。”这就是《黄帝内经》的出典之处。在此之前,仓公淳于意在西汉初年,曾经接受过“古先道遗传”的“黄帝、扁鹊之脉书”,一共有十几部,其中并无《黄帝内经》的名称。1973年在长沙马王堆汉墓出土了西汉之前的古医书十几种,既无书名,也无著者。由此可以使我们推想,《黄帝内经》的书名,是西汉末年刘向等人在校正医书之时,将医学理论书籍分类汇总成了“医经七家”,并将一部分内容合并命名为《黄帝内经》。经过东汉一百多年的流传,《黄帝内经》等“医经七家”的医学著作的下落不明。东汉末年,张仲景“勤求古训,博采众方”之时,也未提到《黄帝内经》的名称,只说“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》”;魏代太医令王叔和,在写《脉经》时多次引用《素问》,也没有说这就是《黄帝内经》。所有这些迹象,都给人们留下“医经七家”已经消亡的感觉。
5 ]* @$ ?0 V+ k2 u' G西晋皇甫谧《甲乙经序》云:“按《七略》《艺文志》:‘《黄帝内经》十八卷’,今有《针经》九卷、《素问》九卷,二九十八卷,即《内经》也。也有所亡失。”西汉末年,刘向与侍医李柱国等校正国家所收藏的书籍,每当整理出一本书之后,刘向就写一篇提要,上奏朝廷,众多的提要汇集成一部《别录》。刘向的儿子刘歆把《别录》删节编录成《七略》,成为最早的国家藏书目录。班固在东汉时期编辑《汉书》时,为了反映西汉时期的著作情况,就将《七略》整理成《汉书·艺文志》。由于《别录》《七略》后来相继失传,我们只能靠《汉书·艺文志》了解西汉时期的著作情况。自皇甫谧的说法提出之后,后世便将《素问》和《针经》(今名《灵枢》)当作《黄帝内经》,这种观点流传了已近两千年。古今不少学者对《黄帝内经》(即《灵枢》《素问》)的著作年代提出了不同的看法,或认为原作于轩辕黄帝,或云成书于春秋战国,或称成书于战国至秦汉,或云晚出于两汉,至今仍未能统一于一说。3 P2 l$ V4 H) @( Q( \5 {
近代龙伯坚《黄帝内经概论》,将今本《素问》中的文章,按著作年代的先后划分为三部分,他说;“《素问》的著作时代应当分为三部分来讲。第一部分,《素问》的前期作品,除了《六节藏象论》第一段和《天元纪》以下七篇大论和个别的后代作品之外,全部都包括在内。第二部分,《素问》的后期作品,只包括《六节藏象论》第一段和《天元纪》以下七篇大论。第三部分,包括个别的后代作品。”这种从古籍的“文献构成”上,划分著作年代的做法是正确的。即第一部分是《素问》的原著作所保存的部分;第二部分是唐代王冰校正《素问》时,加进去的“运气七篇”的文字;第三部分是宋代加进去的《刺法论》《本病论》,即所谓“《素问》遗篇”。
' a% Z' P1 c1 W' t笔者认为,《素问》《灵枢》不是《汉书·艺文志》中提到的《黄帝内经》,而是《汉书·艺文志》中“医经七家”的集大成之作,约成书于东汉早期,记载了西汉之前的医学成就。其中的外感热病学说,也应当是反映了西汉之前的学术特点。笔者结合前人有关研究,提出以下几点,用以证明《黄帝内经》不是《灵枢》《素问》两书的总合:1 G. F4 S9 d1 D" z. ?" L/ i: q$ X
首先,西汉刘向受汉成帝之诏校正群书,“每一书已,向辄条其篇目,撮其指意,录而奏之,”撰成《别录》这样一部“提要著作”,《黄帝内经》应当出于其中,在刘向之前我们没见到《黄帝内经》的书名。因为《别录》《七略》久已散佚,其中关于《黄帝内·外经》《扁鹊内·外经》《白氏内·外经》是怎样记述的,已无从查考。所以,《黄帝内经》最早记载于《汉书·艺文志》。《汉书·艺文志》中记载的古籍,流传于后世者,仍有不少。然而,象所称《黄帝内经》一本书分成《素问》和《针经》两部书,并分别流传的情况,在其他古籍流传的过程中是十分罕见的,因此构成“《黄帝内经》不是《灵枢》《素问》两书的总合”的疑点之一;  o' p2 C' \* F( e4 \) @* b+ C4 O3 R1 z# x
第二、在西晋皇甫谧之前,张仲景撰写《伤寒杂病论》时“勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》”,但他没有说这是《黄帝内经》;王叔和编写《脉经》时,“撰集岐伯以来,逮于华佗”的“经论要决”,在书中反复引用《素问》和《针经》,都没有提到这两本书就是《黄帝内经》。假如象西晋皇甫谧《甲乙经序》所说的那样,《黄帝内经》一本书被分成了《素问》和《针经》二书,并分别流传于世,勤求古训的张仲景和身为太医令“得见内府密藏”的王叔和,不应当不知道;/ n9 R7 z; m$ ]  V* J% p
第三、《汉书·艺文志》所记载的古籍篇与卷是相同的计数单位,即篇与卷相等,没有卷下分篇的情况。如刘向所校经传、诸子、诗赋和步兵校尉任宏所校的兵书,多数用“篇”作计数单位,而其中如《尚书》《孝经》等少数以“卷”计数的书籍,也被当作“篇”概括在总篇数之内,不复指出总篇之中包含有多少卷;太史令尹咸所校正的数术类书籍和侍医李柱国所校正的方剂类书籍,多数以“卷”为单位进行计数,少数以篇计数的天文、神仙类书籍,也被当作“卷”包括在总卷数之内,不再提总卷帙内含有多少篇。由此可见《汉书·艺文志》所记载的“《黄帝内经》十八卷”,也就是只有十八篇,而不是《素问》《灵枢》各有八十一篇,总数达一百六十多篇的众多内容。马王堆汉墓出土的十四种医籍的篇幅可以作为有力的旁证;《黄帝内经》十八卷(篇),与今天《素问》《灵枢》共有一百六十多篇的众多内容的巨大差距说明了什么?这一巨大的差距,使我们有理由推想:《素问》《灵枢》基本上函盖了《汉书·艺文志》“医经七家,二百一十六卷”的全部内容;
3 ^, q1 c$ K" Z5 z第四、《素问·离合真邪论》云:“黄帝问曰:余闻《九针》九篇,夫子乃因而九之,九九八十一篇,余尽通其意矣。”可见《素问》是其作者汇编《黄帝内经》等古代医籍,扩充篇卷而著为集大成的一部巨著。《素问》《灵枢》体例不一,主张或异,也是其为汇编性医学著作的一个力证。《素问》中的脉解篇、针解篇,《灵枢》中的小针解等篇,皆为后人的“解经”之作,故廖育群先生称《素问》《灵枢》中经与传同时并存[ 廖育群、扁鹊脉学研究、《中华医史杂志》1988、2、65]。李伯聪先生说:“《素问·大奇论》全文见于《脉经》所载的‘扁鹊诊诸反逆死脉要决第五’,而且《素问》这一篇自首至尾不见黄帝、歧伯问答字样”,推断可能是《素问》引用或汇编了《扁鹊内经》的内容[ 李伯聪著《扁鹊与扁鹊学派研究》陕西科学技术出版社、1990年4月第一版、177];
% e4 a& ~; Y! l6 {& ^1 O( l/ P& S! J第五、汉初盛行黄老之学,儒家著作等同于诸子学说,无位无禄。汉武帝采纳董仲舒的建议“独尊儒术,废黜百家”,儒家著作被列于学官,并开始设置五经博士,古籍也被分为“经书”与解释经书的“传书”。此后一百年,刘向校正医书时,列医经为一类书籍,《汉书·艺文志》吸收其成说,才有《黄帝内经》等七家“医经”,此前医籍没有称“经”的体例。马王堆汉墓出土的古医书没有书名(《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》的书名系整理小组所加,不足为据);《史记·扁鹊仓公列传》中公乘阳庆传给仓公的十余种医籍,包括“黄帝、扁鹊之《脉书》”,皆不称“经”。其中的《上下经》是《上下经脉》的省称,而不是《上下经典》。《上下经脉》即人身的经脉分手经与足经,故又可称作《经脉高下》。然而,《素问》《灵枢》之中频繁引用《上经》《下经》《针经》、经言、论曰等等,皆说明《素问》《灵枢》非刘向所整理的《黄帝内经》。[ 曹东义主编:《神医扁鹊之迷》第五章“扁鹊著作及学术成就探讨”、中国中医药出版社,1996年第一版,143页。]
! ~$ C2 a- `- h. Y- b, S" T刘向、李柱国拟定《黄帝内经》等“医经七家”书名的时候,与确定《战国策》名称时的情景有些相似。当时流传于西汉末年的战国策士的书籍,有的叫《事语》《国事》,有的称《长书》《短长》,名称与体例也颇不一致,刘向按其国别分类汇总,定名为《战国策》。1973年在长沙马王堆汉墓中出土的策士之书,有些刘向也没能见到,整理小组据其内容分别拟定为《春秋家事》《战国纵横家书》。流传于西汉年间的古先道遗传的黄帝、扁鹊之《脉书》,如仓公所举的《上下经》《脉书》《五色诊》《奇咳术》《揆度》《阴阳》《外变》《药论》《石神》《接阴阳》《禁书》等十几种医书;或象马王堆出土的《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》《脉法》《阴阳脉死候》《却谷食气》《导引图》《养生方》《十问》《合阴阳》《天下至道谈》《杂禁方》《五十二病方》《杂疗方》《胎产书》等十几种医书中的医学理论书籍,刘向李柱国在校正医书时,如果见到了这些医书,将其归类成《黄帝内经》等“医经七家”是极有可能的。
4 h* ^: N" Z% q, W" U/ w# s. M# j尽管通过上述内证与外证的考辨,可以认定《素问》《灵枢》不是刘向所整理的《黄帝内经》,但是《素问》与《灵枢》中还是保留了许多秦汉以前的古医学内容。所以,可以说“医经七家”未亡,存在于《素问》《灵枢》之中;《黄帝内经》不是《素问》《灵枢》二书之和,只是已遗失的一种古医经。《灵枢》《素问》集“医经七家”之大成,其中保留了汉以前医学理论的精华,也存有汉代之前的外感热病理论。* \: E. p; r. c! E6 p1 d, I8 h
被称为“伟大宝库”中国医药学,不仅具有十分丰富的经验内容,而且拥有独特的学术体系,前人概括为“理法方药,完整一套,”环环相连,丝丝相扣。然而理法方药在中医学术体系中各自所占比重是不平衡的,如果把整个中医学术体系看作一个实体,则可以粗略地将其分为基本理法内核和病证方药针灸推拿等外围部分。不断完善的理法内核,决定着中医学过去、现在、将来的基本特征。外围的病证方药针灸推拿部分是中医学的功能带或保护带。& d0 M& k3 ^) ^3 i
中医学基本理法内核的构成,是在中医学发展过程中逐渐形成的。原始经验的积累时期,没有理论体系,只是方药、针灸等具体治疗措施的简单创造与汇集,没有内核可言。等到脏象、经络、气血、病理等到基本医学理论形之后,便具备了基本内核,恰如自然界进化过程中有机物产生了细胞一样。基本理法内核将既往关于病证方药针灸按摩等零散而具体的经验贯穿起来,成为汇聚着具体知识的医学体系,因此形成一套完整的中医学。古代的阴阳学说和精气学说,较早地被医学吸收,并牢固地与基本理法内核结合在一起,给原始医学以较为科学的世界观和方法论,使其更为系统和完善,这也是使医学摆脱巫术的重要因素。
% N# u  |$ p5 @+ v" p$ [从长沙马王堆汉墓医书等早期医学文献的出土和大量《史志》中医书的佚失情况来看,许多古老而宝贵的方药针灸等具体经验大部分失传了,然而,后世的医学家们又不断创造新的具体经验,这种得得失失的更新代谢数量很大,象生命过程中的新陈代谢一样没有止息。与此恰成对照的是,关于脏腑经脉、阴阳气血、治则治法,药性和配伍等方面的基本理法却逐渐丰富完善起来,并没有多少佚失。具体病证方药针灸等具体经验的大量佚失或补充、修正,并不能改变中医学的性质或特征。某些与基本理法内核融合一起的新学说,却能长久地流传下去,如独取寸口诊法、六经辨证、八纲辨证、卫气营血辨证、药物归经与升降浮沉学说、脾胃学说、命门学说与先后天之本论等即是如此。运气学说只强调外因的决定作用,可用于群体而难施于个人,机械地规定时空关系,不能解释一气之下为何发病不同、虚实各异,与辨证施治,邪正胜负等基本理法联系不密切,故除了可粗略地解释流行性的疫气病之外,很少为临床医家所采用,明清以降,少有传习运气者。清代开创的活血化瘀法则,所以能在现在广泛深入地开展下去,除确有疗效之外,与其和中医理法内核关于气血的学说极为契合不无关系,所以具有永久的生命活力。青蒿素、消痔灵、小夹板等具体方药的发明,固然有独到的贡献,但由于和中医理法内核距离较远,难以改变中医学的基本性质。1 d" C- E+ J. C" G
《素问·热论》以六经论治外感热病的学说,对后世产生了很大的影响,为了便于论述和比较,我们将原文照录如下:) ]* m2 C2 [, K9 Q, v$ n/ ^% ?. m
黄帝问曰:今夫热病者,皆伤寒之类也,或愈或死,其死皆以六七日之间,其愈皆以十日以上者何也?不知其解,愿闻其故。歧伯对曰:巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气也。人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死;其两感于寒而病者,必不免于死。帝曰:愿闻其状。歧伯曰:伤寒一日,巨阳受之,故头项痛腰脊强。二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络于目,故身热目痛而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病,而未入于藏者,故可汗而已。四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。其不两感于寒者,七日巨阳病衰,头痛少愈;八日阳明病衰,身热少愈;九日少阳病衰,耳聋微闻;十日太阴病衰,腹减如故,则思饮食;十一日少阴病衰,渴止不满,舌干已而嚏;十二日厥阴病衰,囊纵少腹微下,大气皆去,病日已矣。帝曰:治之奈何?歧伯曰:治之各通其藏脉,病日衰已矣。其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已。帝曰:热病已愈,时有所遗者何也?歧伯曰:诸遗者,热甚而强食之,故有所遗也。若此者,皆病已衰而热有所藏,因其谷气相搏,两热相合,故有所遗也。帝曰:善。治遗奈何?歧伯曰:视其虚实,调其逆从,可使必已矣。帝曰:病热当何禁之?歧伯曰:病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。帝曰:其病两感于寒者,其脉应与其病形何如?歧伯曰:两感于寒者,病一日则巨阳与少阴俱病,则头痛口干而烦满;二日则阳明与太阴俱病,则腹满身热,不欲食,谵言;三日则少阳与厥阴俱病,则耳聋囊缩而厥,水浆不入,不知人,六日死。帝曰:五藏已伤,六腑不通,荣卫不行,如是之后,三日而死何也?歧伯曰:阳明者,十二经脉之长也,其血气盛,故不知人,三日其气乃尽,故死矣。凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑,暑当与汗皆出,勿止[ 唐代王冰注《黄帝内经素问》人民卫生出版社、1963年版、183]。5 d$ b' I4 A  W; w& g0 K
《素问》《灵枢》中所反映的汉代以前的热病成就,可以概括为以下几点;
5 b" U% W8 l% f! D/ h9 b一、确立了热病的病因为“伤于寒”,为后世的广义伤寒病因学说打下了基础。但是,《素问》《灵枢》之中的“伤寒”是“伤于寒”的省称,而不同于后世的作为病名的伤寒。在此之前,人们可能只注意到了疾病“蒸蒸而热”的发热症状,而对于引起发热的病因并不十分重视,所以有“热论”“热病篇”“刺热论”“评热论”,而没有一篇是以伤寒命名的专论。在《素问·热论》中,也没有“恶寒”的记载与描述。
$ V7 S7 x5 y& t+ H1 i& G& [; h. ?2 c4 t" w二、提出了“冬伤于寒,春必病温”,“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑”的学说,为伏气温病说的滥觞。然而,《素问》与《灵枢》的作者在这里,并没有明说伤于寒的邪气可以伏藏在肌体的内部,而仅仅是说温病和暑病,可以有很遥远的原因,是在冬季伤了寒邪之后,就容易在春夏季节患温病、热病。因此可以有“藏于精者,春不病温”的情况。但是,当后世有了“伏气温病”学说之后,人们才进一步上溯并追认、确定《素问》的“冬伤于寒,春必病温”,说的就是伏气温病,其中确有强迫古人的嫌疑。% m* Z+ I) r, f, D3 T: ?  \
三、提出外感热病按六经每日传一经的规律传变,影响深远。发热的疾病,人们往往只注意其发热的情况,也就是只抓住了发热是疾病的主要矛盾,而对于伴随症状或许并不重视。《素问·热论》将所有与发热有关的证候都归集到一起,并指出其中的联系,甚至进一步归纳出这些证候可以有先后次第出现,大约一天一个样的变化不停。其中虽然有程式化的理想成分,不太符合临床实际的情况,却仍然不失为伟大的发现。这一发现为后世外感热病学者所遵循,并不断得到发展与完善。8 a" l8 A5 b4 K" _% w
四、提出“两感伤寒”、阴阳交、发热不为汗衰等死证。“两感伤寒”是《素问》作者的一大创造,他们观察到外感热病“或愈或死,其死者皆以六七日之间,其愈皆以十日以上”,这是什么原因呢?他们创造性的提出了“两感伤寒”学说,认为普通的外感热病“热虽甚不死,其两感于伤寒而病者,必不免于死”。因为两感伤寒是表里俱病,第一日除发热之外就“头痛口干而烦满”,精神症状十分突出;第二日则有“不欲食谵言”,已是神昏显露;第三日则进一步出现“水浆不入不知人”,菌血症毒血症,再加上脱水酸中毒,势必造成呼吸循环衰竭,这样凶险的征候在当时的历史背景下必死无疑。“阴阳交”指的是一组在外感热病中的危重征候:“汗出辄复热,而脉躁疾不为汗衰,狂言不能食”。在外感热病过程中,汗出热退是疾病好转或者痊愈的象征,如果经过发汗或者自汗之后,热势不减,或者热稍退不久又出现高热的情况,往往表示病情深重。“脉躁疾不为汗衰”,代表的就是热势炽盛,难于逆转的危重病情。李士懋、田淑霄《温病求索》认为,“脉躁疾”就是脉躁数,在温病的治疗过程之中,如果脉由躁数而趋缓和,则患者的热势也将很快下降,相反,如果“体温已然正常,但脉尚躁数,可预知不愈半日,体温将复又升高。甚至可据躁数的程度,大致估计体温升高的度数,此已屡试不爽[ 李士懋、田淑霄著《温病求索》、中医古籍出版社、1996年第一版、7]。”这的确是经验之论。所谓“狂言不能食”,也就是“水浆不入不知人”的另一种说法,死证之一。8 A2 J$ z! w- v# R# k, m+ a
五、提出可以用汗泄两法与“五十九刺”的方法治疗热病;5 V6 p6 A8 I) T* @2 U3 Y' `
六、提出“发表不远热,攻里不远寒”的用药法则。
9 [" p" q& [4 B  r4 F) ]7 b! u) o《素问·热论》云:“今夫热病者,皆伤寒之类也”“人之伤于寒也,则为热病”,明确提出外感发热的病因是感受了寒邪所致,为后世的广义伤寒学说奠立了基础。但是,《素问》《灵枢》只称“热病”,而不称作“伤寒”。这一点与《难经》“伤寒有五”的广义伤寒学说,以及仲景等的观点,有着明显的区别。对于这一点,我们后面还要论述。$ F0 `& p' N# E0 F5 ~% B  S- S, L
至于人感受寒邪为什么会发热,《素问》中并没有进行论述。《外台秘要》卷一转引晋代医家范汪的《范汪论》云“黄帝问于歧伯曰:人伤于寒而得病,何以反更为热?歧伯曰:极阴变阳,寒盛则生热,热盛则生寒。诸病发热恶寒,脉浮洪者,便宜发汗。当发汗而其人过失血,及大下利,如之何?歧伯答曰:数少与桂枝汤,使体润,漐漐汗才出。连日如此,自当解也。”这段论述范汪引自何处,抑或他假借黄帝与歧伯论答来阐发自己的医学主张,已不得而知。但其中歧伯“使用”桂枝汤,应当是汉代之后的事。- p: z- t5 r, ?) h3 O
《史记·扁鹊仓公列传》所载仓公诊籍中,有一个典型的伤于寒而生的热病的病例,极为难得:“齐中御府长信病,臣意入诊其脉,告曰:‘热病气也。然暑汗,脉少衰,不死’。曰:‘此病得之当浴流水而寒甚,(寒)已则热。’信曰:‘唯,然!往冬时,为王使于楚,至莒县阳周水,而莒桥梁颇坏,信则揽车辕未欲渡也。马惊,即坠堕,信身入水中,几死,吏即来救信,出之水中,衣尽濡。有间而身寒,(寒)已热如炎,至今不可以见寒。’臣意即为之汤液火剂逐热,一饮汗尽,再饮热去,三饮病已。即使服药,出入二十日,身无病者。所以知信之病者,切其脉时,病阴。《脉法》曰:‘热病阴阳交者死’。切之不交,并阴。‘并阴者,脉顺清而愈’。其热虽未尽,犹活也。肾气有时间浊,在太阴脉口而希,是水气也。肾固主水,故以此知之。失治一时,即转为寒热”。
5 u# V+ P1 _: s3 Y5 N长信之病,正是由于冬时不慎落入水中,伤于寒邪而引起,到了暑热之时发为热病。仓公按热病治疗,用汗法发汗,三次而愈。仓公还说:“失治一时,即转为寒热”。可见“寒热”病的病情比伤于寒的热病更为严重。《素问·风论》之中有两处论述寒热病:“黄帝问曰:风之伤人也,或为寒热,或为热中,或为寒中,或为疠风,或为偏枯,或为风也,其病各异,其名不同,或内至五脏六腑,不知其解,愿闻其说。歧伯对曰:风气藏于皮肤之间,内不得通,外不得泻,风者善行而数变,腠理开则洒然寒,闭则热而闷,其寒也则衰食欲,其热也则衰肌肉,故使人怢栗而不能食,名曰寒热。”“疠者,有荣气热胕,其气不清,故使其鼻柱坏而色败,皮肤疡溃,风寒客于脉而不去,名曰疠风,或名曰寒热。”从中我们也可以看出,寒热的病因是外感于风邪或者风寒,是一类外感病。仓公只称长信的病为热病,不云其为伤寒病,与《素问》《灵枢》的学术特点正相符合,而与《难经》的“伤寒有五”的广义伤寒学说不同。
9 R+ c% X6 w9 y, O人伤于寒而为热病的机理,唐代王冰已有新的解释,他说:“寒毒薄于肌肤,阳气不得散发,而内怫结,故伤寒者反为热病。”王冰这一创见,被北宋伤寒学家韩祗和所继承,他在《伤寒微旨论》中,大倡“伤寒乃郁阳为患”,解表发汗全不用仲景麻黄汤、桂枝汤等辛温方药,而是自制辛凉清解方药,与王冰体现出学术上的先后继承关系,不知事实上是否确有借鉴。  G! U. `1 M; C9 A5 g
《素问·生气通天论》与《阴阳应象大论》皆云:“冬伤于寒,春必病温”,《素问·热论》云:“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑”,为伏气温病学说奠立了基础。唐代王冰为这一学说作注释云:“寒者冬气也,冬时严寒,万类深藏,君子固密,不伤于寒,触冒之者乃名伤寒。其伤于四时皆能为病,以伤寒为毒者,最成杀厉之气,中而即病,名曰伤寒,不即病者,寒毒藏于肌肤,至夏至前变为温病,夏至后变为热病。然其发起,皆为伤寒致之。”王冰所云“寒毒藏于肌肤”的学说,来自于《阴阳大论》。《阴阳大论》的这一著名论断,曾被《伤寒例》《备急千金要方》《外台秘要》等医学著作所引用,产生了深远的影响。
2 L; W9 G$ @0 F# m' u然而,《阴阳大论》的原文是“寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。”王冰化引原文以与《素问·热论》“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑”的论述相和,是为“注不破经”。所以 宋代林亿云:“按《伤寒论》云:‘至春变为温病,至夏变为暑病’。与王注异。王注本《素问》为说,《伤寒论》本《阴阳大论》为说,故此不同[唐代王冰注《黄帝内经素问》人民卫生出版社、1963年版、183]。”
  Y5 b2 C) t% l$ s7 Q温病的发病季节是局限于春季,还是从立春到夏至之前都是温病,这是不同的医学主张,反映了不同医家的观点,王冰注书,顺文演绎。《素问·阴阳应象大论》云:“冬伤于寒,春必病温”。王冰注云:“夫伤于四时之气,皆能为病,以伤寒为毒者,最为杀厉之气,中而即病,故曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。故养生者,必慎伤于邪也[唐代王冰注《黄帝内经素问》人民卫生出版社、1963年版、35]。”王冰此论出自《伤寒例》,因为与《素问》此处的论述不相矛盾,故忠实原文引而用之。笔者认为“冬伤于寒,春必病温”,并没有明确提出邪气伏藏的问题,因为从字面理解,“冬伤于寒”,可以只是一个诱因,“春必病温”是说春天一定要得温病。至于这个温病是新感邪气,还是由冬天的寒气伏藏到春天才发病,原文并没有明说。然而自《伤寒例》引用了《阴阳大论》“寒毒藏于肌肤”的观点之后,才进一步认定《素问》的“冬伤于寒,春必病温”学说里包含了伏气学说。
, `+ J; p+ O8 D5 @3 Y/ P我们可以看出,《素问·热论》用三阴三阳的六经,来概括热病的证候。仲景受其影响,在《伤寒论》中也用六经分篇论治伤寒热病的众多症候,后世医家多予遵从。《素问·热论》还认为热病是按“一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴”的次序,每日传变一经的速度,依次传遍六经;然后,热病再依次衰退,直至痊愈。这种“日传一经”的学说,虽然比较绝对、刻板,与临床实际不一定完全相符,但是它却试图从整体上把握外感热病的整个过程,以及用六经囊括外感热病的全部证候,是第一个完整的体系,所以影响相当深远。不仅《千金方》《外台秘要》《圣济总录》等大型方书,皆按伤寒一日、二日、三日等分类罗列处方,《诸病源候论》也按一日、二日、三日等推演各种外感病的证候。9 m- `7 K$ c/ i) B# T
仲景《伤寒论》中也有“日传一经”痕迹,如《伤寒论》云:“伤寒一日,太阳受之。”“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”。“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以其行经尽故也;若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。”然而,《伤寒论》中描述发病日期与证候关系时,使用最多的词语是“伤寒一二日”“太阳病三四日”“中风四五日”等或然之词,明确示人伤寒未必“日传一经”。后世医家根据临床实际和仲景《伤寒论》中的有关内容,在“日传一经”的基础上发展出循经传、越经传、表里传等许多传变理论,以改进其说,使之与临床实际相符。3 @7 L  F( D. F5 D( J
值得提出的是,《素问·刺热篇》论述热病,不是按六经而是按五脏来分类外感热病,《素问·刺热篇》:“肝热病者,小便先黄,腹痛多卧身热,热争则狂言及惊,胁满痛,手足躁,不得安卧,庚辛甚,甲乙大汗,气逆则庚辛死,刺足厥阴少阳,其逆则头痛员员,脉引冲头也。心热病者,先不乐,数日乃热,热争则卒心痛,烦闷善呕,头痛面赤无汗,壬癸甚,丙丁大汗,气逆则壬癸死,刺手少阴太阳。脾热病者,先头重颊痛,烦心颜青,欲呕身热,热争则腰痛不可用俯仰,腹满泄,两颔痛,甲乙甚,戊己大汗,气逆则甲乙死,刺足太阴阳明。肺热病者,先淅然厥,起毫毛,恶风寒,舌上黄身热。热争则喘咳,痛走胸膺背,不得大息,头痛不堪,汗出而寒,丙丁甚,庚辛大汗,气逆则丙丁死,刺手太阴阳明,出血如大豆,立已。肾热病者,先腰珩痠,苦渴数饮身热,热争则项痛而强,珩寒且痠,足下热,不欲言,其逆则项痛员员淡淡然,戊己甚,壬癸大汗,气逆则戊己死,刺足少阴太阳。诸汗者,至其所胜日汗出也。肝热病者,左颊先赤,;心热病者,颜先赤;脾热病者,鼻先赤;肺热病者,右颊先赤;肾热病者,颐先赤。病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病。”
0 G) t0 r* }/ h8 e$ P# B+ x其中记载了肝热病、心热病、脾热病、肺热病、肾热病的病状和治疗方法,可以说是外感热病脏腑辨证的先驱,有很高的学术价值。在现在的中西医结合的背景下,以脏腑辨证外感热病,就容易与西医有共同的语言。比如《素问·刺热篇》中的“肺热病”,其症候描写就与目前流行的非典(SARS)的表现很相似。; a8 b% a" f. k) m
《素问·热论》所提出的“其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已。”其中所提到的汗法与泄法均指针刺疗法。《黄帝内经素问校释》引王玉川先生云:“可汗可泄,诸家注释多以发汗、攻下为解,然而与经文原意未必相符。须知《素问·热论》所谓可汗可泄,乃指针刺疗法而言。汗,谓用针补泻以出汗;泄,谓泄其气也。如《素问》刺热篇有‘刺手阳明太阴而汗出’,‘刺项太阳而汗出’,‘刺足阳明而汗出----’。《灵枢》寒热病亦云:‘病始于手臂者,先取手阳明太阴而汗出,病始于头首者,先取项太阳而汗出,病始于足胫者,先取足阳明而汗出,臂太阴可汗出,足阳明可汗出。故取阴而汗出甚者,止之于阳。取阳而汗出甚者,止之于阴。’是针刺既能发汗,又能止汗;邪在三阳者可汗,邪在手太阴经者亦可发汗。《灵枢》热病云:‘热病三日,而气口静、人迎躁者,取之诸阳,五十九刺,以泻其热而出其汗,实其阴以补其不足,-----其可刺者,急取之,不汗出则泄。’又,程郊倩云;‘汗泄二字,俱是刺法,刺法有浅深,故云可汗可泄’(见顾尚之《素问校勘记》引),这一点,对于正确理解《热论》是很重要的[ 山东中医学院、河北医学院校释《黄帝内经素问校释》人民卫生出版社、1982年2月第一版、410]。”此说颇有道理,然而针刺的“泄法”,有可能是刺络脉出血的泄热方法,如《灵枢·热病》云:“气满胸中喘息,取足太阴大指之端,去爪甲如韭叶,寒则留之,热则疾之,气下乃止。心疝暴痛,取足太阴、厥阴,尽刺取其血络。喉痹舌卷,口中干,烦心心痛,臂内廉痛,不可及头,取手小指次指爪甲下,去端如韭叶。目中赤痛,从内眦始,取之阴跷。风痉身反折,先取足太阳及腘中及血络出血”。所以,“泄”与后世的以药物泻下的“泻”法是不同的。
  C$ W; c9 _* H, p, q" f% u. s% \华佗在《素问·热论》所提出的“其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已”的基础上,提出用汗吐下三法治疗伤寒的学说,得到了王叔和等晋唐医家的推崇与遵循。仲景《伤寒论》在《素问》汗泄二法治疗伤寒的基础上,开创性地提出了许多新的治疗方法,后世将其概括为汗、吐、下、和、温、清、消、补等八法。# T2 v' Q. ~0 ?; J# ]
《素问·刺热篇》提出:“诸治热病,以饮之寒水乃刺之,必寒衣之,居止寒处,身寒而止也。”注重物理降温。由于时代和学术特长的关系,《素问·刺热论》提出,治疗热病,“病甚者为五十九刺。”《灵枢·热病》云:“所谓五十九刺者,两手外内侧各三,凡十二痏;五指间各一,凡八痏,足也如是;头入发一寸傍三分各三,凡六痏;更入发三寸边五,凡十痏;耳前后口下者各一,项中各一,凡六痏;巅上一,囟会一,发际一,廉泉一,风池二,天柱二。”“五十九刺”后世较少应用,尤其是在仲景《伤寒论》问世之后,药物疗法空前丰富,用“五十九刺”取汗更为少见。
  }4 _- h& Q" E: p! w2 }2 ?《灵枢·热病篇》对针刺治热病有不少论述:“热病三日,而气口静、人迎躁者,取之诸阳,五十九刺,以泻其热而出其汗,实其阴以补其不足者。身热甚,阴阳皆静者,勿刺也;其可刺者,急取之,不汗出则泄。”可见“五十九刺”是通过针刺达到出汗的“汗法”,而《灵枢·热病》还提出“热病七日八日,脉口动喘而短者,急刺之,汗且自出,浅刺手大指之间。热病七日八日,脉微小,病者溲血,口中干,一日半而死,脉代者,一日死。热病已得汗出,而脉尚躁,喘且复热,勿刺肤,喘甚者死。热病七日八日,脉不躁,躁不散数,后三日中有汗;三日不汗,四日死。未曾汗者,勿腠刺之。”
/ h) Y: F% d3 G+ I% L《素问·热论》认为外感热病中的两感伤寒,“其死皆以六七日之间”,并且是“必不免于死”;《素问·评热论篇》云“黄帝问曰:有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾不为汗衰,狂言不能食,病名为何?歧伯对曰:病名阴阳交,交者死也。”可见 “阴阳交”是一种严重的证候,温病可以出现,热病的危重阶段也有此重证,比如,歧伯所引古《热论》曰“汗出而脉尚躁盛者死”。《史记·扁鹊仓公列传》中仓公曰“《脉法》曰‘热病阴阳交者死’”。说明热病也有“阴阳交”的危候。对这些危候,仲景《伤寒论》和后世温病学,逐渐总结出了一些治疗方法。
" |& C  f( R+ z7 ?( V《灵枢·热病》认为,热病不可刺的情况有九种,即“所谓勿刺者有死征也。”这九种不可刺的情况是:“一曰,汗不出,大颧发赤、哕者死;二曰,泄而腹满甚者死;三曰,目不明,热不已者死;四曰,老人婴儿,热而腹满者死;五曰,汗不出,呕下血者死;六曰,舌本烂,热不已者死;七曰,咳而衄,汗不出,出不至足者死;八曰,髓热者死;九曰,热而痉者死。腰折,瘛疭,齿噤齘也。凡此九者,不可刺也。”《灵枢·热病》所说有死征的九种热病,仲景《伤寒论》和后世温病学,都逐渐探索出了治疗的方法,体现出外感热病治法的进步。0 ]4 q! r# N; ]9 o9 a  W
第二节  《难经》“伤寒有五”的广义学说
  n/ B8 M! E+ F$ N" ~) H  v《难经》与《素问》《灵枢》一样,是成书较早的传世中医经典。一般认为,《难经》是将《素问》《灵枢》中的部分问题加以阐述与发明的,有设问,有解答,故云《难经》。但是,《难经》中有许多认识是与《素问》《灵枢》的观点不同的,也有许多问题《灵枢》《素问》之中并未涉及。正如滑伯仁《难经本义》所言:“祥其设问之词,称经言者,出于《素问》《灵枢》二经之文,在《灵枢》者尤多,亦有二经无所见者。”有人认为《难经》为春秋战国时期著名医家扁鹊秦越人所作,是《扁鹊内经》的翻版。笔者认为这种说法,与认为《素问》《灵枢》即是《黄帝内经》一样,都是根据不足的。
) x) d( H; d+ m7 T+ O# ^) I, G《黄帝内经》、《黄帝外经》、《扁鹊内经》、《扁鹊外经》、《白氏内经》、《白氏外经》、《旁篇》,一起被《汉书·艺文志》称为“医经七家。”这些书名都是西汉刘向、李柱国校正医书时拟定的书名,此前医书都不称经,在前一节中已做过论述。这里需要补充的是,汉代以前的古籍基本上都没有书名,书卷之中也不署作者之姓名。余嘉锡先生《古书通例》通过许多例证得出结论:先秦“古书不题撰人”。比如《史记》中提到,秦始皇见到韩非所作的《孤愤》《五蠹》等书时,就不知道是谁的著作;汉武帝读到《子虚赋》时,也不知道是司马相如所写,就是明证。近年在长沙马王堆西汉古墓中出土的十几种医书都没有书名,也没有著者,整理小组根据其内容,分别拟定了书名。假如西汉刘向、李柱国校正医书时,发现了内府之中,或是从民间献来的这十几种医书,也会为它们分别取出不同的书名的,只是刘向、李柱国未必取现在我们取的书名罢了。2 q# J: N; s0 e3 w
《史记·扁鹊仓公列传》说,公乘阳庆将古先道遗传给他的黄帝、扁鹊之《脉书》、《上下经脉》、《五色诊》、《奇咳术》、《揆度》、《阴阳》、《外变》、《药论》、《石神》、《接阴阳》、《禁书》等,都传给了仓公淳于意,仓公又将这些书传给他的学生。这在医学界应当形成很大的影响。然而当侍医李柱国校正医书时,上述古医籍中的全部或绝大部分论述医学理论的书籍都不见了,仅仅剩下了原先闻所未闻的“医经七家,”这不是很奇怪的事情吗?其实,刘向或李柱国在整理医书时,可能对医学书籍进行了分类汇总,将医学理论书籍分别归类成“医经七家,”其中就应当包涵了仓公所受和所传医书。刘向李柱国将“《黄帝内经》、《黄帝外经》、《扁鹊内经》、《扁鹊外经》、《白氏内经》、《白氏外经》”算做六家,而不是黄帝、扁鹊、白氏“医经三家”,便足以证明“医经七家”是汇总性医学著作。当然,仓公所传医书经过一百年的流传,一定会得到不少有益的修正与补充,以便能够更好地指导医学实践。0 N' ^+ X+ Y. u1 ?; }% y( t
《难经》之中引用“《经》言”之处约有35处,几乎是“八十一难”的一半,其书应当成书于刘向校书之后,是比较可信的。将《难经》或《八十一难》说成是扁鹊所作,最早见于杨玄操《难经序》。此前,西晋皇甫谧在《甲乙经序》中,将《素问》《灵枢》断为《黄帝内经》的同时,又在《帝王世纪》中将《难经》的著作权判给了黄帝,他说:“黄帝命雷公歧伯论经脉,旁通问难八十一,为《难经》。”皇甫谧此说也产生了一定影响,因此曾被仲景引用的“《八十一难》”,到了《隋书·经籍志》的目录中便成了“《黄帝八十一难》二卷。”但其中并没有注明作者是谁。
; e# S7 t; M8 w# Q- E+ Q# X杨玄操《难经序》云:“《黄帝八十一难》者,斯乃勃海秦越人所作也。”又曰:“《黄帝内经》二帙,帙各九卷,而其义幽赜,殆难穷览。越人乃采摘英华,抄撮精要,二部经内,凡八十一章,勒成卷轴,伸演其首,探微索隐,传示后昆,名为《八十一难》,以其理趣深远,非卒易了故也。既弘畅圣言,故首称黄帝。”. `. p4 x( H% Y8 m4 b8 F% P
唐初著名文学家王勃为《难经》作序,对《难经》的成书和流传过程描述得更是煞有介事:“《黄帝八十一难经》是医经之秘录也。昔者歧伯以授黄帝,黄帝历九师以授伊尹,伊尹以授汤,汤历六师以授太公,太公授文王,文王历九师以授医和,医和历九师以授秦越人,秦越人始定立章句,历九师以授华佗,华佗历六师以授黄公,黄公以授曹夫子。夫子讳元字真道,自云京兆人也。盖受黄公之术,洞明医道,至能遥望气色,彻视府藏,浇肠刳胸之术,往往行焉。浮沉人间,没有知者。”[ 见丹波元胤《中国医籍考》:人民卫生出版社、1983、第二版、58页:《黄帝八十一难经》
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    王勃以他的神来之笔,为我们勾画出一幅只有在武侠小说之中才能一见的“神传秘籍”流传图,我们如果信以为真,势必会闹出许多笑话。恰如余嘉锡《古书通例》所云:“是故诸子之书,百家之说,因文见意,随物赋形。或引古以证其言,或设喻以宣其奥。譬如童子成谣,诗人咏物,兴之所至,称心而谈。若必为之训诂,务为穿凿,不惟事等刻舟,亦且味同嚼蜡矣。夫引古不必皆虚,而设喻自难尽实,彼原假此为波澜,何须加之考据。”
8 e) ~8 @. q6 H0 C% `& v* A% {受王勃、杨玄操之说的影响,《旧唐书·经籍志》记云:“《黄帝八十一难》一卷  秦越人撰。”《新唐书·艺文志》也云:“秦越人《黄帝八十一难经》二卷。”《汉书·艺文志》所载之《扁鹊内经》《扁鹊外经》,皆不云“秦越人撰”,究其原因,当是刘向李柱国校正医书之时,认为《扁鹊内经》《扁鹊外经》虽源出于扁鹊,却有可能是其门弟子或后人所编著而成的一家之学,未必是秦越人亲自手书而成,与《吕氏春秋》、《管子录》之类相同,也与司马迁所说“至今天下言脉者,由扁鹊也”之意相似,是一家之学的总集,故以学说创始人题为书名,并非云此书皆由其本人亲自撰写。
7 c+ ], ^1 e( S5 H( B后人不了解古书体例,往往误出其说。余嘉锡先生云:“古书之题某氏某子,皆推本其学所自出言之。《汉志》本之《七略》,上书某子,下注名某者,以其书有姓无名,明此所谓某氏某子者,即某人耳,非谓其书皆自撰也。今所传刘向《叙录》如《管子录》云:‘管子者,颍上人也,名夷吾,号仲文。’《晏子录》云:‘晏子名婴,谥平仲;莱者,今东莱地也。’《孙卿书录》云:‘孙卿,赵人,名况。’此特因其书名《管子》《晏子》《孙卿子》而加以解释,以下即叙其平生事迹,与其书是否本人所作,或门弟子所记,不置一词,与《别录》言‘《论语》皆孔子弟子记诸善言’者不同。惟《晏子录》云:‘又颇不合经术,似非晏子言,疑后世辩士所为者。’此特言其记载失实,不似出于晏子之口,非辨其是否(晏)婴所自著也。自《隋志》不明此义,于《晏子春秋》则曰:‘齐大夫晏婴撰,’《孙卿子》则曰:‘楚兰陵令荀况撰’,《管子》则曰:‘齐相管夷吾撰’。其他古书,莫不求其人以实之。古人既不自题姓名,刘向、刘歆、班固又未言为何人所撰,不知作《隋志》者何以知之?然因此后人遂谓‘管子自序,其泛滥而不切’,‘晏子已亡,后人采婴行事为之,以为婴撰则非也,’可谓辩乎其所不必辩者也。”
1 e# h: ~; s) y; t) g1 }通过上述考证,可以认为《难经》应当成书于刘向校书之后,东汉仲景著书之前,其内容则与《素问》《灵枢》一样,汇集了汉以前医学成就的精华,是一部非常重要的典籍。[ 曹东义主编:《神医扁鹊之谜》168页:“扁鹊与《难经》《素问》《灵枢》的关系”。]《难经》在外感热病方面的论述,也有非常突出的方面:9 f! @4 U( _  ~* G5 k1 N
《难经·五十八难》云:* [' j" S' Q( A7 n( W5 ^( ]8 J
难曰:伤寒有几?其脉有变不?然:伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同。, {1 D$ n' p0 s1 X
中风之脉,阳浮而滑,阴濡而弱;伤寒之脉,阴阳俱盛而紧涩;湿温之脉阳濡而弱,阴小而急;热病之脉,阴阳俱浮,浮之而滑,沉之散涩;温病之脉,行在诸经,不拘何经之动,各随其经之所在而取之。, e, i2 j! P- Z% g/ r
伤寒有汗出而愈,下之而死者;有汗之则死,下之即愈者,何也?然:阳虚阴盛,汗出而愈,下之即死;阳盛阴虚,汗之则死,下之即愈。/ I" U' s$ t$ u" _
寒热之病,候之奈何?然:皮寒热者,皮不可近席,毛发焦,鼻槁不得汗;肌寒热者,皮肤痛,唇舌齿槁,无汗;骨寒热者,病无所安,汗注不休,齿本槁痛。
# O7 a5 i% C! A) H6 e' s笔者认为,《难经》外感热病的最大的特点,就是将外感热病直呼伤寒,不再名为热病,这种学术见解影响了几千年。《素问》《灵枢》在学术上主张“今夫热病者,皆伤寒之类也,”虽然认为热病的病因是伤寒,但是在命名疾病的时候,却只重视病症之热,而对病因之寒没有给予应有的重视,不利于人们的防治。所以,《素问》有“热论”、“评热论”、“刺热论”,《灵枢》有“热病”篇,却没有一篇是以“伤寒”命名的专论。西汉初年仓公淳于意的《诊籍》中也是只呼热病,不称伤寒。这种“只称热病,不云伤寒”的学术特点,到了《难经》成书时,发生了明显的变化。
2 y* m2 N0 N# \. Q* ^' G/ j+ T: F《难经》五十八难,明确指出了“伤寒有五”,将热病与中风、温病、狭义伤寒、湿温一起,归属于广义伤寒之内,既体现出《难经》“审因论治”的思想,也反映了《难经》作者,在当时的历史条件下,试图区分外感热病的多样性。也即在探讨外感热病共有的规律的同时,尽可能反映不同季节外感热病的特点。这一学说,在中医界一直影响了两千年。汉以后,《素问》《灵枢》大力论述的热病,完全被广义伤寒所代替,不再被学术界所重视,“热病”证治,几乎成了绝学。《难经》的广义伤寒学说,得到汉末张仲景的推崇与遵循,他著成《伤寒杂病论》,使伤寒病证治空前丰富,也促使《素问》《灵枢》热病逐渐退出历史舞台。在金元医学争鸣中,寒凉派的开山大师刘河间,虽然大力倡导:“伤寒即是热病,”不能作寒医,但他的著作仍称作《伤寒直格》《伤寒标本类萃》,而不以热病名书。5 Q9 p3 ?* h5 c2 _
张仲景在《伤寒论·自序》中说:“余宗族素多,向余二百,建安纪元以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。”他在《伤寒例》中引《阴阳大论》之文云:“其伤于四时之气,皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。中而即病者,名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。”张仲景因此将自己的著作命名为《伤寒杂病论》,使《难经》提出的广义伤寒学说,完成了向临床的过渡。/ B+ T) h: b+ {- P- @1 N/ E
在经历对非典的遭遇战之时,中医界群情振奋,个个进言献策,人人争上一线,中医药发挥了极为重要的作用,取得了让世人注目的好成绩[ 张荔子、中西医结合治疗非典有优势、健康报、2003、6、10、1版]。然而,在理论上应当如何阐述中医治疗的指导思想、如何让西医看得明白、如何被世界承认并同世界接轨,却不是一件容易的事。这首先是因为中医内部在看法上的不统一所造成的:有的说是伏暑、有的说是寒邪内侵引发,有的说是湿温,有的说是春温、有的说是瘟病,有的说是瘟疫,有的说是肺毒疫,让人莫衷一是;有的主张按邪伏膜原论治,有的主张按卫气营血辨证,有的主张按三焦辨证,有的主张按六经辨证,临床实际应用颇难选择。各唱各的调,你说你的我说我的,好象是百花齐放,其实也反映出中医外感热病证治的不规范。- G( R7 k: H; y! j+ U
外感热病学说在中医的历史上从来就没有统一过,而这种不统一首先起因于《难经》的“伤寒有五”学说。伤寒岂止有五?时隔不久,《伤寒例》就提出了多种外感皆属于伤寒,几乎就是“伤寒有十”。现代医学的感染性和传染性疾病,都属于中医的外感热病,它们总共有几十种之多,远远超过“伤寒有十”。中医外感的病名多而不统一无法与西医对应,限制了中西医结合诊治外感热病。笔者认为,《素问》“热病”的命名,抓住了外感病共有的“发热”主证,将众多的外感病合在一起论述,确有执简驭繁之高见。仲景《伤寒论》之中,也是将众多外感病一起论述的,只是他受《难经》影响,将它们总合命名为伤寒而不是热病。然而,“热病”这一名称,既突出了主证,又便于和西医的交流。所以,今天看来,“热病”应当是一个古雅的病名。/ O% K; l5 n- B3 z6 j3 _2 T# I! V
《难经》对伤寒和中风脉象的论述,也得到了张仲景的尊重,《难经》所说“中风之脉,阳浮而滑,阴濡而弱;伤寒之脉,阴阳俱盛而紧涩”,被张仲景概括为:“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者热自发,阴弱者汗自出”;“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”张仲景重视诊脉,他写作《伤寒论》除了勤求古训,博采众方之外,就是“评脉辨证”,六经辨伤寒,也是脉在证先,先脉后证,所以书中各篇皆云“辨某某病脉证并治”,这与《难经》注重脉诊不无关系。- L% Z! p" M7 P- B$ u4 f, B
《难经》由于在学术上重视药物疗法,在伤寒治疗方法上提出:“伤寒有汗出而愈,下之而死者;有汗之则死,下之即愈者,何也?然:阳虚阴盛,汗出而愈,下之即死;阳盛阴虚,汗之则死,下之即愈。”使《素问》汗泄二法治伤寒的针刺疗法,过渡到药物疗法的“汗、下”二法,并且在临床经验的积累之中,总结出不适当使用汗下二法,有可能导致非常严重的后果,甚至会因误治而死亡。这也是仲景《伤寒论》非常重视误汗、误下等坏病证治的一个原因。$ c4 w2 j* z" E5 J4 P
《难经·四十九难》云:“何以知伤寒得之?然:当谵言妄语也。经言‘肺主声,入肝为呼,入脾为歌,入心为言,入肾为呻,入肺为哭。’故知肺邪入心为谵言妄语也。其病身热,洒洒恶寒,甚则喘咳,其脉浮大而涩。”《难经》作者在这里描述的伤寒证候,是广义伤寒的证候。“身热,洒洒恶寒,甚则喘咳,其脉浮大”,是许多外感热病所共有的初期症状,而“谵言妄语”是其发展到极盛时期才会出现的证候。张仲景认为伤寒出现谵言妄语,多是热入阳明的腑实证,或是热入血室的表现。《难经》“肺邪入心为谵言妄语”的论断,得到元代名医王好古的遵从,也为清代温病学家叶天士“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的理论,奠立了基础。
2 a8 e  m- R+ p  n7 m' m但是,《难经》对于外感热病的论述,是十分简略的。要想达到指导临床治疗,就必须有更详细的论著出现。# p) R5 b* S% \9 ?
第三节  《伤寒例》与“伤寒有十”% l+ G2 P" M) F# o
   《伤寒例》是《素问》、《灵枢》、《难经》、《阴阳大论》的热病学说走向《伤寒杂病论》的理论桥梁,既体现了仲景学说与“古训”在学术上的继承关系,又反映了其辨证论治的突出成就,与《伤寒论》文字、内容如神龙出没,首尾相应。然而,由于今本《伤寒例》中有“今搜采仲景旧论,录其证候诊脉声色,对病真方,有神验者,拟防世急也”。而且,《外台秘要》之中的“王叔和曰,”也有这段话。所以,后世有人认为《伤寒例》是王叔和所作。自王安道、陶华、方有执、喻嘉言等“错简说”盛行之后,《伤寒例》被当作王叔和“赞经之辞”而大受诋毁。喻嘉言在《尚论篇》中说,王叔和整理《伤寒论》是“碎裁美锦,缀以败絮,盲瞽后世,无繇复睹黼黻之华。”致使《伤寒例》与《评脉法》《辨脉法》等一起,被排斥在“洁本《伤寒论》”之外,一般刻本和《伤寒论》教材,都不再收录《伤寒例》,它在外感热病方面所具有的突出成就,也无缘被人们认识,实在是外感热病学史上的一大“冤案。”1 }$ j& z. L, V# m
笔者将敦煌卷子及其他异文仔细考证[ 曹东义:“论张仲景、王叔和与《伤寒例》”、《中华医史杂志》、1991、3、141—144。],发现王叔和曾节录而未撰著《伤寒例》。王叔和辨治伤寒不取六经辨证,论传变独尊华佗“六部传变”学说,与仲景及《伤寒例》在学术思想上有着明显的分歧,故《伤寒例》之作,非叔和所能伪。《伤寒例》中虽混杂后世辞句,但其原作当为仲景手笔。为了便于考校,现将《伤寒例》部分原文照录于下:
# j; y4 _# w# `1 g7 e5 @《阴阳大论》云:春气温和,夏气暑热,秋气清凉,冬气冷冽,此则四时正气之序也。冬时严寒,万类深藏,君子固密,则不伤于寒。触冒之者,乃名伤寒耳。其伤于四时之气,皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。中而即病者,名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病者,热极重于温也。是以辛苦之人,春夏多温热病,皆由冬时触寒所致,非时行之气也。凡时行者,春时应暖,而反大寒;夏时应热,而反大凉;秋时应凉,而反大热;冬时应寒,而反大温。此非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病多相似者,此则时行之气也(笔者按:此上文字被《外台》引为“阴阳大论云”[ 王焘《外台秘要》、图书集成印书局、1989、89])。$ `# E( W; B) W* j5 b- [
夫欲候知四时正气为病,及时行疫气之法,皆当按斗历占之。九月霜降节以后,宜渐寒,向冬大寒,至正月雨水节后,宜解也。所以谓之雨水者,以冰雪解而为雨水故也。至惊蛰二月节后,气渐和暖,向夏大热,至秋大凉。从霜降以后,至春分以前,凡有触冒霜露,体中寒即病者,谓之伤寒也。九月十月,寒气尚微,为病则轻;十一月十二月,寒冽已严,为病则重;正月二月,寒渐将解,为病亦轻。此以冬时不调,适有伤寒之人,即为病也。
7 |# z, e- ]- S  G& |' h其冬有非节之暖者,名曰冬温。冬温之毒与伤寒大异,冬温复有先后,更相重沓,亦有轻重,为治不同,证如后章。从立春节后,其中无暴大寒,又不冰雪,而有人壮热为病者,此属春时阳气发于(外),冬时伏寒,变为温病。
9 x/ z$ X0 ]2 B3 e8 a1 f+ \从春分以后,至秋分节前,天有暴寒者,皆为时行寒疫也。三月四月,或有暴寒,其时阳气尚弱,为寒所折,病热犹轻;五月六月,阳气已盛,为寒所折,病热则重;七月八月,阳气已衰,为寒所折,病热亦微。其病与温及暑病相似,但治有殊耳。9 I6 j$ w5 x' Z
十五日得一气,于四时之中,一时有六气,四六名为二十四气也。然气候亦有应至而不至,或有未应至而至者,或有至而太过者,皆成病气。但天地动静,阴阳鼓击者,各正一气耳。是以彼春之暖,为夏之暑;比秋之忿,为冬之怒。是故冬至之后,一阳爻升,一阴爻降也;夏至之后,一阳气下,一阴气上也。斯则冬夏二至,阴阳合也;春秋二分,阴阳离也。阴阳交易,人变病焉。此君子春夏养阳,秋冬养阴,顺天地之刚柔也。小人触冒,必婴暴疹。须知毒烈之气,留在何经而发何病,详而取之。是以春伤于风,夏必飧泄;夏伤于暑,秋必病疟;秋伤于湿,冬必咳嗽;冬伤于寒,春必病温。此必然之道,可不审明之?
" p* w( s/ \8 E! _# Z3 S) ]伤寒之病(笔者按:此句之下文字被《外台》引作“王叔和曰”),逐日浅深,以斯方治。今世人伤寒,或始不早治,或治不对病,或日数久淹,困乃告医。医人又不依次第而治之,则不中病。皆宜临时消息制方,无不效也。今搜采仲景旧论,录其证候诊脉声色,对病真方,有神验者,拟防世急也。又土地温凉,高下不同;物性刚柔,餐居亦异。是故黄帝兴四方之问,歧伯举四治之能,以训后贤,开其未悟者。临病之工宜两审也(笔者按:《外台》所引“王叔和曰”至此为一段,跳过下边三段文字,至“夫阳盛阴虚”被《外台》引为“王叔和又曰”)。
- J. R. a1 K! {5 s/ c6 |, A凡伤于寒,则为病热,热虽甚不死。若两感于寒而病者,必死。尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发。以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强;尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发。以其脉侠鼻、络于目,故身热、目痛、鼻干、不得卧;尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发。以其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病,未入于府者,可汗而已。尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发。以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干;尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发。以其脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴;尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。以其脉循阴器,络于肝,故烦满而囊缩。此三经受病,已入于府,可下而已。若两感于寒者,一日太阳受之,即与少阴俱病,则头痛、口干、烦满而渴;二日阳明受病,即与太阴俱病,则腹满身热、不饮食、谵语;三日少阳受之,即与厥阴俱病,则耳聋、囊缩而厥,水浆不入,不知人者,六日死。若三阴三阳、六藏六腑皆受病,则荣卫不行;腑藏不通,则死矣。其不两感于寒者,更不传经,不加异气者,至七日太阳病衰,头痛少愈也;八日阳明病衰,身热少歇也;九日少阳病衰,耳聋微闻也;十日太阴病衰,腹减如故,则思饮食;十一日少阴病衰,渴止舌干,已而嚏也;十二日厥阴病衰,囊纵,少腹微下,大气皆去,病人精神爽慧也。若过十三日以上不间,尺寸陷者,大危。) E3 n3 ]9 k+ p* i* f
若更感异气,变为他病者,当依后坏证病而治之。若脉阴阳俱盛,重感于寒者,变为温疟;阳脉浮滑,阴脉濡弱者,更遇于风,变为风温;阳脉洪数,阴脉实大者,更遇温热,变为温毒。温毒为病最重也;阳脉濡弱,阴脉弦紧者,更遇温气,变为瘟疫。以此冬伤于寒,发为温病,脉之变证,方治如说。# X$ V: |" c4 O2 k! _- u# i! n
凡人有疾,不时即治,隐忍冀差,以成痼疾。小儿女子,宜以滋甚。时气不和,便当早言,寻其邪由,及在腠理,以时治之,罕有不愈者。患人忍之,数日乃说,邪气入藏,则难可制,此为家有患,备虑之要。凡作汤药,不可避晨夜,觉病须臾,即宜便治,不等早晚,则易愈矣。若或差迟,病即传变,虽欲除治,必难为力。服药不如方法,纵意违师,不须治之(笔者按:此一段文字被孙思邈《千金方》卷九所引,但未注明出于何处)。
, X. p% |: P; `1 \2 k  C, W凡伤寒之病(笔者按:此句及以下文字至“夫何远之有焉”被敦煌卷子引为“仲景曰:《阴阳大论》云[ 赵健雄《敦煌医粹》、贵州人民出版社、1988、14]”),多从风寒得之。始表中风寒,入里则不消矣。未有温复而当,不消散者。不在证治,拟欲攻之,犹当先解表,乃可下之。若表已解,而内不消,非大满,犹生寒热,则病不除。若表已解,而内不消,大满大实,坚有燥屎,自可除下之。虽四五日,不能为祸也。若不宜下,而便攻之,内虚热入,协热遂利,烦躁诸变,不可胜数,轻者困笃,重者必死矣。夫阳盛阴虚(笔者按:此句及以下文字被《千金》引作“王叔和曰”; 《外台》引作“王叔和又曰”),汗之则死,下之则愈;阳虚阴盛,汗之则愈,下之则死。夫如是,则神丹安可以误发,甘遂何可以妄攻。虚盛之治,相背千里,吉凶之机,应若影响,岂容易哉!况桂枝下咽,阳盛则毙;承气入胃,阴盛以亡。死生之要,在乎须臾,视身之尽,不暇计日。此阴阳虚实之交错,其候至微;发汗吐下之相反,其祸至速,而医术浅狭,懵然不知病源,为治乃误,使病者殒殁,自谓其分,至今冤魂塞于冥路,死尸盈于旷野,仁者鉴此,岂不痛欤!
- }6 U, q1 g5 ^8 B& t凡两感病俱作,治有先后,发表攻里,本自不同,而执迷妄意者,乃云神丹、甘遂,合而饮之,且解其表,又除其里,巧言似是,其理实违。夫智者之举措也,常审以慎;愚者之动作也,必果而速。安危之变,岂可诡哉!世上之士,但务彼翕习之荣,而莫见此倾危之败,惟明者,居然能护其本,近取诸身,夫何远之有焉(笔者按:敦煌卷子至此止,其中删去了“死生之要,在乎须臾,视身之尽,不暇计日”与“夫智者之举措也,常审以慎;愚者之动作也,必果而速”两段与医理关系不紧要的文字)。' N9 v0 ]' R+ N' n* ^
凡发汗温服汤药,其方虽言日三服,------凡治温病,可刺五十九穴。-----此以前是伤寒热病证候也[ 成无己著《注解伤寒论》人民卫生出版社、1963年第一版、1981年第七次印刷、34]。% {& S6 d' P: B9 ~0 i6 y" X3 Q
被《外台》引作“王叔和又曰”的文字,系删节和改动《伤寒例》而成,比如将“夫阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈;阳虚阴盛,汗之则愈,下之则死”,改为“夫表和里病,下之则愈,汗之则死;里和表病,汗之而愈,下之则死”。反映出其学术观点的不同。《外台》引作“王叔和又曰”的文字还有“夫病发热而恶寒者,发于阳;无热而恶寒者,发于阴。发于阳者,可攻其外;发于阴者,宜温其内。发表宜桂枝,温里宜四逆。”
2 Y! t/ j/ K" W  {- }, `    王叔和节录《伤寒例》:将今本《伤寒例》与敦煌卷子、《备急千金要方》(以下简称《千金》)、《外台秘要》(以下简称《外台》)等有关异文互校,可以看出“王叔和曰”系节录《伤寒例》文字所成,而非后者将“王叔和曰”的文字扩充而成:
, E" r0 r  W! [    节录《伤寒例》曾屡见于晋唐,《伤寒例》全文虽仅2474字,但其中既有《素问》、《灵枢》、《难经》、《阴阳大论》等有关外感热病论述的精华,又有作者对外感热病脉因证治方面的独特见解,因而具有外感热病总纲的学术特色,很早即引起学术界的重视,被广范征引。
8 u$ i* ?# N+ T" J6 X: o* A被称为“《伤寒论》残卷”的敦煌卷子p·3287号首尾已残,其中间一部分内容为《伤寒例》的部分引文,共431字,为连续引文,从开头至结尾完整无损,为我们考证《伤寒例》的作者,提供了唐代之前的版本证据,十分珍贵。这段文字的开头即称“仲景曰:《阴阳大论》云”,作者认定其所引用的原文为仲景所作而非王叔和手笔。引文古拙朴实,比流传至今的《伤寒例》文字更接近原貌。
" S& A! d( d" t" y王叔和引用《伤寒例》的原著已散佚,仅可借《千金》、《外台》之“王叔和曰”的文字窥其一斑。《千金》引“王叔和曰”共444字,其中138字见于《伤寒例》,另306字既不见于《脉经》,也不同于《外台》所引。《外台》引“王叔和曰”共414字,其中367字见于《伤寒例》,为两大段节录文字。《千金》、《外台》两书所引“王叔和曰”不同,说明孙思邈与王涛,均亲见王叔和的著作,而分别引用其论述。有趣的是,《千金》、《外台》两书所引“王叔和曰”中均删去了《伤寒例》的“生死之要,在乎须臾,视身之尽,不暇计日”两句。这两句删去的文字,是王叔和所删,而非《千金》、《外台》两书所去。《外台》所引还删节了“夫智者之举错也,常审以慎;愚者之动作也,必果而速”等与医理无直接关系的文字,从而使王氏引文与《伤寒例》原文及敦煌卷子表现出原作与引用的区别。《小品方》也以同样节引的方法,摘引254字,分两段节录《伤寒例》原文。   J* v6 J: S6 |& q" B% g5 p# |
“王叔和曰”中不见于《伤寒例》和《脉经》的大段文字,当另有所出;《千金》与《外台》引文各不相同,说明均亲见王叔和的原著,而分别引用之。考《七录》与《隋书·经籍志》均有《王叔和论病》六卷存目。《脉经》自序称:“今撰集歧伯以来,逮于华佗,经论要决,合为十卷”。其中云“论”而不提“方”,故《脉经》不具方药。而“王叔和曰”却称:“今搜采仲景旧论,录其证候诊脉声色,对病真方,有神验者,拟防世急也”。能“防世急”,当有论有方。皇甫谧云:“仲景论广伊尹《汤液》,为数十卷,用之多验。近代太医令王叔和撰次仲景选论甚精,指事施用”。“用之多验”的《伤寒杂病论》彼时应流传较广。“指事施用”之王叔和“选论”当与其《论病》六卷有关。另外,不见于《伤寒》、《金匮》的“仲景曰”、《千金》所引“太医令王叔和所撰御服甚良蜀椒丸治上气咳嗽方”等可能出于《王叔和论病》之中。
. P. P0 s/ \# n! n8 O今本《伤寒例》已非仲景之旧:《伤寒例》作为外感热病总论,文辞易识,又不似《伤寒论》六经病篇有复杂的辨证关系,故能较早地被广泛征引,因此易产生脱漏和校补衍文。$ V  v; V3 s2 K
《伤寒论》在相当长的时期内被当作方书看待,宋代之后才被认作辨证论治的典范。宋·林亿称:“自仲景于今八百余年,惟王叔和能学之”。其实王叔和以诸“可、不可”论述伤寒证治,而不遵从仲景六经辨证之说,所以,也未能揭示仲景理论之精髓,容待后详。孙思邈《千金翼方》中对《伤寒论》研究的结果是:“寻方大意不过三种,一则桂枝、二则麻黄、三则青龙,此之三方,凡疗伤寒不出之也”。其论述伤寒病不分表里证,笼统反对太医以寒凉药治疗伤寒,距阐明六经辨证实质尚有较远距离。难怪林亿谓“其间如葛洪、陶景、胡洽、徐之才、孙思邈辈,非不才也,但各自名家,而不能修明之”。王焘《外台》按仲景《伤寒论》原文中的日数,首引小建中、再引调胃承气、次引小柴胡汤分别治一日、二日、三日等四五日之前的伤寒病,可知其尚未望见仲景门墙。孙思邈等晋唐名家虽崇拜仲景对伤寒病的辨治“特有神功”,但正如孙思邈在《千金翼方》中所说:“寻思旨趣,莫测其致,所以医人未能钻仰”,信不诬也。& `( @# j" z- W8 J: V) L3 C7 |
   《伤寒例》在流传过程中,被传抄补缺,衍入后世之文不足为奇。今本《伤寒例》之中,不仅有“今搜采仲景旧论”之叔和语,而且王氏之后也有不少后世修补文字,比如今本《伤寒论》中“大便硬”、“心下硬满”等“硬”字,在敦煌卷子、《金匮玉函经》、《千金方》中,皆作“坚”字。改作“硬”字,是由于在隋代抄写时,避隋文帝杨坚之讳,而改“坚”为“硬”字。将几种引用《伤寒例》的不同书本互相比较,可以看出,《千金》与敦煌卷子所引《伤寒例》文字,古朴近真;而今本《伤寒例》却与比《千金》晚100余年的《外台》引文相近。后者均在行文中删去了许多“者”“也”之类的语气词,使文字更加简洁明快,然而在100余年的流传之中,其错讹字也多于《千金》及敦煌卷子。
1 q. U+ F# z# C2 y/ r    在印刷术尚未行世的唐代,书籍传抄中的编断简乱、帛残纸烂的情况十分普遍,比如《千金》、《外台》皆引“华佗曰”之文,其中就有语句颠倒的错误。《千金》自序引仲景《伤寒论》序文时,也有整句错简倒乱的现象。所以,今本《伤寒例》在流传过程中,被人用其后成书的《王叔和论病》《外台》《千金》等后世著作进行校对、补充,从而使后人的文字衍入到《伤寒例》中,这在古籍流传过程中是非常多见的现象。因此,我们可以说,今本《伤寒例》虽然总体上首尾完整,结构井然有序,然而已非仲景之旧貌。
/ b2 {. f: G  D( D5 ^2 o5 [5 u8 d& I- K. T    王叔和辨治伤寒不取六经辨证:“伤寒”一词概括了众多以发热为主症的外感热病,其证候复杂,变化繁多,《素问·热论》以六经分证,启发人们从整体上把握外感热病,注意各症侯之间的有机联系,但也存在诸如“日传一经”、“三日前后分汗泄”之类的缺陷。仲景既取《素问》热病理论精华,又能结合临证实际;使六经分证既有疾病发展先后顺序的意味,又具有病位深浅、病情轻重的含义,成为独特的辨证施治体系,把外感热病的诊治方法提高到一个较高的水平。
: _2 `, N  g$ z. ?& u: w( B: h    王叔和《脉经》中,以可不可汗、可不可吐、可不可下、可不可刺、、可不可火等治法论述伤寒病证治,而不取六经辨证。其在《脉经》自序中称“伤寒有承气之戒,呕哕发下焦之问”。《千金》引“王叔和曰”:“ 夫阳盛阴虚,汗之则死,下之即愈;阳虚阴盛,下之则死,汗之则愈。夫如是则神丹安可以误发,甘逐何可以妄攻”。此亦说明王氏重视伤寒治法而对六经辨证缺乏认识。相比之下,《甲乙经》卷七有“六经受病发伤寒热病”篇,稍晚于王叔和的皇谧却推崇六经辨证学说。《素问》以汗泄两法治伤寒热病,华佗广之而成汗吐下三法,林亿谓《伤寒论》“证外合三百九十七法”。程钟龄更有“一法之中八法备焉,八法之中百法备焉”之说,见仁见智,众说不一。要言之,研究伤寒治法应在六经辨证指导下进行,方能执简驭繁,纲举目张。太阳病并非汗法代称,阳明病亦非攻下一法,何况汗法有麻黄汤、桂枝汤、麻桂各半汤、麻黄附子细辛汤等不同,下法也有三承气、桃核承气、十枣汤、陷胸汤、三物备急丸、抵当汤等种种差别。由此可见,王叔和在辨治外感病方面与《伤寒例》有较大分歧。
3 ~3 r+ Y" E8 [! g, ~/ j论传变叔和独尊华佗学说:《千金》引华佗曰:“夫伤寒始得一日在皮,当摩膏火炙之即愈。若不解者,二日在肤,可依法针,服解肌散发汗,汗出即愈。若不解,至三日在肌,复一发汗即愈。若不解者,止,勿复发汗也。至四日在胸,宜服藜芦丸,微吐之则愈。若病困,藜芦丸不能吐者,服小豆瓜蒂散,吐之则愈也。视病尚未醒醒者,复一法针之。五日在腹,六日入胃。入胃乃可下也[ 孙思邈著《备急千金要方》人民卫生出版社影印本、1995年第一版第10次印刷、173]”。华佗这种“六部传变”学说自成体系,丰富了热病学说,其胃热、胃烂而致斑出的理论,受到唐宋迄今不少医家的称道与遵循。
: R" b+ R# {  |/ q: g  P9 r% V$ u5 S自《伤寒杂病论》行世之后,华佗“六部传变”学说渐少有传者,独王叔和倡行之。《千金》引王叔和曰:“伤寒病者,起自风寒,入与腠里与精气分争,荣卫否隔,周行不通。病一日至二日气在孔窍皮肤之间,故病者头疼恶寒、腰背强重。此邪气在表,发汗则愈。三日以上气浮在上部,填塞胸心,故头痛心中满,当吐之则愈。五日以上气沉结在藏,故腹胀身重、骨节烦疼,当下之则愈。明当消息病之状候,不可乱投汤药,虚其胃气也”。王氏此论源于华佗,又有所阐发,使汗吐下三法更明晰易施,同时,论明邪气在胸与入腹,为气之浮沉所致。化引原文,何等简洁。由此也可说明王叔和在征引《伤寒例》时删去与医理关系不甚密切的词语属于同样笔法。: }& T! B0 ?+ i( c; ]
  《伤寒例》为论述外感热病之大纲:《伤寒例》吸收《素问》以六经分类热病证候的学术特点,又改进其与临床实际不符的“日传一经”学说,并补充各经主脉;还发展了《难经》“伤寒有五”的理论,认为多种热病均与外感寒邪有关;吸收《阴阳大论》精华,完善伏气为病学说,创时行疫气之论。凡此种种既体现出仲景学说与“古训”在理论上的继承与创新,也与其自序“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》”相符,故《伤寒例》之作,非仲景本人实难如此天衣无缝。  j6 [3 c4 C+ D
   《伤寒例》变《素问》文字以与《伤寒论》神韵相合:如前所述,《素问·热论》以六经分类伤寒热病证候,便于人们从整体联系上把握外感病的变化过程。但若过于拘泥“日传一经”,并与“三日前后分汗泄”联在一起叙述,其缺陷就更加突出。仲景吸收此学说之精华而按六经分篇述其证治,同时又不拘泥“日传一经”,处处以证候为据,体现了辨证论治的治疗思想。如:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”,“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也”。
; H/ d6 B: H% R2 a   《伤寒例》正是体现出仲景遵经而不泥古的学术风格,如:“凡伤于寒则为热病,热虽甚不死。若两感于寒而病者,必死。尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发,以其脉上连风府,故头项痛、腰脊强;尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发。以其脉侠鼻、络于目,故身热、目痛、鼻干、不得卧;尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发。以其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病,未入于府者,可汗而已。尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发。以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干;尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发。以其脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴;尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。以其脉循阴器,络于肝,故烦满而囊缩。此三经受病,已入于府,可下而已。”在这段文字里,对《热论》原文进行了改动和补充,涵义深远。《热论》“伤寒一日,巨阳受之”为限定之词,此则改为“当一、二日发”等或然之词,意寓不必“日传一经”。将“入脏”改为“入腑”,因腑病多用通下之法,而脏病少有可下之证;将“可泄而已”改为“可下而已”,《素问》用“泄”字与其多用针刺有关,改为“下”字则能与六经病篇诸承气汤相呼应。将六经病主脉增补在证侯之前,与仲景重视脉诊的特点颇为一致,如仲景六经病各篇题均为“辨x x 病脉证并治”;其自序云:“并平脉辨证”;治坏病须“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。等等,均为脉在证先,观脉识证。由此可知,《伤寒例》与《伤寒论》文字内容如神龙出没,前呼后应,实出仲景之手笔。
- C! H' S- y% S    《伤寒例》 论多种热病均属伤寒: 仲景六经病篇,惟以辨证论治为本,多不再分属何种外感病之证。论病之处往往冠以“太阳病(约71条)”、“阳明病(61条)”、“少阳病(12条)”等词(约近200条)而较少提及伤寒、中风、温病等病名。其云“伤寒”之处最多(约98条), 但也未必是狭义伤寒。.因在《伤寒例》中已经阐明多种外感热病均与外感寒邪有关,可隶属于广义伤寒。
; f4 u- W. A9 |. f  F# h, v     创伏寒温病说,论温、暑、热病隶属伤寒。《素问》虽有“冬伤于寒,春必病温”之说,但又云“藏于精者,春不病温”,并未明示所感寒邪可以长期伏藏体内,至春天外发为温病。《伤寒例》引用《阴阳大论》的观点,首次明确提出寒毒伏藏是温病、暑病的病因。故云:“中而即病者,名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病者,热极重于温也”。
6 P5 @7 R6 H) z+ I. U/ M1 _     提出伤寒更感异气变为他病,称温疟、风温、温毒、温疫,皆根于伤寒。《伤寒例》称:伤寒“若更感异气,变为他病者,当依后坏病证而治之。若脉阴阳俱盛,重感于寒者,变为温疟。阳脉浮滑,阴脉濡弱者,更遇于风,变为风温。阳脉洪数,阴脉实大者,更遇温热,变为温毒。温毒为病最重也。阳脉濡弱、阴脉弦紧者,更遇温气,变为温疫。以此冬伤于寒,发为温病”。这四种温热病与一般外感热病不同,均为原感伤寒未愈,又重新感受寒、风、温热、温气之邪,使病情更加复杂、故按“坏病”而“随证治之”。
. R& i: `8 x& U4 O3 {, x1 P( C     上述温、暑、热病,风温、温毒、温疟,温疫都与外伤寒邪有关,再加上伤寒和时行寒疫,使近十种热病均隶属伤寒,大大地发展了《难经》“伤寒有五”之说。甚至,我们不妨可以称之为“伤寒有十”。值得指出的是,伤寒、寒疫及其他四时外感病,都为热病,以发热为主症。伤寒、时行寒疫及“更感异气”而成的4种温热病,初起皆有恶寒表证,治当发汗解表,透邪外出。而温病、暑热病、冬温则初起即为里热外发,无恶寒表证,是特殊发病类型的热病,治当清泄里热,不须解表。* O* l. G2 B. Y
     正因为仲景在《伤寒例》中,已经阐明多种外感热病“皆伤寒之类也”,故在六经病篇不再揭诸伤寒热病之名,而是据其不同证候表现,按六经辨证而施治法。如果没有《伤寒例》关于众多热病皆属伤寒之论,则难以断定仲景之书是为广义伤寒设法,或是为狭义伤寒立论;也难于理解“其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”。因为仅发于冬季的狭义伤寒,难以有那么高的发病率和致死率。仲景发奋著作,良有以也。我们若视《伤寒例》非仲景之书,弃置不顾,则有负仲景“勤求古训,博采众方”之苦心。3 M. }  h8 e9 i" \6 I$ q+ h& W
第四节    《伤寒论》如何处理伤寒与温病/ m1 m! R0 ^/ w) m/ t" D
    通过上一节的论证,我们弄清了《伤寒例》中虽杂有后世词语,但源出于仲景之手,而非伪作于叔和之笔。《伤寒例》的学术思想,代表了仲景外感热病的学术成就。他吸收《素问》以六经分类热病证候的学述特点,所以用“六经”作为辨证伤寒的纲领,其《伤寒论》以“辨某某病脉证并治法”,分篇论述。《伤寒论》与《伤寒例》在论述外感热病证候时,往往用“伤寒一二日”“太阳病二三日”“发热五六日”等或然之词,改进《素问》“日传一经” 学说,使之与临床实际相符。《伤寒论》与《伤寒例》补充各经主脉,或以脉代证,使脉证合参。《伤寒论》与《伤寒例》还发展了《难经》“伤寒有五”的理论,使之成为“伤寒有十”。不再把伤于寒邪的热病称作“热病”,而是直接以病因的伤于寒,命名这一类疾病为“伤寒”。《伤寒例》吸收《阴阳大论》精华,完善伏气为病学说,创时行疫气之论。认为多种热病如温、暑、热病、风温、温毒、温疟、温疫都与外伤寒邪有关,再加上伤寒和时行寒疫,使近十种热病均隶属伤寒,大大地发展了《难经》“伤寒有五”之说。因此,《伤寒论》中一般不再冠各种伤寒热病的具体病名称谓,而是直呼为“太阳病”、“阳明病”、“少阳病”、“太阴病”、“少阴病”、“厥阴病”等进行论述,此处的“病”字,不是作为病名而是作为病症的“病”出现的。凡此种种既体现出仲景学说与“古训”在理论上的继承与创新。8 r) f3 t: d" U% M. X3 i
既然我们认为仲景《伤寒论》是为广义伤寒而作,那么,紧接着的疑问就出现在我们的面前:《伤寒论》中的方药能治疗广义伤寒中的各种热病吗?或者,麻黄汤、桂枝汤能用于各种温热病吗?如果不能应用,那么,《伤寒论》的现实指导意义何在?这一问题也曾经长期困扰过历代著名的医学家,并且由于他们对于温病概念认识的不同,引发过长达一千多年的寒温论争。  S- i$ n$ ^, s0 K
有人认为仲景《伤寒论》,为众方之祖,可以辨治百病,当然能够治疗温热病;有的认为《伤寒论》久已散佚,虽经王叔和收拾整理,也非完书,其中治疗温热病的部分已经不复存在,所以需要进行补缺拾遗;有的认为仲景本来就“为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑立法”,所以仲景方不可以治疗温热病。各种学说久争未果,至今仍没有统一于一种学说。% X) [2 N+ N! Y7 I& h
笔者曾经致力于这一问题的研究[ 曹东义:《外感热病学说的演变》、《中华医史杂志》1988、4、217--222;] 、[ 曹东义:《广义、狭义温病论》、《国医论坛》、1990、4、15-18;],探讨和呼吁[ 曹东义:《寒温一体论》、《河北中医学院学报》、1990、3、6-7;]、[ 曹东义 ;《寒温关系复杂化缘起探究》、《吉林中医药》1991、6、4--6。],以期引起学术界的重视。现择要复述于下:
$ Q3 u: R1 H: W) r7 f" f2 I历来寒温论争皆先分广义、狭义伤寒,不曾分广义、狭义温病。其实,温病之名古今含义不同,所包括的证候、治法也有所区别。古今温病含义的区别,主要是广义和狭义的区别。寒温之争之所以旷日持久,久而未果,其原因主要在于没有弄清温病概念在古今、广狭方面的区别,以及由于温病概念变迁所导致的伤寒与温病关系的复杂化。
0 A% V0 D% [* B( e3 C0 ^狭义温病即伏气温病,属于广义伤寒。其仅发于春季,初期即见壮热烦渴,无恶寒表证,治当清泻里热,勿须发汗解表,属于里热外发型热病。此与以发热恶寒起病的其他伤寒病,在证候和治法上有着明显的区别,故另立一名。
* g2 w7 _4 T: C( o6 d广义温病即清代温病学家所创立的新感温病,它的证候基本等于而不是属于广义伤寒。它不局限于春季发病,可包括冬温、秋燥、暑温、春温、湿温、温毒等四时温热病。从表发病而非里热外发,可以有卫气营血阶段,故初期有恶风寒的表证,治当发汗解表而非直折里热。此与古代伏气温病,在证候、治法上均有明显区别,而与仲景所论伤寒、中风脉证难别,治当同法。7 H5 z# ~. ~- y& m
欲探讨仲景《伤寒论》 是否为广义伤寒而设和伤寒法能否治温病,不先弄清其所云“温病”所指为何病证,恐难以辨明。$ A9 E% F- ]7 d' r& E3 O" U- p8 f
伏气温病即狭义温病:《素问》“冬伤于寒,春必病温”之论,为后世伏气温病学说奠定了基础,却没有明确提出伏气的概念。《伤寒例》吸收《阴阳大论》成果,明确提出冬伤于寒之后“不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。”至此伏寒成温的“伏气温病说”形成。“伏气温病”学说认为,温病只发于春季,由于病因为伤于寒,是广义伤寒众多病证中的一种。   # q2 [3 ~6 ?" i" T5 J7 b, \
张仲景在《伤寒论》中指出温病的证候为:“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病”。此处“太阳病”三字不是提纲证“脉浮、头项强痛而恶寒”的代称,而是发病第一天之意。“恶寒”是太阳表证必备的证候,恰如古人所云:“有一份恶寒,便有一份表证。”此处的“太阳病”因为“不恶寒”,故与《素问·热论》“伤寒一日,巨阳受之”一样,只能是“发病第一天”之意。仲景受《热论》学术思想影响,也有“伤寒一日,太阳受之”的论述。同理,“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”这两条经文中的“阳明病”,也不是其提纲证的“胃家实”的代称,而是“发病第二天”之意。否则,我们就无法解释这三条原文。这也是仲景《伤寒论》受《素问·热论》“日传一经”影响的有力例证。, T7 m+ F: J; y1 c
《伤寒例》对温病初期不恶寒的描述更为明确细致:“从立春后,其中无暴大寒,又不冰雪,而有人壮热为病者,此属春时阳气发于(外),冬时伏寒变为温病”。立春节后冰雪消融,春暖花开,又无突来的风寒,病人不可能在近期内感受寒邪。于是,古人就认识到疾病的远期原因---“冬时伏寒”,发病之时即壮热烦渴,且不恶寒,可推知其为里热外发,非寒从外入。无寒邪在表,故不恶寒。
7 K" L- t  }8 M0 o- e  N% R7 ^对伏气温病的治疗,因其为里热外发,无恶寒表证,故当直清里热,无须发汗解表;又因伏气温病,为里热外发,壮热烦渴,无麻黄汤、桂枝汤的证候,故知仲景必不以麻、桂之剂治无表证之伏气温病;另外,因其为里热亢盛之证,其白虎、柴胡、承气、竹叶石膏诸汤势在必施。+ f% V; |/ v% X  v- v0 i
    《诸病源候论·伤寒诸侯》在区别外感病表证、里证的证侯和治法上做了十分细致的论述:“伤寒初,一日至二日,病在皮肤,名为在表。表者,阳也,法宜发汗。今发汗不解者,此是阳不受病。阳受病者,其人身体疼痛,发热而恶寒,敕啬拘急,脉洪大,有此证候则为病在表,发汗则愈。若但烦热,不恶寒,身不疼痛,此为表不受病,故虽强发汗,而不能解也。”说明汗法仅用于有表证之热病。     
* Q  G2 Q; b! w王安道继承仲景关于温病初起不恶寒的观点,他在《医经溯洄集》中说:“观此(发热而渴,不恶寒者为温病)则知温病不当恶寒,而当渴,其恶寒而不渴者,非温病矣。”“温病、热病后发于天令暄热之时,怫热自内而达于外,郁其腠理,无寒在表,故非辛凉或苦寒,或酸苦之剂,不足以解之。”王氏此论充分说明温病是里热外发,初起便须直折里热,无须发表。
/ K! y( P" Z3 j$ M3 N% ~' `吴又可著《温疫论》时亦宗仲景“发热而渴,不恶寒者为温病”之论。清初汪琥《伤寒论辨证广注》亦云 :“此温病由温气而得,故不恶寒,初起便即发热而渴也。”* b" _3 N+ ]6 T( v6 V, \2 G: O0 K& B
如上所述,诸医学名家均宗仲景和《伤寒例》的伏气温病说。认为伏气温病只发于春季,初起无恶寒表证,属里热外发型热病,是广义伤寒的一种类型,治当清泄里热,不须发表。
7 Y9 a8 h+ e8 C! e1 y/ V! i4 j伏气温病演化成广义温病:如前所述,伏气温病说源远流长,影响深广,但至清代温病学成熟时,“温病”一词的含义发生了很大变化,完全不取仲景定义:伏气变为新感;里热外发变成由表入里;初起烦渴、不恶寒变成发热恶风寒;仅发于春季变成可泛发于四季;直清里热变为发汗解表。这种演化经历了漫长的历史阶段,使伤寒与温病的关系复杂化了。7 [* x- \8 u( V6 l7 U- Q3 A, D
晋唐时期,伤寒与温病的界线已有模糊的趋势。葛洪《肘后方》云:“伤寒、时行、瘟疫,三名同一种耳,而源本小异。其冬月伤于寒,或疾行力作,汗出得风冷,至夏发,名为伤寒;其冬月不甚寒,多暖气及西风,使人骨节缓堕,受病,至春发,名为时行;其年岁中有疠气,兼挟鬼毒相注,名为温病。如此诊候并相似。又贵胜雅言,总名伤寒,世俗因号为时行,道术符刻言五温,亦复殊,大归终止是共途”。在治疗上主张:“伤寒有数种,人不能别之,令一药尽治之者,若初觉头疼肉热、脉洪起一二日,便做葱鼓汤----。”《小品方》的作者对此持不同观点,并据《伤寒例》中的观点,论述伤寒与温病、时气的区别,但较少言及温病的证侯。5 i  ?( @( w0 k4 Z; Y  m& Q
《千金》云“《小品》曰:古今相传,称伤寒为难疗之疾,时行瘟疫是毒病之气,而论治者不判伤寒与时行瘟疫为疫气耳。云伤寒是雅士之辞,天行瘟疫是田舍间号耳,不说病之异同也。考之众经,其实殊矣。所宜不同,方说宜辨,是以略述其要。《经》言:春气温和,夏气暑热,秋气清凉,冬气冰冽,此四时正气之序也。冬时严寒,万类深藏,君子周密,则不伤于寒。或触冒之者,乃为伤寒耳。其伤于四时之气,皆能为病,而以伤寒为毒者,以其最为杀厉之气也。中而即病,名曰伤寒;不即病者,其寒毒藏于肌骨中,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病热极,重于温也。是以辛苦之人,春夏多温热病者,皆由冬时触冒寒冷之所致,非时行之气也。凡时行者,是春时应暖,而反大寒;夏时应热,而反大冷;秋时应凉,而反大热;冬时应寒,而反大温。此非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病多相似者,则时行之气也。伤寒之病,逐日深浅,以施方治。今世人得伤寒,或始不早治,或治不主病,或日数久淹,困乃告师。师苟(不)依方次第而疗,则不中病。皆宜临时消息制方,乃有效也[孙思邈著《备急千金要方》人民卫生出版社影印本、1995年第一版第10次印刷、173]。”《小品方》为东晋陈延之所撰,在晋唐时期影响很大,其中的观点可以说是当时非常有代表性的认识。《小品方》所引用的“经言”,取之于《伤寒例》,其中有不少虚词文字的差错、讹误,明显不同的是伏寒所藏匿的部位,《伤寒例》为“藏于肌肤”,而《小品》则作“藏于肌骨”。3 g. m4 @& T- e2 u$ t
   《诸病源侯论》以“日转一经”列述温病的证侯,但究其实质,乃承袭伤寒诸侯加以铺张而成,不仅毫无创见,而且使本已有所混乱的伤寒与温病的界线更加模糊不清。但巢氏之论仅限于以六经分证,并未言其太阳温病有恶寒表证。
0 v: k# \6 D4 y8 k# b6 ]到了宋代,始见温病有恶寒表证的记述,但病证限于春季,病因也为外感风寒。朱肱《类证活人书》云:“夏至以前发热恶寒,头疼身体痛,其脉浮紧,此名温病也。春月伤寒谓之温病。冬伤于寒,轻者夏至以前发为温病。”这是温病有恶寒表证的最早记述,寒温关系复杂化约从此发端。清初名医汪琥《伤寒论辨证广注》认为朱氏不解仲景书旨,误出谬说。他说:“此直是春月伤寒,何得云冬伤于寒,至春始为温病邪?其言不顺。”
  r* x5 l5 j. E  X; N朱氏关于温病有恶寒表证的观点,被南宋名医郭雍继承并加以阐发,提出新感温病论。他在《伤寒补亡论》中说:“假令春时有触冒,自感风寒而病发热恶寒、头痛、身体痛者,即非伤寒,又非疫气,不因春时温气而名温病,当何名也?如夏月之疾,由冬感者为热病,不由冬感者为暑、为暍,春时亦如此。”郭氏在提出春季新感风寒温病说时,对伏气温病说也未持排斥态度,他说:“医家论温病多误者,盖以温病为别一种。不思冬伤于寒,至春发者谓之温病;不伤寒而春自感风寒温气而病者,亦谓之温;及春有非常之气中人为疫者,亦谓之温。三者之温自有不同也。”显然郭氏认为发于春季的外感热病,无论由于伏气、新感或时邪,均谓之温病。其区分伤寒和温病,仅以发病季节不同,并不以证侯特征为据,致使温病与伤寒的关系复杂化。
. d0 y7 E5 N% ~; H叶天士云;“盖伤寒之邪留恋在表,然后化入里;温邪则热变最速。”温邪既然可以“热变”,说明其为病初期不热,或亦有恶寒表证。其“在卫汗之可也”的卫分证,也属表证无疑。吴鞠通对仲景关于温病初期不恶寒的观点采取明确的否定态度。他说:“仲景所云不恶寒者,非全不恶风寒也,其先也恶风寒,既热之后乃不恶风寒也。”吴氏不仅明确表示温病初起有恶寒表证,而且其所论温病之中包括冬温、春温、风温、暑温、湿温、秋燥、温毒等四时众多温病和热病,与汉代之前的广义伤寒所包括的众多热病基本相同,可以称之为广义温病。3 W* Y$ g2 L! p. {2 O) N4 [$ R
温病学说发展至清代,其概念含义已由伏气变为新感;由仅发于春季变为可泛发于四季;由里热外发变成由表入里;由治当清泄里热变为治当发汗泄表。此与伏气温病说的学术观点有了明显的区别,故可名为广义温病。
+ {/ c" i4 A; E- ]6 k9 v# y, ~广义温病等于而不属于广义伤寒:自从广义温病学说否定伏气温病的观点,确认温病可泛发于四季、初起有恶寒表证、治当发汗解表之后,温病与伤寒的界线便由模糊而重叠起来,使二者融为一体,即广义温病等于而不是属于广义伤寒。' F; ]! e9 P5 N, R. S7 c
清代之后的温病学家,以及现在的《温病学》教材,普遍认为伤寒与温病初起均有恶寒表证,只是伤寒多见于冬季。在证侯上伤寒发热轻恶寒重,鼻流清涕,口不渴,脉浮紧或浮缓,以此与温病的发热重恶寒轻,鼻流浊涕,口渴,脉浮数相区别。但是,证之《伤寒论》原文和临证实际,靠这些细微的区别是难以区分伤寒与温病的。因为“温病之恶寒轻”,不可能轻于伤寒之恶风(所谓恶风者,有风则恶,无风则不恶);发热重也不可能达到壮热烦渴的气分或阳明阶段;桂枝汤证之“鼻鸣干呕 ”,麻黄汤证之“无汗而喘”,绝非鼻流清涕之意;脉浮缓或浮紧,不是脉浮迟。况且麻桂方皆可用于脉浮数者,如原文云:“脉浮而数,可发汗,宜桂枝汤。”“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。”故温病学家所称卫分证与仲景所论伤寒表证并无明显区别。入里化热之后,其清解攻下之法亦无二致。所以广义温病学论治的证侯,并不出仲景书外。其所不同者,主要在于对病因的认识和解表方药的温凉差异。
0 a' P& n2 S6 l& E$ g中医是通过分析病证来归纳病因的,即审证求因。温病概念演变之后,温病证侯已与伤寒难以区别,其病因又何以能有伤寒与感温之截然相反?故外感热病的伤于寒和感于温热的不同病因学说,为古今不同医家认识上的差异而致,不是区别伤寒与温病的根据。划分伤寒与温病,应以证侯为据,且不可胸中先横一个寒字,或先存一温字,然后强行割裂。0 s; A3 j$ A) }# p2 u; J8 t5 A4 E1 y
外感热病的辛温发汗与辛凉解表法,一向被看成伤寒和温病表证治法不可逾越的鸿沟。但是,仲景对伤寒表证并未言“当辛温解表”,或“当散寒邪”,而只云“当解表”、“当发汗”。并且对麻黄汤、桂枝汤发汗解表十分谨慎,除严格限定适应证之外,还嘱以少量多次服用,取微似汗出,中病即止,不必尽剂。并且要温覆,啜热稀粥以助药力,而不肯多用热药,其慎辛温发汗若此,说明辛温解表药虽可用,又难以应用,稍有不慎即成误治,变为坏病。仲景还对误汗后变证,详加论述,多达六十余条,也说明了这一问题。
' J! u- m* c# I/ U9 W7 K7 n: G辛凉解表虽为广义温病学治疗外感热病的主要方法,但也不可过用寒凉,否则表闭不解,病亦不去。 正如叶天士所云:“在卫汗之可也,到气才可清气。”说明不到里热亢盛的气分阶段,就不可应用寒凉药物直折其热,章虚谷也云:“邪在卫分,汗之宜辛凉表散,不可用凉。清气热不可寒滞,反使邪不外达而内闭,则病重也。”吴鞠通将仲景桂枝汤收为《温病条辨》第一方,用以治有恶寒表证的温病,此虽遭后世讥议,但其出方立论必有所据。总之,辛温、辛凉发汗,皆取其辛散透邪。否则,过温则有碍病势之热,过凉则闭其腠理,使邪热不能外达,故均非所宜,但辛凉比辛温易施,少有变证。
: |6 X& l; c1 \7 y8 \  \4 V' I如上所述,温病概念的变迁导致寒温关系的复杂化。寒温关系复杂化的实质是使温病与伤寒在初起证候上的差别消失,其治法也因之而完全相同。即广义温病等于而不是属于广义伤寒。病因之寒温,缘于古今医家认识上的差别,不是区分伤寒与温病的依据。
) L9 ]9 J& g2 h6 O" i% q! u狭义、广义温病与寒温之争:在寒温之争中,历来皆强调不可以伤寒法治温病,但“伤寒法”非温法之代称,汗、吐、下、和、温、清、消、补俱备于《伤寒论》中,加减化栽均可随证用于温病证治,其清、下二法更是不可或缺。+ i/ n8 n  y$ W: r( J" a6 I
狭义的伏气温病,由于其初起证侯与伤寒由表入里不同,故知仲景必不以麻、桂方治之,因其为里热亢盛,清下之法又势在必施。% [3 p: i. x- x  i  U7 b0 a
广义温病等于广义伤寒,治当同法。辛凉比辛温易施,少有变证。辛凉解表的创立经历了漫长的历史时期,体现了热病治法的进步。前已述及,仲景虽以辛温发汗治广义伤寒表证,但反复示人慎汗取效的重要性,并未教人肆用温热。绝非后世所谓:非大剂辛温,则不足以驱寒外出。盖以热药解表和辛温发汗由来已久,非仲景所独创。在没有辛凉解表的时代,仲景非常谨慎地沿用之,并以种种法度,使难用之麻桂得心应手,游刃有余,恰如其自序所云:“自非才高识妙,岂能探其理致哉!”
! r* }3 }& y8 ^《肘后》、《千金》、《外台》之中已收有一些辛凉解表方药。宋代韩祗和倡导“伤寒乃伏阳为热”学说,发汗解表全不用仲景方药,而是按不同的温热时节自制辛凉清解之剂,开辛凉解表之先河。其后,宠安常、朱肱在仲景麻桂方中加入石膏、知母、葛根等寒凉药物,使辛温之方变为辛凉之剂,古方得以新用,颇为得法,后世多于遵从。宠安常、郭雍等医家还力主温病伤寒证候不同,治当别法,反对以辛温之麻桂普治一切外感热病表证,此亦属辛温解表难用之变说。刘完素主张伤寒即是热病,不可做寒医,亦自制辛凉清解方药,旗帜鲜明,影响深远。张子和进而指出:“世俗止知惟温热者可为汗药,岂知寒凉也能汗也。”第一次在理论上明确提出了辛凉解表法,并列举了一些可以发汗的寒凉药物。0 c! V. a: j0 x' ^* L) y: i& q* b8 O
吴鞠通云:“至王安道始能脱却伤寒,辨证温病。”但是,笔者认为,王安道不云辛温发汗之难用,也不言不可用麻、桂方治温病,却提出:“法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设。”自此论出,云仲景方不可治温病之风大盛,且越演越烈,余波及今。如前所述,王安道所云温暑之病,系伏寒外发,无恶寒表证。无麻、桂汤证,何有用麻、桂方之理!若其证壮热而渴,不恶寒,以仲景之白虎、承气等加减化裁又何以不能用!故若云不可用麻、桂方治温暑则可,若言仲景方不可治温暑则非。仲景非仅麻、桂两方。王氏不仅错误地认为仲景方不能治温病,而且倡导非大剂辛温不足以治伤寒,大悖仲景之旨,致使人们局限于外感热病病名的差别,而忽视《伤寒论》辨证论治的基本学术思想,在寒温论争中起了明显的消极作用。尤其是清代温病学成熟之后,“温病”一词的含义发生了变化,广义温病实质上已等同于广义伤寒,寒温关系变为复杂,而王氏“仲景方不为温暑设”的观点,依然有着很大影响。并且这种观点被某些温病学家有意识的喧染利用,使正确评价仲景学说和处理寒温关系,产生了巨大困难。6 f- o) c$ y. W" o
总之,仲景时代温病,为伏气温病,发于春季,初无表证,为里热外发,治当直清里热,属广义伤寒的一种特殊类型,故令立一名,是谓狭义温病。其后狭义温病向广义温病演变:伏气变为新感;里热变为表证;发于春季演为四时皆有;直清里热改为发汗解表。温病概念的演变使温病等于而非属广义伤寒,故与狭义的伏气温病相比而名广义温病。寒温相争,主要是表证治法上的温凉差别,仲景并未倡导大剂辛温发汗,辛凉解表法的创立经历了漫长历史阶段,体现了外感热病治法的进步。病因上的寒温病因说,由古今不同医家的认识差别所致,不是区分伤寒与温病的依据。
  T# ^, K8 w: A, ^8 N3 c# o/ _# O第五节  华佗的伤寒“六部传变”学说
7 O0 z8 d' V4 B1 P/ K' v华佗生活于东汉末年,与仲景同时代。《三国志》与《后汉书》中都有他的传记,称他为沛国,谯人,即今安徽亳县人。曹操的爱子仓舒(曹冲)死于建安十三年,也即公元208年,曹操曾经说:“吾悔杀华佗,令此儿强死也”。所以,华佗应当死于公元208年之前。当时正是仲景著作《伤寒杂病论》的时期,即“建安纪年”十年(公元205年)之后。东汉末年的这两位医学巨匠都对伤寒学说有着深刻的见解,发展了伤寒证治,但是,我们没有资料可以证明他们曾经相识,并有过互相影响。比较两位医学家对于伤寒病的论述,不难看出两位伟大的医学家,都对伤寒病的证治进行过深入的研究,并且都取得了前无古人的成就,值得我们深思。华佗独创“伤寒六部传变 ”和以汗吐下三法治伤寒的学说,为我们留下了极为难得学术见解。他还非常重视伤寒病过程中“胃烂斑出”的证治,实为后世温病学家辨治斑疹的先驱。他的学说深受王叔和、《诸病源候论》《千金》《外台》等医家的推崇,影响极为深远。. h" t- k0 R& O
华佗对伤寒“六部、三法”的表述: 华佗论述伤寒病证治的著作,虽久已失传,但在王叔和散佚的医学著作中,和现存的《诸病源候论》、《千金要方》、《外台秘要》等医学著作中,都引有华佗关于伤寒病证治的论述。其中以孙思邈的引述最为系统和详备,最有参考价值。  4 t) G  [0 [/ [5 _% X9 j* x5 X
孙思邈《备急千金要方》引华佗曰:“夫伤寒始得,一日在皮,当摩膏火灸之即愈。若不解者,二日在肤,可依法针,服解肌散发汗,汗出即愈。若不解,至三日在肌,复一发汗即愈。若不解者,止,勿复发汗也。至四日在胸,宜服藜芦丸,微吐之则愈。若病困,藜芦丸不能吐者,服小豆瓜蒂散,吐之则愈也。视病尚未醒醒者,复一法针之。五日在腹,六日入胃。入胃乃可下也。若热毒在外,未入于胃,而先下之者,其热乘虚入胃,即胃烂也。然热入胃,要须下去之,不可留于胃中也。胃若实热为病,三死一生,皆不愈。胃虚热入烂胃也,其热微者,赤斑出。此候五死一生;剧者黑斑出,此候十死一生。但论人有强弱,病有难易,得效相倍也(笔者按:《外台》所引“华佗曰”此下还有“病者过日,不以时下之,热不得泄,亦胃烂斑出矣”)。5 g0 A( D$ d2 Y5 B6 Z8 K9 |* o% P5 T, F
得病无热,但狂言,烦躁不安,精彩言语,不与人主相主当者,勿以火迫之,但以猪苓散一方寸匕,服之。当与新汲水一升,若二升,强饮之。令以指刺候中,吐之,病随手愈。若不能吐者(笔者按:《外台》此下还有“此病辈多不善”),勿强与水,水停则结心下也。当更以余药吐之。皆令相主,不尔更致危矣。若此病辈,不时(笔者按:此“时”字 《外台》作“急”,于义为切)以猪苓散吐解之者,其死殆速耳。亦可先去毒物,及法针之,尤佳。夫饮膈实者,此皆难治。此三死一生也。病者过日,不以时下,则热不得泄,亦胃烂斑出。(笔者按:此划线部分,为《外台》引文所无。盖已见于前,今本《千金》错简于此。)+ o# ]) |8 M3 V+ R! g3 _
春夏勿大吐下,秋冬无大发汗。发汗法,冬及始春,大寒时,宜服神丹丸。亦可摩膏、火灸。若春末,及夏月、始秋,此热月不宜火灸,及重覆。宜服六物青散,若崔文行度瘴散,赤散、雪煎亦善。若无丸散及煎者,但单煮柴胡数两。伤寒、时行亦可服以发汗,至再三发汗不解,当与汤。实者,转下之。' x1 j8 \( i/ \8 O
其脉朝夕驶者,为辟实也;朝平夕驶者,非辟也。转下汤为可早与。但当少与,勿令大下耳。少与,当数其间也。. c, |. m0 K5 W8 Z/ y2 l9 l
诸虚烦热者,与伤寒相似,然不恶寒,身不疼痛,故知非伤寒也。不可发汗。头不痛,脉不紧数,故知非里实,不可下也。如此内外皆不可攻,而(笔者按:《外台》此下还有一“师”字)强攻之,必遂损竭,多死,难全也。此虚烦,但当与竹叶汤。若呕者,与橘皮汤。一剂不愈,为可重与也。此法(笔者按:《外台》此下还有“官泰”二字,似为孙思邈所删)数用,甚有效验。伤寒后虚烦,宜服此汤[孙思邈著《备急千金要方》人民卫生出版社影印本、1995年第一版第10次印刷、173]。”1 l: f+ B, m( K; W8 h$ ^
《千金》与《外台》成书相差百年左右,皆引用华佗的伤寒学说,文字基本相同。是孙思邈、王焘都见到了华佗的著作,而分别引用,还是《外台》转引自《千金》?笔者倾向于是后者。如果是前者,说明唐代中叶华佗的著作还在流传;假如是后者,那就有可能说明华佗的著作当时已经失传。
; I8 T$ _( f9 x# q( ~& e    华佗“六部传变”不同于《素问》六经:《素问》《灵枢》之前,中医学认为外感热病虽与伤于寒邪有关,但古人只称其为“热病”,而不名其为“伤寒”。《难经》“伤寒有五”之论,创立了广义伤寒学说,此说以及《阴阳大论》的伏邪温病与多种温热病属于伤寒的思想,对仲景产生了巨大的影响,他著成了我国第一部外感病论治的专著,取名为《伤寒杂病论》。华佗在其著作之中只云伤寒,而不称热病,由此也可推知其学术主张,应当受到《难经》与《阴阳大论》的影响[ 曹东义:华佗“六部三法”伤寒学说的历史意义、《中华医史杂志》、2002、3、159—162。]。
1 _* L9 n/ d/ O- Y华佗伤寒“六部传变”的学说是:一日在皮,二日在肤,三日在肌,皆属在表,可用汗法治疗;四日在胸,乃可用吐法;五日在腹,六日在胃。入胃之后可以用下法治疗。华佗在不可能见到《伤寒杂病论》的情况下,不用六经“条块分解”、一经一经地平列伤寒病的证候,而是按由表及里、由浅入深、自上而下的规律描述伤寒病的发展过程,故能自成体系,丰富了《素问》热病的传变学说;也可以说,“六部传变”是温病卫气营血辨证、三焦辨证学说的滥觞;其胃热、胃烂而致斑出的理论,足以弥补仲景之不足,受到温病学家,以及唐宋迄今不少医家的称道与遵循。% X6 c$ P0 `( q3 M/ D
华佗伤寒“六部传变”的学说,不象仲景《伤寒杂病论》自序那样,标明“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》”。然而,从其内容来看,华佗创立这种伤寒“六部传变”的学说,虽然主要来自于临床实践,但也受到《素问·热论》影响,故云“日传一部”。但华佗“六部传变”学说,毕竟不同于《素问·热论》和仲景《伤寒杂病论》的六经辨证,自成一套辨证体系,体现出他对伤寒病的独特认识。华佗凭着这一独特的认识,指导临床实践,取得超越前人的疗效。7 |, `7 ^, [1 g5 A8 |# h6 z- j/ g6 h
华佗“六部传变”的传变方式,与《素问·热论》一样,也是把发病日数作为一个非常重要的指标,当成临床治疗的依据,虽有整体把握伤寒病情变化的优点,但是验之于临床,难以完全相符。“日传一部”与《素问·热论》“日传一经”一样失之于拘泥。相比之下,仲景《伤寒例》中“当一二日发”“当三四日发”、《伤寒论》“伤寒三四日”“太阳病四五日”等“或然之词”的应用,则更能切合临床实际,更符合辨证论治精神,而不是象《热论》那样强调“三日前后分汗泄”,或象华佗那样按伤寒病的日期分别使用汗吐下三法,不愧为辨证论治的典范。, r& {5 V% Y/ t' R/ P
    华佗治伤寒三法空前丰富:华佗在《素问·热论》以“汗泄二法”治疗热病的基础上,发展为用“汗吐下三法”治疗伤寒病。发汗之法,除保留针刺之外,还可以用膏摩、火灸的外治方法取汗解表;也可以通过内服解肌散、神丹丸、六物青散、崔文行度瘴散、赤散、雪煎等方药发汗,或单用柴胡发汗,使解表的治疗方法大为丰富。$ [; E4 d. L/ ~) b7 k' a, u9 ?" H
华佗吐法也有瓜蒂散、赤小豆散、猪苓散、饮冷水探吐等多种方法。
% _% x% Y: ~0 V" O' U0 y6 b" y华佗对下法有独到的认识,认为早下晚下都是误治,早下伤人正气,引邪深入,使病情加重;晚下则失去治疗时机,胃中邪热得不到及时治疗,往往导致胃烂斑出,致人死亡。后世温病学“斑出阳明”的理论,与此有着明显的渊源关系。
3 q" k  \6 |  p" H5 V《华佗传》云:“府吏倪寻、李延共止,俱头痛身热,所苦正同。佗曰:‘寻当下之,延当发汗。’或难其异,佗曰:‘寻外实,延内实,故治之宜殊。’即各与药,明旦并起。”二人虽都是头痛发热,华佗却能够区别出一为在表,一为在里,分别用汗法和下法治之而速愈。虽然《华佗传》引文可能有误,但仍然可以说明,华佗对汗法与下法,运用得精妙与娴熟,与其常用三法治疗伤寒的学术特长,完全相符。* h6 h3 d" c3 L* i% Q( o) T
仲景《伤寒杂病论》,不仅注重外感病的发热,而且对发热的不同程度,发热的伴随症状,都进行了细致的区别,给予不同的治疗方法,也即辨证论治的方法。比如发热的同时伴有恶寒,属于表证发热,需要发汗解表治疗。再进一步划分,在发热恶寒同时存在的时候,如果属于没有汗出,或有脉浮紧和呼吸喘促,可以使用麻黄汤;如果发热恶寒,伴有汗出,或有鼻鸣干呕,应当使用桂枝汤;如果是素有咳喘,又新有外感表证,则须选用桂枝汤加厚朴、杏仁;如果外感表证,发热恶寒的同时,有饮邪停聚心下,则需要用小青龙汤进行治疗;如果发热恶寒的同时,兼有内热口渴,烦躁身痛,则需要用大青龙汤治疗。
% R! i" `: q# `临床上常常有误治之后,表证未去又添新的正气损伤的情况,如伤阴、伤阳、身痛、心悸、欲作奔豚等证,应当分别采用桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤等进行治疗。仲景还有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、葛根汤、葛根芩连汤等与表证有关的方剂。
% a  |5 F7 M' U3 I《伤寒论》对下法的使用,也很细致:用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤治热结于里;桃核承气汤、抵当汤、抵当丸治疗血热互结;十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤治疗水热互结,或是痰饮与热互结,等等。仲景治疗伤寒的法则、方药,细密如此!决非汗、泄二法,或汗、吐、下三法的几个药方,所能简单概括。仲景六经辨证的内容,博大精深、丰富多彩。难怪王叔和《脉经序》说:“仲景明审,亦候形证,一毫有疑,则考校以求验。故伤寒有承气之戒,呕哕发下焦之问。而遗文远旨,代寡能用,旧经秘述,奥而不售。遂令末学,昧于原本,互滋偏见,各逞技能,至微疴成膏肓之变,滞固绝振起之望。良有以也。”唐代医学大家孙思邈也说:“伤寒热病,自古有之,名贤睿哲,多所防御,至于仲景特有神功。寻思旨趣,莫测其致,所以医人未能钻仰”。仲景六经辨证的学术特长,是在宋代之后才被认识的。
+ D+ H- n7 f$ D7 q0 e7 b    华佗六部传变受到后世推崇:自华佗伤寒病的“六部传变”学说行世之后,受到魏太医令王叔和的重视。《千金》引王叔和曰:“伤寒病者,起自风寒,入与腠里与精气分争,荣卫否隔,周行不通。病一日至二日气在孔窍皮肤之间,故病者头疼恶寒、腰背强重。此邪气在表,发汗则愈。三日以上气浮在上部,填塞胸心,故头痛心中满,当吐之则愈。五日以上气沉结在藏,故腹胀身重、骨节烦疼,当下之则愈。明当消息病之状候,不可乱投汤药,虚其胃气也”。王氏此论源于华佗,又有所阐发,使汗吐下三法更明晰易施,同时,论明邪气在胸与入腹,为气之浮沉所致,实为吴鞠通外感温病三焦辨证之雏形。
: Q  M( I: R1 C$ Z) F巢元方《诸病源候论》“伤寒诸候”,在引用了《伤寒例》中“阴阳大论”的有关内容之后,又云:“伤寒病者,起自风寒,入与腠里与精气交争,荣卫否隔,周行不通。病一日至二日,气在孔窍皮肤之间,故病者头疼恶寒、腰背强重。此邪气在表,洗浴发汗即愈。病三日以上,气浮在上部,胸心填塞,故头痛、心中满闷,当吐之则愈。五日以上,气深结在脏,故腹胀身重、骨节烦疼,当下之则愈”。很显然,这一段文字正是王叔和概括的华佗“六部传变”的有关内容,《诸病源候论》的作者将其置于卷首,其后才引用《素问·热论》“日传一经”的有关文字,足见其对“六部传变”学说的重视。+ \- I0 A0 P( }; Y( q  n9 t
《诸病源候论》“时气诸候”,也是在引用了《伤寒例》有关文字之后,又云:“时病,一日在皮毛,当摩膏火灸愈。不解者,二日在肤,法针,服行解散汗出愈。不解,三日在肌,复发汗,若大汗即愈;不解,止,勿复发汗也。四日服藜芦丸,微吐愈;若病固,藜芦丸不吐者,服赤豆瓜蒂散,吐已解,视病者尚未了了者,复一法针之当解。不愈者,六日热已入胃,乃与鸡子汤下之愈。----时病始得,一日在皮,二日在肤,三日在肌,四日在胸,五日入胃。入胃乃可下也。”这一段关于时气病传变规律的论述,也源于华佗所说伤寒六部传变和三法治伤寒的学说。可见华佗关于外感热病由表入里、由浅至深、自上而下的“六部传变”学说,是一种普遍的规律,因此受到后世医家的重视。
8 ~: y, @5 Q, u# w《伤寒论》六经辨证体系大行于世之后,华佗“六部传变”学说渐少有传者。宋代之后,世人每当提起伤寒病证治,便想到仲景的学说,很少有人知道华佗的伤寒学术思想。华佗虽事迹列于史传,有弟子吴普、樊阿传其学,而其独特的伤寒学术竟成绝学;后人虽曾对《后汉书》仲景无传,大发遗憾,然而,宋代之后,研究仲景《伤寒论》学术特点、对其方证进行研究和补充的专门著作,多达六百余种,确有深刻的原因在其中。这种现象还见于元代名医李东垣,他曾著有《伤寒会要》三十余万言,其友元好问也称:“大概其学,于伤寒痈疽眼目病为尤长”。然而,其大部头的《伤寒会要》书久已失传;而不足万言的《脾胃论》《内外伤辨惑论》,却因其独特的善补脾胃的学术特长,至今仍被尊为不刊之论。华佗的伤寒学说至今不传,也当与其自身的“六部传变”,不如仲景的“六经辨证”更为全面详尽有关。然而,历史地看问题,华佗的“六部、三法”治疗伤寒的学说,不仅发展和丰富了《素问·热论》的外感热病学说,而且也有不少方面为仲景《伤寒论》所未及,对后世温病辨证理论的形成,体现出古今渊源的继承关系。因此,在中医外感热病学史上,华佗的“六部、三法”伤寒学说,应当具有一定的历史地位,值得进一步深入研究。
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8 ^4 t! ~7 }9 a   第二章  晋唐时期的寒温论争" i( D8 @! s2 h( _
     晋唐时期,严格地说应当是三国之后,到唐代这一历史时期。我们在这里只是粗略地将仲景与华佗之后,到宋代伤寒学术兴盛之前的一大段历史过程,划为一个大概的界线,称之为“晋唐时期”。在讨论“晋唐时期的寒温论争”史时,也只好把魏太医令王叔和,算在这一时期之内。$ y) ?" H# ?1 D5 G1 n' h6 ?" W8 [
“晋唐时期”虽然长达近一千年,但是这一漫长历史时期的外感热病学术,就其发展水平来说,只相当于刚开始接受、学习、吸收仲景伤寒学说的初始阶段。虽然唐代将仲景《伤寒论》与陈延之的《小品方》列为医学必修书籍,但是人们认识仲景《伤寒论》的六经辨证体系,还是经历了一个漫长与曲折的历史时期。其中的探索与挫折,给我们留下了极其宝贵的足迹。其外感热病治疗方药与经验的积累,也是祖国医学宝库中的宝贵财产。( |$ g/ |, o! T
    第一节   王叔和与外感热病) e- ^4 Z" h6 G; {* F
     王叔和在中国医学史上具有很高的地位,其所撰《脉经》是中医学第一部脉学专著,很早就被翻译成外文传到其他国家,影响极为深远。他与外感热病的关系,一是他曾经整理过仲景的《伤寒杂病论》,使之流传于世而免遭散佚;二是他在《脉经》之中以两卷的篇幅,将仲景《伤寒杂病论》的主要内容吸收于其中,既保留了仲景学说的精华,也扩大了仲景学说的影响;三是他第一次用各种治法,对仲景《伤寒论》进行分类,开以治法研究伤寒之先河;四是他对华佗“六部传变”论伤寒,进行研究与阐发,颇能尽执简驭繁之功效。! R6 @* _7 ~3 f# n
王叔和史书无传,其事迹首载于皇甫谧《甲乙经·序》之中。皇甫谧云:“仲景论广伊尹《汤液》,为数十卷,用之多验。近代太医令王叔和,撰次仲景选论甚精,指事施用。”这就是人们认为王叔和整理过仲景《伤寒论》的依据。但是,由于历代医家对皇甫谧这几句话的理解不同,曾经产生过许多不同的说法。- ~: e' c! _) B0 F9 \% }
首先由于王叔和史书无传,其生平年代的确定,只能参照皇甫谧说的“近代太医令”来定。由于皇甫谧是晋代医家,所以过去一致认为王叔和是“晋太医令”。近年来不少医家提出质疑,认为皇甫谧于“甘露中”写作《甲乙经》,而“甘露”是魏高贵乡公曹髦的在位年号,即公元256年至260年,其《甲乙经·序》也应当写于魏代,因此,“近代太医令王叔和”,只能是三国时魏国的太医令,而不可能是晋代的太医令。在此基础上,有人进一步认为,三国魏代上接东汉,离仲景生时不远,故认为王叔和是仲景的亲传弟子。《甲乙经》的“撰次仲景选论”,一本作“撰次仲景遗论”,为这种说法增添了依据。因为“遗论”,应当由后代家人,或是亲炙弟子继承。“近代太医令王叔和”既然能够“撰次仲景遗论”,那么,他与仲景的关系,理应是师徒之间的关系。
  P9 t& N+ o4 Q* ]' b笔者认为,问题似乎不是这么简单。“撰次仲景遗论”一语,应当与王叔和《脉经·自序》相互参看。王叔和《脉经·自序》云:“夫医药为用,性命所系。和鹊至妙,犹或加思;仲景明审,亦候形证。一毫有疑,则考校以求验。故伤寒有承气之戒,呕哕发下焦之问。而遗文远旨,代寡能用,旧经秘述,奥而不售。遂令末学,昧于原本,互滋偏见,各逞己能,至微疴成膏肓之变,滞固绝振起之望。良有以也。”文中所说的“遗文远旨”也应该包含着仲景的学术思想在内,所谓“遗文”与“遗论”一样,泛指前代医家遗留下来的医学理论,而非专指其“生前未竟的事业”。所以,皇甫谧所说“近代太医令王叔和,撰次仲景遗论甚精,指事施用。”应当是指王叔和在他的著作中,采用过仲景的医学论述;或是指王叔和整理过仲景的医学著作,并且很精当实用。8 f: l: |- b; c% G7 y$ d' G! i5 D; l
王叔和的《脉经》与孙思邈的《千金翼方》一样,都在自己的著作之中以很大的篇幅,将仲景《伤寒论》的基本内容吸收进去,做法相似而手法却极不相同。孙思邈的《千金翼方》以两卷的份量,几乎原封不动地将仲景《伤寒论》原文,按六经病篇次序抄进《千金翼方》之中;王叔和并不取仲景六经辨证伤寒的基本思想,而是将其篇章全部打破,用“病不可发汗证、病可发汗证、病发汗以后证、病不可吐证、病可吐证、病不可下证、病可下证、病发汗吐下以后证、病可温证、病不可灸证、病可灸证、病不可刺证、病可刺证、病不可水证、病可水证、病不可火证、病可火证”等17个治法,来分类仲景《伤寒论》的原文。比如王叔和在“可发汗”一节中,就列有桂枝汤、麻黄汤、桂枝加桂汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、葛根加半夏汤、葛根芩连汤、大青龙汤、小青龙汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、麻黄附子甘草汤、五苓散等13首方药的相关条文。其中,仅与桂枝汤有关的条文,就有18条之多。
+ w2 M* z/ }7 K王叔和《脉经》卷七之中,除了以17种治法分类引用仲景的《伤寒论》的内容之外,还用“热病生死期日证、热病阴阳交并少阴厥逆阴阳竭尽生死证、重实重虚阴阳相附生死证、热病十逆死日证、热病五脏气绝死日证、热病至脉死日证、热病损脉死日证”等,将《素问》《灵枢》有关热病死证的论述,附于仲景伤寒学说之后。此点也可以看出王叔和与仲景学术的不同点:仲景吸收《难经》的广义伤寒学说,将热病涵盖于伤寒之内,其著作之中仅称伤寒,并无热病之名;王叔和不解仲景广义伤寒深意,仍将《素问》《灵枢》“热病”内容附于其后,使人一眼就看出其中的牵强与不和协,两者对比非常明显。
2 x, u5 a$ V2 C  l“近代太医令王叔和,撰次仲景遗论甚精”。皇甫谧这一论断,构成王叔和曾经整理过仲景《伤寒杂病论》的有力证据,并且,还说明皇甫谧对于王叔和的整理结果,评价甚高,后人据此称王叔和是仲景之功臣。的确,没有王叔和的整理,仲景《伤寒杂病论》的科学价值也许不会引起人们的重视,甚至于有可能早已遗失了。此论并非危言耸听,试看从王叔和整理之后,到宋代伤寒学术兴盛之前,长达近千年的时期之内,竟然无人深刻认识仲景《伤寒论》六经辨证体系,就可以说明仲景伤寒学术思想,有可能因为其理论的“寻其旨趣,莫测其致,所以医人未能钻仰(见孙思邈《千金翼方》)”,而被人们束之高阁,日久失传。王叔和身居太医令之职,慧眼识珠,服膺仲景之学,大赞“仲景明审,亦候形证。一毫有疑,则考校以求验。故伤寒有承气之戒,呕哕发下焦之问。”然而,他也深知,“自古相传,伤寒为难疗之疾”,伤寒学术确如仲景《伤寒论·自序》所说:“自非才高识妙,岂能探其理致哉!”因此,王叔和深深感叹:“遗文远旨,代寡能用,旧经秘述,奥而不售。遂令末学,昧于原本,互滋偏见,各逞己能,至微疴成膏肓之变,滞固绝振起之望。良有以也。”这或许是他整理仲景《伤寒杂病论》的初衷。自明末清初,错简派的学说盛行之后,将王叔和整理仲景《伤寒杂病论》的功绩一笔抹杀不说,还将王叔和说成是仲景的罪人。' K4 @! w: R4 \( {, k
喻嘉言《尚论张仲景〈伤寒论〉大意》云:“王叔和于仲景书,不察大意,妄行编次补缀,”“至于编述伤寒全书,苟简粗率,仍非作者本意,则我不知之矣。如始先序《(伤寒)例》一篇,蔓引赘辞;其后《可与不可》诸篇,独遗精髓;《平脉》一篇,妄入己见。总之,碎裁美锦,缀以败絮,盲瞽后世,无繇复睹黼黻之华。况于编述大意,私淑原委,自首至尾,不叙一语。明是贾人居奇之术,致令歧黄一脉,斩绝无遗。悠悠忽忽,演习至今,所谓千古疑城,莫此难破。-----仲景之道,人但知得叔和而明,孰知其因叔和而坠也哉!”
1 v1 Y& k/ D: J* P$ v笔者认为,自从宋代对仲景“尊经称圣”之后,有人便对历史的本来面貌,进行了颠倒,使王叔和由功臣变为罪人。其实,王叔和当时身为太医令,根本无须借当时还不出名的仲景,进行“狗尾续貂”式的“碎裁美锦,缀以败絮”的。可是,深受错简说影响的今人,仍然对“洁本《伤寒论》”,挑三拣四,想改王叔和“篡乱”之经文,以恢复所谓仲景之旧观。假如王叔和今而有知,不知当作何感想:当初整理仲景“遗论”,悔耶不悔?
! k% z, n. x7 p4 r4 N& X; L南北朝时期的梁代,有一本目录学著作叫《七录》,其中记载有“《王叔和论病》六卷”,《隋书·经籍志》是记载隋代之前书籍的史志目录,其中也标明有“《王叔和论病》六卷”,说明王叔和除了撰著《脉经》和整理仲景的《伤寒杂病论》之外,还有一部论述疾病诊治的著作——《王叔和论病》。《王叔和论病》虽久已散佚,但是,唐代孙思邈《千金方》与王焘《外台秘要》,皆引述王叔和的伤寒学说,应当出于《王叔和论病》之中。2 s' r2 w) g0 f! ]  H8 E; d9 H; @
《千金方》云:“王叔和曰:夫阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈;阳虚阴盛,下之则死,汗之则愈。夫如是,则神丹安可以误发,甘遂何可以妄攻。虚盛之治,相背千里,吉凶之机,应若影响。然则,桂枝下咽,阳盛则毙;承气入胃,阴盛以亡。若此阴阳虚实之交错,其候至微;发汗吐下之相反,其祸至速,而医术浅狭,不知不识,病者殒殁,自谓其分,至令冤魂塞于冥路,夭死盈于旷野,仁爱鉴兹能不伤楚!/ C- @9 O$ d5 A. }8 e- C0 N9 n
夫伤寒病者,起自风寒,入与腠理与精气分争,荣为否隔,周行不通。病一日至二日,气在孔窍皮肤之间,故病者头疼恶寒、腰背强重。此邪气在表,发汗则愈。三日以上气浮在上部,填塞胸心,故头痛心中满,当吐之则愈。五日以上气沉结在藏,故腹胀身重、骨节烦疼,当下之则愈。明当消息病之状候,不可乱投汤药,虚其胃气也。! F" Z4 y$ H* l0 }9 g# n6 G/ ]
经言:脉微不可吐,虚细不可下,又夏月亦不可下也,此医之大禁也。脉有沉浮,转能变化,或人得病数日,方以告医,虽云初觉,视病已积日在身。其疹瘵结成,非复发汗解肌所除,当诊其脉,随时形势,求解除免也。不可苟以次第为固,失其机要,乃致祸矣。此伤寒次第,病三日以内发汗者,谓当风解衣,夜卧失覆,寒温所中,并时有疾疫、贼风之气,而相染易,为恶邪所中也。至于人自饮食生冷过多,腹藏不消,转动稍难,头痛身温,其脉实大者,便可吐下之,不可发汗也。[孙思邈著《备急千金要方》人民卫生出版社影印本、1995年第一版第10次印刷、174% p0 m  V1 I1 ]: R! V
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5 _, H( k" ?- V+ S  |《千金》所引“王叔和曰”除了第一段见于《伤寒例》之外,其余两段既不见于《脉经》,也不见于《伤寒例》,笔者认为有可能出于《王叔和论病》之中。如上章所述,《千金》引“王叔和曰”的第二段论述,是其阐发华佗“伤寒六部传变”学说的文字。王叔和以极其精辟的论述,概括了华佗以汗吐下三法治疗伤寒病的学术思想,也与其对仲景六经辨证伤寒的学术特点认识不深有关。《千金》所引“王叔和曰”的第三段,表现了王叔和对伤寒病辨证论治的思想,反对拘守传变“次第”的做法,否则会“失其机要”,病证才是临床治疗的唯一靶点,拘守“次第”就会“致祸”。这也体现出王叔和重视伤寒治法的特点,与王叔和在《脉经》之中以“可与不可”分类《伤寒论》条文的基本思想是一致的。: r, h$ z, q: u3 I
  《外台》云:“王叔和曰:伤寒之病,逐日浅深,以施方治。今世人得伤寒,或始不早治,或治不对病,或日数久淹,困乃告医。医人又不知次第而治之,则不中病。皆以(笔者按:以,《伤寒例》作‘宜’,于意为长)临时消息制方,无不效也。今搜采仲景旧论,录其证候诊脉声色,对病真方,有神验者,拟防世急也。又土地温凉,高下不同(笔者按:《伤寒例》作;‘土地高下,寒温不同’);物性刚柔,餐居亦异。是故黄帝兴四方之问,歧伯举四治之能,以训后贤,开其未悟,临病之工宜两审也。* ?2 [6 s6 [3 W5 _# J
(王叔和)又曰:夫表和里病,下之而愈,汗之则死;里和表病,汗之而愈,
/ x3 a/ J; t# W' C下之则死(笔者按:《难经》五十八难、《伤寒例》、《千金》所引王叔和曰皆作‘阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈;阳虚阴盛,下之则死,汗之则愈’)。夫如是,则神丹不可以误发,甘遂何可以妄攻?表里之治,相背千里,吉凶之机,应若影响。然则,桂枝下咽,表和则毙;承气入胃,里平则亡。此表里虚实之交错,其候至微;发汗吐下之相反,其祸至速,而医术浅狭,为治乃误,使病者殒殁,自谓其分,至今冤魂塞于冥路,死尸盈于旷野,仁者鉴此,岂不痛欤!
) G9 C$ ^/ g3 |$ R; ]3 R3 X(王叔和)又曰:凡两感病俱作,治有先后,发表攻里,本自不同,而执迷妄意者,乃云神丹、甘遂,合而饮之,且解其外,又除其内,言巧似是,于理实违。安危之变,岂可诡哉!夫病发热而恶寒者,发于阳;无热而恶寒者,发于阴。发于阳者,可攻其外;发于阴者,宜温其内。发表以桂枝,温里宜四逆。”0 x: m- H8 S( C' o$ r! O
《外台》所引“王叔和曰”的文字大部分见于今本《伤寒例》之中,是两段不连续的引文。其中删除了《伤寒例》中的部分文字,如:“岂容易哉!”“死生之要,在乎须臾,视身之尽,不暇计日。”“懵然不知病源”,“夫智者之举措也,常审以慎;愚者之动作也,必果而速。”王叔和所删除的这些文字,都是《伤寒例》作者为了加重语气,而与医理无关的内容。删去了这些与医理无关的文字,可以使行文更紧凑、简洁,从而使我们可以看出,尽管今本《伤寒例》中掺杂了一些后世文辞,甚至于有“今搜采仲景旧论”的王叔和语,仍然可以断定是王叔和引用了《伤寒例》,而非《伤寒例》引用了《王叔和论病》。9 k5 |3 r9 j0 {$ \; A
我们说王叔和服膺仲景,所以他整理了仲景的《伤寒杂病论》,并且在他所著的《脉经》之中,用十几种治疗方法归类《伤寒论》条文;我们又说“论伤寒传变叔和独尊华佗,”这不矛盾吗?3 m3 ^/ h8 U% D2 Q
笔者认为,《王叔和论病》有可能成书于《脉经》之前,在《王叔和论病》之中,王叔和首先接受了华佗的“伤寒六部传变”学说。并且,华佗以汗吐下三法论述伤寒病证治,执简驭繁,颇便于临床掌握,又发展了《素问·热论》的热病思想。所以,华佗“伤寒六部传变”学说,对王叔和产生了深刻的影响。这一影响被记载于《王叔和论病》之中,又被孙思邈引用,为我们探讨王叔和的外感热病学说提供了依据。此后,王叔和在写《脉经》之时,对仲景的伤寒学说进行了研究,以十几种治法分类仲景《伤寒论》原文,吸收了仲景的主要经验,将其大部分方证保留在《脉经》之中。但是,王叔和并没有对仲景六经辨证伤寒的学术特点进行阐发,他对此持不同观点,或者他对此并无认识。阐明仲景六经辨伤寒,是宋代之后才出现的。5 Z0 \) Q& ?+ N* c

7 P1 a' f; Y+ a第二节  《肘后方》与《小品方》的争论
8 t. _; T; {6 R4 ]( Z/ X/ `/ E《肘后方》是晋代葛洪所著,原名曰《肘后救卒方》,总共三卷,收方86首。后经南北朝时期的梁代医家陶弘景整理为79首,又增补22方,改名为《补阙肘后百一方》;其后又被金代医家杨用道增补,取名为《附广肘后方》,这也就是我们今天所见到的《肘后方》。其实,据笔者考察,在陶弘景之后,杨用道之前,还有人增补过《肘后方》。《肘后方》正文中的《小品方》与《姚僧垣集验方》的内容,就是在杨用道之前补进去的。这一次的增补者,大概是唐代的医学家。《肘后方》的珍贵价值,是人们反复传抄与增补的原因。, l! A9 W- Y  ]( \9 ]- E
葛洪写作《肘后方》的时代,正是医学方剂空前丰富的时期,葛洪云:“余既览坟索,以著述余暇兼综术数,省仲景、元化、刘、戴《秘要》、《金匮》、《绿秩》、《黄素方》,近将千卷。患其混杂繁重,有求难得,故周流华夏,九州之中,收拾奇异,捃拾遗逸,选而集之,使种类殊分,缓急易简(检),凡为百卷,名曰《玉函》。然非有力,不能尽写。又见周、甘、唐、阮诸家,各作《备急》。既不能穷诸病状,兼多珍贵之药,岂贫家野居所能力办?”正因为众多大型医药方书,存在着篇卷过多,检索不易的缺点,所以兴起了以“备急”为特点的医学书籍。葛洪也因此写成了他三卷本的《肘后备急方》。“伤寒”“热病”起病急、传变快、病情重,理应是各种“备急”医书论述的内容。在其他《备急方》失传的情况下,葛洪《肘后方》中的伤寒热病学说,就有了极为可贵的时代代表性。
. Y- @; j) M7 R7 R4 i- R7 u《肘后方》云:“伤寒、时行、瘟疫,三名同一种耳,而源本小异。其冬月伤于寒,或疾行力作,汗出得风冷,至夏发,名为伤寒;其冬月不甚寒,多暖气及西风,使人骨节缓堕,受病,至春发,名为时行;其年岁中有疠气,兼挟鬼毒相注,名为温病。如此诊候并相似。又贵胜雅言,总名伤寒,世俗因号为时行,道术符刻言五温,亦复殊,大归终止是共途也。然自有阳明、少阴、阴毒、阳毒为异耳。少阴病例不发热,而腹满下痢,最难治也[ 葛洪撰《肘后备急方》人民卫生出版社影印、1982年第一版第3次印刷、37]”。
+ L5 L2 f$ `5 z) H很显然,葛洪的外感热病学说中,“冬伤于寒,伏气至夏发,名为伤寒”的论述,与《素问》《灵枢》所说的“冬伤于寒,春必病温”的热病学说不同;其“伤寒、时行、瘟疫,三名同一种”的学说,与《难经》的广义伤寒学说也不相符;其“冬月受风,至春发为时行”,“疬气兼加鬼毒相注为温病”的观点,与《阴阳大论》、仲景《伤寒例》的时行异气、温病等广义伤寒学说也不相符。是其别有师传独出新论,还是其记忆不确而误出谬说?笔者不敢妄下断言,但从其论述分析,葛洪主要受仲景伤寒学说的影响。他对仲景六经辨伤寒的学术特色,有所认识,与王叔和崇尚华佗“伤寒六部传变学说”有着明显的区别。9 S0 `: A3 j/ }; p- R/ t1 @6 B+ M
葛洪在伤寒病的治疗上主张:“伤寒毒气所攻,故凡治伤寒方甚多,其有诸麻黄、葛根、桂枝、柴胡、青龙、白虎、四顺、四逆二十余方,并是至要者。而药难尽备,且诊候须明。悉别所在,撰(于)大方中。今唯载前四方,尤是急须者耳。其黄膏、赤散,在‘辟病’条中。预合,初觉患,便服之。”又云:“伤寒有数种,人不能别之,令一药尽治之者,若初觉头疼肉热、脉洪起一二日,便做葱鼓汤。用葱白一虎口、豉一升,以水三升,煮取一升,顿服取汗。不汗,复更作,加葛根二两、升麻三两,五升水,煎取二升,分再服,必得汗。若不汗,更加麻黄二两。又用葱汤研米二合,水一升,煮之。少时下盐豉,后内(纳)葱白四物,令火煎,取三升,分服取汗也。”
$ V4 {1 p" \) p' |( X; I; f) ]葛洪虽然在外感热病理论方面,缺乏深刻的认识,但在临床治疗上,却积累了许多有效、实用的单方、验方,深受历代医家与士人的珍爱。陶弘景《补阙肘后百一方序》云:“伤寒、中风,诊候最难分别,皆应取之于脉。岂凡庸能究?”也许,正是因为葛洪《肘后方》面对的,是对医学了解不够深入的广大群众,所以他才说“伤寒有数种,人不能别,令一药尽治之”。这种放弃理论论争,面向临床治疗的务实精神,正是他的可贵之处。/ y0 Z# h; }; A7 T# g7 c
《小品方》的作者,东晋著名医家陈延之,对葛洪在外感热病辨别上的模糊认识持不同观点,并据《伤寒例》中的广义伤寒学说,论述了伤寒与温病、时气的区别。他说:“古今相传,称伤寒为难疗之疾,时行瘟疫是毒病之气,而论治者不判伤寒与时行瘟疫为疫气耳。云伤寒是雅士之辞,天行瘟疫是田舍间号耳,不说病之异同也。考之众经,其实殊矣。所宜不同,方说宜辨,是以略述其要。《经》言:春气温和,夏气暑热,秋气清凉,冬气冰冽,此四时正气之序也。冬时严寒,万类深藏,君子周密,则不伤于寒。或触冒之者,乃为伤寒耳。其伤于四时之气,皆能为病,而以伤寒为毒者,以其最为杀厉之气也。中而即病,名曰伤寒;不即病者,其寒毒藏于肌骨中,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病热极,重于温也。是以辛苦之人,春夏多温热病者,皆由冬时触冒寒冷之所致,非时行之气也。凡时行者,是春时应暖,而反大寒;夏时应热,而反大冷;秋时应凉,而反大热;冬时应寒,而反大温。此非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病多相似者,则时行之气也。伤寒之病,逐日深浅,以施方治。今世人得伤寒,或始不早治,或治不主病,或日数久淹,困乃告师。师苟(不)依方次第而疗,则不中病。皆宜临时消息制方,乃有效也[孙思邈著《备急千金要方》人民卫生出版社影印本、1995年第一版第10次印刷、174]。”
" `. G7 b) S8 p6 O3 s7 R6 ~《小品方》为东晋陈延之所撰,在宋代之时就已失传。但在晋唐时期,《小品方》的影响很大。宋代林亿校正孙思邈《备急千金方》“后序”中云:“尝读《唐令》,见其制,为医者,皆习张仲景《伤寒》、陈延之《小品》。张仲景书今尚存于世,得以迹其为法,莫不有起死之功焉。以类推之,则《小品》亦仲景之比也。常痛其遗逸无余,及观陶隐居《百一方》、王道(焘)《外台秘要》,多显方之所由来。乃得反覆二书,究寻于《千金方》中,则仲景之法,十居其二三;《小品》十居其五六。粹乎哉,孙真人之为书也!既备有《汉志》四种之事,又兼载《唐令》二家之学。其术精而博,其道深而通,以今知古,由后视今,信其百世可行之法也。”) s# _2 _& g) s. M4 f, S% V8 B% I
林亿所说的“《汉志》四种之事”,是指《汉书·艺文志》把医书分为四类,即医经、经方、房中、神仙四类医学著作。尽管《小品方》在唐代,曾经与仲景《伤寒论》齐名,但终因其是方书,而不能与仲景之学相提并论。当唐代孙思邈《千金方》与王焘《外台秘要》等更为祥备的方书出现之后,曾经被《唐令》列为“官书”的《小品方》,就悄悄地消失了。但是作为历史的见证,《小品方》中的观点可以说是当时非常有代表性的认识。《小品方》所引用的“经言”,取之于《伤寒例》,其中有不少虚词文字的差错、讹误。与传世《伤寒例》明显不同的是伏寒所藏匿的部位,《伤寒例》为“藏于肌肤”,而《小品》则作“藏于肌骨”。: d  N# T1 l) i3 t% ]+ y# Q4 i0 X
第三节  孙思邈与外感热病学说
  F! a# f! }( q7 U; w) P      孙思邈在中国医学史上,有着非常显著的地位,《新唐书》和《旧唐书》中都有《孙思邈传》。《孙思邈传》称他生活于周至唐高宗年间,“年百余岁”。他能“通百家说,善言老子庄周。”唐朝开国“初,魏征等受诏修齐、梁、陈、周、隋五代史,恐有遗漏,屡访之。思邈口以传授,有如目睹。”孙思邈是一个学问非常渊博的医学家。9 H4 K; ]4 p, F
   他所著的《备急千金要方》和《千金翼方》,在唐代就引起了广泛的重视,王焘《外台秘要》之中就引用了大量的《千金方》的方剂。宋臣林亿校正《备急千金方》之后,认为:“虽大圣人有意于拯民之瘼,必待贤明博通之臣。或为之先,或为之后。然后圣人之所为,得行于永久也。医家之务,经是(神农黄帝)二圣、(歧伯伊尹)二贤,而能事毕矣。后之留意于方术者,苟知药而不知灸,未足以尽治疗之体;知灸而不知针,未足以及表里之变。如能兼是圣贤之蕴者,其名医之良乎!有唐真人孙思邈者,乃其人也。以上智之材,抱康时之志,当太宗治平之际,思所以佐乃后庇民之事,以谓上医之道。真圣人之政,而王官之一守也。而乃祖述农黄之旨,发明歧挚之学,经掇扁鹊之难,方采仓公之禁,仲景黄素,元化绿帙,葛仙翁之必效,胡居士之经验,张苗之药对,叔和之脉法,皇甫谧之三部,陶隐居之百一,自余郭玉、范汪、僧垣、阮炳,上极文字之初,下讫有隋之世,或经或方,无不采摭。集诸家之所秘要,去众说之所未至,成书一部,揔三十卷。----孙真人善述之功也[孙思邈著《备急千金要方》人民卫生出版社影印本、1995年第一版第10次印刷、3]。”) c% j; k" c  d6 y
孙思邈的《千金方》确实是一部集大成的医学著作,广征博引,有论有方,保留了大量唐代以前的医学精华,也收集了许多唐代之前的外感热病学说的珍贵资料。比如《千金方》引述了华佗、王叔和、陈延之《小品方》、张苗等关于伤寒的学说,不仅被《外台秘要》等医籍反复引用,而且当华佗、王叔和的有关著作、陈延之《小品方》失传之后,《千金方》中的引文仍为我们保留了极为珍贵的早期文献,使我们还能借此了解到伤寒学说在晋唐时期的情况。4 P- o4 K8 m. X. s3 t
《千金方》是孙思邈的早期作品,《千金翼方》为其晚年所作。由于《千金方》中有“江南诸师秘仲景方不传”的记述,再加上书中引用仲景《伤寒论》的原文比较少,因此有人提出孙思邈在写作《千金方》时,还没有见到仲景《伤寒论》,而在晚年著作《千金翼方》时才看到了仲景的著作,所以在《千金翼方》中几乎照抄了《伤寒论》的全文。
% _8 D( {3 M0 Y& O8 b" k5 J, _) o笔者认为,孙思邈在写作《千金方》时,应当已经见到了仲景的《伤寒论》。理由有以下几点:& ?( {" Z) b8 q" q% _  o+ u
首先是孙思邈在《备急千金方》的序言中,引用了仲景《伤寒杂病论》序言的内容:“张仲景曰:当今居士之士,曾不留神医药,精究方术,上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生。而但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,唯名利是务。崇饰其末,而忽弃其本。欲华其表,而悴其内。皮之不存,毛将安附?进不能爱人知物,退不能爱躬知己。卒然遇邪风之气,婴非常之疾。患及祸至,而后震栗。身居厄地,蒙蒙昧昧,蠢若游魂;降智屈节,钦望巫祝,告穷归天,束手受败。赍百年之寿命,将至重之重器,委付庸医,恣其所措。咄嗟喑呜!厥身已毙,神明消灭,变为异物,幽潜重泉,徒为涕泣。痛夫!举世昏迷,莫能觉悟。自育若是,夫何荣势之云哉!此之谓也。”孙思邈在一篇自序之中,以1/3的篇幅引用仲景的书序,而不是书中治病的方论,应当是亲见其书,而不可能是间接地转引自他人的著作。
7 l, r: \$ K' [" n6 T第二、孙思邈在“大医习业”中指出:“凡欲为大医,必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、《明堂流注》、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、《本草》《药对》、张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方。”孙思邈在这里提出的“张仲景”,应当是仲景《伤寒论》。因为大力提倡“不得道听途说,而言医道已了”的孙思邈,绝对不会在自己还没有见到仲景《伤寒论》时,就去号召别人学习“张仲景”。
8 i2 q% [/ |7 s" Y9 A: Z第三、《千金方》中确实引用了不少仲景《伤寒论》的方剂,比如在“发汗汤”中,就引有桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤、升麻汤等仲景《伤寒论》方剂,以及相关条文;“宜吐”项下引有瓜蒂散;“宜下”项下引有大承气汤、抵当丸、抵当汤;“发汗吐下后”引有小青龙汤、麻黄杏仁石膏甘草汤、栀子豉汤、厚朴半夏人参生姜汤、玄武汤、桂枝二麻黄一汤、葛根芩连汤、苓桂术甘汤、大陷胸丸、大陷胸汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、白虎汤等仲景方药,以及有关论述。
8 k  R! g9 z! r5 t/ I第四、《千金方》以两卷的篇幅论述伤寒病的证治,占其全书1/15的内容。第九卷以伤寒例、辟温、伤寒膏、发汗散、发汗汤、发汗丸、宜吐、宜下、发汗吐下后,共九个专题讨论伤寒病;第十卷以伤寒杂治、劳复、百合、伤寒不发汗变成狐惑、伤寒发黄、温疟、溪毒,七个专题讨论伤寒病证治。; L; U. _/ _% z1 {8 P( h
从孙思邈《千金方》论述伤寒病症的特点来看,也是注重于伤寒病的治疗方法,与王叔和《脉经》相似;他在“发汗汤”项下,引用桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤,与其在《千金翼方》所云“夫寻(仲景)方之大意,不过三种;一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。此之三方,凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方,皆是吐下发汗后不解之事,非是正对之法”的观点,正相符合。
+ `7 F) i4 u# V$ j1 t" V如前所述,《千金方》是孙思邈的较早期的著作,其中对仲景《伤寒论》的“六经辨伤寒”的学术特点,还缺乏深刻的认识,仅以治法论列方药,所以仲景的《伤寒论》在孙思邈眼中,也只是一部方书,至多是一部重要的方书。
/ b4 @8 t8 S& C- M7 v随着医疗实践的深入,孙思邈才逐渐认识到仲景《伤寒论》的独特价值。孙思邈在《千金翼方》中说:“伤寒热病,自古有之,名贤睿哲,多所防御,至于仲景,特有神功。寻思旨趣,莫测其致,所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒,惟以大青、知母等诸冷物投之,极与仲景本意相反,汤药虽行,百无一效。伤其如此,遂披《伤寒》大论,鸠集要妙,以为其方。行之以来,未有不验。旧法方证,意义幽隐,乃令近智所迷。览之者,造次难悟。中庸之士,绝而不思。故使闾里之中,岁致夭妄之痛,远想令人慨然无已。今以方证同条,比类相附,须有检讨,仓卒易知。夫寻方大意不过三种:一则桂枝,二则麻黄,三则青龙,此之三方,凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方皆是吐下发汗后不解之事,非是正对之法。术数未深,天下名贤止而不学,诚可悲夫。又有仆隶俾下,冒犯风寒,天行疫疠,先被其毒。悯之酸心,聊述兹意,为之救法,方虽是旧,弘之惟新。好古君子,嘉其博济之利,无嗤诮焉。”+ p8 K& j9 r" B! Y
从孙思邈晚年关于伤寒病的这一段论述中,我们可以得出如下的推论:首先,“伤寒热病,自古有之,名贤濬哲,多所防御,至于仲景,特有神功。寻思旨趣,莫测其致,所以医人未能钻仰。”说明孙思邈认为“伤寒”与“热病”,是完全一样的疾病,“自古有之”,虽然历代名医都进行了积极的探讨,但都不如仲景取得的成绩显著。仲景伤寒虽已不同于《素问》热病,孙思邈并未提及。当时医家们,对于“特有神功”的仲景伤寒学,却“莫测其致”,完全不能理解、掌握。也就是说,仲景《伤寒论》到唐朝初年,还没有被人们深刻认识。2 J+ a& p% ^8 B: M
“尝见太医疗伤寒,惟以大青、知母等诸冷物投之,极与仲景本意相反,汤药虽行,百无一效。”说明唐代之前,许多名医都是用寒凉药治疗伤寒病的,但这种治疗方法疗效很不好。这是什么原因呢?盖伤寒虽是热病,但其发病季节多在冬季,或是比较寒冷的时候,气温较低,属于“寒包火”;另一方面,伤寒初期热势不高,且多有恶寒表证。治疗应当使用辛散解表之药,透邪外出,邪去正安。如果使用大青、知母等寒凉药物,由于“寒主收引”,有可能导致表闭的“毛窍闭塞”,使阳气郁闭于内,阴津汗液不能驱邪外出,病情更加严重。即所谓“汤药虽行,百无一效。”但是,当邪气离开太阳之表,进入到阳明阶段,“恶寒”消失,热势更加高涨,往往会出现高热烦渴、面红汗出、口渴思饮、脉搏洪大,甚至神昏谵语等一派热象。这时应当使用白虎汤、栀子豉汤、竹叶石膏汤、大小承气汤,以及“大青、知母等诸冷物”进行清热泻火,解毒保阴,才能取得较好的疗效。孙思邈在这里将“诸冷物”,说成是与“仲景本意相反”,言外之意,“仲景本意”应当是“诸热物”,这有曲解“仲景本意”之嫌。孙思邈不分表里证,一味反对太医用诸冷物治疗伤寒,说明他距揭示仲景六经辨证的实质,还有一定的距离。: m4 `3 }+ t1 J% r* p9 e
“伤其如此,遂披《伤寒》大论,鸠集要妙,以为其方。行之以来,未有不验。旧法方证,意义幽隐,乃令近智所迷。览之者,造次难悟。中庸之士,绝而不思。故使闾里之中,岁致夭妄之痛,远想令人慨然无已。今以方证同条,比类相附,须有检讨,仓卒易知。”孙思邈这一段论述,向人们表明了他学习、研究仲景《伤寒论》的原因、方法,及其结果。他所开创的“方证同条,比类相附”的研究方法,是后世“以方类证”的先驱。% ]& `; F7 m* [5 C$ a
孙思邈在《千金翼方》之中是这样分篇的:“太阳病用桂枝汤法第一(57证方5首),太阳病用麻黄汤法第二(16证方4首),太阳病用青龙汤法第三(4证方2首),太阳病用柴胡汤法第四(15证方7首),太阳病用承气汤法第五(9证方4首),太阳病用陷胸汤法第六(31证方16首),太阳病杂疗法第七(21证方13首),阳明病状第八(75证方11首),少阳病状第九(9证),太阴病状第十(8证方2首),少阴病状第十一(45证方16首),厥阴病状第十二(56证方7首),伤寒宜忌第十三(15证),发汗吐下后病状第十四(30证方15首),霍乱病状第十五(10证方3首),阴易病已后劳复第十六(7证方4首、附方6首)。”- n* h% X4 {; e6 r
孙思邈“方证同条,比类相附”的研究方法,与后世“以方类证”有所不同。孙思邈虽然“方证同条”,以方统证,但是在方之上还冠有“太阳病”“阳明病”“少阳病”等六经病名,即以六经统方,再以方统证。而后世只有以方统证,并不细分其所属之经。因为在六经所统病证的划分上,历代医家的意见并不相同,尤其是在“六经提纲证”提出之后,其与孙思邈的划分显然不同。孙思邈将柴胡汤、承气汤、陷胸汤与麻黄汤、桂枝汤、青龙汤一起,划入太阳病之中,显然不是十分妥当。因为孙思邈这样划分的结果,使“少阳病”有证无方,“阳明病”之白虎汤、承气汤也尽入于“太阳病”之中。后世于此不能无说。
7 R1 c2 x* X4 c孙思邈经过多年对仲景《伤寒论》的披览,得出了他的学习心得:“夫寻方大意不过三种:一则桂枝,二则麻黄,三则青龙,此之三方,凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方皆是吐下发汗后不解之事,非是正对之法。术数未深,天下名贤止而不学,诚可悲夫。”孙思邈的这一论断,深得明代名医方有执、清代名医喻嘉言的赞赏与遵循。喻嘉言《尚论张仲景〈伤寒论〉大意》云:“是春夏秋之伤温、伤热,明以冬月伤寒为大纲矣。至伤寒六经中,又以太阳一经为大纲,而太阳经中,又以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为大纲。”喻嘉言以桂枝汤、麻黄汤、青龙汤,作为风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫的对证方剂,称之为三足鼎立的“三纲学说”。
% \) h! O2 N% w5 f2 @0 T孙思邈将仲景《伤寒论》太阳病篇中的桂枝汤、麻黄汤、青龙汤突出出来,称其为“此之三方,凡疗伤寒不出之也”,实有以偏概全之嫌。盖仲景太阳病仅是外感热病的初起阶段,用上述三方对证治疗是可以的。但是,临证情况是不断发展变化的,不可能都用“正对之法”的三个方药进行治疗,而须根据实际情况进行六经辨证治疗。病人就诊之时,往往已经是病邪由表入里了,已不能使用“正对之法”的三个方药进行治疗了。所以,对仲景《伤寒论》不能强调“一则桂枝,二则麻黄,三则青龙,此之三方,凡疗伤寒不出之也。”
. p6 c- e! w$ X孙思邈《备急千金要方》与《千金翼方》的“伤寒门”中,都收集了一些驱鬼、杀鬼、辟邪的方药。尽管有些方药本身可能有杀毒、避温的作用,从而有助于传染病的预防,但是,孙思邈的提法却深深地打上了那个时代迷信思想的烙印,此与仲景《伤寒论》的科学精神是很不相容的。当然,孙思邈所处的时代,人们对伤寒病的认识还不够深入,《素问》“日传一经”和其所云“其愈皆十日以上”学说的影响也很深,“俗人谓之横病,多不解治。皆云日满自差,以此致枉者,天下大半。”孙思邈因此提出:“凡始觉不佳,即须救疗,迄至于病愈。汤食竞进,折其毒势,自然而差,必不可令病气自在,恣意攻人,拱手待毙,斯为误矣。今博采群经,以为上下两卷,广设备拟,好养生者,可得详焉。”
' g3 i& [/ r/ \* w% q孙思邈《千金方》还保留了一些仲景著作的佚文,比如,卷一《诊候》云:“张仲景曰:欲疗诸病,当先以汤荡涤五脏六府,开通诸脉,治道阴阳,破散邪气,润泽枯朽,悦人皮肤,益人气血。水能净万物,故用汤也。若四肢病久,风冷发动,次当用散。散能逐邪,风气湿痹,表里移走,居无常处者,散当平之。次当用丸,丸药者,能逐风冷,破积聚,消诸坚癖,进饮食,调和荣卫。能参合而行之者,可谓上工。故曰:医者,意也。又曰:不须汗而强汗之者,出其津液,枯竭而死;须汗而不与汗之者,使诸毛孔闭塞,令人闷绝而死。又不须下而强下之者,令人开肠,洞泻不禁而死;须下而不与下之者,使人心内懊浓胀满,烦乱浮肿而死。又不须灸而强与灸者,令人火邪入腹,干错五脏,重加其烦而死;须灸而不与灸之者,令人冷结重凝,久而弥固,气上冲心,无地消散,病笃而死。”此佚文对探讨仲景的治疗思想,具有非常重要的价值。' ~2 Q5 ~# ^8 k1 X# a9 S  w
第四节  《外台》《医心方》按病日列方, Z" ]/ @* y, h# n
   《外台秘要》是唐代王焘所编著,成书于公元752年。他曾供职于国家的图书馆(弘文馆)20余年,因为“幼多疾病,长好医术”,又受当时“不明医术者,不得为孝子”思想的影响,于是广泛搜集唐以前医药方书,“凡古方纂得五六十家,新撰者向数千百卷,皆研其总领,核其指归,”历经十余载,集成医方四十卷,名曰《外台秘要方》。其中,共有一千一百零四门,各门之中往往首先征引巢元方《诸病源候论》或各医家的有关论述,先叙述其病理机制,再分别列述历代著名医家的治疗方剂。由于王焘的引文都注明出处,“各题名号,使后之学者,皆知所出,此其所长(宋代孙兆语)。”成为集大成的医学著作。3 k' W/ C: M1 z, P0 @. k, b
   《外台秘要》中所反映出的唐代之前的外感伤寒热病学说,被称之为“伤寒八家”,其实其中共有九家,即有:《阴阳大论》、王叔和曰、华佗曰、陈廪丘云、范汪论、《九卷》云、《小品》论曰、《千金》论曰、《经心录》论曰,共九家论述。
" l  v& E3 q8 ~) [" S8 Q九家论述之中,“王叔和曰、华佗曰、《九卷》云、《小品》论曰、《千金》论曰”的内容,已经见于前面相应各节。“陈廪丘云”记述了张苗用烧地发汗的特殊治疗方法。“范汪论”却保留了一段关于“黄帝与歧伯”的佚文,其真伪颇为难辨,其文云:“黄帝问于歧伯曰:人伤于寒而得病,何以反更为热?歧伯曰:极阴变阳,寒盛则生热,热盛则生寒。诸病发热恶寒,脉浮洪者,便宜发汗。当发汗而其人适失血,及大下利,如之何?歧伯答曰:数少与桂枝汤,使体润漐漐汗才出,连日如此,自当愈也。”
6 i) F3 ]# ]1 k5 @8 x范汪的这一段“黄帝与歧伯”论答,不见于今本《素问》《灵枢》,是其引自《黄帝内经》?《黄帝外经》?还是其另有所本的“古先道遗传”?或是他假借黄帝歧伯之名而创立新说?笔者认为后者的可能性最大,因为“桂枝汤”是由仲景依据古方改名而来。
9 E0 T" i) F5 u2 g% U7 h皇甫谧《甲乙经·序》说:“仲景论广伊尹《汤液》为数十卷,用之多验。”《汉书·艺文志》所载“伊尹《汤液经》”,虽然早已失传,但是敦煌卷子陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》中,却引用了《汤液经》。陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》云:“《汤液经》法,方亦三百六十首,上品上药,为服食补益方者百二十首;中品中药,为疗疾祛邪之方亦百二十首;下品毒药,为杀、辟邪、痈疽等方亦百二十首。凡共三百六十首也。”陶氏又云:“外感天行,经方之治,有二旦、六神、大小等汤,昔南阳张玑依此诸方,撰为《伤寒论》一部。”所谓六神方,指的是青龙、朱乌、白虎、玄武、阳旦、阴旦。这六神方又各有大小二方,即大小青龙、大小朱乌、大小白虎、大小玄武、大小阳旦、大小阴旦。小阳旦就是《伤寒论》中的桂枝汤,大阳旦汤即《金匮要略》中的黄芪建中汤,小阴旦汤就是《伤寒论》中的黄芩汤再加大枣十二枚,大阴旦汤就是《伤寒论》中的小柴胡汤,大小青龙汤仍以原名出现于《伤寒论》中,小白虎汤即《伤寒论》中的白虎汤,大白虎汤就是《伤寒论》中的白虎汤加麦冬、半夏、竹叶,小朱乌汤即是《伤寒论》中的黄连阿胶鸡子黄汤,小玄武汤即是《伤寒论》中的真武汤,大玄武汤就是《伤寒论》中的真武汤再加人参、甘草、芍药。3 R( y$ x' ]" ~7 t' x$ ?( G
对于仲景改变《汤液经》原方的名称的原因,陶弘景认为:“此六方者,为六合之正精,升降阴阳,交互金木,既济水火,乃神明之剂也。张玑撰《伤寒论》,避道家之称,故其方皆非正名,但以某药名之,亦推主为识之义耳[ 姜春华:“《伤寒论》与《汤液经》”、《中医杂志》、1985、10、61页]。”# M) s+ @) @* Z! Q6 N
张仲景在博采众方之时,将被道家神化了的有效方剂,去掉其神彩“以某药名之,”反映出他的远见与卓识。《伤寒论》中除了还保留有白虎汤、大小青龙汤、真武汤的名称之外,关于桂枝汤又叫阳旦汤的记述也见于《伤寒论》之中。如第30条云:“问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,”说的就是桂枝汤证,所以后文云“病形象桂枝”。范汪说黄帝与歧伯之时,已有桂枝汤治伤寒病的经验,而非是小阳旦汤治疗“天行热病”,不符合其时代的学术特征,暴露出其论述属于“晚出”和托名的痕迹。因为,将小阳旦汤改名为桂枝汤是仲景的创造,而将《汤液经》中治疗“天行热病”的方剂,用为伤寒病的治疗方药,更是仲景的独到贡献。
2 S4 I8 w7 d$ p/ m! {/ E- v# C) U& t0 B《外台》引文中的《阴阳大论》,是我们考证张仲景《伤寒论》“自序”真伪的有力证据,也是我们分析张仲景学术渊源的得力线索。在疑古风盛行的时期,曾经有人怀疑张仲景《伤寒论·自序》是后人伪托,而非仲景所作。前面我们已经说过孙思邈《千金方·自序》之中,已经引用了大段的《伤寒论·自序》,为其出自仲景提供了有力的证据。王焘《外台秘要》所引《阴阳大论》,也为仲景《伤寒论·自序》的真实性提供了有力的佐证。《伤寒论·自序》云:“余宗族数多,向余二百。建安纪元以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药论》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷。虽未能尽愈诸病,庶可见病知源。若能寻余所集,思过半矣。”仲景所撰用的这些古籍,其内容大都见于《伤寒例》之中。《伤寒例》开篇就说:“《阴阳大论》云”,把《阴阳大论》关于外感热病的重要论述,作为发凡起例的理论根据,其中“其伤于四时之气皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也”,对仲景影响最为深刻,使他认识到“其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”的严重危害性,因此才“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药论》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷”;他的著作才叫《伤寒杂病论》,而不称《热病杂病论》。
, w' n0 q9 U& y《外台秘要》引用《阴阳大论》之后,不仅使仲景《伤寒论·自序》的真实性、《伤寒例》原出于仲景的推理得到了有力的证明,而且,也为陈延之《小品方》所引“经言:春气温和”之论,找到了他的“经言”的出处。《诸病源候论》在论述伤寒、时行、温病时,也频繁引用《阴阳大论》,但是其引文都只冠以“经言”,而不云此“经言”出自何经;或不云依据《阴阳大论》而暗引其文。凡此,我们依据《外台》所引《阴阳大论》之文,就能知道其学说出自《阴阳大论》。
" M: H! U0 \3 N& V《外台秘要》在保存唐代以前伤寒学说方面,的确功不可没,然而王焘对仲景《伤寒论》六经辨证却少有研究,他对伤寒病的治疗,仅仅以患病的天数决定使用何种方药。《外台秘要》按照《诸病源候论》中的伤寒一日候、二日候、三日候、四日候、五日候、六日候等罗列证候,再以仲景《伤寒论》原文中所提到的日期,用小建中汤、调胃承气汤、小柴胡汤,分别治疗二、三、五日的伤寒病。这是由于仲景《伤寒论》中,小建中汤条下有“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”;调胃承气汤条下有“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”;小柴胡汤条下有“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”的字样,所以被王焘用于二、三、五日的伤寒病的治疗。这样引用仲景《伤寒论》方药,是极为不妥当的,违背了仲景《伤寒论》辨证施治的精神。再说,有关小柴胡汤的17段条文中,除了有“伤寒四五日”一条之外,还有三条之中提到“伤寒五六日”可以使用小柴胡汤;一条提到“七八日”、三条提到十日以上可以使用小柴胡汤。总之,只要“柴胡汤证”存在,就可以使用小柴胡汤,不用拘泥伤寒的患病日数,这就是仲景反复告诉人们的“辨证论治”精神。0 ~# [( w1 f  H& b' Y
王焘《外台秘要》伤寒四日、六日有证无方;“伤寒七日”条下云:“伤寒七日,太阳病衰,头痛少愈。伤寒七日,病法当小愈,阴阳诸经传尽故也。今七日以后,病反甚不除者,欲为再经病也。再经病者,是阴阳诸经络重受病故也。仲景《伤寒论》疗伤寒不大便六七日,头痛有热,与承气汤;其人小便反清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄血。宜桂枝汤。”, V3 p* ]+ g% E. [7 \: y, Q
王焘《外台秘要》按患病日期,罗列方药的做法,虽然受了《素问·热论》的影响,但是主要还是《诸病源候论》起了更为直接地引导作用。《医心方》与《外台秘要》的错误,如出一辙。
/ ]0 G  `2 K! n4 H《医心方》是一部综合性医学著作,由日本医学家丹波康赖撰成于公元982年,全书共有30卷,主要是辑录我国唐代以前的各种医书,资料丰富详实,具有很高的学术价值。其中对于伤寒的记述,可以看作是代表了晋唐医家比较普遍的认识。《医心方》与《外台秘要》一样,也是把伤寒病的患病日数,看得十分重要,甚至是唯一的依据,按患病日期罗列方药。
9 a8 D4 A3 B% ?: [# m《医心方》“治伤寒一二日方”云:“《病源》论云:伤寒一日,大阳受病。大阳者,小肠之经也,故先受病。其脉始于腰脊,至于头项,故得病一日,而头项腰脊痛也。以下次第如常。葛氏(《肘后方》)云:伤寒有数种,庸人不能别,今取一药兼治者,若初举头痛发热脉洪起,一二日便作此葱豉汤------”。《医心方》“治伤寒三日方”、“治伤寒四日方”、“治伤寒五日方”、“治伤寒六日方”、“治伤寒七日方”、“治伤寒八日方”,以及“治伤寒十日以上方”之中,虽然也是按患伤寒的日期列述方剂,但是都没有直接引用仲景《伤寒论》的方剂,其对仲景《伤寒论》六经辨证思想,更是缺少认识。. k1 X8 _- N- o% b
尽管都是方书,《圣济总录》之中所反映出的伤寒思想,却不见“日传一经”的影子。《圣济总录》成书于北宋政和年间,全书200卷,伤寒内容占13卷,是有宋一代伤寒学术思想的集大成之作。13卷之中,首列“伤寒统论”,可以说是伤寒学说的总论;然后是关于“伤寒可汗”、“伤寒可下”、“伤寒可吐”、“伤寒可温”、“伤寒过经不解”等伤寒治法的论述,是汗吐下温四法治伤寒的概括;紧接着是“中风伤寒”、“伤寒湿温”、“伤寒时气”、“伤寒疫疠”等广义伤寒中,几种类似证的鉴别治疗;最后是关于“伤寒结胸”、“伤寒谵语”、“伤寒潮热”、“伤寒烦躁”、“伤寒厥”、“伤寒头痛”、“伤寒喘”、“伤寒上气”、“伤寒咳嗽”、“伤寒干呕”、“伤寒呕哕”、“伤寒心悸”、“伤寒痞满”、“伤寒心腹胀满”、“伤寒小便不通”、“伤寒吐血”、“伤寒发黄”、“伤寒口舌生疮”、“伤寒血痹”、“伤寒毒攻手足”、“伤寒劳复”等60个问题进行的讨论。每个病症之下都详细地列出方药,进行论述。其中既有仲景《伤寒论》的方剂,也有许多后世新创的有效方剂。而且,多是以仲景《伤寒论》方药论述在前,以为“纲”;更多的后世方药补充在后,以为“目”。既阐发了仲景伤寒学术思想,又丰富了后世伤寒治疗经验,充分体现出继承与发展的有机联系,与后来明清时期的“尊经称圣”的泥古思想有着明显的区别。$ o( \. n2 K7 d( i% S1 l
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第五节《诸病源候论》演绎温病/ C7 y6 j7 [+ i9 i; x" u

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$ r& V2 @+ [! h6 w+ ~9 h& P   《诸病源候论》,为隋代巢元方等撰于公元610年,全书有50卷,是我国现存最早的一部论述病因和证候学的专著,对后世有着较深的影响。《诸病源候论》对外感热病的认识,既受《素问·热论》热病学说的影响,也吸收仲景《伤寒论》《伤寒例》伤寒思想的精华,同时也有其自己独到的认识与创造。其中,“伤寒诸候”二卷、“热病诸候”一卷,主要阐发仲景《伤寒论》与《素问·热论》的外感热病学说;“时气诸候”与“温病诸候”各一卷,则是借鉴仲景《伤寒论》与《素问·热论》的有关论述,加以比附扩张,再参以己意而成。
1 E0 }  m2 J% M" p6 h5 m   《诸病源候论》的“伤寒诸候”,共有两卷内容。上卷33论,下卷44论,论述和涉及的内容十分宏富,几乎函盖了伤寒病所有的问题。9 M5 g: r' k/ l
   《诸病源候论》首列“伤寒候”,这是一篇总论,开篇即云“经言:春气温和,夏气暑热----此则时行之气也[《中国医学大成》(九)医论分册、中国中医药出版社、1997年10月、第一版、68% g& D& Z5 ^5 Q3 X9 X5 _0 l) [
]”。不难看出,《诸病源候论》此处的“经言”,就是《伤寒例》中所说的“《阴阳大论》云”。这一段论述,简要地论述了伤寒与温病、热病、时气病的联系与区别,十分精辟,所以深受历代医家的推崇与遵循,《诸病源候论》伤寒诸候也将其作为立论的依据,是完全不足为怪的。紧接着,《诸病源候论》又引用了王叔和阐发华佗伤寒学说的有关论述,只是引文并未说明这段文字出自王叔和。使华佗所创伤寒六部传变和汗吐下三法疗伤寒的学说,又一次得到继承与传播。然后,《诸病源候论》又引述了《素问·热论》的热病及两感伤寒学说、伤寒热病治法,以及伤寒死脉、伤寒汗吐下后不解证的有关论述,是一篇充分汲取了前人精华的总论。4 l% a  I3 b! Q1 U' F
   《诸病源候论》“伤寒发汗不解候”,对表证、里证的认识,十分精当。“中风伤寒候”,论述了六经中风的证候,均源于仲景《伤寒论》的有关内容。伤寒一至九日以上候,取之于《素问·热论》。“伤寒咽喉痛候”、“伤寒虚烦候”、“伤寒呕候”、“伤寒渴候”、“伤寒谬语候”、“伤寒喘候”、“伤寒悸候”、“伤寒厥候”、“伤寒心否候”、“伤寒结胸候”、“伤寒变成黄候”、“伤寒余热候”、“伤寒大便不通候”、“伤寒小便不通候”、“伤寒热毒利候”、“伤寒宿食不消候”、“伤寒阴阳毒候”、“伤寒百合病”、“伤寒狐惑候”、“伤寒衄血候”、“伤寒上气候”、“坏伤寒候”、“伤寒内有瘀血候”、“伤寒后不得眠候”、“伤寒后交接劳复候”等等,都阐发了仲景《伤寒论》六经证治,对《外台》《圣济总录》等方书,以及《伤寒总病论》《伤寒类证活人书》《伤寒九十论》《伤寒补亡论》等后世伤寒类著作,都有深刻的影响。
& c: y' b  g. O' s   《诸病源候论》“时气病诸候”,首先引用《伤寒例》的有关论述,作为立论根据,然后,两次引用了华佗的“六部传变”理论,虽然文字稍有出入,但可以看出其学说来源于华佗。王叔和、《千金》、《外台》等晋唐时代的医家,都把华佗的“六部传变”,看成是其对伤寒病传变规律的认识;独有隋代《诸病源候论》的作者,将“六部传变”作为时气病的传变规律。是《诸病源候论》作者别有所据,而认定华佗“六部传变”为时气病立法,还是《诸病源候论》作者为了铺张时气病的传变规律,而强拉华佗“六部传变”学说为其所用?笔者认为后者的可能性比较大。因为紧接着的“时气一日候”、“时气二日候”、“时气三日候”、“时气四日候”、“时气五日候”、“时气六日候”中,《诸病源候论》的作者仍然用“六经传变”叙述时气病的传变规律,而未用“六部传变”学说。“时气烦候”、“时气狂言候、”“时气呕候”、“时气热利候”、“时气大便不通候”等,也是模仿伤寒诸候。- Z  ~/ b6 ^( Z  P+ }
《诸病源候论》“温病诸候”,其中“经言”文字,也是出于《伤寒例》所引用的《阴阳大论》。“温病一日候”至“温病八日候”、“温病九日以上候”,都是比照“伤寒诸候”,按“日传一经”的六经传变次序,进行论述的。只是比附推演,并无创建独识。其中关于温病三日之前为在表,可以用汗法进行治疗的说法,虽然与清代温病学观点一致,但与仲景《伤寒论》“发热而渴,不恶寒者为温病”的概念完全不同,为日后寒温论争、温病概念的变迁埋下了伏笔。
; o1 {, t2 O1 |" I6 p笔者认为,仲景区分伤寒与温病,完全是从临床实际出发而不是从理论推理立论。因为临床上的确有一些病人,近期没有感受风寒的诱因,而且症状上也只有发热烦渴、不恶寒,是一种里热外发的起病形式,没有表证,治疗只须清泻里热,与一般外感病证从表入里明显不同,所以另立一名为“温病”。《诸病源候论》的作者未能理解仲景深意,用伤寒六经传变的学说,来类推温病,演绎其传变规律,比附成“日传一经”,虽能与“今夫热病者皆伤寒之类也”的广义伤寒学说,相互呼应,但终因其为“纸上谈兵”,而非得之于临证,所以很少被唐宋医家推重、借鉴。“温病烦候”、“温病狂言候”、“温病嗽候”、“温病渴候、”“温病下利候”、“温病大便不通候”、“温病变成黄候”等等,大多取自“伤寒诸候”。7 Z: E& c/ R! m: }9 I) T
我们不能强加于古人,苛责先贤,但我们应该还历史以本来面目,实事求是地对待前人学说,有创建就予以发扬光大;见造作臆说,也不必屈意圆滑,为其藏短遮拙,这样才有利于中医学术的昌明。对于《诸病源候论》在阐发仲景伤寒学说方面的贡献,我们应当大书特书;对于其推演时气与温病证治,而不是从临证实际出发的治学方法,我们有必要置疑于其间。4 I" a$ E" d/ e1 ?

. I$ T5 J  m) j/ M% C1 H! a第三章  宋元温病概念的演化与争鸣
9 V) x) O5 m; Z9 B. {" k2 {    仲景学说,经过晋唐时期若隐若现的流传,迄于宋代表现出明显的振兴,名家辈出,学说纷呈,逐渐形成了一大伤寒学派。宋金元时期的伤寒著作,在数量上和种类上均有空前的发展,据汪良寄《伤寒书目》统计,约有113种,当时伤寒学之盛,由此可见一斑。从现存的伤寒著作来看,宋金元时期的伤寒学确有不少创见和成就,可以说当时的伤寒大家不仅总结和发展了宋以前的伤寒学,而且孕育了元以后的温病学,在中医外感热病学发展史上发挥了承先启后的重要作用。  J( |! ?* X- E: A- `# j* v$ _
宋金元时期重视医学理论研究,伤寒学术深入发展,仲景《伤寒论》倍受重视。朱肱《类证活人书》云:“伤寒诸家方论不一,独伊尹、仲景之书犹六经也,其余诸子百家时有一得,要之不可为法。”许叔微《伤寒发微论》也说:“论伤寒而不读仲景书,犹为儒而不知有孔子六经也。”均已有尊经称圣之意。因当时伤寒家对于伤寒的概念,悉遵《伤寒例》所论,故宋金元伤寒著作中所论皆广义伤寒。
7 A+ P& u- w' U; b9 ]! f- ~关于宋金元时期伤寒学术的特点,笔者读研究生时曾有所探讨。当时师从中国中医研究院中国医史文献研究所著名文献学家余瀛鳌研究员,余老出身于名中医世家[ 余瀛鳌:“余无言:热循六经,承气起沉疴”见单书健、陈子华编著《古今名医临证金鉴·外感热病卷(上)》中国中医药出版社、1999年8月第一版、293-301页],家学渊源深厚[ 余瀛鳌:“近代治疫名家余奉仙”、见中国中医研究院主编:《中医药防治非典型肺炎(SARS)研究》、中医古籍出版社、2003、6月、第一版。6-10页];1955年毕业于上海第二医学院,参加卫生部第一期西医学习中医班,并拜名医秦伯未为师,兼得中西医之长。现为中医文献学会主任委员,长期致力于中医通治方的研究,主张辨证从简,反对繁杂分型[ 余瀛鳌:辨证论治和通治方、《中医杂志》1987、7、25]。笔者在余老的指导下,以《宋金元伤寒学术源流》为题进行探讨,认为宋金元时期的伤寒学术具有如下一些特征:- ]; D! @" r# g. W0 \# q0 d, N
㈠ 重视六经体系,把握病变基本规律:宋以前虽有不少医家研究仲景学说,但未见有用六经辨证阐论《伤寒论》证治者。六经辨证是证、法、方、药的统一,是从整体上把握外感病的大纲。宋金元医家在深入研究伤寒证治时,充分吸取仲景六经辨证的学术内涵,故多数伤寒著作均先列六经证治方药,继之以诸可、诸不可的治疗方法,最后再以证候类列方药,分析同一证候在六经中的不同病机和方治之异。如发热、下利、腹痛可见于阳经,也可见于阴经,其证候和施治方药均有所不同。用这种分类对比的方法研究证候,加深了对六经辨证的理解,较之宋以前对《伤寒论》的研究,有了明显的进步。
" |" Y0 r+ f" v" t! h; J㈡  重视《伤寒例》,总论外感病:宋金元时期,多数医家将《伤寒例》看作是外感热病的总论。并作为辨证伤寒和温病等外感热病不同证治的依据。认为在学术上《伤寒例》与《伤寒论》是一致的。王安道虽力倡错简学说,但他仍重视《伤寒例》的学术成就。他说:“夫叔和之增入者,辨脉、平脉与可汗、可下等篇而已-----余尚欲编类其书,以《伤寒例》居前,而六经病次之,相类病又次之,差后病又次之,诊察治法、治禁治误、病解未解等又次之。”王氏有此编撰设想,但终未如愿。他生当元末明初之际,其错简说对后世产生了相当深远的影响。至方有执、喻嘉言出,基本上承袭了王氏学说,但将《伤寒例》也贬为败絮。由此错简之论相当盛行,最终形成了今日通行的所谓“洁本《伤寒论》”,这与宋金元时期显然有别。4 i3 A! S( I9 C. Y  h
㈢  “以经解论”,为当时风尚:成元已《注解伤寒论》,用《素问》《灵枢》的理论阐发《伤寒论》六经证治(即所谓“以经解论”),后世对此有较高的评价。而这种方法,又非成氏所独擅。宋金元医家普遍认为,仲景学说与《素问》《灵枢》热病理论一脉相承,并无悖逆之旨。仲景六经辨证,体现了对《素问》《灵枢》热病理论的继承与发展,明示《素问》《灵枢》与《伤寒论》之间具有不可分割的学术渊源关系。故伤寒诸名家,均重视以《素问》《灵枢》理论研讨《伤寒论》证治,“以经解论”成为一时风尚。( Y* I/ E% C3 z3 d- z
㈣ 补亡创新,重在充实临证:深入研究《伤寒论》,是为了更好地继承和发展伤寒病证治的学术经验,故宋金元医家尊仲景而不泥其经,其证有未备、方有未及者,则予补阐。如妇儿伤寒,注意与其生理特点相联系,孕期伤寒注重保胎,产后伤寒兼治产后诸病,小儿伤寒重视其斑疹证治。将温病分为数种,但以里热外发,无恶寒表证者居多,其治法与伤寒表证有所不同。郭雍吸取前人成就,将发斑、疮、疹分为三种病证,各立不同治法。此外,在广义伤寒治法上则有明显的发展,很多医家强调辛凉解表治疗伤寒表证的重要性,特别是刘完素倡养阴退阳,自制清解诸方,提高了临床疗效,丰富了热病治法。由此可见,对伤寒热病学术的补充、发挥,是宋金元时期的主要成就,这和某些明清学者言必究是否出自仲景,方必拘守《伤寒论》,或陷入错简守旧之争而不能自拔者迥然有别。
2 j/ b  g3 _8 }3 F㈤  多种研究方法,堪为后世典范:宋金元时期伤寒著作有较多的类别,体现了多种研究方法,给后世学习、研究《伤寒论》殊多启迪。其中有许多开拓性成就:宋政府首校《伤寒论》,广其流传,泽被万代;成无已撰《注解伤寒论》,创全文注释之范例;宋迪著《阴毒形证诀》,专题阐论由此发端;刘元宾《通真子伤寒括要诗》,开歌括论伤寒风气;宋云公《伤寒类证》,执简驭蘩,以类统杂,最先以图表列述伤寒;《敖氏伤寒金镜录》,则为舌诊第一部专著;许叔微《伤寒九十论》,创伤寒病案专集,所附按语多有独到见解;李柽《伤寒要旨》,以方类证,“于仲景本论,无一字遗漏”,亦颇具特色;朱肱之《类证活人书》刊行后,为其增补、注释、歌括、列图,考辨其得失的著作达十余种之多,足见其影响之深广。总之,宋金元医家的多种研究方法和编著特色,多为明清和现代学者所参酌。
  `- j* z: }; y. L" \# ~   第一节   韩祗和解表不用仲景方
+ R2 m' F" }% j+ ?) A韩祗和是北宋时期的医学家,也是现存宋代研究仲景伤寒学说著作之中最早、成就最突出的医学家,他的学说对其后的庞安常、朱肱、刘河间、王好古等伤寒大家,都产生了深刻的影响。他的《伤寒微旨论》在明清之际曾经一度失传,《四库全书》从《永乐大典》之中将其辑出。其后,《伤寒微旨论》才又在医学界流传开来。因而韩祗和对伤寒学术的贡献,研究的学者与论著均较少。% a! |4 q- c; e, T1 r! ]
    韩祗和的生平里贯:在历代有关北宋名医韩祗和姓名的多种文献记载中,将其名字或写作“祗(zhi支)和”,或写成“祇(qi其)和”,未能统一。如:《宋以前医籍考》、《伤寒微旨论》的多数刻本、《中医大词典·医史文献分册》等作“祗和”;《中国医籍考》1956年版、影抄文溯阁本《伤寒微旨论》,《本草纲目·引据书目》等作“祇和”;文渊阁本《伤寒微旨论》、《中国医籍考》1983年版等,“祗和”与“祇和”并用,交替出现[ 曹东义:韩祗和考、《中华医史杂志》、1990、1、48。]。6 N' k. t" X5 F% j& Y
    现存《伤寒微旨论》的最早刻本,是《四库全书》从《永乐大典》之中辑出的,而《永乐大典》残卷缺损严重,今已不可复见韩氏姓名,最早的《四库全书》文渊阁辑本之中,“祗和”与“祇和”并用,难以为据,故当参以旁证,定其本真。8 H' D8 i+ u6 e, q3 I
    有关韩氏的记载,南宋版《伤寒明理论·严器之序》年代最早,其他如元代王好古、王安道、明初陶华等引据韩氏著作,均早于《永乐大典》,其中韩氏的名字皆写作“祗和”。从字义看,“祗”意为恭敬,与“和”字义近;“祇”意为地神,或同于“只”字,与“和”在字义上也不相涉。古人名字在意义上,往往互相联系,所以韩氏应当名“祗和”,而不是“祗和”。诸书因“祗”“祇”二字,字形相近,在刊刻过程中致成讹误。. f) R- M# |" z! ]. a8 o' @
    有关韩祗和的祖籍故里和生活年代,史无明载。 陈振孙《直斋书录解题》称:《伤寒微旨论》“不著作者,序言元祐丙寅(公元1086年),必当时名医也,其书颇有发明。”《四库全书提要》云:“祗和实北宋名医,以伤寒为专门者。特《宋史·方技传》不载,其履贯遂不可考耳”。但据韩氏《伤寒微旨论》中所记病例的地址和年号,可大致推测其生活年代和医事活动地域。四个年号分别为公元1072、1079、1081和1082年。在“温中篇”中韩氏云:“尚有未尽证者,愚尝校仇,自至和(公元1054——1056)初岁迄于今三十余年----。”如韩氏25岁左右开始研究医学,到其著《伤寒微旨论》时约55岁。若以韩氏享年70岁推算,则其当生活于公元1030——1100年之间。
: G/ u; h' S% R& {' d   《伤寒微旨论》中所记其行医地名主要有:“邢磁二郡、“怀卫二郡”、“淦阳”(即滏阳之误,宋置县,明废入磁州),相当于今河北省邢台、磁县和河南省泌阳、汲县一带。据此推测韩氏祖籍可能为河北与河南交界地区。其行医足迹遍及数县,可见其为医有较大影响,陈振孙称其为当时名医,较为可信。            
& v! t  C* v# \% W" o# z    韩祗和的伤寒学术成就:韩祗和倡伤寒乃郁阳为病,创辛凉解表治法。韩祗和《伤寒微旨论》云:“夫伤寒之病,医者多不审察病之本源,但只云病伤寒,即不知其始阳气郁结,而后成热病矣。[ 韩祗和著《伤寒微旨论》、中医古籍出版社、影印文渊阁四库全书本、1986、738]”又说:“寒毒薄于肌肤,阳气不得散发而怫结,故伤寒反为热病也。”因此他得出结论:“伤寒之病本于内伏之阳为患也。”韩祗和此论与唐代王冰有相似之处,王冰在注《素问·热论》“人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死”时,指出:“寒毒薄于肌肤,阳气不得散发,而内怫结,故伤寒者反为病热”。王冰之论与韩祗和学说,体现出学术上的继承关系。
0 {" _+ o# X; }5 P  W韩氏论伤寒,避开了病因上的“寒”字,从证候上的热病和“伏阳为热”的病机上着眼,为辛凉解表铺叙了理论依据,也发刘河间“伤寒六经皆热论”之先声。他还补阐伤寒和中风的脉象,认为二者均是在浮数的基础上兼见紧或缓象,这也说明伤寒是热病、热证。治宜宣散体内郁阳,清解郁热;忌辛温,宜辛凉。所以,韩祗和发汗解表,完全不用仲景《伤寒论》中的麻黄汤、桂枝汤、青龙汤等辛温解表的方药,而是自创辛凉解表方药,各方之中多有柴胡、薄荷、葛根、桔梗、防风、前胡、石膏、知母等偏于辛凉清解之品,实为辛凉解表[ 曹东义、王文智:韩祗和名考及其伤寒学说、《河北中医药学报》、2001、4、12—14。]。
* p5 k$ A& T5 Q# [1 A关于如何掌握伤寒治法,韩氏云:“凡治伤寒,若能辨其汗下者,即治病之法得其十全矣。”“前可汗篇,别立方药而不从仲景方;今可下篇中,不别立药而从仲景方者何?盖太平之人,饮食动作过妄而阳气多,若用大热药发表,则必变成坏病,故参酌力轻而立方也。”其后的庞安常《伤寒总病论》、朱肱《伤寒活人书》将韩氏因春夏不同时节而分别创制辛凉清解方药的方法,改进为在仲景麻桂方中加石膏、知母、黄芩、葛根等药,其实质是变辛温发汗之方而为辛凉清解之剂,使古方得以新用,为后世所广泛遵从。刘完素倡言伤寒即是热病,亦自制辛凉清解方药,后世温病学更将辛凉解表视为基本法则,韩氏发凡起例之功不可磨灭。      
$ v4 Q4 K4 p4 M  t' Z强调古今时世不同,运气不齐,治世、乱世禀性不同,从而提出伤寒热病当用“辛凉”而远“辛温”,这也是畏避辛温发汗之托辞。1 Z0 U5 i2 G- a$ {( R7 S
韩祗和《伤寒微旨论》云:“盖太平之人,饮食动作过妄而阳气多,若用大热药发表,则必变成坏病,故参酌力轻而立方也。”他从自己当时所处“太平盛世”的时代,认为当用辛凉解表,对仲景麻桂辛温之剂,概予舍弃不用。与此相反,张子和与韩祗和“太平盛世”不可用辛温解表说法完全不同,张子和《儒门事亲》云:“解利伤寒、温湿热病,治法有二:天下少事之时,人多静逸,乐而不劳,诸静属阴,虽用温剂解表发汗,亦可获愈。及天下多故之时,荧惑失常,师旅数兴,饥饥相继,赋役既多,火化大扰属阳,内火即动,外火又侵,医者不达时变,犹用辛温,兹不近人情也。止可用刘河间辛凉之剂,三日以里之证,十全八九。予用此药四十余年,解利伤寒、温热、中暑伏热,莫知其数,非为炫也,将以证后人之误用药者也。”张氏这段论述认为“乱世”当用辛凉,与韩祗和所论“治世”当用寒凉之剂,似乎两相悖谬,但他们都强调自己所处的时代,当远辛温而用辛凉。因此,他们都向我们暗示了一个认识:辛温解表难用。张子和还第一次明确指出,寒凉清解之药亦可致汗解表。他说:“世俗只知惟温热者可为汗药,岂知寒凉亦能汗也。”寒凉能清解郁热,使阴阳和利,故能汗出而愈。5 X' L- X1 R3 j8 ~; a# j4 @
韩祗和在重视辛凉解表的同时,也重视阴证伤寒。《伤寒微旨论》关于阴证伤寒的论述,引起了王好古的推崇,他在《阴证略例》之中,吸收了韩祗和的有关学说,著成了第一部专论阴证伤寒的著作。   - A' \: D( o7 z/ Q' d) J
第二节  庞安常辛温发汗加凉药% e; M. v4 k8 W
庞安时,字安常,北宋名医,约生活于公元1042——1099年,与苏轼、黄庭坚同时,《宋史》有《庞安时传》。传中称其为蕲州蕲水人,“儿时能读书,过目辄记。父世医也,授以脉诀,安时曰:‘是不足为也’。独取黄帝扁鹊之脉书治之,未久已能通其说,时出新意,辩诘不可屈。父大惊,时年犹未冠。”庞安时以聪明的天资、世医的家传,再加以勤奋好学,“为人治病,率十愈八九”。其著作《难经解义》《本草补遗》《验方集》等,皆已失传,独有《伤寒总病论》一书传世。
% i; X2 o9 E7 M3 r. u《伤寒总病论》六卷,刊行于公元1100年。卷一叙述六经分证,计有叙论、太阳证、阳明证、少阳证、太阴证、少阴证、厥阴证、两感证、三阴三阳证;卷二论述汗吐下温灸等伤寒病的治疗方法,计有可发汗证、不可发汗证、四逆证、和表证、可下证(血证附)、不可下证、可水不可水证、可吐不可吐证、可灸不可灸证、可火不可火证、可温证、火邪证;卷三辨析伤寒疑似证,计有结胸证、心下痞证、阳毒证、阴毒证、狐惑证、百合证、痉湿暍证、发汗吐下后杂病证、伤寒劳复证、阴阳易证;卷四有暑病论、暑病表证、《素问》载五种暑病、时行寒疫论、时行寒疫治法、圣散子方、斑痘方论、温病发斑治法(附小儿证);卷五有天行温病、辟瘟疫论、青筋牵证、赤脉费证、黄肉随证、白气狸证、黑骨温证、温病哕方论、黄病、伤寒感异气成温病坏候及疟证、坏病别行方、小儿伤寒;卷六是伤寒杂方、妊娠杂方等内容。
7 z, ]4 F. N' m$ a6 C+ G/ n庞安常论述诸温皆属于伤寒,提出邪伏少阴说。庞安常继承《伤寒例》学说,将其中多种外感热病的有关内容,收入其所著《伤寒总病论》中,并广集前贤有关外感热病的论述,如华佗所著“胃烂斑出”,《素问》的五脏热病,《千金方》的青筋牵、白气狸等等,对这些古代病证深入探讨,并予以新的阐发。庞氏认为,众多热病“其病本因冬中寒,随时有变病之形态尔,故大医通谓之伤寒焉。其暑病、湿温、风温,死生不同,形状各异,治别有法。”庞氏还提出邪伏少阴说,他认为:“伏气之病,谓非时有暴寒而中人。伏毒气于少阴经,始虽不病,旬月乃发,便脉微弱,法先喉痛似伤,吹(次)则下利喉痛[ 庞安常著、《伤寒总病论》中医古籍出版社、影印文渊阁四库全书本、1986、657]。”庞氏的邪伏少阴说,应来自对临证的观察,并说明伏气外发无太阳表证,起病即能见到少阴病的证候。其后朱肱发展此说,提出病不必起于太阳。1 G4 v0 `7 k5 X+ d1 Y, t. G/ |
庞安常在搜集前贤关于温热病证治理论的过程中,受《千金方》的启发,在《伤寒总病论》中提出:“四时自受乖气,而成府脏阴阳温毒者,则春有青筋牵,夏有赤脉费,秋有白气狸,冬有黑骨温,四季有黄肉髓,治亦别有法。”庞氏这种四时新感温毒说和结合季节、脏腑命名温热病的方法,发展了《伤寒例》的“伏寒温病”说,对后世温病学当有所启发。但庞氏所论为新感温毒。温毒和温病在古代均属于广义伤寒的一种病证。4 P1 ^$ v: j0 r, A
庞安常《伤寒总病论》云:“四种温病,败坏之候,自王叔和之后,鲜有明然详辨者,故医家一例作伤寒行汗下。”“温病若作伤寒,行汗下必死。”因此,他在所著《伤寒总病论》中,详列各种温毒、热病、暑病及发斑庖疹的证候和方药,并博采前贤治外感热病的方剂,药多寒凉,其方治对后世颇有启发。6 V5 V3 N' }" h. |! f3 B$ q! E
《伤寒总病论》论温病的“足胫冷”,辨治颇具特色,庞氏说:“愚医昧于冷热之脉,见足胫冷多行四逆辈,如此医杀者不可胜计。湿温脉小紧有如伤寒,但证候有异,数进白虎则径自温而差者。”这实际上是阐发了仲景“热在骨髓,寒在皮毛”、“热甚厥深”的思想。# a) e0 h' ~3 R. T& k
庞安常提出随着时代的发展,会产生一些古代所未见的热病,而古代已有的热病,其致病之邪毒亦可变异、发展。他说:“瘟疫之病,《周官》不载;斑疮豌豆,始自魏晋;脚气肇于晋末。故知年代近季,天灾愈多,用药愈费也。”庞氏认为天灾多的原因,与今人嗜欲无穷有关。并说:“古今虽有治法而不详备,疑是当时毒热未甚,鲜有死者耶。近世此疾,岁岁未尚无也,甚者夭枉十有五六。虽则毒气内坏不治,因医为咎又大半矣。”庞氏关于疾病种类可以变化、发展的观点,是难能可贵的。也就是说,仲景时代的伤寒病,或与宋以后有所不同,这个见解启发了后世学者的思路。: e2 s4 k( I8 t" ^. D5 s- x2 g) n9 q# Y
庞安常对后世最具启发意义的贡献,在于他吸收韩祗和辛凉解表经验,并进一步将仲景《伤寒论》的麻黄汤、桂枝汤、青龙汤中加上寒凉药,变辛温解表之方为辛凉解表之剂,避免了韩祗和“发汗解表全不取仲景方药”的做法,使古方得以新用,也使仲景的伤寒学术得以继承发展。庞安常在《伤寒总病论》“叙论”中说:“桂枝汤,自西北二方居人,四时行之,无不应验。自江淮间地偏暖处,唯冬及春可行之。自春末及夏至以前,桂枝、麻黄、青龙内宜加黄芩也。自夏至以后,桂枝内故须随证增加知母、大青、石膏、升麻等辈取汗也。若时行寒疫,及病人素虚寒者,正用古方,不在加减矣。”! A/ I" W; P# N& G; X) X
《伤寒总病论》“可发汗”条下云:“伤寒三日后,与诸汤不差,脉势如数,阳气犹在经络,未入藏府,宜桂枝石膏汤。此方可夏至后代桂枝证用之;若加麻黄一两,可代麻黄、青龙汤用之。”桂枝石膏汤的组成,有石膏三两、栀子24枚、生姜、升麻、葛根各一两半、桂枝、黄芩、甘草各一两。6 d3 A8 ]+ u( l# m7 D
《伤寒总病论》“暑病表证”条下云:“暑病代桂枝并葛根证”,方用:桂枝、芍药、知母、生姜各一两半、甘草一两、黄芩一两半、葛根二两。
- Y% u! d3 }2 f6 t" K& q“暑病代麻黄汤证”,方用:麻黄、桂枝、杏仁、甘草、知母、黄芩。
" G( W" Y! @" E: F. V7 ?4 K“暑病代青龙汤证”,方用:麻黄、桂枝、杏仁、甘草、知母、石膏、姜枣。! N) D0 q' C$ M1 {8 n
“暑病代葛根汤证”,方用:麻黄、桂枝、甘草、芍药、葛根、知母、黄芩、姜枣。* ?( ^( s+ E7 k2 k7 Q( c
从上述引文可以看出,在仲景辛温解表方剂之中,加入辛凉解表药,是庞安常惯用的做法,也是他对辛温解表“难用”的一种表达方式。他的这一学术特点,被朱肱《类证活人书》所赞同和采纳。然而,庞安常《伤寒总病论》所载辛温之剂“圣散子”,曾经被很多人所服用,造成了很严重的后果,不少人因此毙命。所以后世不少医家对此深有看法,严加批评。但事情并非那么简单。0 r# v7 J& ]2 O1 p7 e
庞氏《伤寒总病论》所传“圣散子”方,出于苏轼之手。苏轼云:“昔览《千金方》三建散,于病无所不治,而孙思邈特为著论,以谓此方用药节度不近人情,至于救急其特验异,乃知神物效灵不拘常治。至理所感,智不能知。今余所得圣散子,殆类此也欤?自古论病,唯伤寒至危急,表里虚实,日数证候,应汗应下之法,差之毫厘,辄至不救。而用圣散子者,一切不问阴阳二感,或额微汗,正尔无虑,药性小热,而阳毒发狂之类,入口即觉清凉,此殆不可以常理诘也。时疫流行,平日辄煮一釜,不问老少良贱,各饮一大盏,则其气不入其门。平居无病,能空腹一服,则饮食快美,百疾不生。真济世卫家之宝也!其方不知所从来,而故人巢君毂世宝之。以此治疾,百不失一二。余既得之,谪居黄州,遽发大疫,所全活至不可数。巢君初甚惜此方,指江水为盟,约不传人。余窃隘之,乃以传蕲水人庞君安常。庞以医闻于世,又善著书,故以授之。且使巢君之名,与此方同不朽也。其用药如右:肉豆蔻十个、木猪苓、石菖蒲、茯苓、高良姜、独活、柴胡、吴茱萸、炮附子、麻黄、厚朴、藁本、芍药、枳壳、白术、泽泻、藿香、苍术、防风、细辛、姜半夏各半两,甘草一两。”《伤寒总病论》对此方没有多加评论,而是将其归于“时行寒疫治法”中,后人不察,误用于一切时行热病,致蒙害者不可胜计。这也从反面说明,治外感热病,特别是里热外发型的时行疫病,当用清解凉药,误用温热则后果堪虞。
( i, Z8 H1 r" P   但是,我们必须指出仲景之前无辛凉解表法,古人皆以温热药解表。《素问·热论》认为,“人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死。”在治疗上主张“其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已”。《素问·生气通天论》认为:“体若燔炭,汗出而散”,也指出了用发汗的方法治疗外感表证。而发汗除了可以用针刺和摩膏之外,主要是服用温热性质的药物来取汗。正如《素问·六元正纪大论》和《至真要大论》所云“发表不远热,攻里不远寒”;“发不远热,无犯温凉”。唐代王冰注云:“汗泄故用热不远热,下利故用寒不远寒”;“故发汗者,虽热生病夏月,及差亦用热药以发之。”由此可见,秦汉之前用热药发汗解表是一条基本原则。
4 _0 N8 r- l  e6 D在发掘出土的汉代医简中,存有两个较完整的治疗伤寒的药方,均用附子、桂、细辛、乌喙、术等热性药组成,其中“伤寒四物”方的后面注明“解不出汗”,可见“伤寒四物”方无疑是一首解表方药。
9 p/ l( ]  B- c4 e9 X5 H; X2 [1 E   《神农本草经》所收载的药物,虽然有许多可以用于外感热病的治疗,但是明确标示治疗伤寒、中风的药物只有十多味,而明确注明可以发汗解表者,仅有乌喙、麻黄、葱实三味,皆为温热之品。
- {! O2 N: P' G敦皇卷子有陶弘景《辅行诀脏腑用药法式》,其中转引伊尹《汤液经》的方药,也是用辛温解表方药治疗外感热病。晋代皇浦谧云:“仲景论广伊尹汤液,为数十卷,用之多验。”张仲景《伤寒杂病论》所用的麻黄汤、桂枝汤等著名辛温解表方药,皆出于其中。( o8 ]! K, W: t
庞安常关于温病证候的认识,不同于仲景“发热而渴不恶寒者为温病”的观点,他提出:冬时伤寒之后,“为寒所搏,肌腠反密,寒毒与荣卫相混,当是之时,勇者气行则已,怯者则着而成病矣。其即时成病者,头痛身疼,肌肤热而恶寒,名曰伤寒。其不即时成病,则寒毒藏于肌肤之间,至春夏阳气发生,则寒毒与阳气相搏于荣卫之间,其患与冬时即病候无异。因春气温而变,名曰温病也。因夏暑气而变,名曰热病也。因八节着风而变,名曰中风也。因暑湿而变,名曰湿病也。因气运风热相搏而变,名曰风湿也。其病本因冬中寒,随时有变病之形态尔。故大医通谓之伤寒焉。其暑温、湿温、风温,死生不同,形状各异,治别有法。”4 `* c6 K' K8 A
庞安常认为温病的证候,“其患与冬时即病候无异”,也有恶寒表证,伤寒与温病的区别,仅仅是冬季与春季的差异;甚至,认为暑病也有恶寒表证。这一观点,被其后的朱肱和郭壅所继承,为寒温关系的复杂化,埋下了伏笔。
+ d: h; S% t: e第三节  朱肱等探讨六经实质
+ |0 `" u- C% B. M2 ?    朱肱是北宋名医,字翼中,乌程(今浙江吴兴)人。公元1088年中进士,1114年被聘为医学博士,因曾为奉议郎,故人称朱奉议。朱肱深心研究仲景伤寒学术,于1108年,写成《伤寒百问》,阐发仲景《伤寒论》中的证治。又于公元1118年,将《伤寒百问》重加校正,并增加附方,改名为《南阳活人书》,又名《类证活人书》,全书共为20卷,内容丰富,影响深远。; D" T5 V5 c% R. r# h  B6 L
朱肱《类证活人书》提出,仲景伤寒学说的六经即经络说。朱肱《类证活人书》云:“特以伊尹汤液,仲景经络,常人难晓。”“治伤寒先须识经络,不识经络,触途冥行,不知邪气之所在,往往病在太阳,反攻少阴;证是厥阴,乃和少阳。邪气未除,真气受毙[ 朱肱著《类证活人书》、商务印书馆、1955、序]。”朱氏强调了六经病和经络的密切关系,有助于人们从整体上把握伤寒病的全过程,有利于探讨伤寒病与脏腑经络之间的关系。朱肱这种认识来源于仲景《伤寒论》中关于六经辨证与经络关系的论述,即关于六经实质的学说。
* G- i" }6 x9 s1 o- M# o0 X有关六经实质的问题,众说纷纭,争论不休。为了弄清六经与经络的关系,我们必须实事求是地尊重仲景对经络学说的见解和具体运用。仲景在自序中曾明言“撰用《素问》”,而《素问·热论》即以脏腑经络分类法罗列热病证候,并揭示其传变规律和治疗大法。仲景云:“夫天布五行以运五类,人禀五常以有五脏。经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极。”又说:“客气邪风,中人多死,千般疢难,不越三条:一者经络受邪入脏腑,为内所因也------若人能养慎,不令邪风干忤经络,适中经络,未流传脏腑,即医治之。”从中不难领会,仲景相当重视经络在外感病发病和传变中作用。5 [1 R0 |, D* u6 ~. p
   《伤寒论》中,仲景处理经络与证候的关系较为灵活,因为伤寒六经病虽有较多的证候与其所属之经络关系密切,但也有一些证候则难以用经络关系予以解释。如太阳病的头痛项强,少阳病的胁下硬满,阳明病的面赤、便结,太阴病的腹满吐下,少阴病的咽痛小便不利,厥阴病的胁满吐逆等等,均与其所属经络脏腑有关;而太阳病之鼻鸣干呕、咳喘,阳明之咽燥、谵语,少阳病之咽干、目眩,少阴病之背恶寒、心下痛、咳而胸满,厥阴病之热利下重、消渴、咽中痛等等,均与其所属的经络脏腑没有直接关系。- a" w  V$ I/ I9 `3 w
    一种疾病可以呈现多种症状,分属于多个脏腑经络,而不能整齐划一地归属于某一脏腑经络。当此之时,是信守经络学说而肢解证候,拟或着眼于疾病发展阶段中的有机联系而于“一经病”中论述,这是完全不同的认识方法。何况仲景所论“伤寒”非单一病种的证治,而是将一切外感热病在不同阶段所共有的证候加以归纳;他重视不同阶段病证的有机联系,而不是肢解证候、强求伤寒证候与脏腑经络的一一对应。因此,《伤寒论》才有了不同于《素问·热论》的伤寒六经辨证体系。这正如时贤刘渡舟氏[ 刘度舟: “六经”析疑、《北京中医学院学报》1984、4、9]、时振声氏[ 时振声:对《伤寒论》六经辨证及其传变的看法、《山东中医学院学报》1980、2、1。]所指出的,“六经”既是伤寒受病之体的病位概念,又有疾病发展的时序先后层次的含义,是整体观与辨证观的统一。
% x( l  L# R+ a/ }   《素问·热论》主张“日传一经”,并提出太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴病证依次传变的学说,仲景接受了这种从整体上把握疾病发展规律的学术特色,故也按六经分篇论述。同时仲景又认为不能拘守这种理论,因为它与临证实际不尽相符,故仲景学说突出辨证论治。在六经病篇中,虽无伤寒传变的系统论述,但仍可见到“日传一经”的学术影响和仲景处处以证候为据的辨证思想。如:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。”“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。”
5 Y) N7 g2 U* x( |8 d仲景在《伤寒例》中,也改进了“日传一经”学说。《伤寒例》云:“凡伤于寒则为热病,热虽甚不死。若两感于寒而病者,必死。尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发,以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发,以其脉侠鼻、络于目,故身热、目痛、鼻干、不得卧;尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发,以其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病,未入于府者,可汗而已。尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发,以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干;尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发,以其脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴;尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发,以其脉循阴器,络于肝,故烦满而囊缩。此三经受病,已入于府,可下而已。”
) R& W3 z& y5 K7 @《伤寒例》这段论述的理论依据,源自《素问·热论》,但也有不少改动和补充,涵义深远。《热论》云“伤寒一日,巨阳受之”,为限定之词,此则改为“当一二日发”等或然之词,意寓不必“日传一经”。将“入脏”改为“入府”,因腑病多用攻下法,而脏腑较少有可下之证。将“可泄而已”改为“可下而已”,《热论》用“泄”字,或与其用针灸治法有关,此改为“下”字,则与六经篇中诸承气汤相呼应。将六经病主脉增补在证候之前,与仲景重视脉诊的特色也颇为一致。如仲景六经各篇之篇名均为“辨××病脉证治”,其自序云“评脉辨证”,治坏病的法则也是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”等等,均为脉在证先,观脉识证。韩祗和《伤寒微旨论》据此发挥说:“凡治杂病,以色为先,以脉为后;治伤寒,以脉为先,以证为后。”《伤寒例》所提出的六经脉证,在宋金元时期受到普遍重视,其作用相当于后世所谓“六经提纲”。庞安常、朱肱、许叔微、郭雍等伤寒名家,悉宗《伤寒例》之说。
/ E  b9 r- }! C; E) ^! a然而,过分拘泥六经辨证与经络关系的学说,则易导致牵强附会地理解六经辨证。王安道《医经溯洄集》甚至据经络学说求索伤寒证候,他说:《伤寒论》中,“至若前篇所引《内经》所叙六经病证,除太阳少阴为后篇所有外,其阳明篇无目疼,少阴篇言胸胁满而不言痛,太阴篇无嗌干,厥阴篇无囊缩。若此者,非皆本无也,必有之而脱之耳。”王氏据此推测,得出错简论断,虽似有理,然而过分强调仲景继承《素问》的一面,对仲景师古而不泥经的治学方法,特别是他以六经辨证作为论治一切外感热病大纲的突出贡献,认识不足。8 ~7 K. T" d: r9 I# y. t& V! v; R
宋金元医家在临证实践中,观察到某些病候归类,与其所属经络不尽相符,或与仲景原论难以合拍,但往往是看作伤寒传入手经,或视为脏腑辨证对六经辨证的补充,没有引起足够的重视,也未能从根本上动摇“六经即经络”学说。庞安常、王好古关于肺主表证,谵语斑疹属心肺热盛的有关论述,皆得之于临证,不拘于仲景六经学说,体现了与后世温病学有渊源关系,也可以说他们是较早用脏腑辨证补充六经辨证的典范。
) Q. `3 K" }* G5 H2 Z' O朱肱《类证活人书》主张病不必起自太阳。朱肱云:“病人有虚有实,邪气传受迟速不等,岂可拘以日数!”虽然唐代的《正理伤寒论》,以及宋代的韩祗和、庞安常在朱氏之前均指出不可三日前后分汗下,但并没有从病人的体质和邪气盛衰的邪正斗争方面进行论述。朱肱则进一步指出:“正应随脉以汗下之,又况六气之邪乘虚入经,自背得之则入太阳或入少阴,自面感之则入阳明之类,不必皆始于太阳。兼寒邪有首尾止在一经,或间传一二经,不可以一理推,但据脉与外证治之,此活法也。”这种以脉证为准,不拘日数的临证活法体现了仲景辨证论治的精髓。至如病不必起自太阳和不同传经方式的论断,可谓真知灼见,实发前人所未发,足可羽翼仲景。王好古《此事难知》与尚从善《伤寒纪玄妙用集》在此基础上,进一步阐发为“太阳六传”学说。
7 t  x) G# X3 Q1 ^( Z3 N王好古《此事难知》认为,太阳病进一步发展,可以有六种传变形式:传膀胱为传本,传阳明为巡经传,传少阳为越经传,传少阴为表里传,传太阴为误下传,传厥阴为巡经得度传。其后尚从善《伤寒纪玄妙用集》也有类似的认识,但名称不完全相同。尚氏认为太阳传阳明是循经得度传,传厥阴是首尾传,并按“日传一经”说,解释了《伤寒论》中的“过经”、“再经”和“传经尽”。王氏、尚氏“太阳六传”的理论对后世影响很大,目前刊行的《伤寒论》教材中也吸收了此论的主要精神。“太阳六传”学说,不仅否定了“日传一经”学说,而且对伤寒六经传变的规律性也提出了否定性的意见。但它却蕴含着这样一种思想:伤寒病都是由表里入里传变的。
0 |3 [' V- K( y% m% _8 m; ]郭雍对“日传一经”的理论与临床实际不符的矛盾,提出传经理论中的“常”与“变”加以阐析。他在《仲景伤寒补亡论》中说:“日犹经也,大抵受病皆有常变,其经与日不相应者则变。循常则易治,既变则难通。然变当从证,常可从日。故《素问》又曰:若其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已。此言常道也。”郭氏此说较为圆通可取,但临床实际“日传一经”或传变六经者均属罕见,而郭氏所论“变证”却比比皆是。这是郭雍在世俗尊经的情况下,纡曲地表述个人见解,颇有借鉴参考价值。# i% ?+ R8 a+ J( m, o
“传足不传手”论非出自朱肱。“传足不传手”论,是据《素问·热论》和《伤寒例》所论六经病证,附会出来的一种错误见解。此说提出后,曾长期流传于伤寒学术界。过去每当提及此说,多以为始于朱肱,实非如此。此说由谁创言,今已难于确定,但在朱氏以前的韩祗和所著《伤寒微旨论》中,已引有《伤寒受足篇》之文,创此说者认为:“今经中论伤寒病所传受,而不传于手之三阴三阳,古今未见其说焉!”于是据《素问》、《易经》等有关文字比附推论,断言:“以此为证,即寒毒之气只受于足之三阴三阳-------。”实为附会之说。
- W2 ~6 G+ _6 U: z  `+ [8 ~刘完素在《伤寒直格》中,据《素问》理论批驳了这种不经之说。他说:“此六经之证也,或以此直云伤寒不传手经者,亦误也。岂不详《热论》云‘五脏六腑皆受病’?又《刺热篇》皆言五脏热病。但以热病多于足经而其病甚,少于手经而其病微,且与足经微为兼证。汗下之治,但分表里,故不单言手经,而但寄于足经而已。若针刺,则本经补泻,各分五脏手足之经矣。”此外,庞安道、王好古均有伤寒病涉及手经的论述,兹不赘言。& W* e1 x1 {2 r4 t% X7 I
《素问·热论》关于外感热病“日传一经”的理论,启发人们从整体的角度把握外感病,注意各证候间互相转化的有机联系。但如拘泥此说,又将此说与“三日前后分汗下”一并叙述,就使这种学说之缺陷更加明显。故从《伤寒例》起,就试图予以修正补充,灵活运用它所揭示的规律。自唐代迄宋初,一些医家据临证实际和《伤寒论》原文,反对“三日前后分汗下”的观点。朱肱所论“病不必起自太阳”和王好古、尚从善倡导的“太阳六传”学说,均能从临证实践和《伤寒论》原文中找到依据。对《伤寒论》所载的传经现象,王氏、尚氏“太阳六传学说”除大致体现了伤寒由表入里的病理发展趋向外,对六经依次传变的规律提出了否定性的见解,这是临床实践对传统理论的挑战:伤寒病传变有无规律?如果有,又是什么样的规律?
  w# K  t; b: b' V/ B借助于现代温病学和现代医学知识,当前已可以回答这一问题。由于仲景《伤寒论》概括了较多的外感热病证治,而多数外感热病除初病时多有发热恶寒的太阳表证外,其发展变化和最终归结往往各有其特殊性。如肺炎病位在肺,湿温多不出中焦,黄疸系于肝胆,痢疾位于大肠-----但是它们初发病时多有发热恶寒的太阳表证,而后去表入里,各有不同发展趋势和归宿,此在一定程度上反应了“太阳六传”的病理现象。8 _" f+ O: B9 t9 n* [  k' o6 {9 E' d
三阴病问题历来争论不休,从仲景所设方证来看,其中除论述了与三阴经络有关的证候,如太阴腹满,少阴咽痛,厥阴胁痛之外,主要是论述外感热病后期阶段所出现的危重证候,如吐下不止,四肢厥逆,烦躁不安,脉微或无脉,阴阳格拒外亡等等,即所谓“三阴死证”。现代医学证明,传染性和感染性热病,发展到危重阶段,往往因中毒、缺氧、失液失血、水、电解质和酸碱平衡紊乱,引起呼吸、循环衰竭而致死亡。所谓“休克”可能是多种疾病(包括伤寒)呈现危证时的常见征象,这与“三阴死证”有较多的相似之处。因此,三阴证,除了与经络相关的病证外,其死证代表了外感热病最危重的阶段。$ C/ M$ v: v; F/ |+ \
太阳病可以“六传”入里,三阴死证,证趋危亡。故六经辨证从总体上描述了众多外感热病由表入里,由轻而重的基本病变规律。
* n" X! R" l( |7 \, {# O朱肱关于温病的观点,深受庞安常的影响,所以《类证活人书》也云:“其即时而病者,头痛身疼,肌肤热而恶寒,名曰伤寒。其不即时而病者,寒毒藏于肌肤之间,至春夏阳气发生,则寒毒与阳气相搏于荣卫之间,其病与冬时即病候无异。但因春温气而变,名曰温病。因夏热气而变,名曰热病。温热二名,直以热之多少为义,阳热未盛,为寒所制,病名为温;阳热已盛,寒不能制,病名为热。故大医均谓之伤寒也。”这段引文之中,“温热二名”以上文字,完全引自庞安常《伤寒总病论》,仅有个别字做了改动。“温热二名”以下文字,是朱肱所做的解释性说明。所以,朱肱与庞安常一样,也认为温病的证候“其病与冬时即病候无异。但因春温气而变,名曰温病。”是有表证的温病。此观点虽与清代温病学家的观点完全一致,但与仲景“发热而渴不恶寒者为温病”的传统定义,大不相同,为寒温关系的复杂化,写下了伏笔。# D3 F7 O' O8 `4 c- ]7 E
朱肱《类证活人书》云:“夏至以前发热恶寒,头疼身体痛,其脉浮紧,此名温病也。春月伤寒谓之温病。冬伤于寒,轻者夏至以前发为温病。”这里朱肱将庞安常的温病“其病与冬时即病候无异”,明确表示为“发热恶寒,头疼身体痛,其脉浮紧,此名温病也。春月伤寒谓之温病。”是直接提出温病有恶寒表证的最早记述,寒温关系复杂化约从此发端。清初名医汪琥的《伤寒论辩证广注》认为朱氏不解仲景书旨,误出谬说。他说:“此直是春月伤寒,何得云冬伤于寒,至春始为温病邪?其言不顺。”6 g4 C) K4 F7 R( R: p
朱肱还吸收了庞安常将仲景《伤寒论》的麻黄汤、桂枝汤、青龙汤中加上寒凉药,变辛温解表之方为辛凉解表之剂的经验,他在《类证活人书》中说:“桂枝汤,自西北二方居人,四时行之,无不应验。自江淮间地偏暖处,唯冬及春初可行。自春末及夏至以前,桂枝证可加黄芩半两(原文小注:阳旦汤是也)。夏至后,有桂枝证,可加知母一两、石膏二两,或加升麻半两。若病人素虚寒者,正用古方,不在加减也。”
( m# q4 i3 c" b+ e朱肱广搜外感热病治疗方法,以济临证应用。他说:“大率仲景证多而药少,使皆如仲景,调理既正,变异不生,则麻黄、桂枝、青龙用之而有余。以后世望圣人难矣,仲景药方,缺少者甚多。至如阴毒伤寒、时行温疫、温毒发斑之类,全无方书。今采《外台》《千金》《圣惠》《金匮玉函》,补而完之,凡百有余道,以证合方,以方合病,虽非仲景笔削,然皆古方也。”因此,朱肱《类证活人书》分伤寒为十二种,广列治法。朱肱充分吸取前人成果,在《伤寒例》广义伤寒学说的基础上,对十二种外感热病各设问答,在《类证活人书》第六卷中专题论述。朱肱云:“此一卷论伤寒、伤风、热病、中暑、温病、温疟、风温、瘟疫、中湿、湿温、痉病、温毒之名。天下之事名定而实辨,言顺则事成,又况伤寒之名种种不同,若识其名,纵有差失,功有浅深,效有迟速。”朱氏第一次对众多的广义伤寒热病,祥述其病证,广列治法方药,其于伤寒证治的贡献,实功不可没。" [! e7 J  L+ _5 \. _2 ^; s6 K, m
       第四节  郭雍认为发于春季皆温病. H! E4 W6 H* b$ m
郭雍,字子和,号白云,南宋医学家,洛阳人,生年不详,卒于公元1187年。他于晚年著成《仲景伤寒补亡论》二十卷,影响很大。
, Q' o1 E. r2 @+ L, U8 a郭雍认为,伤寒有五,其证皆热。郭雍继承《难经》“伤寒有五”的学术思想,认为五种伤寒病是因为重感于四时之气,故有不同的病名。他在《仲景伤寒补亡论》中说:“总而言之,则皆曰伤寒、曰热病,故王冰言:论其发病,皆为伤寒致之是也。谓之热病,其证皆热也。”郭氏又云:“巢元方《病源》,以伤寒、时气、温病、热病分为四种。伤寒,冬也;时气,疫也;温病,春也;热病,夏也;虽各具数十候,究其证治各不相远。”正因为众多热病的证候大同小异,才可用辨证论治的方法,将其熔于一炉。% U8 X% N) I: {. z
郭雍既继承了《伤寒例》的“伏寒温病”说,又将春时新感风寒温气和春季的时行疫气引起的病证命名为温病,从而将温病分为三种不同病因,突破了传统的“冬伤于寒,春必病温”的“伏气温病”学说,与清代温病学观点一致。因此,也可以说郭雍发展了温病学说。他在《仲景伤寒补亡论》中说:“医家论温病多误者,盖以温病为别一种。不思冬伤于寒,至春发者谓之温病;不伤寒而春自感风寒温气而病者,亦谓之温;及春有非常之气中人为疫者,亦谓之温。三者之温自有不同也。”他认为春时自感风寒温气的新感温病,病情最轻。时行疫气之温病稍重于新感温病。伏气温病比冬时伤寒和夏时热病为轻。但郭氏所谓新感温病,有恶寒发热表证,与冬季伤寒病证无别。这种新感温病与伤寒的区别,仅仅是发病季节不同,而非发病证候不同。. G* {: B" M$ s8 K
郭氏新感温病有恶寒表证的观点,与后世温病学的温病证候是一致的。他说:“假令春时有触冒,自感风寒而病,发热恶寒、头痛、身体痛者,既非伤寒,又非疫气,不因春时温气而名温病,当何名也?如夏月之疾,由冬感者为热病,不由冬感者为暑、为暍,春时亦如此也[ 郭壅著《仲景伤寒补亡论》、清道光刻本、卷十八、]。”郭氏将伤寒病局限于冬季,而春时感受风寒,其病证与冬时无异却名温病,这种只重视发病季节的区别,而不是从临床证候的不同来划分伤寒与温病的观点,为寒温关系的复杂化留下了伏笔。2 f, L/ ?% l5 ]2 }) E
郭氏还发展了疫毒学说,他说:“若夏暑成疫,秋温成疫,冬寒成疫,皆不得同治,各因其时而治之。况一岁之中长幼疾状相似者,即谓之疫也。如疟痢相似,咽喉病状相似,赤目相似,皆即疫也。皆非自取之,因时行之气而得之。”这种疫气说,不限于《素问》“五疫”古说,也不同于《伤寒例》“非其时而有其气”的“时行”,丰富了疫病学说。如前所述,郭雍《仲景伤寒补亡论》充分吸取了前代温热病学说,将温病分为三种,并提出了新感温病学说。他认为:温病“其治法与伤寒皆不同。-------然春温之病,古无专治之法,瘟疫之法兼之也。”三种温病由于病情轻重和发病特点不同,其治法也当有别。
& Z; D+ p$ v5 {郭雍不同意庞安常有关疾病发展观的论述,他说:“上古歧黄之时,其病尚与今日无异,安有中古反不同也。”他说:“《素问》所谓热病,谓四时之病,其病皆热也;后世以暑病为热病者,谓夏时之气热最重于四时之热也。”他认为有些温热病,古代名称与今不同,且书有亡佚,故不能凭现有情况论断古代是否有此病证,或认为没有治疗这种病证的方药。郭氏以古今病名不同、病种不变立论,虽未必如是,但可提示后世医家因名求实,认真考察古今区别,少下臆断之词,故可备一说。
$ o" X; E2 B8 Y; x6 u! ]7 ^    郭雍对“日传一经”的理论与临床实际不符的矛盾,提出传经理论中的“常”与“变”加以阐析。他在《仲景伤寒补亡论》中说:“日犹经也,六经受病皆有常变,其经与日不相应者则变。循常则易治,既变则难通。然变当从证,常可从日。故《素问》又曰:若其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已。此言常道也。”郭氏此说较为圆通可取,但临床实际“日传一经”或传变六经者均属罕见,而郭氏所论“变证”却比比皆是。这是郭雍在世俗尊经的情况下,纡曲地表述个人见解,颇有借鉴参考价值。
: ^! r) Q2 I: M" t& N0 X; n5 p郭雍论慎用麻桂辛温解表,亦别具慧眼。他认为“伤寒之初,不当用峻药”,是为经验之谈。又说:“常闻常器之为初学浅识者有是说矣。仲景立方,有是证则用是药,今曰桂枝证、麻黄证,是当用桂枝、麻黄之汤也。然常人才学明识不逮仲景,则有误在其中,安敢尽用其药?遇桂枝证,则必思桂枝之轻者而用之;遇麻黄之证,则必思麻黄之轻者用之。盖虑脉证有误,须预为之防,得不失仲景大意可也。”郭氏所谓“桂枝之轻者”“ 麻黄之轻者”,就是发汗轻剂,也就是后世所创的辛凉解表方剂。这种慎重地对待仲景经验的态度是可取的,但如过于谨小慎微,见证确而不敢辨证用方,也不是正确对待文化遗产的态度。0 z$ z) }) ^# t/ P
    郭雍对古人所说的“两感于寒,必不免于死”的说法,提出了自己的看法,并根据扁鹊治疗虢太子尸厥的历史经验,提出可以先用针刺进行急救的主张,其说颇为可取。郭雍云:“病人有不可治之证,古人不复论方药者,立论固可如此,医家亦可如此,而人有父兄母弟至亲,不幸遇疾如此(两感),能不思拯援万死一生之术哉?孙真人论精神困者病久不差,欲死者,但与药救之,十人之中或差三四。以是言则人虽有不治之病,其气未绝之间,亦无不服药待尽之理。今观两感之证,以阴阳之经邪气皆满,不相往来传注,故为必死之候。乘其三日内,邪气未满,荣卫可通之时,早为疗治,尚或不死;若六经邪气,三日既满,则水浆不入,汤药何缘可纳?势须初觉之时急治之,然初感之日,谁能断然不疑知其为两感?”临床的病情是十分复杂的,医者当知难而进,不可临阵退缩。在抗击非典的时候,广东省的中医药工作者与SARS瘟神不期而遇,他们以临危不惧的大无畏精神和坚实的中医热病诊治功底,迎了上去,取得了初步的胜利[ 刘燕玲:中医药治疗非典创佳绩、《健康报》、2003、4、25、3版;],为后来的中医参与非典的治疗,开辟了道路[ 刘燕玲:北京推广中西医并举治疗模式、《健康报》、2003、5、20、3版;],使中医外感热病诊治法宝展露于世人面前[ 张荔子:中西医结合治疗非典有优势、《健康报》、2003、6、10、1版;],实在是一段值得大书特书的历史[ 刘燕玲:非典给中医带来机遇、《健康报》、2003、6、16、1版;]。" N5 O. l1 _9 j- c9 f
  第五节  刘河间、张子和创论辛凉解表! N2 o& m- p6 ^$ R" i: R0 L$ d
刘完素,金代著名医学家,生活于公元1120——1200年间,字守真,河北省河间人,人称刘河间。他是河间学派的开山,也是金元医学争鸣的第一人。
  X( [2 k  Y6 f! T8 v刘完素《伤寒直格》云:“经言:寒伤形、寒伤皮毛、寒伤血、寒伤荣。然寒主闭藏而腠理闭密,阳气拂郁不能通畅,怫然内作,故身燥热而无汗。故经曰:人之伤于寒也,则为病热。又曰:夫热病皆伤寒之类也。《内经》既直言热病者,言一身为病之热气也;以至仲景直言伤寒者,言外伤之寒邪也。以分风、寒、暑、湿之所伤,主疗不同,故直言伤寒,而不通言热病也。其寒邪为害至大,故一切内外所伤,具为受寒之病热者,通谓之伤寒也。一名大病者,皆以为害之大也[ 刘完素著《伤寒直格·伤寒标本心法类萃》人民卫生出版社、1986、26]。”刘氏所论伤寒,包括一切外感热病,故其立法处方与著书命名,也均以“伤寒”统称,而不细分诸温热之异名。& W; x7 _4 \' e' G8 t7 s- p0 h
《伤寒直格》又云:“又春曰温病,夏曰热病,秋曰湿病,冬曰伤寒。伤寒者是随四时天气春温、夏热、秋湿、冬寒为名。以明四时病之微甚,及主疗消息稍有不等,大而言之则一也,非为外伤及内病有此异耳。”正因为诸外感热病证候上的大同小异,方可用大致相同的方法通治。
% t' t% h; @7 y5 Z* r+ z由于刘元素认为感受四时诸邪所生成的热病皆统属于伤寒,其治疗方法大同小异,故在其著作中皆以伤寒称之,并不细分诸温病之名称的不同。他还在《伤寒直格·伤寒标本心法》中提出:“或有内外诸邪所伤,或因他病变成,或因他人传染,皆能成之。但以分门随证治之耳。经言此六经传受,乃外伤于寒而为热病之大略,主疗之要法也。”刘氏所云伤寒“因内外诸邪所伤,或因他病变成”的说法,皆前所未闻,似乎已经包括了虚人外感的思想。而以六经辨治百病,则为今人所共知。, J# h6 G2 I$ C( ?* X& K
刘完素主张伤寒即是热病,治法多施辛凉。刘完素《伤寒直格》认为:“寒主闭藏,而腠理闭密,阳气拂郁不能通畅,怫然内作,故身热燥而无汗。”“非谓伏其寒气而变为热也。”这与韩祗和“郁阳为患”说是一致的。但刘氏进一步指出:“六经传变,自浅至深,皆是热证,非有阴寒之病,”自成一家之说。他认为仲景伤寒与《内经》热病,是一病二名。遵《内经》,伤寒即热病;从仲景,热病即伤寒。刘氏云:“其伤寒热病本未身凉不渴,小便不黄,脉不数者,未之有也。”认为仲景四逆汤为救误治伤阳而设,所以三阴证中有用诸承气汤下热之说。刘氏阐发三阴病也是热证,实前所未闻。/ e# [7 c. u& ~
刘氏在治疗伤寒病时,虽未废仲景麻桂之方,但已明示辛凉清解更切于临床应用。此外,他还吸取了庞安常、朱肱在麻桂方中加寒凉药物,变辛温为辛凉的治法,他在“伤寒表证当用麻黄汤发汗”条下,进一步指出:“不若通用天水散,或双解散之类甚佳,无使药不中病益加害也。白虎合凉膈散乃调理伤寒之上药,伤风甚妙。”刘氏又云:“凡伤寒疫疠之病,何以别之?盖脉不浮者传染也。设若以热药解表,不惟不解,其病反甚而危殆矣。”他自制清解之方,忌辛温发汗,倡辛凉清解,旗帜鲜明,对后世有较深的影响。1 N+ ~& I7 t1 e3 C/ j
对两感伤寒和伤寒热极将死,阴气衰残的病证,刘氏提出:“宜以凉膈散或黄连解毒汤养阴退阳,蓄热渐以宣散,则心胸复暖,脉渐以生。”《伤寒论》中以护阴慎汗,急下存阴为保存阴液的法则,尚未明言养阴,刘氏“养阴退阳”法的提出,对后世温病学应用养阴清热诸法,当有所启发。
0 `9 \( _: J$ S( Q0 C; p赵嗣真《活人释疑》认为:伤寒病伏邪化热,“即变之后,不得复言其为寒也。”用药治疗,也因为“寒温热三者之殊,则用药冷热之品味判然矣。”赵氏此论,与刘完素主寒凉,有异曲同工之秒。
2 T* l' [' F4 q4 ~1 S张子和《儒门事亲》云:“解利伤寒、温湿热病,治法有二:天下少事之时,人多静逸,乐而不劳,诸静属阴,虽用温剂解表发汗,亦可获愈。及天下多故之时,荧惑失常,师旅数兴,饥饥相继,赋役既多,火化大扰属阳,内火即动,外火又侵,医者不达时变,犹用辛温,兹不近人情也。止可用刘河间辛凉之剂,三日以里之证,十全八九。予用此药四十余年,解利伤寒、温热、中暑伏热,莫知其数,非为炫也,将以证后人之误用药者也。”张氏这段论述认为“乱世”当用辛凉,与韩祗和所论治世当用寒凉之剂,似乎两相悖谬,但他们都强调自己所处的时代,当远辛温而用辛凉。张子和还第一次明确指出,寒凉清解之药亦可致汗解表。他说:“世俗只知惟温热者可为汗药,岂知寒凉亦能汗也。”寒凉能清解郁热,使阴阳和利,故能汗出而愈。
0 a* Z# X" m3 V7 }可以说,外感热病经过宋代的蓬勃发展,到金代刘完素、张子和之时,不仅有了辛凉解表方药,而且已经形成了辛凉解表法。这对明清温病学辛凉透解治法的提出,具有启发意义。
6 A: ?* F* s# G( c. E) G* { 第六节   许叔微、尚从善八纲辨伤寒
. l, E3 y/ M8 w宋金时期,虽未见有“八纲辨伤寒”的明确提法,但将《伤寒论》中的内容,以表里阴阳寒热虚实的形式,分类论述,则不乏有识之士。但当时此八类内容往往与其他论述并列阐析,很难说已达到“纲”的高度。3 i: q" a' w5 u3 e5 p3 x$ {
有人认为“八纲辨伤寒”由许叔微创论,笔者不敢苟同。许叔微(1079---1154)是南宋时期的医学家,字知可,真州白沙(今江苏仪征)人。公元1132年中进士,曾任集贤院学士,故又被人称为许学士。他对伤寒学术很有研究,著有《伤寒百证歌》《伤寒发微论》《伤寒九十论》等著作。虽然许氏《伤寒百证歌》中有表证歌、里证歌、表里虚实歌、表里寒热歌、阳证阳毒歌、阴证阴毒歌,但书中所谓阴证阳证,系指三阴证与三阳证而言,与八纲的阴纲阳纲概念有别。许叔微所谓表里寒热,指仲景所论伤寒之在皮肤与骨髓的真假,即“热在皮肤寒在骨髓”与“寒在皮肤热在骨髓”的区别。此与八纲中的寒热二纲亦有所不同。如必欲以许氏所论为“八纲辨伤寒”,则朱肱先于许氏,可称第一。
: R* q" `) ^! U( k4 G' H5 ?许氏论伤寒重在辨表里虚实,反对混称阴证、阳证。他说:“盖仲景有三阴三阳,就一证中又有偏胜多寡,须是分明辨质在何经络,方与证候相应,用药有准。且如太阴少阴,就阴证中自有补泻,岂可止谓之阴证也哉![ 许叔微著《许叔微伤寒论著三种》、商务印书馆、1956、15]”因此许氏倡导说:“伤寒治法,先要明表里虚实,能明此四字,则仲景三百九十七法可坐而定也。何以言之?有表实,有表虚,有里实,有里虚,有表里俱实,有表里俱虚。”许氏重视以表里虚实论伤寒,对“八纲”的提出,具有启发意义。
1 Y* o2 @* q: p% N近人陈亦人氏谓许叔微未将八纲联系在一起论述伤寒,能将之联系而综论者是明代陶节庵,其后明确提出八纲的是明徐春甫的《古今医统大全》,其中概括地说:“表里虚实阴阳寒热八字,为伤寒之纲领。[ 陈亦人著《伤寒论求是》、人民卫生出版社、1987、7]”
2 C( L8 K" @* v( d1 N据笔者考证,最早将阴阳表里寒热虚实八者联系在一起,给予突出地位来论述伤寒证治的是元代尚从善的《伤寒纪玄妙用集》。# T0 v$ L$ d5 f0 C* U8 I+ w+ w: u
尚从善,正史无载,《中医大辞典·医史文献分册》也无尚从善其人;《中医图书联合目录》登载有:《伤寒纪玄妙用集》一函六册,元代医家尚从善撰,孤旧抄本,存浙江图书馆。笔者于1986年在杭州孤山的浙江图书馆,见到了这一本孤旧抄本,其中“汉张仲景传”后署名:“授成和郎浙江等处官医提举尚从善”,撰于至元戊寅,即公元1338年。卷一、卷二、卷三开头都署名为:“御诊太医宣授成全郎上都惠民司提点尚从善编次”。据《元史·百官志》载,“上都惠民司”:提点一员、司令一员,中统四年(1263)始置,定从六品秩;“官医提举司”:官医提举司秩从六品,提举一员、同提举一员、副提举一员,掌医户差役词讼。至元二十五(1288)年置。河南江浙江西湖广陕西五省各立一司,余省并无。
2 z5 [. z: P# b0 ?4 S6 j% y尚从善云:“治伤寒之法,分表里而施汗下,详传受而用治法。岂敢妄出胸臆乱投汤丸,而错集条理者哉!脉当辨浮沉迟数,病当分内外脏腑,证当别虚实寒热,治当究汗下温和,四者既明,则于夭阏之患,间或愈者有之。然后兼采脉而别阴阳,审虚实而别表里。”接着尚氏以麻黄汤、桂枝汤、承气汤、四逆汤为例,用八纲内容解释其病机证治的区别。尚从善云:“浮为在表,表亦有虚有实,其浮而有力者表实也,故无汗不恶风麻黄汤之类是也;浮而无力者表虚也,故有汗而恶风,桂枝汤之类是也。沉为在里,里亦有虚有实,沉而有力者里实也,故腹满大、便硬,承气汤之类是也;沉而无力者里虚也,故四肢厥冷、大便自利,四逆汤之类是也。”通过上述论述,尚氏最后结论说:“以此论之,未有不由乎阴阳表里虚实寒热而变病焉。表里虚实既明,参以外证而施治法,则变易之忒何由而作![ 尚从善著《伤寒纪玄妙用集》、浙江图书馆藏、孤抄本、卷一]”, H# b# `- |0 B, \/ ~; @8 `
尚氏对八纲内容的高度概括,已接近“纲”的水平[ 曹东义:八纲辨伤寒首推尚从善、《吉林中医药》、1989、2、45--46。]。尚氏所论对陶华、徐春甫有无直接启示虽难定论,但从上述论述中可以看出,“八纲辨伤寒”的理论是在一个相当长的时期中逐步形成的,是历代医家研究《伤寒论》的经验结晶。六经辨证与八纲辨证相结合,则能更深入地揭示伤寒病证治的本质。
- z  A2 ^3 b" ]8 c# [尚从善十分注意吸收前人的长处,尤其推崇朱肱、成无己的学术成就,他说:“南阳朱奉议撰为《活人书》,聊摄成无己述为《明理论》,互相发明长沙之底蕴。如庞安常、谢复古、王实、索矩、刘守真、李明之,各持己见,注述立言皆不幽仲景言外之深意,非若成无己分形悉证,说药论方,解注章句,道理明白,其有功于仲景、符合于叔和者也。”尚从善对热病伤寒过程中发斑的认识,源于华佗,而在治疗上则广泛吸取庞安常、郭雍等医学家的成就,提出:“大抵发斑不可用表药,亦不可用热药,惟当化解消散而已。若里热极甚,大便燥涩,宜调胃承气汤下之。仲景无治法,《活人》有数方,选而用之,如紫雪、至宝之类尤妙。”+ }# F8 K+ T0 J7 @
尚从善也取法庞安常、朱肱在桂枝汤中加寒凉药的做法,并进而提出用桂枝汤治疗杂病的思想,实开“以仲景方治百病”,或云“《伤寒论》为百病立法”之先河。他说:“此(桂枝汤)方非特治伤寒而然,驱以杂治,无往而不可。若妇人作躯产后中风;若诸卒中风亡阳自汗者用之。黄病加黄芪,痓病加栝蒌,去芍药加皂荚以治肺痿,去芍药加麻黄附子细辛以治气分,去姜枣加五味子当归以治血痹,去姜枣加黄芪当归以治虚痨;女子梦交通男子失精则加龙骨牡蛎,寒疝腹痛灸刺不已则入乌头煎,减桂去枣又可疗小户嫁痛连日者也,除桂加白薇附子又疗虚羸发热汗出者也。”尚从善能够如此娴熟地运用桂枝汤,既说明他对仲景伤寒学术研究得深入,也充分证明他临床经验十分丰富。8 _- q' W/ E7 V4 r9 V! c2 o
                 
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       第七节  王好古对外感热病的贡献4 i0 S) E% a: V
元代名医王好古,字进之,晚号海藏老人,河北赵州人(今河北赵县)。生卒年月不详,约生于1200—1264年[ 丁光迪著《金元医学评析》、人民卫生出版社、1999:228页。]。早年以通经举进士,官授赵州教授,兼提举医学。曾受医业于张元素,与李东垣同学,又因年少于李氏20岁,故又师从李东垣。著有《阴证略例》《此事难知》阐发伤寒学术,还有《汤液本草》《斑论萃英》《仲景详辩》《活人节要歌》《伤寒辨惑》《辨守真论》等,著述甚丰。7 s: i% Z* w( T2 r" T6 U# g8 U/ K
他在外感热病方面集《素问》、《难经》、《伤寒论》精华,结合临证经验,进而提出伤寒邪气可从鼻息而入;肺主表证,治之当用汗法;谵语妄言不属胃热,为肺邪逆传入心所致;斑疹外发胃热者居多,但其病机关键均为肺热亢盛所致;太阳病进一步发展可有六种转变形式;阴证伤寒证情最重、临证之际更需致力,等等。实发后世温病学“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”;邪入营血则见斑疹、谵语等学说之先声。在外感热病学史上具有承前启后的重要意义,影响深远,值得认真探讨,深入挖掘。
* ]' i0 f: u0 u' t4 h创论邪从鼻入,肺主表证:《素问》虽有:“天气通于肺,地气通于嗌”,“故犯贼风虚邪者,阳受之;食饮不节起居不时者,阴受之。阳受之则入六腑,阴受之则入五脏”等说法,但在外感热病专篇的《素问·热论》中,却称外感邪气由太阳经传入人体,经阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,渐次深入到全身各脏腑经络。《素问》倡此传变途径于前,仲景遵而行之于后,千百年间沿习相传竟成定论。* Q7 T# n/ S# e) y$ [9 A
王好古《此事难知》据临证所见,提出外感热病之邪气可从鼻息而入,开“温邪上受”学说之先河,他说:“太阳者,腑也,自背腧入,人之所共知。少阴者,脏也,自鼻息而入,人所不知。鼻气通于天,故寒邪无形之气,从鼻而入。”另外,王氏在论“表里所当汗下”时又指出:“手太阴(肺)复主表,却当汗[ 王好古著、《此事难知》江苏科学技术出版社、1985、37]。”肺主一身之气,其合皮毛,外邪从鼻息而入,直犯肺脏,使其气机不畅皮毛孔窍开合不利,成为表证,治之宜宣肺散邪,发汗解表。此说于理甚恰,与临证实际较为相符[ 曹东义:王好古对外感热病学说的贡献、《河北中医学院学报》1990、4、6—8。]。
3 R6 O) _- U3 R2 p( o仅用“太阳主表”之旧说,则难于解释何以桂枝汤有“鼻鸣干呕”;麻黄汤证为何“无汗而喘”;麻黄汤、桂枝汤中为何多是入肺经之药。明初陶华著《伤寒六书》也继承王好古肺主表证之学术见解。明末吴又可作《瘟疫论》倡疫气由口鼻而入,清代叶天士主张“温邪上受,首先犯肺”,均体现出与王氏在学术上的继承关系。后人有谓“寒邪从皮毛入,须横看;温邪由口鼻而入,须竖看,”强行割裂伤寒与温病,有悖王氏之旨,与临证实际也不相符。( u9 }! J9 Z- {: u& _% I) h
辨谵语、发斑多属心肺热盛:《难经·四十九难》论伤寒谵语时云:“肺邪入心,为谵言妄语”。但此说未引起人们的重视,仲景《伤寒论》继承《素问·热论》六经分证学说,详于足经而略于手经,认为谵语妄言多属阳明实热,燥屎已成,治之当下;或为热入血室之证,主以小柴胡汤或刺期门泄邪,“勿犯上二焦,必自愈。”故未明言与心肺有关。宋代名医庞安常认为伤寒后期出现神识障碍,为“余毒气在心包络间”所致。6 d$ f9 v" W4 J' k+ i2 ?- s
王好古《此事难知》在吸收前人成就的基础上,明确提出伤寒发热谵语为肺表之邪,深传入心所致,而与阳明胃经关系不大。他说:“足阳明者,胃也,岂有其言哉!伤寒始自皮毛入,是从肺中来。肺主声,入于心则为言。”王氏此说实发“逆传心包”之先声。# q7 d3 n& N$ J$ {4 G+ K; _7 Y
伤寒热病发斑出疹,《素问》仲景均少论述,华佗创胃热、胃烂斑出之说,对后世影响甚深。他说:“胃虚热入,烂胃也。其热微者赤斑出,剧者黑斑出。赤斑出者,五死一生;黑斑出者,十死一生。”自此说出,唐宋医家奉为圭臬,未有异说。华氏胃热斑出之证,治用下发。但下之过早则引邪深入,下之过晚即胃烂斑黑,其病机颇难把握,不便临床运用。王好古据临证实际,提出发斑出疹为心肺火热太过所致,为后世解毒泄热治斑疹之法奠立了理论基础。他说“阳证发斑,有下早而发者,有先下而发者,有胃热、胃烂者发者。然得之虽殊,大抵皆戊助少阴心火,入于手太阴肺也,故红点如斑,生于皮毛间耳。”
5 n+ F" u# G5 {7 w& A* u$ ^王氏所论外感热病谵语发斑之病机多属心肺热盛的学术见解,与后世温病邪入营血所见谵语妄言,斑疹隐隐或透露吐衄之说甚为接近,其发凡起例之功不可磨灭。
  d) o7 J. k! v+ k3 Y主张“太阳六传”,丰富辨证学说:《素问·热论》以“日传一经”学说论述外感热病的传变规律。华佗、王叔和认为外感病邪按皮、肤、肌、胸、腹、胃的次序,“日传一部”,由浅入深。两种传变学说皆重视发病日数与病证的关系,并认定三日之前可用汗法治疗,《素问》三日之后用泄法,华佗四日用吐法,六日方可议下。这种将证情、治法与发病日数联系在一起的学说,虽可示人以发展的观点诊治外感热病,但临证之际,其传变的实际情况与发病日数并没有固定的比例关系,故与临证不符。仲景《伤寒论》虽受《素问·热论》传经理论影响,但并不拘守“日传一经”之说,凭脉证而定其治法。《伤寒例》从文字上对《素问》“日传一经”学说,有所改进。唐代《正理伤寒论》也提出不可三日前后分汗下,当以脉证为据。, ~% l  G( t+ }7 e1 W
至宋代,伤寒学说深受重视,名家辈出,朱肱对“日传一经”学说采取明确否定态度,并提出病不必皆起于太阳学说,独具创见。他说:“病人有虚实,邪气传受迟速不等,岂可拘以日数。”“正应虽脉以汗下之,又况六气之邪乘虚入经,自背得之则入太阳或少阴,自面感之则入阳明之类,不必皆始于太阳。兼寒邪有首尾止在一经,或间传一二经,不可以一理推,但据脉与外证治之,此活法也。”郭壅对临证实际与“日传一经”不符的情况,提出传经现象的“常”与“变”加以解释,他说:“日犹经也,大抵受病皆有常变,其经与日不相应者则变。循常则易治,既变则难通。然变当从证,常可从日。故《素问》又曰:若其未满三日者,可下而已;其满三日者,可泄而已,此言常道也”。郭氏此论虽甚圆通,但临证实际“日传一经”或传遍六经者均甚罕见,而其所云“变证”却比比皆是,不能不令人反思。9 o, K2 m* k7 j' B- t3 B! A
王好古根据临证实际及仲景《伤寒论》原文所示实际传变情况,提出“太阳六传”学说。他认为太阳病进一步发展可有六种传变形式;传膀胱为传本,传阳明为巡经传,传少阳为越经传,传少阴为表里传,传太阴为误下传,传厥阴为巡经得度传。六种传变形式,描绘出一个由表传里,由浅而深,由轻转重的趋势,太阳病到底应传何经何脏却难以逆料。结合现代医学知识,可知“伤寒”一词实际上概括了多种传染性和感染性疾病,而每一种疾病的发展及病变过程多不相同,故才有“太阳六传”之类的复杂情况。但其总的发展趋势,多有从表证起病,然后深入传里的总趋向。所以“太阳六传”学说,是临床经验的总结其后尚从善等医家及现今之《伤寒论》教材,对此学说多有继承。
; s) I8 }8 f, ]6 {" b* d阴证伤寒证情最重,当予深究:仲景《伤寒论》三阴证,其中除了与其经络脏腑有关的证侯,如太阴腹满、泻下,少阴咽痛,厥阴胁痛之外,主要是外感热病后期阶段所出现的危重证侯。如吐下不止,四肢厥逆,烦躁不安,脉微或无脉,阴阳格拒外亡等等,即所谓三阴死证。现代医学证明,传染性和感染性疾病发展到危重阶段,往往因中毒、缺氧、失液失血、水、电解质和酸碱平衡紊乱,引起呼吸、循环衰竭而致死亡。所谓“休克”和休克前期症状与仲景所述三阴死证,多有相似之处。三阴死证较之后世温病学所称热入营血之神昏谵语,斑疹透露更加危重,往往不救。
0 A) R3 B3 C3 v9 B2 P( j; ~王好古有感于阴证伤寒的危重凶险,在吸收前贤经验的基础上,作《阴证略例》以辨之。此为专论阴证伤寒的第一部著作,对阴证伤寒的深入研究及起病者于危亡之际,有重要的贡献,直至今日仍有深入探讨的必要。" p8 b( S, q  p+ n& u, a) y- T8 ^+ K, x
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( t3 F; P5 l! y2 O$ J第四章  寒温论争引发金元医学争鸣! x3 l! Y# w1 S: t; v" m. u( y, L
  《四库全书提要·医家类》云:“儒之门户分于宋,医之门户分于金元。”《王祎忠文集》称:“张洁古、刘守真、张子和、李明之四人者作,医道于是乎中兴。”任应秋先生对此观点深为赞赏,他说:“子和传守真之学,明之传洁古之学,则四人者实即是易水学派、河间学派的师承授受。乃后人竟去元素,列入丹溪。谓为金元四大家,实不如王氏识得当时演变的大体(见任应秋点校《医学启源》)。”李经纬氏《中国古代医学史略》对金元医学争鸣在祖国医学发展中所起的推动作用,给予很高的评价:“唐宋之前,医学领域虽然也有在认识上和学术理论上的不同见解,但基本不存在学术派别和学派争鸣。”[ 李经纬、李志东著:《中国古代医学史略》河北科学技术出版社、1990、第一版、219页]金元时期“这种学术、学派之间的争鸣论辩,促进了中医学的发展,丰富了中医学理论宝库,从而也提高了疾病防病能力,在推动我国医学的进步上起到了积极的作用。”% c- b/ T) J2 w1 _
虽然人们以“河间”与“易水”的地域名称称其学派,但学派的划分诚如王振瑞氏所说“应以学说为根据”。前人对这两大学派的认识主要是河间学派力倡火热病机、用药偏于寒凉;易水学派注重脏腑病机尤其是脾胃学说,功在温补。若详细考辩其学说、学派的形成及其在历史上的功过得失,还必须做更深入的工作。
* P) W6 ^4 h, v, |3 B# x    在金元医学争鸣中,首先出现的是河间学派。虽然河间与易水在地域上极为接近甚至《儒门事亲》的整理者麻知己生为易水人,但由于其学说形成时间较早,不可能与其后才形成的易水学派构成“争鸣关系”。刘河间从外邪立论,深入研究运气火热病机。认为火热为病最多,而时人执《局方》香燥方药疗病和以温热药治疗外感热病,为害甚大,因而倡导火热病机,自制双解散、凉膈散等辛凉散邪之方,大兴于世。张子和受其从外邪立论和寒凉祛邪思想的影响,主张“百病皆邪”,以汗吐下三法“攻邪已病”。刘张学说盛行之后,学其方者往往疏于辨证,再加上其学说本身的某些缺陷,蒙害者不在少数。
8 i, i1 u, q  W  P, Q2 B仲景《伤寒论》问世之后,外感热病六经辨证体系引起人们广泛重视,伤寒学说日益繁荣。而杂病证治在金元之前尚未形成一种被普遍接受的辨治体系。四时外感伤寒热病与杂病在证候、病机方面的重叠和交叉,为杂病借用外感病辨治方法提供了现实可能性。“仲景伤寒为百病立法”为今人所熟知,但杂病之中有以邪气盛为主的实证、热证,也有内伤正气为主的虚症、寒症,更有虚实错杂存在的病证。虚人外感和外感病失治误治而伤正的情况,也非常多见 。平人外感多为实证、热症,治法多用寒凉泻邪。所以,杂病借用外感治法,用之得当“其效如神”,用之失当“多致伐人生气,败人元阳,杀人于冥冥之中(见《景岳全书》)”。易水张元素有鉴于此,倡导脏腑辨证而不以六经辨证论述杂病证治,用药讲究升降浮沉以调脏腑气机,并发明归经学说提高脏腑辨证的针对性,凡此种种均从人体正气着眼不从外邪立论。李东垣发扬师说,创“内伤脾胃,百病由生”学说,极力反对以外感有余之治疗方法,来治疗内伤不足的病证。使内伤病机在杂病辨治中,占有突出地位,易水学派学术特色更加突出。王好古、罗天益、朱丹溪等均在内伤病机的阐发上有所创见。后世薛己、赵献可、 张景岳等深受易水学派重视脾胃命门水火学说的影响,开创并发展了培肾固本理论,内伤学说至此更加完备。9 K. P6 k; G$ r: C9 _9 O3 X2 j
             第一节  金元之前详于外感略于杂病
" B8 g0 A. ^/ [% f6 f在人类所患各种疾病之中,四时外感热病往往具有一定的季节性和流行性,即《素问》所云:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”所以很早就引起了人们的重视。又因为外感热病多与外伤寒邪有关,所以总称为伤寒。《伤寒例》云:“其伤于四时之气皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀历之气。”《素问·热论》称:“今夫热病者,皆伤寒之类也,或愈或死。其死皆以六七日之间,其愈皆以十日以上。”仲景家族二百余人,十年间竟有一半人死于伤寒。因此伤寒被人们称为“大疾”,“古今相传称伤寒为难疗之病。”四时外感热病的严重性和普遍性是摆在每一位医家面前的重要课题,所以谚云:“不能治伤寒,不可为医。”因此,历史上著名的医学家多为外感伤寒热病学家。
5 I. @* ^& u4 D+ v( I* O, y+ Y    历代名医多重视广义伤寒证治:《素问》“今夫热病者皆伤寒之类也,”为广义伤寒学说奠立了基础,并且以一日太阳、二日阳明、三日少阳、四日太阴、五日少阴、六日蕨阴的传变理论,论述其相应的证侯和治法, 形成了六经辨证的稚型。对其他杂病如咳、厥、风、痿、痹、疟等等都不用这种分类方法叙述。1 J7 K: ~" X1 k0 k/ B! l
自仲景《伤寒杂病论》行世之后,使外感热病的六经辨证初具规模,区别于杂病证治,深受人们推崇与遵循。但晋唐数百年间《伤寒论》流传时隐时现,专门研究着作甚为少见,其部分内容往往散见于大部头的综合性医书之中,故林亿等叹曰:“自仲景于今八百余年,惟王叔和能学之,其间如葛洪、陶宏景、胡洽、徐之才、孙思邈辈,非不才也,但各自名家,而不能修明之”。
( V% Q  O& Z; j# j- L& d9 n  w四时外感热病以祛邪为主:外感病是外来邪气引起脏腑功能障碍的外在表现。《素问》《灵枢》有“正气存内邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”等论述,这样说来,似乎得病就是体虚,病人都是虚人,不会有实证出现。但“正气”是一个很笼统的说法,前人没有一个精确的定义。笔者认为,正气是人体抗病能力的总概括,包括人体脏腑经络形态结构的正常,功能状态的适中与相互间的平衡,阴阳、气血、津液、精神、营气、卫气、宗气等等都是人体正气不可或缺的一部分。
! ^, [; Y1 N+ u, X“正气”的全部或大部分虚损,“纯虚无邪”时,属于内伤虚损,即所谓“精气夺则虚”,在此基础上的外感,即虚人外感,往往正虚邪实,虚实错杂存在。相比之下,仅仅因为汗出当风,或触冒非时寒气等而致卫表不固而引起的外感,也就是平人外感,因为此时其他部分的“正气”并不亏虚,所以总的局势是“邪气盛则实”,主要是实证。另外,外感病过程中失治、误治,可使人体阳气阴液耗伤,而成虚实夹杂之证。或亡阴亡阳,阴阳隔拒而致死亡。或外邪已去而遗留虚损之证,由外感而转成内伤。
4 H# L: k( M8 c/ z! [( r% H6 s外感热病过程中所出现的发热、恶寒、头痛、身痛、黄疸、下痢、不大便、呕吐、腹痛、小便不利等等均可见于杂病。外感与杂病在证候与病机方面的交叉与重叠,为其治疗方法的相互借鉴提供了现实可能性。仲景在《伤寒论》六经病篇所用的方药,有不少重出于《金匮要略》各类病证之中,为后世杂病借用外感治法开创了先例,故后世有“仲景伤寒为百病立法”之说。& M$ t: u5 q/ R2 v
外感热病治法,虽然比《素问》《灵枢》成书还早的马王堆汉墓出土的《导引图》中已有“引温病”“引热病”,但仅各为一图,其详细内容已难考知。《素问》《灵枢》对外感热病治法,患病三日以前用汗法、三日以后用泄法。华佗补充为汗吐下三法,所用具体方法也较丰富。汗法就有摩膏、火灸、针刺、服解肌散发汗等几种方法。华佗关于伤寒邪气按皮、肤、肌、胸、腹、胃六部,“日行一部”传变和汗吐下三法治伤寒的学术见解受到王叔和和其他医家的赞赏和遵循。
9 c+ z6 s8 m( N北宋林亿等校正《伤寒论》时认为“仲景《伤寒论》十卷,总二十二篇,证外合三百九十七法”。后之学者对“三百九十七法”的说法并不统一。又有汗吐下和温清消补八法治伤寒之说。程仲龄《医学心悟》云:“一法之中八法备焉,八法之中百法备焉 ”。外感热病到底有多少治法颇难说清,但研究伤寒治法应在六经辨证指导下进行,方能执简驭繁,纲举目张。再者,太阳病并非汗法代称,阳明病也非攻下一法。何况汗法有麻黄汤、桂枝汤、麻桂各半汤、大小青龙汤、麻黄附子细辛汤、葛根汤等种种不同,下法也有三种承气汤、桃核承气汤、十枣汤、陷胸汤、三物备急丸、抵当汤等种种差别。
# J  d, G& S' g! w" k4 ]0 I9 I$ V+ }综观前人治外感之法,多为祛邪而设,故有“伤寒无补法”、“饿不死的伤寒,撑不死的痢疾”的说法。虽然仲景《伤寒论》中,对失治、误治、伤阳、亡汗伤津、阴阳衰竭等病症,以及对汗家、疮家、淋家、衄家、亡血家等虚人外感的情况也有述及,但多被当作补救措施看待,并未给予足够的重视。至易水学派形成,内伤学说盛行于世,因外感而致虚和虚人外感才引起人们的普遍重视。对后世温病学家诸多清热救阴、扶正攻下等学术发展,也当有所借鉴。
$ y: ^2 c; }" ?  |1 f8 e! l( W! P: E杂病常取法于外感,失当则伤正气:与外感热病六经辨证体的丰富内涵相比,宋金元之前对杂病证治的辨治体系尚未形成,有关论述零散而薄弱。现今所习用的脏腑经络辨证,是经易水张元素提倡而始具规模,八纲辨证首先用于伤寒,而后才引入杂病证治。气血津液和病因辨证,发端虽早,系统应用于临床却较晚。8 }6 B; U/ r; r$ s# q
虽然《素问》《灵枢》对杂病证候多以脏腑经络分类论述,但诚如皇甫谧《甲乙经》序所云:“其论遐远,然称述多,而切事少”。书中无具体治法方药,对临床直接指导作用较少。仲景《伤寒杂病论》问世之后,其论述杂病的《金匮要略》长期隐而不传,北宋校勘订正之后,也未能在金元时期象《伤寒论》那样引起人们的重视,至明代始有研究性著作行世。尽管王叔和《脉经》推动了杂病诊断方法的进步,巢元方《诸病源侯论》为临床辨证提供了借鉴,但与此形成显明对比的是大量方书的编撰,亲验方、传效方、集验方、千金方、肘后方、惫急方、类聚方、圣惠方、和剂局方等等,这些方书多是收集零散的经验方,以病证为目次,分类罗列,执方疗病。这说明对杂病辨治的临床医学仍处于经验积累的初级阶段,还没有形成较为统一的辨治体系,无怪乎古人谓“仲景之前有论无方,仲景之后有方无论。”- C- s' V9 k1 G: Z8 t' |
杂病辨治理论的严重匮乏和大量经验方的积累,一方面使人们经常借用外感热病辨治经验,另一方面为杂病辨治体系的形成和内伤学说的提出创造了条件。仲景《金匮要略》中运用《伤寒论》六经病篇方药之处很多,为后世借用外感治疗方法治杂病开了先例。张元素云:“仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病若神,后之医家宗《内经》法,学仲景心,可以为师矣。”张元素正是在借用了前人经验的基础之上,倡导脏腑经络辨证,而使杂病辨治体系初具规模。1 ?! X& O3 ]/ _5 B* E
刘河间《素问玄机原病式》自序云:“呜呼!余之医教,自黄帝之后二千五百有余年,汉末之魏,有南阳太守张机仲景,恤于生民多被伤寒之疾,损害横夭,因而辄考古经,以述《伤寒卒病论》一十六卷,使后之学者,有可依据。然虽所论未备诸病,仍为要道,若能以意推之,则思过半矣。”刘氏虽然知道仲景之书为伤寒而作,但认为其主要法则,仍可以借鉴、类推,用来指导杂病证治。张子和以汗吐下三法,“攻邪已病”,尽治诸病。汗吐下是外感热病最主要的祛邪泻实方法。
6 A5 P0 t. j4 U; B7 U5 h八纲辨证学说的提出,最先见于元代尚从善《伤寒纪玄妙用集》。尚氏云:“脉当辨浮沉迟数,病当分内外脏腑,证当别虚实寒热,治当究汗下温和,四者既明,则于夭阏之患,间或愈者有之,然后兼采脉而别阴阳,审虚实而别表里。”接着尚氏以麻黄汤、桂枝汤、承气汤、四逆汤为例,用八纲内容解释其病机证治的区别,尚氏最后结论说:“以此论之,未有不由乎阴阳表里虚实寒热而辨病焉,表里虚实既明,参以脉证而施治法,则变异之忒何由而作。”其后陶华、徐春甫等均以八纲论述伤寒证治。渐渐地八纲辨证被借用或引入杂病证治,为今人所习用。  I3 q1 [1 n* D
由于外感热病多属实证热证,其方治多寒凉泻邪,用来治疗杂病中的实证、热证,或以实为主的虚实错杂证,常可取得较好的效果,如张元素所说以仲景方“治杂病若神”。但辨证不真,误虚为实,或用之过久过重,皆可损伤正气,甚至误人性命,李东垣对此辨之最详。其《内外伤辨》云:“概其外伤风寒,六淫客邪,皆有余之病,当泻不当补;饮食失节,中气不足之病,当补不当泻。举世医者,皆以饮食失节,劳役所伤,中气不足,当补之证,认作外感伤寒、有余客邪之病,重泻其表,使荣卫之气外绝,其死只在旬日之间。所谓差之毫厘,谬以千里,可不详辨乎?![ 李杲著《内外伤辨》、江苏科学技术出版社、1985、1]”。李东垣此论及《脾胃论》的出版,开创了内伤病机在杂病辨治中的重要地位,促进了杂病辨治理论的发展,对后世影响很大。朱丹溪阴虚火旺、赵献可、张景岳肾命水火等皆从内伤立论,使内伤杂病学说更加充实。
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$ z8 n9 d4 `5 |8 |% Q3 X% Z* ]' k6 S第二节  河间从外邪立论治多寒凉祛邪% Q; O" k" @6 t
刘河间受当时历史条件的影响非常重视五运六气学说,而运气学说主要研究人与自然的关系,尤其是强调自然气候变化对人体的影响,是偏重于外因的医学理论。由于运气学说本身的缺陷和主要针对群体而立论,用其论述杂病证治,难免以偏概全。外感热病主要靠寒凉泻邪,但据此而断言“伤寒六经传受,皆是热证,非有阴寒之病”,则是对仲景在伤寒辨治方面的贡献认识不足。张子和继承刘河间寒凉祛邪的学术经验,主张“攻邪己病”“邪去正安”,以之治杂病邪实之证确有良效。然而用之不当易成误治,伤人正气。后世温病学对河间学派旗帜鲜明地倡导寒凉祛邪学说,多有取法,获益良多。
) ~. E- G0 r( d6 w5 f+ @6 |; n 以运气论火热病机失于以偏概全:刘元素十分重视五运六气学说,把它看成医学理论的纲领,他在《素问玄机原病式》中说:“易教体乎五行八卦,儒教存乎三纲五常,医教要乎五运六气,其门三,其道一,故相须以用而无相失,盖本教一而已矣。若忘其根本,以求华实之茂者,未之有也。”“不知运气而求医无失者,鲜矣!”把运气学说提到至高无上的地位。估且不论运气学说在时间与气候变化关系方面的刻板与缺陷,即使果如其说,某年某月某气偏盛,人群之中可能流行某病。但“正气存内,邪不可干”,气候剧烈变化时人群中或病或不病,病者因其体质偏阴偏阳或有无宿疾,而症状不尽相似,临证之际不可一概论之。所谓“五疫之至,皆相染易,无问大小,症状相似”是指四时外感热病而非杂病,外感热病当按六经辨证体系辫治。刘元素将外感与杂病合在一起,均以运气学说论之,而外感热病多实热之证,在金元之前详于外感疏于杂病的历史条件下,难免以偏概全,所见外感实热者多,所治内伤虚寒者不少。假使其所倡导的寒凉祛邪治法,用于外感热病则多效,用于杂病实热证也不乏灵验,而误用于内伤虚寒之证则易成弊端。* ^3 ?9 A& I% A, ]2 n
    刘元素所撰医学著作,除《伤寒直格》、《伤寒标本心法类萃》二书阐发其外感热病学说之外,其余几种著作主要为阐发运气病机治法而作。他说:“仆虽不敏,以其志慕兹道,而究之已久,略得其意,惜乎天下尚有未若仆之知者。据乎所见,而辄伸短识,本乎三坟之圣经,兼以众贤之妙论,编集运气要妙之说,十万余言,九篇三部(卷),勒成一部,命曰《素问灵枢运气要旨论》,备见圣贤之用矣”。这是一部研究运气学说的著作,但长于理论,疏于方药,不便于后学临证参考,故又著《宣明论方》。刘氏云:“复宗仲景之书,率参圣贤之说,推夫运气造化自然之理,以集伤寒杂病脉证方论之文,一部三卷,十万余言,目曰《医方精要宣明论》。凡有世说之误者,详以此证明之,庶令学者真伪自分,而易为得用”。刘氏将运气学说与伤寒杂病结合在一起论述,突出了他从外邪立论,治法偏重寒凉祛邪的学术特点。但是伤寒是外感热病多实热证,杂病则虚实寒热均有,二者混同论述,难免厚薄不均。仲景虽然也著《伤寒杂病论》将二者在一部书中论述,但伤寒以六经分篇,杂病以病证分类,泾渭分明,各不相乱,与刘氏大不相同。《素问玄机原病式》以运气学说为依据。将《素问》《灵枢》病机十九条原文进行阐发和补充,概括为五运主病 、六气主病。7 y1 L- Q& W- Z8 h5 X9 E' A; k
刘完素在论述病机时,重视外因邪气在发病中的决定作用,对脏腑功能失调,虚衰因素看得很轻,缺乏足够的认识。他说:“凡诸疾之所起也,不必脏腑兴衰变动相乘而病,但乘内外诸邪所伤,即成病矣。”这种外因邪气决定论,易导致治疗过程中只强调驱邪而忽视扶正,在虚实错杂或大虚似实时,易误伤正气。刘完素认为养真扶正。主要靠饮食调摄,他说:“夫养真气之法,饮食有节,起居有常,不妄作劳,无令损害,阴阳平和,自有益也”。张子和发展为:“养生当论食补,治病当论药攻”。对药物能鼓舞正气,补其不足,调节其升降平衡的作用认识不足,对正虚邪衰,虚实互见复杂病证也少有论述。
4 ~7 x! j! t- E4 l, t同样一种病证见于外感者往往属实热,而见杂病时其虚实寒热须细心分辨,不可一概谓之热盛,如发热、头痛、咳喘、呕不能食、谵语如见鬼状、腹痛、大小便不利等等证侯均可见于外感与杂病,但病机并不完全一致。刘完素因从外邪立论,外感与杂病共同叙述,难免会以偏概全。如其云:“凡五志所伤皆热也”,“精之所伤,则皆属火热”。验之临证,未必尽然。水肿之病,虽可因风热、湿热引发,但多因肺脾肾功能失调而致,刘氏却称“诸水肿者,湿热之相兼也”。痰涎壅盛之证,也多属脾肾阳虚水泛而成,但刘氏却称“水化制火,热盛生涎”。认为痰涎之水为灭亢盛之火而生,所谓“火极似水”。肺热虽可以生痰,但据此而云痰涎皆属热盛,则失之偏颇。以五运六气配五脏,称心火肾水,但《素问》《灵枢》主张阴阳之中复有阴阳,五脏各有阴阳。将五脏各分阴阳有利于临床辨证,而执着运气配五脏的心火肾水说则不便于论治。刘氏云:“夫心火本热,虚则寒矣;肾水本寒,虚则热矣”。初看似言其虚,其实“阳动阴静”,心主情志,情志所出皆动也,故刘氏云其为火热。“肾无实证”故凡与肾有关之病证,多虚证,“肾虚则热”也为热证 ,及出方药,往往寒凉泻实,少言其虚。后人习之,少有不偏。
& C7 X7 ~8 ~5 p7 U刘完素谓“六经皆热”难免矫枉过正:刘完素《伤寒直格》序云:“伤寒谓之大病者,死生在六七日之间,《经》曰人之伤于寒也,则为病热,古今也通谓之伤寒。热病前三日,太阳阳明少阳受之,热壮于表,汗之则愈。后三日,太阴少阴厥阴受之,热传于里,下之则痊。六经传受,自浅至深皆是热证,非有阴寒之病。”此说本《素问·热论》,《热论》六经证侯只有热证,没有阴寒之病。仲景遵经而不泥古,《伤寒论》虽也以六经分证,但并不完全照搬《素问》《灵枢》。既然伤寒是四时外感热病的总称,六经辨证必须包容所有外感热病的证侯,并能反映其自始至终由轻而重、从表入里的变化过程。所以仲景六经病证中既有起病之初发热恶寒的太阳病,壮热烦渴积热成实的阳明病,也有亡阴亡阳、阴阳格拒离绝的三阴死证。所以仲景六经病证不能没有阴寒之病。刘完素力主“六经皆热”概有感于麻黄汤、桂枝汤等辛温发汗易成误治,变为坏病而发,但矫枉过正,其失也颇为明显。
2 w. M$ [; H, u  w; G前已述及辛温发汗非倡自仲景,不得已而沿用之。关于辛温解表难用的论述,仲景之后代有所记,然而临床误治时有发生。宋代伤寒学兴盛之后,辛温解表便成为主要争论的题目。刘完素既学法于韩祗和“伤寒乃伏阳为热”而自制辛凉清解之剂,也仿效庞安常、朱肱等学者于麻桂方中加寒凉药,变辛温方药为辛凉解表之剂。刘完素对辛温辛凉解表均可散邪获效的机理进行了探讨,发前人所未发。他在《素问玄机原病式》中说:“一切怫热郁结者,不必止以辛甘热药能开发也,如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类药,皆能开发郁结。以其本热,故得寒则散也。然发之不开者,病热转加也。如桂枝、麻黄类辛甘热药,攻表不中病者,其热转甚也。是故善用之者,须加寒药,不然则恐热甚发黄,惊狂或出矣。如表热当发汗者,用辛甘热药,苟不中病,尚能加害,况里热郁结,不当发汗,而误以热药发之不开者乎?”此论阐发了他所主张的“伤寒即是热病”的思想。因为是热病热证,所以当用寒凉之药清之解之。但寒气在表,恶寒无汗,以辛热之品开表致汗,也可获效于一时。然而药性之热与病证之热,两相矛盾,用之不当反能助其热势使病情加重。辛温解表可用而难用,不若辛凉解表易施,少有变证。
# o) y8 S: a+ d" v* i& J8 T6 J7 v/ v    外感热病表证使用辛凉而远离辛温发汗,至金元之时已甚为普遍。张元素为防止用麻桂汤发汗不当成为误治,制九味羌活汤代辛温解表之剂,这一方法被王好古收入《此事难治》。《医学启源》在论述伤寒表证时云:“伤寒表热,服石膏、知母、滑石、葱豉之类寒药,汗出即解”。刘完素发汗解表虽未废仲景麻桂之方,但已明言“不若通用天水散、或双解散之类甚佳,无使药不中病而益加害也。白虎合凉膈散乃调理伤寒之上药,伤风甚秒”。又云“设若以热药解表,不惟不解,其病反甚而危殆矣”。张子和更明确指出:“世俗止知惟温热者可为汗药,岂知寒凉亦能汗也。”并且列举了可以发汗的辛凉解表药物。9 E( u3 X/ S% v* ~
外感热病表证初起,发热恶寒无汗,虽可用辛凉发汗解表,而且比辛温解表易使少有变证,但此时也不可过分使用寒凉,否则寒凉收引之性不利于解表散邪,致表闭不解。叶天士云:“在卫汗之可也,到气才可清气。”章虚谷注云:“邪在卫分,汗之宜辛平表散,不可用凉。清气热不可寒滞,反使邪不外达而内闭,则病重矣”。吴鞠通用桂枝汤治疗有恶寒表证之温病,虽遭后世之讥,然其立论必有所据。《金史·张元素传》云:“河间刘完素病伤寒八日,头痛脉紧,呕逆不食,不知所为。元素往候,完素面壁不顾。元素曰:‘何见待之卑如此哉?’既为(刘完素)诊脉,谓之曰:‘脉病云云’。曰:‘然’。‘初服某药,用某味乎?’曰:‘然’。元素曰:‘子误矣!某味性寒,下降走太阴,阳亡,汗不能出。今脉如此,当服某药则效矣。’完素大服,如其言,遂愈。”张元素为刘河间治疗伤寒的故事,虽未必是历史事实无误,但张元素指出其过用寒凉,入里伤阳,不能作汗而解,切中刘氏学术之偏,于医理颇有发明。
4 B0 M8 m& C, _: X  Q% {3 f3 A" E张子和寒凉攻邪景从河间:张子和约小刘河间 30余岁,学术上推崇并发展河间学说。《儒门事亲》云:“解利伤寒温湿热病--------止可用刘河间辛凉之剂,三日以里之证十全八九,予用此药四十余年,解利伤寒、温热、中暑、伏热,莫知其数,非为炫也,将以证后人之误用药者也[ 张子和著《儒门事亲》、古今医统正脉全书本、卷二、]”。张子和对辛凉解表法的贡献已述于前,于兹不赘。
* D9 a% }! \2 {- A4 {" X张子和将刘完素从外邪立论的学术特点加以发展,提出“百病皆邪”“攻邪已病”等学说。他说:“夫病之一物,非人身素有之也。或自外而入,或由内而生,皆邪气也。邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也。”在这里张子和将病与邪等同看待,强调了邪气伤人在疾病发生中的重要性。但是,疾病是各种因素导致的脏腑功能障碍的外在综合表现。有些因阴阳气血津液的不足和脏腑功能低下或失和所引起的病证,并不一定有可攻之邪存在。这种近乎“纯虚无邪”的“精气夺则虚”的虚证,也多无邪可去,张氏立论有偏,后人不能无说。朱丹溪《格致余论》云:“愚阅张子和书,惟务攻击。其意以为正气不能自病,因为邪所客,所以为病也,邪去正气自安。因病有在上、在中、在下深浅之不同,立为汗吐下三法以攻之。初看其书,将谓医之法尽于是矣。后因思《内经》有谓之虚者,精气虚也;谓之实者,邪气实也。夫邪所客,必因正气之虚,然后邪得而客之。苟正气实,邪无自入之理。由是于子和之法,不能不致疑于其间[ 朱震行著《格致余论》江苏科学技术出版社、1985、66]。”朱氏作《张子和攻击注论》,对张子和学说的得与失进行了论述。他所举病例为本虚标实的虚实错杂证,认为治此等证需兼顾正气,先补后攻或攻补兼施,“因大悟攻击之法,必其人充实,禀质本壮,乃可行也。否则邪去而正气伤,小病必重,重病必死。”当然,正虚而外感及内伤虚损,运用攻邪之法,更应慎重。
! r4 [3 v5 Y1 {  E  }' |* i9 }2 h" j- B张子和所善于运用的汗吐下攻邪之法,应用广泛、经验比较成熟的是外感热病。《素问》《灵枢》以汗下两法治三日前后的外感热病,华佗发展为汗吐下三法,并在具体方法上有所发展。张仲景《伤寒杂病论》虽有更丰富的治法,但汗吐下三法仍为主要治疗措施。然而三法主要为祛邪泻实之法,用于杂病之实证热证等“其效如神”,而虚证寒证用之往往成为误治,不可不引起后人的注意。
. Z0 U4 P9 Y( e  C在弃辛温发汗代之以辛凉解表的漫长岁月中,虽历代医家皆有补偏救弊的理法方药,唯刘完素、张子和旗帜鲜明倡导辛凉解表之易施。在病证上并不分广义伤寒下种种病名之间的区别,唯以六经辨证论其表里治法,对后世温病学最有借鉴意义,其所论解毒、养阴之法也不无启发。毫无疑问,温病学的兴起发展了外感热病治法,但卫气营血辨证、三焦辨证与六经辨证各有所长,临床上可互相取长补短,可使外感热病学说更加丰富完善。6 Z# v6 c+ b" W7 t6 K' Q
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第三节  易水创论内伤杂病功在补益$ d. ~' M) W2 u* @; l
有感于杂病辨治体系的薄弱,以及借用外感方法辨治杂病易成误治,张元素提倡脏腑经络辨证以论治各种杂病,对各脏腑经络标本寒热虚实病证各示以相应药物,并发明引经报使学说,使治疗措施更具有针对性,注重药物的升降浮沉属性以调整脏腑气机的升降出入。李东垣详辨外感与内伤,提出不可以外感法,治内伤不足之证。在杂病证治中,尤其注重脾胃在人体生理病理方面的重要作用,提出“内伤脾胃百病由生”的学说,治疗善于升阳益气。王好古、罗天益俱能禀承师说,各有创见。后世内伤杂病学说日臻成熟,薛己从脾肾入手,调治各种内伤虚证,颇得后世称赞,赵献可独倡命门水火之说,张介宾善于培肾固本,使易水学派所创内伤杂病学说更加丰富,对后世产生了巨大影响。杂病辨治体系至此已具规模。# |( F; O0 _: L4 @# `" f
张元素倡导脏腑辨证善调气机升降:以六经辨证和汗吐下等方法辨治四时伤寒热病,在金元之前甚为盛行,已成为不可疑议的规范。但杂病辨证尤其内伤杂病辨治体系尚未形成,外感与杂病在证候与病机方面的交叉、虚人外感和外感致虚等,种种使外感与内伤错杂存在的情况,造成杂病辨治借用外感方法的现象十分普遍。自河间寒凉祛邪学说流行之后,滥用寒凉攻邪伤人正气的弊害也很多见。张元素有感于此提出:“运气不齐,古今异轨,古方今病不相能也。”积极探索杂病辨治理论与方药。
  U! V; X0 g; ^4 P/ `# ~脏腑经络辨证的具体内容已散见于《素问》《灵枢》,以及历代医籍之中,《中藏经》《千金方》《小儿药证直诀》等虽有所论述,但均未放在重要位置。张洁古《医学启源》开篇即将先贤有关脏腑经络病证的论述及《主治备要》列于卷首,使脏腑经络病候与治疗方法统一起来,使脏腑辨证初具系统。张氏还在《脏府标本寒热虚实用药式》中,以脏腑为本,经络为标,各分其寒热虚实病证,用“泻子”“补母”等治法归类药物,第一次使脏腑经络辨证成为可以直接指导临床治疗的系统理法方药,为杂病辨治体系的形成奠立了基础。他在论“制方(剂)法”时指出:“识病之标本脏腑,寒热虚实,微甚缓急,而用其药之气味,随其证而制方也。”独具创见。
. f  |. C0 Z3 B《素问》《灵枢》论饮食水谷之五味与脏腑的关系而不具方药,《神农本草经》论药物性味主治而不与脏腑经络相联系,张元素在他所倡导的脏腑辨证理论指导下,将二者有机地结合起来,发明了归经和引经报使学说,使脏腑辨证在处方用药时更具有针对性。张元素认为不仅人体的脏腑功能具有升降出入的气机运动,药物在体内代谢中也有升降浮沉的作用趋向,并且同一植物的不同药用部分及不同加工炮制方法,均可改变或影响其原有的升降浮沉与归经属性。一个方剂的主导治疗作用可受归经属性强的药物影响,改变其原有归经倾向,即所谓引经药的使用。所有这些都可因势利导,调整因病而失常的脏腑气机,使之恢复正常的功能状态,使脏腑经络辨证体系更加完善,对后世影响极为深远,李时珍谓其“《灵》《素》以下,一人而矣,”充分肯定了张氏的突出贡献。
4 `& r+ [8 o7 R张元素对脾胃在人体中的主要作用有深刻的认识,《医学启源》云:“胃者人之根本,胃气壮则五脏六腑皆壮。”此说既强调人体正气在发病方面的重要作用。也为李东垣“脾胃内伤百病由生”的学说奠立了基础,他所创制的枳术丸虽从仲景《金匮要略》枳术汤化裁而来,但其主旨却明显不同,仲景枳术汤中枳实之用量倍于白术,意在以攻为主;元素枳术丸中白术倍于枳实,“本意不取其食速化,但令人胃气强不复伤也。”并用荷叶升胃中清气,烧饭为丸“与白术协力,滋养谷气而补,令胃厚,再不至内伤,其利广矣,大矣!”李东垣对此至为推崇,在《内外伤辨》中演为数方,治食积伤胃,虚中杂实之证,极尽变化。罗天益及后世医家也以之作为一种法则加以继承。《张氏医通》认为枳术汤与枳术丸“二方各有深意,不可移易。”是为真知。
  ?" O1 v4 h) D  e3 x张元素对肾与命门的重视,对后世医家也有深远的影响。他说:“肾者,精气之舍,性命之根。-------肾气绝,则不尽天命而死也。”“肾本无实,不可泻。”“命门为相火之原,天地之始,藏精,生血,降则为漏,升则为铅,主三焦元气。”张元素认为肾是性命的根本,命门是相火、三焦元气的根本,“天地之始”,即阴阳之根,此与明代赵献可所论肾与命门是人身之太极的学说有着学术上的继承关系。
% N! j$ Q# R0 q4 Z% k9 k李东垣详辨内伤外感治多升阳益气:元代元好问认为 “大概(李东垣)其学于伤寒、痈疽、眼目病为尤长[见丹波元胤《中国医籍考》:人民卫生出版社、1983、第二版、412]。”元好问与李东垣为友,他说李东垣善于伤寒证治应较为可信,李东垣《伤寒会要》成书于1238年,但原著已佚,其内容只有靠元好问所撰序言推测大概。元好问《伤寒会要》序云;“李东垣于伤寒则著《会要》三十余万言。其说曰;伤寒家,有经禁、时禁、病禁,此三禁者,学医者人知之,然亦所以用之为何如耳。《会要》推明仲景、朱奉仪、张元素以来备矣。见证得药,见药得证,以类相从,指掌皆在仓猝之际,虽使粗工用之,荡然如载司南以适四方,而无问津之惑,其用心博矣。”7 Q) w+ t0 Z9 ~
李杲所谓“经禁”即六经的辨证法则,宋代研究伤寒的著作,多先列仲景六经主证主方,其余发黄、发热、头痛、胸痛、结胸、蓄水、蓄血等证候,也多以类相从,方证同条。李杲研究仲景《伤寒论》,参照朱肱、张元素各名家经验,丰富其方药证治,参以己见,便于后学实用。可惜原著已佚,无从得见。张元素对仲景学说深有研究,其自制九味羌活汤及辛凉解表方法已述于前。5 H4 Z2 Z) M7 C2 J/ D7 s
张元素之子张璧所作《伤寒气机保命集》二卷,其中应当反映出易水学派医家的观点。清初汪琥《张仲景伤寒论辨证广注》称张璧著作“凡仲景六经篇证,皆参以已意,阐扬发明,而继以痉湿暍霍乱等证。其下卷,则论差后劳复水渴阴阳厥发黄结胸等证,其后则续以妇人伤寒胎产杂证,又小儿伤寒中风斑疮等证。是皆发仲景未发之义,而深探伤寒之奥旨者也。”$ t/ w% p! x; J  @8 S
张璧传张元素伤寒之学,王好古著《此事难知》《阴证略例》则继承了李东垣伤寒辨治经验。明王执中著《东垣先生伤寒正脉》十二卷,其序例曰:“《伤寒正脉》,乃《素问》、仲景、东垣、节庵及彭用尧诸家之书,而独称曰《东垣先生伤寒证脉》者何也,歧黄仲景之书,非先生发之,则莫为于前。继往开来,功实大倍千古,故以先生名之。”由此可见,易水学派各大名家虽以内伤杂病著名于后世,但其于伤寒等四时外感热病学术也有精深造诣。只是伤寒家代有人杰,而内伤杂病少有卓识,易水学派以内伤杂病辨治学说独秀医林,其伤寒学术反久而失传,此与仲景《金匮要略》长期无人问津略同。后世有“外感宗河间,杂病用东垣”之说,不无道理。4 q2 M2 z$ C# |  h  o# \8 y5 h
自刘河间、张子和学术行世之后,其借外感方法辨治杂病,用之得法“其效如神”,而寒凉攻伐不当则伤人正气,流弊十分普遍,李东垣有鉴于此,“撰《内外伤辨惑论》一篇,以正世人用药之误。”十六年后,进行整理补充,著成《内外伤辨》三卷刊行。后又著《脾胃论》阐发其内伤病机学说,从外感论及杂病,因其书成于元好问《伤寒会要》序言之后,故元好问不以擅长内伤杂病记述李东垣的医学成就。李东垣却因不足万言的《内外伤辨惑论》和《脾胃论》,成为内伤杂病大家而名重后世;三十万言的《伤寒会要》,竟成绝学。
  g2 k( Q, l  U! ]李东垣《内外伤辨》云:“概其外伤风寒六淫客邪,皆有余之病,当泻不当补;饮食失节,中气不足之病,当补不当泻。举世医者,皆以饮食失节,劳役所伤,中气不足当补之证,认为外感风寒有余客邪之病,重泻其表,使荣卫之气外绝,其死只在旬日之间。所谓差之毫厘,谬以千里,可不详辨乎?”书中对外感实证与虚人外感及内伤杂证,从阴阳寒热虚实入手,详述其脉证治法的区别,主张不可混言混治。李杲所谓外伤指“风寒六淫客邪”,风寒本已在六淫之内,此处着重点出,在于“风为百病之长”“夫六气之胜,皆能为病,惟寒毒最重,阴主杀故也。”其所谓内伤,主要指“饮食失节、中气不足”,对其他虚损则少有论述,这是因为李东垣认为“《内经》悉言人以胃气为本。”
$ U: J! w; B: T李杲认为人体正气虽然有种种不同名称与功能,但都依赖胃中水谷之气的充养,胃气充实则五脏六腑皆壮,人即不病,反之则百病由生,故独重脾胃之气。他说:“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者,皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也。既脾胃有伤,则中气不足,中气不足则六腑阳气皆绝于外。故经言五脏之气已绝于外者,是六腑之元气病也。气伤脏乃病,脏病则形乃应,是五脏六腑真气皆不足也。”李氏认为元气、荣卫之气等都是胃中水谷精气在不同部位的分布,故都是“胃气之异名,其实一也。”脾胃气虚可以引起一系列的虚损不足病证,也可因元气、荣卫之气等卫外正气的不足成为虚人外感。纯虚无邪的内伤和以虚为主所导致的外感,其治疗都应以扶助脾胃正气为主。0 k! A& \7 ?: J/ H7 f/ |$ Q
补中益气汤虽然为内伤不足,中气虚弱而设,然而内伤之人,最易感受外邪。《内外伤辨》云:“脾胃一虚,肺气先绝,”“其心肺无有禀受,皮肤间无阳,失其荣卫之外护。”这种内伤之人,一旦有非时之气,或劳累汗出当风,极易患外感之病。所以补中益气汤中药味“须用黄芪最多,人参、甘草次之。脾胃一虚,肺气先绝,故用黄芪以益皮毛而闭腠里,不令自汗,损其元气。”再加白术、当归益其气血,“必加升麻、柴胡以引之,引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升,能补卫气之散解,而实其表也。”可见虽名为补中益气汤,其补益卫表正气之药占有很大比重,《丹溪心法》玉屏风散用白术二两、黄芪、防风各一两,立意也为补中益气。补中益气汤虽无防风疏表散邪,但有柴胡、升麻之辛凉解表药物,也具益气解表之功。仲景桂枝汤中用芍药、大枣、甘草,治伤寒中风表虚自汗者;又能用于荣卫不合常自汗出之内伤杂证;桂枝汤加饴糖、倍芍药变成小建中汤,成为治疗虚损的基础方剂,可知中气与表阳卫气有着密切的关系。补中益气汤能治疗内伤虚损,也可用于虚人外感。李东垣以补中益气汤为基础方,加减变化可以用治多种病证。李杲为补中益气汤所立的“四时用药加减法”,其中既有外感,也有杂病,但用之最适宜的病症皆为虚人。此与刘河间、张子和借用外感寒凉祛邪治法,治疗杂病的实热证,所治多愈的道理十分相似。, V7 F' s6 T+ W0 F$ F2 I
外感热病与内伤杂病之间有着如此错综复杂的关系,李东垣虽辨之于前,其词不达意,言犹未尽者,尚须后人深入探索。但自李东垣倡导“内伤脾胃,百病由生”学说之后,内伤在杂病辨治中的重要性,引起了人们的普遍关注,后世杂病辨治体系和内伤学说的发展,无不与易水学家开创性的研究有关,其发凡起例之功不可不表。
' G2 A# y* o/ _' q王好古创“内已伏阴”独重阴证:伤寒有无阴证,仲景三阴病篇所述病证的实质是什么,这是历代学者争论的一个主要课题。如前所述,伤寒是四时外感热病的总称,是一类病而不是一个病,六经辨证要包容所有外感热病的证候,并能反映其演变过程,是一个十分复杂的问题。仲景《伤寒论》吸收了《素问》《难经》有关学术理论,结合自己丰富的临证经验,使六经辨证克服了《素问·热论》“日传一经”、有实热无虚寒、三日前后分汗下等缺点,使六经辨治的内容空前丰富,基本上满足了指导临床诊治的需要。
+ N1 w# |8 b; q+ g& ^宋金之前的伤寒学著作对仲景三阳经实证热证论述、阐发较多,对三阴证治研究较少。王好古有感于伤寒阳证易辨易治,阴证伤寒难辨难治的情况,吸收仲景、韩祗和、张元素、朱肱、许叔微等前贤有关学术经验,结合自己的临证体会,深入探讨,著成第一部专论阴证伤寒的著作《阴证略例》。  j& H6 o4 R' e* C9 r
阴证伤寒首创于仲景,研究阴证伤寒必本于仲景。王好古云:“故论伤寒,当以仲景脉法为准。伤寒之必本仲景,犹兵家之必本孙吴也。舍是而之他者,是犹舍规矩而求方圆,舍律吕而正五音,可乎?”他在书中对仲景之阴证,备陈前人学说,广列治法。
0 J9 W0 o2 U  Z, D* L( b王好古对人所以患阴证伤寒提出自己的观点,《阴证略例》云:“霜露雾露,久雨清湿之气,山岚障气等,皆谓之清邪也。有单衣而感于外者,有空腹而感于内者,有单衣、空腹而内外俱感者,所禀轻重不一,在人本气虚实之所得耳!岂特内寒饮冷、误服凉药,而独得阴证哉?重而不可治者,以其虚人内已伏阴,外又感寒,内外俱病,所以不可治也。”这里王氏指出了阴证伤寒的病因,其证候的轻重“在人本气虚实之所得耳。”本气实者可不患病;因单衣、劳汗当风,卫表失固邪气因虚而入,其证较轻;正气本虚又空腹饮冷,外冒阴寒邪气,邪气入里直中三阴而为阴证;正气严重虚损的人,易招致外感,证候危重甚至“不可治”,原因在于“内已伏阴”。
# Z0 D7 ^8 D& B% \7 ^“内已伏阴”之说,强调了正气在发病及预后中的重要作用。故临证之际对虚人外感,必须预为顾护,防其证候恶化,变为不救。叶天士论外感邪气深传入里,证候则较危重,即《外感温热论》所云:“若其人肾水素亏,虽未及肾,先自彷徨矣。----当先安未受邪之地。”叶氏注重阴虚外感,王好古强调“内已伏阴”,证虽不同,其因虚人立论却有异曲同工之秒。1 C" K3 v, ^: M# b2 K
罗天益宗守师说善治内伤杂病:自河间、子和寒凉攻邪学说行世之后,不乏因其学说用药而失误伤正者,而且庸医执其一偏,谓无病之人当于春季以寒凉泻下之药去其“伏火”,或于壮盛之人服用泻下之剂以防热病、防中风,流弊十分严重。罗天益为李东垣亲炙弟子,禀承师说,反对滥用攻法,他在《卫生宝鉴》中提出“脾胃一衰,何病不起”的著名论断。: X5 o+ T' m+ V. H& N
《卫生宝鉴》论春服宣泻之弊,指出无病之人,服药追求长生,往往适得其反,而伤人正气,误人性命;把“泻火伤胃”“下多亡阴”“汗多亡阳”等内容,概括为“药物永鉴,”置之卷首,以警当世。其余部分如名方类集,药类法象,医验纪述,也多阐发易水学派杂病诊治经验,尤其是内伤杂病的学术见解,所述治验,多为补偏救误的验案,足资后世医家借鉴。
/ ~, o: _4 m0 D! X% P* y, f) k罗天益把李东垣反对春服宣泻药的有关论述整理成篇,名为“春服宣药辨”其中云:“世传宣药,以牵牛、大黄之类,或丸或散,自立春后,无病之人服之,辄下数行。云:‘凡人于冬之月,厚衣暖食,又近于火,致积热于内,春初若不宣泄,必生热疾’又云:‘解三焦积热,去五脏余毒,’殆无此理!方冬严气凝寒,厚衣暖食近火,所以适天气之寒也。冬裘夏葛,冬饮汤而夏饮水,皆自然之道,何积热于内而生疾乎!-----今反以此寒水所化,气味俱厚苦寒之剂投之,是行肃杀之令于奉生之月。当升反降,伐脾胃而走津液,使营运之气减削,其不能输精皮毛经络,必矣。奉长之气从何而生?脏腑何所以禀受?脾胃一衰,何病不起?此诛罚无过,是谓大惑。无病生之,有病甚之。所谓春服宣药者,自轩歧而下,历代名医俱无是说。呜呼,此理明白非难知也,世多雷同,莫革其弊,深可痛哉!”" s) q, q7 w" J, E/ h, g
罗天益所言,吸收《素问》《灵枢》养生之道,阐发内伤学说,发展了东垣以胃气为本的学术思想。刘完素、张子和主寒凉攻邪,用来治实热有余之病,而庸医粗工竟以之滥用伤正,并美其名为养生防病。这既失刘张本意,又与医理相悖,罗氏虽力陈其谬,但至朱丹溪时此弊还盛行不衰。由此可见医者立论一偏,谬误流传,其害甚大,不可不慎。& _+ T! U  U) ?$ v4 Q+ a
朱丹溪《格致余论·春宣论》也指出妄用泻法的弊病:“医者遂用牵牛、巴豆、大黄、枳壳、防风辈为丸,名之曰春宣丸。于二月、三月服之,得下利而止。于初泻之时,脏腑得通,时暂轻快。不知气升在上,则在下之阴甚弱,而用利药戕贼其阴,其害何可胜言!况仲景用承气汤等下药,必有大满,大实坚,有燥屎,转矢气,下逼迫而无表证者,方行此法。可下之证未悉具,犹须迟以待之。泻利之药,其可轻试乎?[朱震行著《格致余论》江苏科学技术出版社、1985、36]”朱丹溪曾亲见其伯父,屡经春宣丸泻下,导致“无病而死”。惨痛的教训,促使他撰写了“春宣论”与“张子和攻击注论”,以救世弊。
- _5 `. l9 C  D9 u1 {* D) c: {8 X罗天益在“古方名实辨”中,对仲景诸方本意进行分析,指出其辨证施治的关键所在。对河间双解散、三一承气汤等提出不同看法,他说:“近世用双解散,治风寒暑湿、饥饱劳役,殆无此理。且如风邪伤卫,必自汗而恶风。寒邪伤荣必无汗而恶寒。又云伤寒伤风,其证不同。中暑自汗,必身热而气虚;中湿自汗,必体痛而沉重。且‘四时之气,更伤五脏。’一往一来,未有其至者也。饥则损气,饱则伤胃,劳则气耗,逸则气滞,其证不同,治法也异。盖劳者温之,损者补之,逸者行之,内伤者消导之。今内外八邪,一方治之,有此理乎?”罗氏对河间伤寒是四时一切外感热病总称的学术主张虽嫌认识不足,但指出其内伤外感不分,混同立论,一概治之的缺点,确为一语中的,正着其弊。5 o3 f6 U( {& [
在“承气汤辨”中,罗氏也本于仲景立方之旨,认为三承气汤各有适应证,不可混用或换用,但“后之学者,以此三药合而为一,且云通治三药之证,及无问伤寒杂病,内外一切所伤,一概治之。若以此说,与仲景之方甚相违背,又失轩歧缓急之旨,红紫乱朱,迷惑众听,一唱百和,使病者暗受其弊。将何诉哉!有公心审是非者,于《内经》、仲景方内求责,使药证相对,以圣贤之心为心,则方之真伪自可得而知矣。”罗氏论述言辞虽嫌过激,但并非门户偏见,实临证所见误治者甚众,而有感于心,揭之以救世弊。
2 _' I4 j" Q" C+ U% i4 d3 I/ O罗氏宗承师说,将张元素、李东垣学术经验,与自己的临证实际相结合,从而验证和发展了易水学派在杂病与内伤方面的创见。其“养正积自除”的验案就是继承了张元素的学术经验。他说:“先师(李杲)尝曰,洁古(张元素)老人有云:‘养正积自除,犹之满坐皆君子,纵有一小人,自无容地而出。’今令真气实,胃气强,积自消矣。洁古之言,岂欺我哉!”罗氏虽为张元素的再传弟子,但他对张元素的学术思想深为折服,悉心钻研,加以继承发扬。罗氏体会说:“知其要者,一言而终,不治其要,流弊无穷。洁古之学,可谓知其要者矣。”经过李东垣、王好古、罗天益、张璧等人的阐扬与发展,“洁古(易水)之学”更完备,学术特点更加鲜明突出,在中国医学史上与有重要的历史地位,影响巨大而深远。
! _; C* Q  b2 r5 m朱丹溪从内伤立论阐发阴虚病机:以往学者曾认为朱丹溪倡导“阳常有余,阴常不足”,属于火热病机,多划归河间一派。但河间论火从运气等外邪立论,朱丹溪所论所治多属内伤不足之证。即使其所创越鞠丸所治诸般郁证,也着眼于气血痰火湿食,多为内生之邪郁阻气机,此与河间主火显然不同。3 g1 t: ^& Y' T5 v$ h
分君相之火,始自运气学说,但在历代医家的论述中,说法并不一致。张元素《脏腑标本寒热虚实用药式》认为“命门为相火之原,天地之始,藏精、生血。”并没有论及相火有何具体功用或危害。李东垣认为相火代心主令,失其位则为元气之贼,有生理、病理之分。《内外伤辨》云:“心不主令,相火代之。相火,下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。”
; Q) i7 ~9 }. c6 Y7 d8 Z朱丹溪对相火的重要性有更深的认识,他在《格致余论》中说:“天主生物,故恒于动,人有此生,亦恒于动。其所以恒于动,皆相火之为也。-----天非此火不能生物,人非此火不能有生。”他对李东垣所说相火为元气之贼的原因进行了分析。他说:“相火易起,五性厥阳之火相扇,则妄动矣。火起于妄,变化莫测,无时不有,煎熬真阴,阴虚则病,阴绝则死。”$ ~# ]. n9 ^7 c# V4 V6 A! A
李东垣将相火妄动的原因归为脾胃虚损,相火与虚损共同构成人体疾病的重要原因。因其始于脾胃虚损,所以治疗以升阳益胃为主。朱丹溪认为色欲房劳等是相火妄动的原因,而人体阴气“难成而易亏”所以相火妄动的后果是阴虚,治疗当以滋阴降火为主。二者观点虽有分歧,但从内伤虚损立论则一,这与刘河间所主张的火热病机,是完全不同的,这主是他们立论的角度不一样。《素问》云:“病起于过用”,生理功能过亢过激都是致病的原因,相火虽是生气之少火,过用则伤阴耗液而变成食人正气的壮火。因此,生理与病理之相火,并没有一个截然划分的界线,“亢则害”,不可不慎。
& l1 ~& Q% m, x$ Y+ L+ ^  N( r《局方》虽多香燥之剂,但如辨证施治,有是证用是药,并不为过。然而世医在杂病辨治体系没有形成,或学之不真的情况下,滥用《局方》耗伤阴液当不在少数,丹溪驳之甚是。临床应在辨证施治指导之下,选用方药,才能取得预想的效果。执方疗病,失于辨证,则易造成滥用,形成不良后果。
( M7 R3 s' `7 t& j- G0 y3 w朱丹溪对张子和攻击祛邪方法的弊端与偏颇,有深刻的认识,《格致余论》云:“愚阅张子和书,惟务攻击。其意以为正气不能自病,因为邪所客,所以为病也,邪去正气自安。因病有在上、在中、在下深浅之不同,立为汗吐下三法以攻之。初看其书,将谓医之法尽于是矣。后因思《内经》有谓之虚者,精气虚也;谓之实者,邪气实也。夫邪所客,必因正气之虚,然后邪得而客之。苟正气实,邪无自入之理。由是于子和之法,不能不致疑于其间。又思《内经》有言:阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝。又思仲景有言:病当汗解,诊其尺脉涩,当与黄芪建中汤补之,然后汗之。”因此,朱丹溪对张子和的学说产生了深刻的怀疑:“何其书之所言,与《内经》、仲景之意,若是之不同也?”
- z# A# N3 Z6 K朱震亨带着对张子和攻邪已病学说的疑惑,四处寻求名医,以求解惑。“遂游江湖,但闻某处有某治医,便往拜而问之。连经数郡,无一人焉。”后几经挫折,终于得到名医罗太无的指点、教导,细心揣摩刘完素、张元素、李杲等人的医学思想,“因大悟攻击之法,必其人充实,禀质本壮,乃可行也。否则邪去而正气伤,小病必重,重病必死。”内伤虚损之人,理应按照李东垣的学说去做,“遂取东垣方藁,手自抄录。乃悟治病人,当如汉高祖纵秦暴,周武王纵商之后,自非发财散粟,与三章之法,其受伤之气,倦惫之人,何由平复也?!于是定为阴易乏,阳易亢,攻击宜详审,正气须保护,以《局方》为戒哉!”
( Q& n! m+ S1 T) Z8 u% N朱丹溪主张的“病邪虽实胃气伤者勿使攻击论”,可以说是学习李东垣脾胃学说的心得之作。他说:“大凡攻击之药,有病则病受之。病邪轻而药力重,则胃气受伤。夫胃气者,清纯冲和之气也。惟与谷、肉、菜、果相宜。盖药石皆是偏盛之气,虽参、芪辈为性亦偏,况攻击之药乎?”
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第四节 后世遥承易水创肾命水火之论, g9 N0 I+ x( n- d
河间学派从外邪立论,旗帜鲜明地倡导寒凉驱邪治法,其学术特点,一部分被后世温病学派所继承,丰富了外感热病学说。其借用外感方药辨治杂病中实热有余之证,也有较好的疗效。但由于其著作往往外感与杂病混同立论,只言病证的邪实、火热一面,对于正气虚损,虚寒之证少有论述。立论上的偏失,使治疗上容易出现失误,经易水学派批评分析,补偏救弊,河间学派在杂病辨治领域的影响日渐减少,传人及私淑其学说的著作,明清之后少有行世者。$ z- u9 g- A- }
与河间学派在杂病辨治领域影响日益减少的情况相比,易水学派虽然在学术上也存在某些观点不清,术业未精的缺点,但明清医家对其所开创的内伤虚损病机的研讨,却日渐深入,不断丰富和完善。张元素对脾胃在人体生理病理方面的重要作用的论述、改制枳术丸的深刻用意和慎用攻伐“养正积自除”等学术思想,经李东垣继承和发展,演为脾胃虚损病机学说。张元素对于肾和命门在人体生理病理方面的重要性的论述,本文已介绍于前,李东垣对此少有论述,仅仅提到脾胃虚损,谷气下流于肾,阴火上升,发为内热。治疗上未作特殊关照。赵献可《医贯》云:“经曰:‘寒之不寒,是无水也;热之不热,是无火也。’壮水之主,益火之原,此东垣之未及也。”赵氏此论确中李东垣学术见解不足之处。- e' o  @# I( E# K3 `! o
李东垣对内伤虚损在杂病辨治中的重要意义的论述,启发了后世学者,其未涉足的领域又成了后世学者着力开拓的课题。朱丹溪阐发相火易动、肾阴易亏的病机,成为补阴学说的先声。薛立斋为明代医学大家,其著《内科摘要》两卷,收集其临证治验中内伤虚损者,病证涉及几十种,多为脾胃亏损之证,兼有命门、元气、肺肝不足所致之证。内伤虚损为病甚广、治疗当以扶正为主等思想,贯穿薛己的著作之中,承先启后,影响甚深。赵献可著《医贯》,以真水真火立论,认为命门为人身之太极,内含水火。此中水火强盛平秘,人即安和无病,一有偏盛偏衰便成病证。治疗上为求水火平衡,强调通过补肾中水火,达到平衡,而不能泻水火致平秘。因其从内伤不足立论,故多虚损之证,而无外感邪实之证。张景岳也从人体正气立论,作“大宝论”“真阴论”制左归丸、右归丸、左归饮、右归饮,纯补无泻,使内伤虚损病机证治更加丰富完善。后人或有非议,关键在于杂病有虚有实,有寒有热,有虚实寒热错杂存在等复杂情况,临床治病只要辨证准确无误,真识得虚实寒热各有多少,必不误袭河间、子和之说,也不会滥用东垣,介宾之方。
' o1 N$ c% C6 h% m为了便于分析肾命学说在杂病辨治中的突出成就,我们可以从赵献可《医贯》肾命学说的形成过程中,进行举例说明。
" ^3 I1 H0 v, x# _+ b赵献可,字养葵,号医巫闾子,浙江鄞(今属宁波)人,约生活于16世纪下半叶。其《医贯》六卷刊行于明万历45年(公元1617年),书中引易入医,阐发命门乃人身之太极,以易学的“先天”“后天”学说概括肾命与脾胃的关系等学术主张,是赵氏平生医易汇通的突出成就。/ _0 c; |' ?. `; t" q$ s% g7 `
远绍易水,内因立论,是后世温补学派的共同特点。薛已上宗元素、东垣之说,旁参丹溪之论,学法仲景、钱乙,常以补中益气汤、六味地黄丸、八味地黄丸等治疗内伤虚损为主的杂病,取得了很好的疗效。《薛氏医案》三千余例病案,常以补虚扶正收功,验案传法,深得后世称道。薛已《内科摘要》及补注王纶《明医杂著》,论述内伤虚损,常常着眼于脾肾二脏,但多为具体病例,未能在有关理论阐发方面形成较为系统的学术主张。赵献可正是继薛已未竟之业,引易入医,也从内因立论,认为命门先天水火是人体的真君真主,有着极为重要的作用,恰如太极为万物之根本,不可不究。
& D. q: J# i8 Y7 O# L: I太极与阴阳学说一样出于《易传》,而不见于《易经》。历代易学家对太极的解释并不一致,《中国哲学词典》将关于太极的说法归为4类,邓球柏先生在1987年召开的“国际《周易》学术讨论会”上撰文认为太极约有23种含义。而赵献可对太极的认识,是本源于周敦颐的《太极图说》。据邓球柏先生考证,太极图分简单和复杂两种。所谓简单太极图,即《天地自然之图》、《古太极图》和新出土的太极图形,它们均由黑白两条互咬尾巴的阴阳鱼构成。邓球柏先生认为这种简单的太极图滥觞于西安半坡村遗址等上古人民的渔猎生活,由来已久。现今人们对于太极或太极图的认识,往往是由这种简单的太极图获知的。复杂太极图是指由河上公的“无极图”和《周易参同契》的“水火匡郭图”、“三五至精图”以及《真元妙经品》中的“太极先天合一图”演化,从而形成北宋周敦颐的“太极图”(此图见于《词海》)。这种复杂的太极图,把古代精气说、阴阳说、五行说等哲学思想都统一于太极之中,并吸收了道家追求长生的炼丹术方法,富含医学内容。0 J" f; D7 I* V8 U
   赵献可将北宋理学在太极研究中的最新成就应用于医学,他在《医贯》中说:“《系辞》曰:易有太极,是生两仪。周子(周敦颐)惧人之不明,而制为太极图。‘无极而太极’,无极者,未分之太极;太极者,已分之阴阳也。一中分太极,中字之象形,正太极之形也。一即伏羲之‘奇一而圆之’即是太极。既曰‘先天太极’,天尚未生,尽属无形,何为伏羲画一奇,周子画一圈,又涉形迹矣。曰:此不得已而开示后学之意也。夫人受天地中以生,亦原具有太极之形,在人身之中。非按形考索,不能穷其奥也。”
0 k# n4 s1 x" Q; x" M! `    赵氏受尊经思想的影响,欲立命门为人身太极之论,也必从《内经》中找立论根据,于是认为“十二官别有一主,非心也”,并将《内经》“七节之旁中有小心”附会成“七节之下”即是命门。用心虽苦,说也甚辨,终究不能符《内经》原意。为使命门符合太极无形又富含阴阳的要求,所以他就否认《难经》“左为肾,右为命门”之说,认为“命门在人身之中,对脐附脊骨,自上数下则为十四椎,自下数上则为七椎。《内经》曰:七节之旁有小心。此处两肾所寄,左边一肾属阴水,右边一肾属阳水。各开一寸五分,中间是命门所居之宫,即太极图中之白圈也。其右旁一小白窍,即相火也;其左旁之一小黑窍,即天一之真水也。此一水一火,俱属无形之气,相火禀命于命门,真水又随相火,自寅至申行阳二十五度,自酉至丑行阴二十五度,日夜周流于五脏六腑之间,滞则病,息则死矣。”, N8 z* b! B* f& C* q: D
    赵献可认为命门在人体中具有无比重要的原动力作用,十二脏腑没有命门真阴真阳的协助便不能发挥其功能。他力主命门为人身之太极一说,确有因由,他说:“余所以谆谆必欲明此论者,欲世之养身者、治病者,的以命门为君主,而加意于火之一字。夫既曰立命之门,火乃人身之至宝,何世之养身者,不知保养节欲而日夜戕贼此火?既病矣,治病者,不知温养此火而日用寒凉以直灭此火?焉望其有生气耶!《经》曰:主不明则十二官危,以此养生则殃,戒之,戒之!余今直指其归元之路而明示之。”赵氏所贵的命火,实指真阳而言。他所主张的肾命水火论,即先天阴阳论,也即真阴真阳论。但叙述之中,他往往只称水火,后人误解与非议,实所难免。
# _( n2 u2 E; B, N4 P; w1 \* t赵氏根据易学贵阳贱阴的思想,而主阳气为贵,大变丹溪“阴精难成而易亏”的学说,为张景岳“大宝论”开创了先河。赵氏根据阴阳同源于太极的说法,阐发了阴阳互根之理,他说:“寒热者,天下之阴气也;水火者,人之真元也。阴气凑疾,可以寒热药施之;真元致病,即以水火之真调之。然不求其属,投之不入。先天水火,原属同宫,火以水为主,水以火为原,故取之阴者,火中求水,其精不竭;取之阳者,水中寻火,其明不熄。”此阴阳互根,阴中求阳,阳中求阴的学说,经张景岳等医学家阐发,更加完善,深为后人所推崇。李中梓作《阴阳水火论》,也无不得益于赵氏。/ C' Z) q4 k9 l" ^, }, _" z
创言先后天,善补培根本:赵献可于临证最具特长者,是阐发东垣、丹溪、薛已所创的内伤虚损杂病证治。他说:“今之谈医者,徒知客者除之,漫不加意于主气何哉!纵有言主气者,专以脾胃为一身之主,焉知坤土是离火所生,而艮土又属坎水所生耶!明乎此,不特医学之渊源有自,而圣贤道统之传,亦自此不昧,而所谓一贯也。”赵氏的医学渊源是从东垣所创内伤学说立论的,但东垣只论述了脾胃之气在人体生命活动中的作用,赵氏认为调治命门水火才是治疗内伤虚损的根本所在。
" }4 k2 ?" j/ c) B% D( s/ L' s赵献可云:“东垣之法,方士之绳墨也。然-------壮火之主,益火之原,此东垣之未及也。”正因为赵氏看到了东垣学说的长处与不足,故才另据易学“先天”“后天”有关学说进行阐发,以完善对东垣所开创的内伤益损病机的探讨。他说:“或问曰:余见先生动辄以先天、后天立论,余考之《易》中先天、后天之图,乾南坤北离东坎西等卦位,于医道中甚无所合,而先生屡言之不已,其义云何?曰:怪乎,子之问也。余所谓先天者,指一点无形之火气也;后天者,指有形之体,自脏腑及血肉皮肤与夫涕唾液皆是也。------东垣先生独会其宗,而于补中益气汤用柴胡升麻者,正以生发先天之气于脾土之中,真万世无穷之利,余所以谆谆为言也。盖人身以脾胃为主,人皆知之;而先天隐于无形者,举世置而弗论。故余既立《先天要论》矣,后于《后天要论》中阐发东垣《脾胃论》,亦用先天无形者为主。”赵献可借用易学先后天概念,用以阐发脾肾关系,要言不繁,确属创见。这种见解后经李中梓加以继承,在《医宗必读》中立“肾为先天本,脾为后天本论”,使先后天之本说受到后世医家的推崇与遵循。7 O7 f0 E) c& d# z" F
   徐灵胎是清代颇具盛名的医学家,他饱学典籍,对医学有过许多精辟见解。但其受尊经崇古思想的影响,对后世医家的创见多有微词,甚至肆意辱骂,这不仅有碍学术的探讨和发展,且也暴露了他持论多有偏颇,《医贯砭》即其代表。
5 Q& z& T7 o) L    徐灵胎主张“言必本于圣经,治必遵乎古法”认为金元各大家皆无可取。如他在《徐灵胎全集》中说:“河间东垣乃一偏之学,丹溪不过堪酌诸家之言,而调停去取,以开学者便易之门,三子之于仲景未能望见于万一,乃跻而与之并称,岂非绝倒!-----至三人之高下,刘则专崇《内经》,而实不能得其精义;朱则平易浅近,未赌本源;至于东垣执专理脾胃之说,纯用升提香燥,意见偏而方法乱,贻误后人,与仲景正相反。------至明之薛立斋,尤浮泛荒谬,犹圣贤之学,变而为腐烂时文。”徐灵胎对于金元以来的医学名家皆有微词,他对赵献可更是深恶痛绝,斥为强盗;高鼓峰推崇赵氏学术,吕晚村作《医贯》注,也难免其祸,被徐氏称为帮盗、赏盗之人。6 n1 j! U0 Q6 I# E# A& }
    徐灵胎除认为赵献可“反经背道”与其尊经崇古的主张相左外,还与他误解赵氏主火之说及其立论言有不密有关。“太极”是古人追溯世界本原的一种假设,有天地万物之后“太极”便不复存在了。人生而有形,属于“后天”,赵献可必欲在有形身体中寻出无形之太极,难免有不严密之处。又“太极”学说完善于宋代,而赵氏却借用《内经》十二官、小心和《难经》命门等不同论述,合而为一,直指为人身太极,亦不无牵强之处。更为严重的疏漏,是赵氏以水火代阴阳,时指无形之真阴真阳,时为五行中之水火,时为心肾功能的概括,并且水火皆可为病因,种种含义极易混淆,给后人带来误解。赵献可主火之论,实为重视阳气,而命门之火的确对各脏腑有着原动力的重要作用,是人体正气最可贵的一部分,因此必须善于保养,不可轻用苦寒攻伐。而徐灵胎将赵氏所论真阴真阳虚损所生病证误认为有余邪火,对赵氏善用六味、八味地黄增补真阴真阳的做法不予赞同,也属误解。
( h7 o0 K: H* \7 Y, x   《医贯·咽喉痛论》云:“又有色欲过度,元阳亏损,无根之火,游行无制,客于咽喉者,须八味肾气丸(徐灵胎批云:若遇阳明有火者,不立毙乎!),大剂煎药,冰冷与饮,使引火归原,庶几可救。”赵氏本论阳虚龙雷之火上炎所致之咽痛,并非伤寒阳明实热之怔,徐氏发难于异端,实强人所难。1 s% i1 ?# ?* b3 H2 u4 F
   《医贯·伤饮食论》云:“如有食积,肠腹绞痛,手不可按者,不得不下(徐批:食未消化,如何即下?)。审知其为寒积,必用巴豆感应丸(徐批:何不用八味丸加下药?!)。下之不当,死生立判,慎之哉!”赵氏立论并无不当,而徐氏无中生有,处处与之为难,必欲置赵氏为杀人不用刀的庸医而后快,难怪持论平稳的《四库全书提要》作者也提出:《医贯砭》“词气过激,肆意辱詈,一字一句,索垢求瘢,亦未免有伤雅道。”' V0 z5 s5 i+ B! E
徐氏《医贯砭》除误会、诬骂之不当外,学术上的不同见解更多,如上述食积证,赵氏认为当急下,而徐氏批云:“食未消化,如何即下?”我们也可反问徐氏:食既消化,何积之有?无积何须再下[ 曹东义:医易汇通大家赵献可、《国医论坛》1992、3、9-12]?
: @+ t; x8 k1 ]) V3 b+ Y与徐氏有别,程云鹏作《医贯别裁》,吕晚村注解《医贯》,均能阐其未尽之旨,酌别其不足。而张景岳、李中梓的学术主张,均继承了赵氏见解。至于后世扶正解表、扶正攻下及叶天士热邪虽未及下焦,但其人“肾水素亏------务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”之治,与赵氏主张多有相合,于兹不赘。
3 U+ `9 i0 f, b0 V5 @    外感与杂病各有其自身发生发展的规律,各有其辨治的体系,但由于历史发展的不平衡,因虚致邪和因邪致虚,以及其证候、病机、治疗方法的交叉与重叠,使二者常常互相渗透,互相影响,摆正他们的关系,则可取长补短,相得益彰;浅识滥用,多成误治。还历史以本来面目,“古为今用”是我们深入研究的目的之所在。) C& P& |  c$ [; }
第五章  错简与补亡论下的寒温论争
5 J- O& v' C: X7 n" s+ ]; K5 p" h) k伤寒学术在宋金元时期得到迅速发展,伤寒与温病的论争甚至引发了金元医学争鸣,极大地丰富了中医的理论学说。然而,寒温论争发展到元末明初之时,王安道《医经溯洄集》“仲景立法考”,不仅错误地提出“法也,方也,仲景只为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设”,将寒温论争的辨证施治之争,引向寒温病名之争。而且,王安道还引发了《伤寒论》的错简与遵经之争。王安道提出这些学说的深层原因,都源于“麻黄桂枝汤难用”,为以辛凉清解为特点的温病学派的诞生奠立了基础。陶华在继承前人治疗温病经验的基础上,大力提倡辛凉解表,推动了温病学说的进步。吴又可著成《瘟疫论》,使人们对温热病的危害的认识更加成熟。而方有执、喻嘉言全力渲染仲景《伤寒论》为断简残篇,力主王叔和整理《伤寒论》是篡乱仲景伤寒学说,兜售私货,乃仲景之罪臣。透过错简与遵经的论争,不难看出其深层的原因,仍然是“辛温解表难用论”在起作用。; s2 r9 y' h/ p! i7 l7 G
第一节  王安道在寒温论争中的地位
8 d4 H0 b9 \* W( z  v0 `     王安道,名履,号畸叟,又号抱独山人,昆山(今江苏昆山)人,约生于公元1332年,明洪武四年(1371年)任秦府良医正,为元末明初著名的医学家。
( Y0 f8 M3 D! ]2 ^5 l) K/ H《医经溯洄集》是王安道的医学论文集,集中反映出他的医学思想,尤其是他关于伤寒与温病关系的一系列论述,深受清代温病学家的好评,吴鞠通《温病条辨》认为,“晋唐以来诸名家”,对于“温病一证,诸贤悉未能透过此关,多所弥缝补救,皆未得其本真,心虽疑虑,未敢直断明确,其故皆由不能脱却《伤寒论》蓝本,其心以为推戴仲景,不知反晦仲景之法。至王安道始能脱却伤寒,辨证温病。惜其论之未详,立法未备。”温病之证,宋元之前皆统于伤寒之中,属于广义伤寒的一种特殊病证,历代医家都未能将温病独立出来,形成与伤寒不相上下的另一证治体系,只有王安道将仲景学说进行了重新评价,认定仲景《伤寒论》的“立法”本意,就是专为冬季狭义伤寒“立法”,其他三季的外感热病都不是《伤寒论》“管辖的范围”,必须另起炉灶,重新打造一个温病证治体系。* l: d7 q9 a* D! _0 z9 V0 }+ g$ `
王安道《医经溯洄集》的“仲景立法考”云:“读仲景之书,当求其所以立法之意,苟得其所以立法之意,则知其书足以为万世法,而后人莫能加,莫能外矣。苟不得其所以立法之意,则疑信相杂,未免通此而碍彼也。呜呼!自仲景以来,发明其书者,不可以数计,然其所以立法之意,竟未闻有表彰而示人者,岂求之而不得之欤?将相循习而不求欤?抑有之而余未之见欤?[ 王履著《医经溯洄集》、江苏科学技术出版社、1985、15]”
. f: a+ a# |; [/ Z) w王安道推求仲景立法本意,本未可厚非,甚至应该加以赞扬,但他推求的结果却将《伤寒论》引向了一个十分尴尬的境地:“夫伤于寒,有即病者焉,有不即病者焉。即病者,发于所感之时(冬季):不即病者,过时而发于春、夏也。即病谓之伤寒,不既病谓之温与暑。”“呜呼!法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设也”。王安道的这一“论断”,使学仲景伤寒者,只有在冬季有可用之法,其他三季的温热病都不必用《伤寒论》方。即使是应用了《伤寒论》的方药取得了较好的效果,王安道也认为这只是出于偶然,是不可取得。故此他说:“今人虽以治伤寒法治温、暑,亦不过借用耳,非仲景立法之本意也。”“凡用药治病,既效之后,须要明其当然与偶然,能明其当然与偶然,则精微之地,安有不至者呼?惟其视偶然为当然,所以循非踵弊,莫之能悟,而病者不幸矣。”
3 b) Y2 \' N# }5 y对于韩祗和、庞安常、朱肱、刘河间等医学家,在仲景麻黄汤、桂枝汤中加入寒凉药,治疗春夏季节的温热病的做法,王安道也大为不满,他说:“韩祗和虽觉桂枝汤之难用,但谓今昔之世不同,然未悟仲景书,本为即病之伤寒设也。且其著《微旨》一书,又纯以温、暑作伤寒立论,而即病之伤寒,反不言及,此已是舍本徇末,全不窥仲景藩篱;”“至于刘守真出,亦以温暑作伤寒立论,而遗即病之伤寒,其所处辛凉解散之剂,固为昧者有中风伤寒错治之失而立,盖亦不无桂枝、麻黄难用之惑也。既惑于此,则无由悟夫仲景立桂枝、麻黄汤之有所主(表证),用桂枝、麻黄汤之有其时(在冬季)矣。故其《原病式》有曰:‘夏热用麻黄、桂枝之类热药发表,须加寒药,不然,则热甚发黄,或斑出矣’。此说出于庞安常,而朱奉议亦从而和之。殊不知仲景立麻黄汤、桂枝汤,本不欲用于夏热之时也。苟悟夫桂枝、麻黄汤本非治温、暑之剂,则群疑冰泮矣。”“夫欲加寒药于麻黄、桂枝汤之中,此乃不悟其所以然,故如此耳。若仲景为温、暑立方,必不如此,必别有法,但惜其遗佚不传,致使后人有多歧之患。”/ t& ^3 c2 H# T2 y
仲景伤寒的立法本意,果真象王安道所说的只为冬季的狭义伤寒立法吗?事实并非如此。. `5 M/ @& I" Y- ]4 R
首先,《素问》的“今夫热病者,皆伤寒之类也”与《难经》“伤寒有五”,早已为广义伤寒学说奠立了基础。在本书第一章中,笔者已经指出,《伤寒例》中虽杂有后人字句,但原作出于仲景。仲景在《伤寒例》中,继承了《素问·热论》和《难经》的广义伤寒学说,阐明多种外感热病“皆伤寒之类也”,故在《伤寒论》六经病篇不再揭诸伤寒温病热病之名,而是据其不同证候表现,按六经辨证而施治法。因为有《伤寒例》关于十多种温热病皆属伤寒之论,则不难断定仲景之书是为广义伤寒设法,而不是为狭义伤寒立论。仲景《伤寒论》自序云:“余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”。这么高的发病率和致死率,理应是广义伤寒,而不是仅发于冬季的狭义伤寒或感冒。% L9 i0 Q& {( a+ S8 c
    仲景《伤寒论》六经病篇,惟以辨证论治为本,多不细分属何种外感温热病之证。论病之处往往冠以太阳、阳明、少阴等词(约有200余条),而较少提伤寒、中风、温病等名。其中云“伤寒”之处最多,但也未必是指狭义伤寒。如果将《伤寒论》中证候与现今温病学中证候相比较,不难看出二者在述证方面的共同点很多,如温病学所说的发热恶寒、壮热烦渴、躁扰不宁、神昏谵语、咳喘呕吐、下利黄疸、惊厥抽搐、斑疹吐衄等等,皆不出仲景书之外,也充分说明仲景《伤寒论》为广义伤寒立法。
5 I! |4 x$ N9 Q- o' s" v% \如前所述,仲景《伤寒论》既然为广义伤寒立法,那么,《伤寒论》中的方药是否可以治疗各个季节的温热病呢?笔者认为,既然《伤寒论》的伤寒、中风表证可以被现代广义温病所包容,那么仲景必以麻黄汤、桂枝汤治疗有恶寒表证之“温病”;《伤寒论》既已为麻黄汤、桂枝汤严立忌宜,可知仲景必定不会用麻桂方治其所云“发热而渴不恶寒”之温病。那么,麻桂辛温发汗之剂,果真能够用来治疗现代温病吗?我认为是应该十分慎重的,但在有些情况下是可以应用的,尤其是在汉代以前没有辛凉解表法则和方药的情况下。不承认这一点,我们就抹杀了前人取得的成就,也从根本上动摇了仲景《伤寒论》的价值。
' z7 X2 e7 A0 U% t- f  d首先,仲景《伤寒论》并未云麻桂方是辛温之剂,也未见仲景明言“当辛温发汗”,“当散寒邪”的论述。仲景对太阳表证,但云“当发汗”、“当解表”,凡温针、火劫取汗,皆视为误治。再看《伤寒论》对麻桂方的具体运用,也相当谨慎而法度森严。除阴虚血伤、酒客和阳虚证忌汗外,仲景还嘱人用药要以小剂量多次服用;并且要“温覆、啜热稀粥以助药力”,而不肯多用热药。所谓“取微似汗出”,“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂”等等,明确示人慎汗取效,不可孟浪从事的重要性。可见掌握麻桂之适度发汗不太容易,稍有不慎便为误治,或酿致“坏病”,此与“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的清解之剂的小柴胡汤的轻松用药法度,恰成明显对照。% S# w) Y8 e) f/ z
临床用麻桂辛温解表为何不可浪投?盖伤寒为致病之因,发热是基本病变;恶寒为表象,发热是实质。辛温之“温”,有碍热病之“热”。
2 O1 V6 M! P1 x. E麻黄汤、桂枝汤既然不容易施用,仲景为何不予舍弃?首先,汗法是治疗外感表证的基本方法,而麻黄汤、桂枝汤可发汗解表。《素问》云:“体若潘炭,汗出而散。”叶天士也云:“在卫汗之可也。”当时对辛凉也能发汗解表还缺乏实践认识,故用辛温取汗。第二,麻桂辛温发汗虽用之不易掌握,但在严格掌握适应证、药量和煎服法的情况下,仍然可用之取得较好的疗效,而不致变成坏病。第三,《素问》云:“发表不远热”,这个理论来源于对实践经验的概括。在武威[武威汉代医简整理小组、《武威汉代医简》、文物出版社、1975、1]和居延出土的汉简中[ 罗福颐、“祖国最古的医方”、《文物》、1956、6、4],存有二个较完整的治疗伤寒的方剂,均用乌喙、附子、细辛、桂、术等辛热、温燥之品。另据陶弘景《辅行诀脏腑用药法式》所引伊尹《汤液经》的内容来看,其中就应用麻黄汤和桂枝汤治疗天行热病。总之,用热药治伤寒,或以辛温发汗,是当时风尚,由来已久。第四,外感热病表证阶段不可过用寒凉,否则寒凉使表闭不解,病也不去。叶天士《温热论》云:“在卫汗之可也,到气才可清气。”章虚谷注云:“邪在卫分,汗之宜辛平表散,不可用凉。清气热不可寒滞,反使邪不外达而内闭,则病重矣。”吴鞠通《温病条辨》用桂枝汤治有恶寒之温病,虽遭后世之讥,然其立论亦必有所据。5 H4 s/ `- \3 k$ T, z. `3 k
    总之,辛温、辛凉发汗,皆取其辛散,过热过凉皆非其宜,然辛凉比辛温易施,少有变证。! L& _9 L$ m6 {6 Y+ J
王安道《医经溯洄集》“呜呼!法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设也”,并不是讨论仲景方是否可以治疗温热病的问题,而是坚决反对用仲景方治疗温热病。他用自己所谓的“仲景立法本意”,对前世伤寒学家一概否定,对当时人们灵活运用仲景伤寒方,辨治外感热病的经验也一概抹杀。他说:“决不可以伤寒六经病诸方通治也”,“春夏虽有恶风、恶寒表证,其桂枝、麻黄二汤,终难轻用,毋泥于‘发表不远热’之语也。”王安道能够大胆地否定《素问》“发表不远热”的理论,确有卓识,但他禁止春季夏季使用仲景麻黄汤、桂枝汤的做法,却将《伤寒论》辨证论治的精神实质,全盘否定,欲使仲景伤寒方只能用于冬季之内,从而其使用价值大打折扣。然而,仲景《伤寒论》不仅敢于冲破《素问·热论》“日传一经”的古训,而且开创出“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的辨证论治活法,王安道于此全未领会。仲景以“有是证则用是药”的辨证论治精神,用六经辨证普治一切外感病,他不受“日传一经”的束缚,当然《伤寒论》方也不会被王安道“季节病名”所困到,变成“委废太半”的古董,而被束之高阁。王安道云:“吁!使仲景之法,果遗祸于后人,《伤寒论》不作可也;使仲景之法,不遗祸于后人,《伤寒论》其可一日缺乎?”依王氏之推想,仲景伤寒方只可用于冬季即病之伤寒,春夏秋皆不可用,怎么还会有“《伤寒论》其可一日缺”之疑问呢?1 A. V& m4 W6 v6 i
王安道由于拘泥于季节对疾病的影响,认为环境对人的疾病有决定性的作用,所以不仅反对春夏季节使用麻黄汤、桂枝汤等辛温解表方药,而且反对在冬季使用辛凉解表方药,他说:“彼冬时伤寒,用辛凉发表,而或效者,亦偶然也。”这充分说明他太过于拘泥季节对疾病的影响,而对辨证论治认识不足。
+ |( H) S: R- e王安道的错误认识,有其深刻的历史根源,在孙思邈大力反对太医辈以诸冷物疗伤寒,“极与仲景本意相反”之后,宋元医家普遍使用辛凉或寒凉药物治疗外感热病,韩祗和发汗解表全不用仲景方药;庞安常、朱肱于春夏季节在麻黄汤、桂枝汤中加寒凉药,变辛温为辛凉;刘河间、张子和力主寒凉治伤寒。这些都使王安道觉得:“自近代先觉,不示伤寒、温、暑异治之端绪,但一以寒凉为主,而诸温热之剂,悉在所略,致使后之学者,视仲景书欲仗焉,而不敢以终决;欲弃焉,则犹以为立法之祖而莫能外;甚则待为文具,又甚则束之高阁,而谓其法宜于昔而不宜于今;由治乱动静之殊,治静属水,乱动属火,故其温热之药,不可用于今属火之时也。噫!斯言也,其果然耶否耶?但能明乎仲景本为即病者设法,则桂枝、麻黄自有所用,诸温热之剂,皆不可略矣。”
9 q% R* ^, w: }% U; _王安道在对仲景伤寒学术的全面理解上是很不够的,尤其错误的是他将麻黄汤、桂枝汤与仲景伤寒方等同看待,让人觉得仿佛仲景伤寒方只有麻桂二方。他说:“仲景曰:‘太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病’。观此,则知温病不当恶寒,而当渴;其恶寒而不渴者,非温病矣。仲景虽不言暑病,然暑病与温病同,但复过一时,而加重于温病耳,其不恶寒而渴,则无异也。”这样的认识十分正确,但是没有恶寒的温病、暑病,怎么会有表证呢?没有表证怎么会有使用麻黄汤、桂枝汤的指征呢?既然麻黄汤、桂枝汤与温病暑病没有关系;仲景《伤寒论》也不是仅有麻黄汤、桂枝汤二方,王安道怎么会得出:“呜呼!法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设”的结论呢?0 O" b. L6 ]& \, A4 H" M, Q
王安道“伤寒温病热病说”云:“伤寒即发于天令寒冷之时,而寒邪在表,闭其腠理,故非辛甘温之剂,不足以散之,此仲景桂枝、麻黄等汤之所以必用也;温病、热病后发于天令暄热之时,怫热自内而达于外,郁其腠理,无寒在表,故非辛凉或苦寒或酸苦之剂,不足以解之,此仲景桂枝、麻黄等汤,独治外者之所以不可用,而后人所处水解散、大黄汤、千金汤、防风通圣散之类,兼治内外者之所以可用也。”仲景何时说过:“非辛甘温之剂不足以散之”?“仲景桂枝麻黄等汤”是仲景伤寒方的全部吗?仲景只有“独治外者”而没有“兼治内外”的方剂吗?“怫热自内达外”之时,用栀子豉汤、竹叶石膏汤、葛根芩连汤、小柴胡汤、大柴胡汤、白虎汤、大小承气汤等加减治疗,能完全无效乎?恐王氏不敢下此断言。但王氏仍狡辩说:“虽然(尽管这样),伤寒与温病、热病,其攻里之法,若果是以寒除热,故不必求异;其发表之法,断不可不异也。”1 e$ K) Z8 e2 K5 e+ F& U$ W+ D
明代医家陶华《伤寒琐言·辨张仲景〈伤寒论〉》云:“尝读刘守真书云:‘伤寒无阴证,人伤于寒则为热病。热病乃汗病也,造化汗病者皆阳气也。遍考《内经》《灵枢》诸篇,寒证、阴证乃杂病也,叔和误入之耳。’守真高明之士,亦私淑仲景者,而议论之异者何也?曰:虽守真之明达,盖亦因《伤寒论》以桂枝、麻黄通治温暑之误,而有是说。故(守真)叮咛云:‘天温、温热之时,用桂枝汤,必加凉药于其中,免致黄生斑出之患。’若知此汤,自与冬时即病之伤寒设,不与过时之温暑设,则无此论矣。”陶华此论虽出于对刘完素学说的不同看法,但“此(麻桂汤)汤,自与冬时即病之伤寒设,不与过时之温暑设”的论断,恰巧切中王安道“法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设法”谬说的要害。故云麻黄、桂枝汤不可以治温暑是可以的,而云仲景方不为不即病之温暑设却是讲不通的。! S$ @9 M2 \+ L: ^' ]
仲景之前没有辛凉解表法,以桂枝麻黄等性温之剂解表,难用而可以用,故法度森严,稍有误治即成变证,此正是仲景《伤寒论》的难能之处,恰如仲景所言“自非才高识妙,岂能探其理致哉!”王安道“伤寒与温病、热病,其攻里之法,若果是以寒除热,故不必求异”之说出,其所立“法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设”的论断,也就不攻自破了。但是,人们一般不会注意王安道的自相矛盾,而是只记住了他所说的“法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设”。甚至明代和清代温病学兴起和成熟之后,温病概念发生了巨大的变化,完全不取仲景“不恶寒而渴”的定义,而是认为温病初期都有恶寒表证;已不仅仅局限于春季,而是可以泛发于四时,也就是“温病”一词所包括的病症,已经完全与广义伤寒没有区别之后,王安道的“法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设法”的影响,还没有“呜呼”,仍然严重地影响着人们的认识,使仲景伤寒方的作用受到很大限制。9 a; L" h' J) o7 \: |5 P" X
王安道云:“余每见世人治温热病,虽误攻其里,亦无大害,误发其表,变不可言,此足以明其热之自内达外矣”。王氏不遗余力地反对用温热药治疗外感热病,大力提倡寒凉疗法,与刘河间、张子和寒凉攻下有异曲同工之妙。从韩祗和发汗解表全不用仲景方,到庞安常、朱肱在仲景麻黄桂枝汤中加寒凉药物,再到刘河间主张伤寒六经传受从始至终都是热证,都反映出辛温解表难用的思想。王安道:“法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设法”的提出,迫使仲景伤寒方在春夏季节无人敢用,虽矫枉过正,但也向人们透露出这样一个信息:辛温解表难用,辛凉解表易施。以辛凉清解为代表的温病学派,在这时已经呼之欲出了。9 T3 l' k5 u3 m2 f0 H1 P+ c
王安道对仲景三阴病的认识,也有不足。他说:“夫仲景之书,三阴经寒证,居热证十之七八。彼不即病之温、暑,但一于热耳,何由而为寒哉?”不错,仲景三阴证之中,除了寒热错杂、急下存阴的病证之外,多为虚寒证。这些虚寒证,有许多是属于四肢逆冷、脉微欲绝、吐利不止、真寒假热、阴阳格拒的“三阴死证”。这些“三阴死证”,既可以由三阳的实热证,失治误治而深入三阴,也可以因为其人素体阳虚,而由外寒直中三阴,成为三阴死证。结合现代医学知识可以认为,三阴病除了一小部分病症与其脏腑经络病变有关之外,大部分死证都是外感热病后期休克期、休克前期的危重病症。现代医学实验也充分证明,四逆汤、当归四逆汤、独参汤等,都有较好的改善微循环、抗休克作用。王安道说:“不即病之温、暑,但一于热”,不会出现寒证,是不对的。温病、暑病的危重阶段都会出现阴阳离绝的三阴死证。且不说夏秋季节的急性胃肠炎、中毒性菌痢、霍乱等会出现吐利不止的三阴证,春夏季节的脑膜炎、脑炎、肺炎、白喉、猩红热、肺鼠疫、流行性出血热等能致人死亡的急性传染性疾病的后期,都可能因为高热、脱水、水电解质及酸碱平衡紊乱、菌血症、毒血症、败血症等,而出现面色苍白、口唇青制紫、脉微欲绝的休克前期症状,进一步发展,就会阴阳离绝,休克而死。仲景所说的“其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”,或许与此正同。
) ]8 v! w9 a2 ^8 V仲景《伤寒论》的三阴死证,反映了外感热病后期极其危重的证候,足以引起人们的重视,有利于中医急救和抗休克疗法的不断提高,是前人留给我们的极为宝贵的遗产,决不能因为其证候涉及阴证,就将其从外感热病之中除去,恰恰相反,外感热病之中或者外感热病的后期阶段,出现了三阴死证,我们决不能拂袖而去,或者为逃避责任而让病家“另请高明”。敢于正视外感热病过程之中出现的三阴死证,这正是仲景敢于面对临床实际求实精神的体现;能够认识热病过程之中,由阳证转阴证,并能总结出有效的治疗方法,这正是仲景弥补《素问》热病不足之处的突出贡献。
7 i6 A6 W) m3 I& p: ^; q- q明清温病学重视外感热病过程之中的营血证候,比如神昏谵语、斑疹透露、出血失血,或者热邪深入下焦而出现的引动肝风、夜热早凉等等。应当说这些证候,虽然很重,但还没有达到阴损及阳,阴阳离绝,气息衰微的最后阶段。仲景伤寒学术中的三阴死证,远比温病之中的营血证要危重得多。某些以斑疹为主要特征的热病,如风疹、麻疹、其病情往往不重,将斑疹作为营血证的指证,值得重新思考。
- |" y' ~, i+ N% X' j# B% I王安道对后世影响较大的另一学术主张,就是较早地提出了仲景《伤寒论》错简学说。王安道“伤寒三百九十七法辨”云:“夫《伤寒论》仲景之所作也,至叔和时已多散落,虽叔和搜采成书,终不能复其旧,然则今之所传者,非全书也,明矣。”王安道此论并不是讨论仲景《伤寒论》的版本和校勘问题,而主要是为其“法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设法”学说张目。虽然在王氏之前,庞安常、朱肱也曾补充温病治法,郭壅甚至将他的著作命名为《仲景伤寒补亡论》,但他们都未曾提出仲景伤寒学说只为即病伤寒设。
0 L% ?2 {5 r3 g' G1 G3 U$ m王安道“张仲景伤寒立法考”云:“夫叔和之增入者,辨脉、平脉与可汗、可下等诸篇而已,其六经病篇,必非叔和所能赞词也。但厥阴经中下利呕哕诸条,却是叔和因其有厥逆而附,遂并无厥逆而同类者,亦附之耳。”王安道第一次提出了王叔和在仲景《伤寒论》中增加了自己的一些内容,为后世批评王叔和开了先例。然而,王安道的结论只能出于推测,其实并无版本校勘方面的证据。他说:“仲景盖言古人之所未言,大有功于古人者,虽欲偏废可乎?叔和搜采仲景旧论之散落者以成书,功莫大矣,但惜其既以自己之说,混于仲景所言之中,又以杂脉杂病,纷纭并载于卷首,故使玉石不分,主客相乱。若先备仲景之言,而次附己说,明书其名,则不致惑于后人,而累仲景矣。昔汉儒收拾残编断简于秦火之余,加以传注,后之议者,谓其功过相等,叔和其亦未免于后人之议欤!”真可谓“来说是非者便是是非人”,王安道议王叔和之非,我们却在论述王安道的偏颇之处。" C; G% X; P2 I$ @
王安道谈到他对改编仲景《伤寒论》的构想,他说:“余尝欲编类其书,以《伤寒例》居前,而六经病次之,相类病又次之,诊察、治法、治禁、治误、病解、未解等又次之,其杂脉杂病与伤寒有所关者,采以附焉。其与伤寒无相关者,皆删去。如此,庶几法度纯一,而玉石有分,主客不乱矣。然有志未暇,姑叙此,以俟他日[王履著《医经溯洄集》、江苏科学技术出版社、1985、23]。”王安道这一设想虽然很“理想”,但未必是仲景伤寒著作的原貌,甚至会比被王叔和“窜乱”过的《伤寒论》离仲景本意更远。明代方有执、清代喻嘉言都宗王安道之说,删改仲景《伤寒论》更“干净彻底”,把源出于仲景的《伤寒例》也一并删掉了,成了今天我们所见到的所谓“洁本《伤寒论》”。明清伤寒学家都根据自己掌握的“仲景心法”,纷纷著书立说,虽繁荣了仲景学术,却形成了“一家一个仲景,一人一本伤寒”的混乱局面。王安道首创仲景《伤寒论》“错简论”,引发明清几百年的大论争,其“发凡起例之功”不可不表。* B# j. |  p0 `8 N0 S
王安道的确对仲景《伤寒论》下过一番研究功夫,对前人成说敢于提出自己的不同学术观点,比如他对宋代林亿等提出的仲景《伤寒论》“三百九十七法”的质疑,就很有见地。他说:“余自童时,习闻此言,以为伤寒治法,如此之详且备也。及考之成无已注本,则所谓三百九十七法者,茫然不知所在,于是询诸医流,亦不过熟诵此句而已,欲其条分缕析,以实其数,则未遇其人。遂乃反覆而推寻之,以有论有方诸条数之,则不及其数;以有论有方、有论无方诸条通数之,则过其数。除《辨脉法》、《平脉法》,并《伤寒例》,及《可汗不可汗》、《可吐不可吐》、《可下不可下》诸篇外,止以六经病篇中,有论有方、有论无方诸条数之,则亦不及其数;以六经病篇,及痉湿暍、霍乱、阴阳易差后劳复病篇中,有论有方、有论无方诸条数之,则亦过其数;至以六经病,痉湿暍、霍乱、阴阳易差后劳复篇,有论有方诸条数之,则又太少矣,竟不能决。欲以此句视为后人无据之言而不从,则疑其或有所据,而或出仲景、叔和而弗敢废;欲尊信而必从之,则又多方求合而莫之遂。”王氏因此反复考证,终于得出结论,他认为所谓仲景伤寒三百九十七法之说是不可信的。他说:“余由是屏去其说,但即论之本文,寝食与俱,以紬绎之,一旦豁然,始悟其所计之数,于理不通,而非仲景、叔和之说矣。”“若以法言,则仲景一书无非法也,岂独有方者然后为法哉!且如论证论脉,与夫谆谆教戒,而使人按之以为望、闻、问、切之准则者,其可谓之法乎?其不可谓之法乎?”9 R$ n& q/ k6 x2 B5 i
我们在肯定王安道不盲从前人,考证所谓“三百九十七法”的成绩的同时,对他“张仲景伤寒立法考”的偏颇之处进行论证,也是出于对历史的尊重。9 o+ O( W( C' ?8 R
第二节   陶华论温病不可作寒医! g2 R" s: C- o" i9 ]! T
陶华,字尚文,号节庵,浙江余杭人,生于公元1367年(见《明理续论》自序),长寿百余岁。治病有奇效,为一时名医,年七十余始著医学著作,号称《伤寒六书》。计有:《伤寒明理续论》《伤寒琐言》《伤寒家秘的本》《伤寒一提金》《伤寒刹车槌》《伤寒截江网》。除《伤寒明理续论》是对成无己《明理论》的补充和阐发之外,其余五种都是陶华研究仲景伤寒学说的心得之作,虽内容上互相有所重复,但皆能发前人之未发,流行颇广,影响深远。+ w( |- Y+ z9 G2 E' i) a+ m0 T- N3 f
陶华晚年得子,在他77岁的时候,儿子还不足20岁。他在《伤寒琐言·自序》中云:“孟子曰:不孝有三,无后为大。有子多病,不传以济生之道,一旦夭札,祖宗之祀事绝矣,岂为人父之道哉!某今年七十有七,衰迈殊甚,桑榆之日,岂能久照?日夜用心,以辑成《伤寒明理续编》,论法虽略备,非有师承口诀,不能融会贯通于心。又著《琐言》一卷,文虽鄙俚,然言简易到,其中包括仲景不传之妙,世皆所未尝闻见,剖露肺肝,以罄其蕴奥,实升高之梯阶,当宝之如珠玉。[ 陶华著《伤寒六书》、竹印书林藏版、卷一]”3 \0 N% O! B! L4 ~2 I
由此看出,陶华《伤寒六书》,的确是欲传之后人的心得体会。当然,陶华《伤寒六书》在广为流传的过程中,也受到不少医家的非议与责难,他们或斥其书名故弄玄虚,或笑其内容简单重复。如清代医家汪虎《张仲景伤寒论辨证广注》云:“《伤寒六书》-----命名鄙俚,辞句重复,辨证不明,方药杂乱,以至俗学传习,流祸至今未已。王宇泰曰:陶氏之书,不过剽南阳唾余,尚未望见易水门墙,而辄诋《伤寒》为非全书,聋瞽来学,盖仲景之罪人。”简直将《伤寒六书》说得一无是处,陶华也被误为历史的罪人!明代著名医学家徐春甫也说:“惜其不能发仲景之旨”。然而,正是徐春甫的《古今医统大全》的伤寒部分,大量引用了陶华《伤寒六书》的内容。依此足见陶华的伤寒学术成就不低。明清温病学成熟之后,陶华的伤寒学说长时期不被人重视。笔者经过研究,认为陶华对仲景伤寒学说有独到的研究,对温病学说的形成,有很大的贡献。6 m2 Y% ]) u/ ]- U: x
《伤寒琐言》云:“客有过余而问之曰:‘甚矣,伤寒之深奥,桂枝麻黄二汤之难用也。服之而愈者才一二,不愈而变重者十常八九。仲景,立法之大贤也,何其方之难凭有如此哉?今人畏而不用,以参苏饮、和解散等平和之剂而代之,然亦未见其妙也。子盍与我言之!’答曰:‘吁!难言也,请以经语证之。经曰:“冬气严寒,万类潜藏,君子固密,则不伤于寒。触冒之者,乃名伤寒耳。其伤于四时皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。中而即病,名曰伤寒。不即病者,其寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病者,热极重于温也。”以此言之,伤寒乃冬时感寒即病之名,桂枝麻黄二汤为当时之伤寒设,与过时之温暑者有何预焉?’夫受病之源则同,所发之时既异,治之则不可混也。请略陈之。”
/ ~& ^& l- n3 `陶华这段论述充分说明,明朝初年人们对仲景的麻黄汤、桂枝汤十分畏惧,纷纷以其他性平的方药代替,如使用参苏饮、和解散,但效果并不理想,预示了辛凉解表法的问世已迫在眉睫;受王安道的影响,人们由怀疑麻黄汤、桂枝汤,到怀疑仲景《伤寒论》的立法本意;陶华完全依照仲景《伤寒例》的论述,区分温病、暑病;陶华能够从王安道的误区之中汲取教训,把治疗表证的麻黄汤、桂枝汤与无表证的温暑病,彻底划清界限,从而达到了既不使用温热药治疗温暑,也不轻易否定仲景《伤寒论》。这就是他的高明之处。
; @! D2 d0 u2 i3 x9 F《伤寒琐言》云:“夫温病欲出,值天时和煦,自内达表,脉反见于右关,不浮紧而微数。曰:恶寒否乎?曰:伤寒自冬月风寒而成,外则有恶寒恶风之证。既名为温,则无此证矣。盍观之《经》曰:‘太阳病,发热不恶寒而渴者,温病也。’不恶寒,则病非因外来,渴则明其自内达表。”陶华尊重仲景对温病的定义,明确指出温病是里热外发。但这一“温病不恶寒”的认识,到清代温病学成熟之后却被否定,叶天士以卫气营血辨温病,其卫分证就是表证;吴鞠通《温病条辨》更加明确地说:“仲景所云不恶风寒者,非全不不恶寒也,其先亦恶风寒,迨既热之后,乃不恶风寒耳”。这种温病有表证的观点,使伤寒与温病在证候上已经难于区别,寒温关系变得十分复杂,下一章我们还要论述。
" i; `* j8 V" H% q陶华对春季有表证的外感热病,在认识上与朱肱、郭壅不同,认为是伤寒而不是温病。但是在对春季的伤寒的治疗方法上,他既不使用麻黄汤、桂枝汤进行治疗,也不同意在麻桂方中加寒凉药,而是明确提出使用辛凉解表药。他说:“春夏之病,亦有头痛恶寒脉浮紧者,何也?曰:此非冬时所受之寒,乃冒非时暴寒之气耳。或温暑将发,又受暴寒,虽有脉浮之证,未若冬时之甚也。宜辛凉之药通其内热而解之,断不可用桂枝麻黄之剂矣。”经过宋金元长达几百年的寒温论争,辛凉解表法则与治法,在明代初期已经占到了主导地位,辛温解表的应用越来越受限制。
8 X# D1 C  |0 q! V陶华《伤寒家秘的本》云:“仲景有云:发热不恶寒而渴者,其理可见温病也。暑病亦然,比之温病尤加热也。不恶寒则病非外来,渴则明其热自内达表,无表证明矣。治温暑大抵不宜发汗,过时而发不在表也。”陶华在他所著的《伤寒六书》之中,反复强调不可用辛温解表治疗外感温热病,此说成为他坚定的主张。他还说:“尝读刘守真书云:‘伤寒无阴证,人伤于寒则为热病。热病乃汗病也,造化汗病者皆阳气也。遍考《内经》《灵枢》诸篇,寒证、阴证乃杂病也,叔和误入之耳。’守真高明之士,亦私淑仲景者,而议论之异者何也?曰:虽守真之明达,盖亦因《伤寒论》以桂枝、麻黄通治温暑之误,而有是说。故(守真)叮咛云:‘天温、温热之时,用桂枝汤,必加凉药于其中,免致黄生斑出之患。’若知此汤,自与冬时即病之伤寒设,不与过时之温暑设,则无此论矣”。陶华关于仲景麻黄汤、桂枝汤只为即病伤寒设,不为过时之温暑设的观点,非常有见地,彻底否定了王安道的错误主张。
1 q! T, U/ p9 Z+ K+ r$ \" ?/ h《伤寒琐言·治伤寒用药大略》云:“盖冬时为正伤寒,风寒猛冽,触冒之者,必宜辛温散之。其非冬时亦有恶寒头痛之证,皆宜辛凉之剂通表里,和之则愈矣。若以冬时所用之药通治之,则杀人多矣。曰:辛凉何谓也?羌活冲和汤是也,兼能代大青龙汤,为至稳。呜呼!此方可代(麻桂青龙)三方,(使)危险之药(变)如坦夷,其神乎哉!世皆所未知也。”
* B9 b( E9 `9 }3 {( V- F: D陶华对伤寒病辨舌验齿的诊断方法,在吸收敖氏《伤寒金镜录》经验的基础上,提出了自己的新见解,他说:“大抵伤寒先须识证,察得阴阳、表里、虚实亲切,复用汗吐下温和解之法,庶无误矣。先看两目,或赤或黄,赤为阳毒,黄为胆之湿热。次看口舌,有无胎状,有白胎者,丹田有热,胃中有寒,邪初入里;如滑,邪未全入,犹带(滞)表里,宜解之;已后见黄胎,为热入里,宜下解之;黑胎生芒刺,为热极深,难治,不死则危。”这些见解对于后世的温病学家,也当有所启示。
( I( w1 o9 B+ d3 |8 v2 _: A  e9 L) i陶华对于仲景伤寒治疗中的“急下急温”治法,也有很好的阐述,他说:“急下急温者,盖病势危笃,将有变也。非若常病可缓,如少阴口舌干而渴,因邪热内消,肾水将绝,固当急下以救肾家将绝之水。少阴自利纯清水,心硬痛,口燥渴者,急下之。少阴病,腹胀硬痛,或绕脐痛,不大便,土胜水也,急下之。阳明汗多热盛,恐胃汁销,急下以存津液。阳明病,腹满痛,为土实,急下之。热病目不明,热不止者多死。目睛不明,肾水已竭,不能照物,则已危矣,急宜下之。五者具大承气汤。”陶华较早地提出了“急下存阴”,以救肾水、胃津的主张,确有创见。后世温病学家提出“留得一分阴液,便有一分生机”的观点,与陶华的主张有着继承关系。
7 Y: D# r0 X% Y+ y. L" f陶华对于“伤寒传足不传手论”的观点,也持激烈批评的态度,他说:“传足不传手者,此庸俗之谬论也,岂有是哉!人之充满一身,无非血气所养,昼夜循环,运行不息,岂有止行足而不行手乎?况风寒之中人,先入荣卫,吾故明其所由----手之六经,主于夏秋,故不伤也。足之六经,盖受伤之方分境界也。若言伤足不伤手则可,以为传足不传手则不可也。设或不传,气逆作喘,何经而来?如谓不然,仲景设有桂枝麻黄,乃肺经药也,岂虚言哉!”陶华此言,可谓真知灼见。' _& K7 t# ^# J
陶华受前人影响,也主张今本《伤寒论》存在许多错简、谬误之处,他说:“大率此书传世久远,遗失颇多。晋太医令王叔和得散亡之余,诠次流传,其功博矣。惜乎以己论混经,未免穿凿附会。成无己氏因之顺文注释,并无阙疑正误之言,以致将冬时伤寒之方通解温暑,遗祸至今而未已也。温暑必别有方,今皆失而无徵也。我朝宋和景濂学士尝叹伤寒非全书,得其旨者。”又云“伤寒无出仲景书,但文字深奥,非浅学可仿佛,况残缺颇多,晋人作全书诠次,其中不可晓处十有四五,苟未能统之有宗,会之有元,未易窥测,临病之际不能无惑,必须破的而后用。又恐病危有所未逮,既不可不救,又不可失之苟且,备此数事,以备缓急之用,非博雅通医之所尚。”陶华的《伤寒六书》也许就是因为简明易学,曾经广为流传,影响极为深远。
, D$ f! k6 O: U4 M# f然而,也有一些医家批评陶华的著作,这些人之中又以温病学家为多,汪廷珍为吴鞠通《温病条辨》作序时云:“盖自叔和而下,大约皆以伤寒之法,疗六气之疴,御风以絺,指鹿为马,殆试而辄困,亦知术之疏也。因而沿习故方,略变药味,冲和、解肌诸汤,纷然著录。至陶氏之书出,虽居然以杜撰之伤寒,治天下之六气,不独仲景之书所未言者,不能发明,并仲景已定之书,尽遭窜易,世俗乐其浅近,相与宗之,而生民之祸亟矣!”笔者认为,陶华《伤寒六书》虽然内容简单,又多重复,但他却反复强调辛凉解表的重要性,一唱三叹,多次倡导不可以辛温方药治疗温病,其功甚高,不容抹杀。“世俗乐其浅近,相与宗之”到是事实,以辛凉解表治疗温热病,不但不会“生民之祸亟矣”,而且会大大地造福于民。
: g+ I, y- M: o5 k   第三节    吴又可著成《瘟疫论》! P- s6 n6 N' U+ p2 _% t4 M3 [
吴又可,名有性,字又可,姑苏(今江苏苏州)人,明朝末年医学家,他的医学著作《瘟疫论》,著成于崇祯壬午(公元1642)年。他提出外感热病的“疠(疫)气学说”,指出这种致病疫气“由口鼻而入”;在病位方面,疫气由“邪伏膜原”然后分传表里,治疗上善用清下二法,为温病学的建立打下了一定的基础,从而使其在热病学史上占有独特的历史地位。
' C* U( S+ j3 J( c9 m# E; W9 @外感热病学说发展到明朝末年,诚如吴又可所说“余初按诸家,咸谓春夏秋皆是温病,而伤寒必在冬时。然历年较之,温疫四时皆有,及究伤寒,每至严寒。”由于各医学名家,大力倡导伤寒不可作寒医,或者提出不可用伤寒法治疗温病,甚至如王安道所说“法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不为不即病之温暑设”的观点,使《素问》《难经》《伤寒论》所创立的广义伤寒学说,逐渐退缩为狭义伤寒,辛温解表的路越走越窄,甚至影响了对仲景《伤寒论》的学习与研究。吴又可《瘟疫论·自序》说:“是以业医者所记所诵,连篇累牍,具系伤寒,及其临证,悉见瘟疫。求其真伤寒,百无一二。不知屠龙之艺虽成,而无所施,未免指鹿为马矣。”
* X: n* p  }7 w, k; N仲景《伤寒论》所论述的伤寒病,真象吴又可所说的那样越来越少了吗?笔者认为其实不然。《素问》“今夫热病者皆伤寒之类也”,把发热为主症的所有病证,都归类为与感受寒邪有关的一类疾病;《难经》更明确提出“伤寒有五:有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”仲景《伤寒例》又将温毒、温疟、风温、温疫、时行等纳入广义伤寒的范畴之内,使伤寒所包罗的外感病种空前丰富。这与仲景在《伤寒论自序》中所说的伤寒病的危害之大之深,是完全一致的。然而时隔不久,曹植在《说疫气》之中说:“建安二十二年,疠气流行,家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀。或阖门而殪,或覆族而丧。或以为疫者鬼神所作,人罹此者,悉被褐茹藿之子,荆室蓬户之人耳。若夫殿处鼎食之家,重貂累褥之门,若是者鲜焉。此乃阴阳失位,寒暑错时,是故生疫。而愚民悬符厌之,亦可笑也。”可以说,导致仲景家族人员大量死亡的原因是伤寒,十余年之后曹植所说的疫气流行,也是伤寒的一种。但对同一种病症,《素问》称作热病,仲景名为伤寒,曹植叫作疫气,产生这种分歧的原因,不是因为其致病因素不同,而是着眼点各异所造成的。也就是说,《素问》注重外感病的发热主证,《难经》、仲景重视探讨外感病的致病因素,曹植看重外感病的流行性危害。一物而三象,并非三种不同病症。正所谓仁者见之谓之仁,智者见之谓之智,百姓常患而不知,将外感病或流行病的原因归于鬼神。* R8 h6 N+ ^+ X* M
吴又可坚持“伤寒世间少有”的观点,把仲景学术看作是屠龙之技,这固然与长期以来历代医家主张的“辛温解表难用”有关,也与他有意架空仲景《伤寒论》有关。他说:“虽有头痛身疼,恶寒无汗发热,总似太阳证,至六七日失治,未尝传经,每用发散之剂,一汗而解,间有不药亦自解者,并未尝因失汗,以致发黄谵语,狂乱胎(苔)刺等证,此皆感冒肤浅之病,非真伤寒也。伤寒感冒,均系风寒,不无轻重之殊。究竟感冒居多,伤寒稀有。况瘟疫与伤寒,感受有霄壤之隔。今鹿马攸分,益见伤寒世所绝少。”其实仲景时代并无感冒与伤寒之分,无论其证候轻重,有无传经,只要是外感引起的发热恶寒,仲景都归于伤寒之中。吴又可将感冒之类的轻证伤寒,从伤寒中剔除出去,仲景《伤寒论》在吴又可时代似乎真的成了“屠龙之技”,其实并非如此,吴又可并未能跳出仲景《伤寒论》之外。* ^2 l. I- e1 X" K# w
吴又可云:“瘟疫之为病,非风非寒,非暑非湿,乃天地间别有一种异气所感。其传有九,此瘟疫紧要关节。奈何自古迄今,从未有发明者。仲景虽有《伤寒论》,然其法始自太阳,或传阳明,或传少阳,或三阳竟自传胃,盖为外感风寒而设。故其传法,与瘟疫自是迥别。[ 吴又可著《瘟疫论》、见《中国医学大成》中国中医药出版社、1997年10月、第四册、温病分册、27]”吴又可的疫气学说,有可能受仲景《伤寒例》伤寒“若更感异气,变为他病”,“不加异气者,至七日太阳病衰”,以及有关“时行疫气”学说的影响,提出了他自己的疫气学说。当然,吴又可的疫气学说,更可能受到《素问》遗篇《刺法论》影响。4 g9 D, q5 Z: v
《刺法论》云:“黄帝曰:余闻五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何可得不相移易者?岐伯曰:不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒气,天牝从来,复得其往,气出于脑,即不邪干。气出于脑,即室先想心如日。欲将入于室,先想青气自肝而出,左行于东,化作林木;次想白气自肺而出,右行于西,化作戈甲;次想赤气自心而出,南行于上,化作焰明;次想黑气自肾而出,北行于下,化作水;次想黄气自脾而出,存于中央,化作土。五气护身之毕,以想头上如北斗之煌煌,然后可以入于疫室。”《素问》遗篇《刺法论》,晚出于唐朝王冰之后,学术价值不高,比如其中提到“鬼神外干,是致夭亡”的鬼魂可因人体虚而致人死亡的说法;大谈“黑尸鬼”“青尸鬼”“赤尸鬼”“黄尸鬼”可以“吸人神魂,致暴亡”的迷信说法,这与历代中医名家的唯物主义的科学精神,是完全不相容的。比如《左传》所载,在春秋时期的医和就提出六气致病学说,并指出晋公之疾属于“近女室,疾如蛊,非鬼非食,惑以丧志。”扁鹊也将信巫不信医,归为六不治之一。《素问》之中也提出“拘于鬼神者,不可与言至德”。仲景对那些“降志屈节,钦望巫祝”的做法,也给予尖锐批评。曹植《说疫气》也耻笑了那些“以为疫者鬼神所作”的人。尽管《素问》遗篇《刺法论》存在着诸多瑕疵,然而其中的“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”,以及“正气存内,邪不可干”的著名论断,成为千古绝唱,广为传诵。吴又可继承其合理内核,提出他的疫气学说,也是善于发扬前人学术的楷模。
% \  z2 W$ O1 o* g1 K& r吴又可将前人的“五疫”学说,加以改造,认为疫气不限于五种,而是每一种热病都由不同的疫气所引发。他在《瘟疫论》的“杂气论”中说:“为病种种,难以枚举。大约病偏于一方,沿门合户,众人相同者,皆时行之气,即杂气为病也。为病种种,是知气之不一也。盖当时适有某气,专入某脏腑某经络,专发为某病,故众人之病相同,是知气之不一,非关脏腑经络或为之证也。夫病不可以年岁四时为拘,盖非五运六气所印定者,是知气之所至无时也;或发于城市,或发于村落,他处截然无有,是知气之所著无方也。疫气者,亦杂气中之一,但有甚于他气,故为病颇重,因名之厉气。虽有多寡不同,然无岁不有。”& ?/ R, S. E+ z+ p
吴又可关于不同疾病,由不同病原“杂气”所引发的论述,最接近微生物致病学说,在这个意义上说吴又可的“疫气说”是当时世界上最先进的病原学说。“气之不一”,“专发为某病”,不仅仅限于人类,更是吴又可“疫气学说”的一大贡献。他说:“至于无形之气,偏中于动物者,如牛瘟、羊瘟、鸡瘟、鸭瘟,岂但人疫而已哉!然牛病而羊不病,鸡病而鸭不病,人病而禽兽不病,究其所伤不同,因其气各异也。知其气各异,故谓之杂气。”
1 p3 z# G3 d2 m, o0 h! H1 A吴又可所说的杂气或者疫气,并不是不可琢磨的东西,而是实实在在的物质。所以他说:“夫物者气之化也,气者物之变也。气即是物,物即是气。知气可以制物,则知物可以制气矣。夫物之可以制气者,药物也。”吴又可认为,病原的疫气是物质的,这种疫气尽管“非风非寒,非暑非湿,”不符合中医药性学说中的四气五味,难于纳入传统的中医体系之中,却仍然可以用药物“制气”,达到治疗疾病的目的。
7 t$ E7 f% H% e6 [  ^6 i5 t吴又可《瘟疫论·论气盛衰》云:“其年疫气盛行,所患皆重,最能传染,即童辈皆知为疫。至于微疫反觉无有,盖毒气钟厚也。其年疫气衰少,闾里所患者,不过几人,且不能传染,时师皆以伤寒为名。不知者固不言疫,知者亦不便言疫,然则何以知其为疫?盖其脉证与盛行之年所患之证,纤悉相同。至于用药取效,毫无差别。是以知瘟疫四时皆有,常年不断,但有多寡轻重耳。”吴又可通过临床观察总结,认为不但“无问大小,病状相似”的多数人患同一种病,属于疫气所致,此后少数人或者个别人,只要所患的疾病与以往疫气流行时“病状相似”,也应当诊为瘟疫病。这种不论流行大小,完全按病症论治的做法,符合中医辨证论治的精神,也为人们认识瘟疫战胜瘟疫奠立了基础。2 I# e% D9 H) p9 \* q/ r
我们说吴又可的疫气学说并未完全脱却仲景广义伤寒,不仅表现在《伤寒例》中已有疫气或时行属于伤寒的论述,而主要是指从临床方面瘟疫必须从伤寒借法。《素问·热论》虽然以六经论述热病,但是并没有表里的概念。仲景《伤寒论》非常注重对伤寒的表里证的划分,表里是仲景伤寒学说中的基本概念,居于非常重要的地位。吴又可所说的“邪伏膜原”,虽然位于“内不在脏腑,外不在经络,舍于伏脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《针经》所谓横连膜原是也”。这种必须以表里来定位的学说,“半表半里”无论如何会让人看出仲景的影子。2 ?9 T8 p) p+ Z2 E! ]' o
吴又可论述瘟疫的传变时,虽然强调“疫有九传”,但是“九传”皆不离表里。《瘟疫论·统论疫有九传治法》云:“夫疫之传有九,然亦不出乎表里之间而已矣。所谓九传者,病人各得其一,非谓一病而有九传也。盖瘟疫之来,邪自口鼻而入,感于膜原,伏而未发者,不知不觉。已发之后,渐加发热,脉洪而数,此众人相同,宜达原饮疏之,继而邪气一离膜原,察其传变,众人不同者,以其表里各异耳:有但表而不里者,有但里而不表者,有表而再表者,有里而再里者,有表里分传者,有表里分传而再分传者,有表胜于里者,有里胜于表者,有先表而后里者,有先里而后表者,识此九传,其去病一也。”( `1 q! p+ I6 C1 C# U; ~
既然瘟疫病可以从膜原传到表里,那么治疗也就应当解表或者清里,或者表里双解。《瘟疫论·传变不常》云:“疫邪为病,有从战汗而解者;有从自汗、盗汗、狂汗而解者;有无汗竟传入胃者;有自汗淋漓,热渴反甚,终得战汗方解者;有胃气壅郁,必因下,乃得战汗而解者;有表以汗解,里有余邪,不因他故,越三五日前证复发者;有发黄因下而愈者;有发黄因下而斑出者;有竟从发斑而愈者;有里证急,虽有斑,非下不愈者;此则传变不常,亦为常变也”。吴又可列举的瘟疫的种种变化,虽然纷繁复杂,却是瘟疫病经常出现的。瘟疫为什么有这么多变化,恐怕吴又可也不能给出正确的论断,所以他说:“传变不常,皆因人而使。”结合现代医学的知识,我们可以说这是因为“瘟疫”一词所包括的不是一种疾病,而是涵盖了众多的疾病所致。众多的传染性和感染性疾病,分别有各自的发病过程和不同的病位,再加上病人的体质不同,所以就会出现纷纭复杂的传变状态和种种不同的治愈过程。% L" H5 n, I3 Y0 F5 J
既然瘟疫也有表证和里证,那么它的治疗就与伤寒也会有某些相同之处,尤其是伤寒的阳明证作为里证的代表,其清下二法就会被借用于瘟疫病的治疗,事实上吴又可对仲景三承气汤,运用得最为纯熟。《瘟疫论·辨明伤寒时疫》云:“子言伤寒与时疫有霄壤之隔,今用三承气、及桃仁承气、抵当、茵陈诸汤,皆伤寒方也,既用其方,必同其症,子何言之异也?”吴又可回答瘟疫为何借用伤寒方时说:“伤寒初起,以发表为先;时疫初起,以疏利为主。种种不同,其所同者,伤寒时疫,皆能传胃,至是同归于一,故用承气汤辈,导邪而出。要之,伤寒时疫,始异而终同也。”“但以驱逐为功,何论邪之同异也。”“推而广之,是知疫邪传胃,(与伤寒)治法无异也”。吴又可这些论述与王安道有许多相同之处,如《医经溯洄集·伤寒温病热病说》云:“伤寒与温病、热病,其攻里之法,若果是以寒除热,固不必求异;其发表之法,断不可不异也。”) J0 C3 h& I3 P/ y& Z6 \& _; p
辛温解表难用,历代医家早已有过很多论述;伤寒的清下治法,至今仍被广泛运用,吴又可看重仲景三承气,温病四大家也不否认清下治法的科学性。清下治法也是仲景伤寒治法中,应用最广、疗效最为确切的治法。) n. ~) z$ X# b$ B; J7 l
吴又可所概括的瘟疫与伤寒的区别,也为后世温病学家所借鉴。吴又可除认为瘟疫与伤寒感受的病原不同之外,还提出:“伤寒投剂,一汗而解;时疫发散,虽汗不解。伤寒不传染于人,时疫能传染于人。伤寒之邪,自毫窍而入;时疫之邪,自口鼻入。伤寒感而即发,时宜感久后发。伤寒汗解在前,时疫汗解在后。伤寒投剂,可使立汗;时疫汗解,俟其内溃,汗出自然,不可以期。伤寒解以发汗,时疫解以战汗。伤寒发斑病笃,时疫发斑病衰。伤寒感邪在经,以经传经;时疫感邪在内,内溢于经,经不自传。伤寒感发甚暴,时疫多有淹缠,二三日,或渐加重,或淹缠五六日,忽然加重。伤寒初起,以发表为先;时疫初起,以疏利为主。种种不同,其所同者,伤寒时疫皆能传胃,至是同归于一。”
$ G$ g7 |( T' K值得提出的是,吴又可所说的伤寒与时疫的区别,都是人为划线,生割硬砍,难以成立。比如,仲景并没有说过伤寒都能“一汗而解”,发汗后不解的患者大有人在;仲景《伤寒例》认为,寒邪“最为杀厉之气”,从未说过“伤寒不传染于人”;仲景只说过伤寒起自太阳,并未说不可以从口鼻进入。王海藏《此事难知》就已经指出,寒邪属于无形之气,可以从口鼻进入人体,并以仲景麻黄汤证中有无汗而喘,桂枝汤有鼻鸣干呕,麻黄、杏仁皆肺经药物为证;伤寒病未必“可使立汗”;伤寒发汗后不能病愈者,《伤寒论》中有多处论述;伤寒后不能即病,至春发为温病,不必全是“感邪在经”;“里气外发”,也非疫气独有。凡此种种,都不是区别伤寒瘟疫的特有证候,它们本来论述的就是同一类疾病。现今中医院校的伤寒与温病的教材,用发热和恶寒的轻与重、渴与不渴、鼻流清涕与浊涕等来区别,也是同样讲不通的。
' U) z5 F& X6 d; q  第四节  方有执、喻嘉言以错简改《伤寒》: n' d: i. H' e
方有执、喻嘉言是持《伤寒论》错简学说最为著名的两个医家,而且是按照自己的推想,重新编排《伤寒论》的最早的医家,他们的观点曾经深刻地影响了其后的《伤寒论》研究,致使现在我们看到的《伤寒论》教材,都是去掉了《伤寒例》《评脉法》《辨脉法》等所谓王叔和的“私货”的“洁本《伤寒论》”。笔者认为,方喻二氏改编《伤寒论》虽然有其深远的根据,也有利于深刻地研究和揭示《伤寒论》的丰富蕴藏,但是,其深层的原因,应当源于希望重新认识《伤寒论》,以便从中发掘治疗温热病的更好方法。
$ L/ Z$ S7 i$ o! D! O+ Y; v2 u如前所述,宋金时期医家虽然也提出,仲景《伤寒论》在内容方面有所亡佚,并且补充了不少治疗温热病的方药,但并没有医家将王叔和当作罪人看待,也没有人将现存的《伤寒论》重新编排。到了元末明初,王安道不仅错误地倡导仲景伤寒方不可治疗温热病,而且在《医经溯洄集》中,提出《伤寒论》的错简说,认为王叔和在《伤寒论》中夹杂了自己的“私货”,提出了他想改编现存《伤寒论》的构想。他说:“叔和之增入者,《辨脉》、《评脉》与《可汗》、《可下》等诸篇而已,其六经病篇,必非叔和所能赞辞也,但厥阴经中下利呕哕诸条,却是叔和因其有厥逆而附,遂并无厥逆而同类者,亦附之耳。”可见在王安道的眼里,王叔和所窜入的文字是很多的。这种凭自己主观臆断,就论定《伤寒论》有错简的做法,是十分有害的。7 ^& J: ?' y, M$ t
王安道根据《伤寒例》中“今搜采仲景旧论”等字句,就认定是王叔和在掺假货时,露出了不慎的破绽,他批评说:“叔和搜采仲景旧论之散落者以成书,功莫大矣,但惜其既以自己之说,混于仲景所言之中,又以杂脉杂病,纷纭并载于卷首,故使玉石不分,主客相乱。若先备仲景之言,而次附己说,明书其名,则不致惑于后人,而累仲景矣。昔汉儒收拾残编断简于秦火之余,加以传注,后之议者,谓其功过相等,叔和其亦未免于后人之议欤!”
- Z+ q2 ^0 R! @" A! \: [王安道谈到了他对改编仲景《伤寒论》的构想,他说:“余尝欲编类其书,以《伤寒例》居前,而六经病次之,相类病又次之,诊察、治法、治禁、治误、病解、未解等又次之,其杂脉杂病与伤寒有所关者,采以附焉。其与伤寒无相关者,皆删去。如此,庶几法度纯一,而玉石有分,主客不乱矣。然有志未暇,姑叙此,以俟他日。”王安道这一设想虽然很“理想”,但未必是仲景伤寒著作的原貌,甚至会比被王叔和“窜乱”过的《伤寒论》离仲景本意更远。明代方有执、清代喻嘉言都宗王安道之说,删改仲景《伤寒论》更“干净彻底”,把源出于仲景的《伤寒例》也一并删掉了,成了今天我们所见到的所谓“洁本《伤寒论》”。明清伤寒学家都根据自己掌握的“仲景心法”,纷纷著书立说,虽繁荣了仲景学术,却形成了“一家一个仲景,一人一本伤寒”的混乱局面。王安道首创仲景《伤寒论》“错简论”,引发明清几百年的大论争,确实具有“发凡起例之功。”
! X" B$ C3 ?& e  [3 l- m紧随王安道之后的陶华,也持《伤寒论》错简学说,他说:“大率此书传世久远,遗失颇多。晋太医令王叔和得散亡之余,诠次流传,其功博矣。惜乎以己论混经,未免穿凿附会。成无己氏因之顺文注释,并无阙疑正误之言,以致将冬时伤寒之方通解温暑,遗祸至今而未已也。温暑必别有方,今皆失而无徵也。我朝宋和景濂学士尝叹伤寒非全书,得其旨者。”又云“伤寒无出仲景书,但文字深奥,非浅学可仿佛,况残缺颇多,晋人作全书诠次,其中不可晓处十有四五,苟未能统之有宗,会之有元,未易窥测,临病之际不能无惑,必须破的而后用”。在陶华的论述之中,他坚信仲景一定有治疗温暑的方法,只是“今皆失而无徵也”。也属于想当然的错简论。他所说的“不可晓处十有四五”,实有将《伤寒论》束之高阁的嫌疑;他所主张的“必须破的而后用”,实际上为方喻重编《伤寒论》,做了舆论上的准备。" `+ a1 e. A) u( O7 k
吴又可认为明朝末年,所见到的温热病“悉见瘟疫,求其真伤寒,百无一二”,《伤寒论》所载的诊治方法,都属于“屠龙之艺”,“或谓瘟疫之证,仲景原别有方论,历年既久,兵火淹没。即《伤寒论》,亦系散亡之余,王叔和立方造论,谬称全书。瘟疫之论,未必不由散亡也明矣”。吴又可关于《伤寒论》错简的说法,也全是想当然的推理。吴又可并不满足于这种推理,进而提出:“守古法不合今病,以今病简(检)古书,原无明论。是以投剂不效,医者彷徨无措,病者日近危笃。病愈急,投药愈乱,不死于病,乃死于医;不死于医,乃死于圣经之遗亡也。吁!千载以来,何生民不幸如此?”吴又可认为《伤寒论》中没有瘟疫病证治方药,原因就是错简。即使王叔和有一百张嘴,面对错简论者也是说不清的了。8 u4 `: j' p$ C" F# I9 {
方有执,字中行,安徽歙县人,约生于公元1522年,卒年不详。他在71岁时著成《伤寒论条辨》八卷,他认为流传下来的《伤寒论》,“简编条册,颠倒错乱殊甚。盖编始虽由于叔和,而源流已远,中间时异世殊,不无蠹残人弊,今非古是,物固然也。而注家则置弗理会,但徒依文顺释”。所以他就按着他掌握的仲景“心法”,进行了重新编排,他说:“《伤寒论》者,仲景之遗书也;《条辨》者,正叔和故方位而条还之之谓也”。$ H8 a2 N; P2 @* z
其实,方有执心里也很明白,要想在一千五百年之后恢复仲景《伤寒论》的原貌,的确是一件十分不容易的事情,他说:“仲景圣当时而祖百代,其神功妙用,闻而不得见。所可见者,仅存是书。溯是书以求其道,由其道以缵其宗。亦惟系乎人之心志,用不用何如耳。今也,以生乎千五百年之下,而欲渊源于千五百年上人之遗言,键发其神妙,以懋率由,岂可以容易言哉!然时世虽殊,人心则一,不一者事,至一者道。诚能心仲景之心,志仲景之志,以求之则道在是也,道得则仲景得矣,尚何时世之间,可以二言邪?”方有执通过知其不可为而为之,将现存仲景《伤寒论》颠倒一翻,重新编排,以为达到了“仲景在我”的境界。3 L3 @3 C: ^. k7 |
经过方有执整理过的《伤寒论条辨》,先列图说,次为删削过的《伤寒例》,然后用风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫来归类太阳篇条文,这一做法被喻嘉言发展为“三纲鼎立学说”。以后再依次罗列阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴证候。对于方有执的改编,历代医家褒贬不一,喻嘉言、张璐、周扬俊等大加赞赏,为之作缵论、三注;也有不少医家持批评态度,其中以闵芝庆的观点最有代表性,他说:“方氏之心,无非欲立异以为高,故其编次,悉更旧本,前者后之,后者前之,诸篇皆有更移,太阳三篇为甚。将欲求胜于叔和乎?设使后人各一见以自高,何时复出仲景而始定?奈何人也,敢妄意有更!”闵芝庆的观点是对的,没有版本依据的改编,尽管有时看上去很合理,似乎“仲景在我”,但往往越说越远,形成一人一本《伤寒》,一家一个仲景的局面。比如张志聪以仲景第四十三代孙自居,以运气学说解释《伤寒论》,诚如汪琥《张仲景伤寒论辨证广注》所说:“议论穿凿,与成注故相执拗,不足取以为法也”。
0 p. `) Q( v" B0 l* n喻嘉言,名昌,号西昌老人,新建(今江西南昌)人,约生活于公元1585---1664年。著有《尚论张仲景伤寒论三百九十七法》(简称《尚论篇》)、《医门法律》、《寓意草》等书,其中《尚论篇》是在方有执《伤寒论条辨》的基础上,对仲景《伤寒论》条文进一步分类归纳而成,是持《伤寒论》错简学说最为激烈的著作,也是对王叔和批评最为猛烈的著作。《尚论篇·尚论仲景〈伤寒论〉,先辨叔和编次之失》先批评了一通王叔和的《脉经》在体裁上的不妥,又对王叔和编述仲景《伤寒论》的具体做法,大为不满,其中云:“尝观王叔和汇集扁鹊、仲景、华元化先哲脉法为一书,名曰《脉经》。其于仲景《伤寒论》,尤加探讨。宜乎显微毕贯,曲畅创法制方之本旨,以启后人之信从可也。乃于汇脉之中,间一汇证,不该不贯,犹曰汇书之常也。至于编述伤寒全书,苟简粗率,乃非作者本意,则吾不知之矣。如先序《(伤寒)例》一篇,蔓引赘辞;其后《可与不可》诸篇,独遗精髓;《评脉》一篇,妄入己见。总之,碎剪美锦,缀以败絮,盲瞽后世,无繇复睹黼黻之华。况于编述大意,私淑原委,自首至尾,不叙一语。明是贾人居奇之术,致令黄歧一脉,斩绝无遗。悠悠忽忽,沿习至今,所谓千古疑城,莫此难破。兹欲直溯仲景全神,不得不先勘破叔和。”5 w& h1 ^5 V$ u9 m5 Y
喻嘉言不仅不满于王叔和,而且几乎对所有曾经研究过《伤寒论》、校注过《伤寒论》的学者,都不满意。他说:“庞安常、朱肱、许叔微、韩祗和、王实之流,非不互有阐发,然不过为叔和之功臣耳,未见为仲景之功臣也。”“林亿不辨朱紫菽粟;”成无己“其注释之差,十居六七”;“程德斋作《伤寒钤法》,尤多不经;”连首倡错简的“国朝王履”,也被喻嘉言斥为“虽有深心,漫无卓识,亦何足取?”只有方有执是个例外,喻嘉言称其《伤寒条辨》“大得尊经之旨,然未免失之过激。”
. h  A! B! K& L' o/ Y2 E喻嘉言对方有执《伤寒论条辨》把《伤寒论》太阳篇,分为寒伤营,风伤卫,风寒两伤营卫的做法大加赞赏,他说:“其于太阳三篇,改叔和之旧,以风寒之伤营卫者分属,卓识超越前人。”其实,方有执的做法,源自孙思邈的《千金翼方》,孙思邈曰:“夫寻(《伤寒论》)方之大意,不过三种,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙,此之三方,凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方,皆是吐下发汗后不解之事,非是正对之法。”因为麻黄汤、桂枝汤、青龙汤,就是方有执、喻嘉言所说的寒伤营、风伤卫、风寒两伤营卫代表方剂,所以,我们可以说孙思邈的论述是方、喻“三纲鼎立”学说的滥觞。. U, w* E. j1 Y3 k4 C0 [+ o
喻嘉言不满于方有执《伤寒论条辨》的不仅仅是如何重新编排《伤寒论》的条文,他还要使仲景《伤寒论》方药,经过他的重新排列组合,用来治疗四时热病,尤其是历代名医们所说的温病。可以说,喻嘉言没有吸取王安道的学说,简单地重复仲景不为温暑立方,或学舌《伤寒论》方不能治温病,而是走出了一条前人没有走过的路。笔者认为,喻嘉言是《伤寒论》与清代温病学之间的桥梁,只是从来没有人这样认为,温病学家历来把自己能够“脱却伤寒”,看成是成熟的标志。王安道“法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设”之论不必说;吴又可《瘟疫论》将《伤寒论》之术斥为“屠龙之技”,认为伤寒与瘟疫有霄壤之别,也是欲与仲景分道扬镳的的明证;清代温病学更是人为划线,从病因证治几方面将伤寒与温病说成是冰炭不相容。
; j; X7 {- A+ v. g0 z喻嘉言说:方有执《伤寒论条辨》“不达(仲景)立言之旨者尚多,大率千有余年,若明若暗之书,欲取而尚论之,如日月之光昭宇宙,必先振举其大纲,然后详明其节目,始为至当不易之规。”喻嘉言进而提出了他的设想,他说:“诚以冬春夏秋,时之四序也。冬伤于寒,春伤于温,夏伤于暑热者,四序中主病之大纲也。举(仲景伤寒)三百九十七法,分隶于(四序)大纲之下,然后仲景之书,始为全书。”这样做了之后,就能用仲景方药,辨治四时外感热病。因此他说:“其冬伤于寒一门,仲景立法,独详于春夏秋三时者,盖以春夏秋时令虽有不同,其受外感则一,自可取治伤寒之法,错综用之耳。仲景《自序》云:‘学者若能寻余所集,思过半矣。’可见引申触类,治百病有余能,况同一外感乎!”
4 D+ m: E7 t6 s7 \  M喻嘉言经过上述的论述,提出了他著名的三纲学说,他说:“春夏秋之伤温、伤热,明以冬月伤寒为大纲矣;至伤寒六经中,又以太阳一经为大纲;而太阳经中,又以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为大纲。”喻嘉言根据他所提出的大纲,制定了他的行动计划。他相信这样做了之后,就能振兴仲景学术,使《伤寒论》方药普治温热病,他说:“向也,大纲混于节目之中,无可寻绎,只觉(《伤寒》)其书之残缺难读。今大纲既定,然后详求其节目,始知仲景书中,矩则森森。毋论法之中更有法,即方之中亦更有法。通身手眼,始得一一点出,读之而心开识朗,不复为从前师说所瀹浸。假繇其道而升堂入室,仲景弥光,而吾生大尉矣!知我罪我,亦何计哉!”
" b5 T$ q2 F) v8 z2 t喻嘉言说:“仲景书详于治伤寒,略于治温暑,以法度俱错出于治伤寒中耳。后人未解义例,故春温一症,漫无成法可师,而况触冒寒邪之病少,感发温气之病多。寒病之伤人什之三,温病之伤人什之七,古今典缺,莫此为大。”然而,喻嘉言相信,仲景治疗温热病的“森森治法,全具于太阳少阴诸经”。喻嘉言认为,温病、热病的成因,一为冬伤于寒,二是肾不藏精,三是伤于寒与不藏精同时存在。而且“凡伤寒之种种危候,温证皆得有之,亦以正虚邪盛,不能胜其任耳。至于热症,尤为(伤寒危候的)十中八九,缘真阴为热邪久耗,无以制亢阳,而燎原不熄也。”喻嘉言因此提出了一个著名的主张:“以故病温之人,邪退而阴气犹存一线者,方可得生”。他的这个著名论断,对温病学家形成“留得一分阴液,方得一分生机”的共识,有着启迪作用。5 z, m* ?. L" z2 P" X
喻嘉言虽然也继承吴又可瘟疫之气从口鼻而入的主张,但他对吴又可的学说有许多不同的看法,他说:“有谓疫邪无形象、声臭、定时、定方可言,是以一岁之中,长幼莫不病此,至病伤寒者,百无一二;治法,非疏里,则表不透;非战汗,则病不解。愈摹愈远,究竟所指之疫,乃为伤寒、伤温、伤暑热之正病。疏里,则下早可知;战汗,则失表可知;只足自呈败阙耳!”* t5 b6 u* s$ {0 x" s
喻嘉言从仲景《伤寒论·评脉篇》受到启发,提出了温疫的三焦辨证学说。他说:“昌幸微窥仲景一斑,其《平脉篇》中云:‘寸口脉阴阳俱紧者,法当清邪中于上焦,浊邪中于下焦。清邪中上,名曰洁也;浊邪中下,名曰浑也。阴中于邪,必内栗也。’凡二百六十九字,阐发奥理,全非伤寒中所有事,乃论疫邪从入之门,变病之总。所谓赤文绿字,开天辟地之宝符,人自不识耳!”他从这些文字之中,体会出了深刻的“微言大义”,经过进一步发挥,阐发出三焦辨证学说,他说:“篇中大意,谓人之鼻气通于天,故阳中雾露之邪者为清邪,从鼻息而上入于阳。入则发热、头痛、项强颈挛,正与俗称大头瘟、蛤蟆瘟之说符也;人之口气通于地,故阴中水土之邪者为饮食浊味,从口舌而下入于阴。入则其人必先内栗、足膝逆冷、便溺妄出、清便下重、脐筑湫痛,正与俗称绞肠瘟、软脚瘟之说符也。然从鼻从口所入之邪,必先注中焦,依次分布上下。故中焦受邪,因而不治;中焦不治,则胃中为浊,营卫不通,血凝不流,其酿变即现中焦,俗称瓜瓤瘟、疙瘩瘟等证,则又阳毒痈脓,阴毒遍身青紫之类也。此三焦定位之邪也。”# @' H4 a* g5 ?2 H* ]3 u1 r+ R
喻嘉言所说的三焦辨证,虽然是对瘟疫而言,但对整个温热病也都是适用的。他区分伤寒与瘟疫的不同传变过程时说:“伤寒之邪,先行身之背,次行身之前,次行身之侧,由外廓而入;瘟疫之邪,则直行中道,流布三焦。”喻嘉言所说的身之背、身之前、身之侧,是伤寒邪气由太阳以次传变,到阳明,再到少阳。而瘟疫之邪,从口鼻而入,弥散三焦,形成一横一纵之势,为后世温病学提供了三焦辨证的雏形。
" ~: `4 Q( [/ G- f& t$ J! ^喻嘉言还提出了三焦瘟疫病症的治疗原则,他说:“(瘟疫)治法,未病前,预饮芳香正气药,则邪不能入,此为上也;邪既入,急以逐秽为第一义。上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如渎,决而逐之,兼以解毒。营卫既通,乘势追拔,勿使潜滋。详订诸方,载《春温方》后。”喻嘉言在这里提出了未病先防的具体措施,符合《素问》“治未病”的思想,也是唐代之前饮“屠苏酒”避瘟措施的延续,更是“预防为主”的先声。他提出的三焦瘟疫,在治疗时都要“兼以解毒”的主张,为后世温病学在治疗法则上重视清热解毒,开了先河。他所整理的《春温方》,几乎都是吸收的《伤寒论》的方剂,可以说,喻嘉言是将仲景伤寒学说与后世温病学说联系起来的唯一一个医学家。6 Q& `' e1 w' `- I% R1 s# ]
喻嘉言《温症上篇》云:“按温热病,表症间见,而里病为多,故少有不渴者,法当治里为主,而解肌兼之。亦有治里而表自解者,其间有误攻里而致害者,乃春夏暴寒所中之疫症,邪纯在表,未入于里故也,不可与温热病同论。”“仲景治温症,凡用表法,皆用桂枝汤,以示微发于不发之意也。”他的这一说法,得到了吴鞠通《温病条辨》的继承。吴鞠通以桂枝汤治疗有表证的温病,受到众人攻击,指责他尊经太过,与仲景《伤寒论》没有划清界限,此是后话。
! D# P( _, _* F0 L! Q) _, M0 R喻嘉言《春温方》首列“解肌法”,列有六个代表方,计有:桂枝汤、桂枝加葛根汤、升麻葛根汤、葛根柴胡汤、葛根葱白汤、葛根黄芩黄连汤。喻嘉言所列的这六个解肌方,除了桂枝汤属于辛温解表方,其他的方药多为辛凉解表方剂。喻嘉言在“解肌附方”中又列了三个后世方:人参败毒饮、参苏饮、海藏大羌活汤。
6 r# H% u! f8 K  d5 |. d喻嘉言在因用解肌方之后出现的并发症的治疗中,提出:“解肌后,病不去,反恶寒者,虚也,芍药甘草附子汤。脉细身倦者方可服;解肌后,身疼痛,脉沉者,桂枝加芍药人参新加汤;解肌后,汗出过多,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤;脐下悸,欲作奔豚者,茯苓桂枝甘草大枣汤;解肌后,烦渴,脉洪大,白虎加人参汤;解肌后,腹胀满,厚朴生姜人参汤;解肌后,不恶寒,但恶热者,调胃承气汤;解肌后,恶热无下症,知母石膏汤;解肌后,脉微数,小便不利,微热烦渴,五苓散。”) T6 ~; W# Q0 ~" f: l
喻嘉言在“吐法”中,列出的方药是瓜蒂散、栀豉汤。/ M( M& _1 q& j
“清热诸方”中,计有:白虎汤、白虎加人参汤、白虎加苍术汤、白虎加桂枝汤、玄参升麻汤、升麻栀子汤、竹叶石膏汤、竹叶汤。  ~/ _4 y, o8 g4 _
“和解诸方”有:小柴胡汤、小柴胡加桂枝汤、小柴胡去半夏加人参瓜蒌汤、小柴胡去人参加五味子汤、小柴胡加芒硝汤。5 P) H6 B* y, m$ a$ {* J' w
“疏风诸方”有:荆芥散、独活汤、金匮风引汤、续命汤减麻黄附子。
- o" B% l8 a/ S) k. I“分利诸方”有:五苓散、猪苓散、天水散、辰砂天水散、牡蛎泽泻散。5 N1 _2 s/ O4 K: p- R9 p
“开结诸方”有:三物小陷胸汤、三物白散。) a; G) o3 }) X8 q
“下法”有:大承气汤、调胃承气汤、大柴胡汤。4 i( j* _' A; n. D. m$ g9 J
“解毒诸方”有:黄连解毒汤、黄连汤、黄连阿胶汤、黄连泻心汤、黄连龙骨汤、黄连犀角汤、黄连橘皮汤、黑膏。
& a( q7 [* c; l- @! [: e“养血生津”有:酸枣仁汤、芍药甘草汤、阿胶散、大青龙汤、炙甘草汤、五味子汤。
. O% r' j6 X; a. x“补中”有:黄芪建中汤、小建中汤、理中汤、温中汤、治中汤。
; J, w$ p' X: [6 ?“凉血滋阴”有:犀角地黄汤。# m- ^, W1 |+ l+ b
我们列述这些治法、方剂,不难看出,喻嘉言治疗温热病,法则齐全,方药丰富,远非前人所能达到,也可以看出他对后世温病学的奠基作用。* N, L6 f8 }2 C5 U5 e: N
喻嘉言对冬不藏精的温病,提倡使用温肾散寒之剂。他在“春温中篇诸方”中列的方剂有:麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、附子汤、四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、吴茱萸汤、桃花汤、真武汤、四逆散等方剂。2 i0 o# y2 X  `  l3 N, U
喻嘉言治疗温热病,有时使用温肾回阳之药,虽然出于尊仲景之经,也源于他的临床实践经验。他在《温症下篇》中云:“所以温症两感之例,原有可生之理。昌治(患者)金鉴一则,先以麻黄附子细辛汤汗之,次以附子泻心汤下之,两剂而愈。可见仲景法度,森森具列,在人之善用也。今人见热烦、枯燥之症,而不敢用附子者,恶其以热助热也。孰知不藏精之人,肾中阳气不鼓,精液不得上升,故枯燥外见,才用附子助阳,则阴气上交于阳位。如釜底加火,则釜中之气水上腾,而润泽有立至者。仲景方中辄用附子一枚,今人一钱亦不敢用,总由其识之未充耳。昌亦非偏重温也,以少阴经之汗下与他经不同。”大概温热病用寒凉药,人皆会用,也敢用,可是温热病使用温热药,必须有胆有识,认证准确。笔者前面已经说过,伤寒病的少阴或三阴死证,大多数与现代医学的休克及休克前期症状相似,使用回阳救逆的温热药,有时可获得起死回生的良好效果。8 k# H: E/ A2 }7 A4 u; Z+ z+ g: w
当然,喻嘉言也受他所处的历史时代限制,不能没有遗憾地解决温热病的治疗问题。他甚至还保留了那个时代的一些迷信说法,比如他曾经认为疫气的流行,与鬼魅邪秽有关,所以曾经使用过驱妖镇邪的方法。他在《详论瘟疫,以破大惑》的结尾处,却为我们讲了这样一个故事:“乡绅万吉人,茔葬五雷惊蛇之地,触动土瘟;壮者病疫,少者病痘,一夕暴死五人。余令于茔北,掘井二丈,投猪首、馒头、蒸饭,促引土气下收,旋封其井,即得安全无损。此余偶试杨、曾之秘,非心得也。范文正公守饶,冬温,吏请祷雪。公取薄冰置座,嘿坐良久,瑞雪满空,顷深三尺,蟊贼疫鬼,何地潜踪耶!可见先儒退藏于密,借凝冰为影草,已摄大地于清冷之渊矣,讵非法王手眼乎?”喻先生虽然说得绘声绘色,我们却不能不质疑于其间。+ A+ r, A) y& {3 q+ N% L* m+ A
第五节  柯韵伯将《伤寒论》引向杂病证治2 T2 X8 U" N6 _( W. _% l9 D4 ~" J
    柯韵伯,名琴,号似峰,原籍浙江慈溪,后迁居吴之虞山(今江苏常熟),清初医学家。他对仲景《伤寒论》研究有年,著有《伤寒论注》《伤寒论翼》《伤寒附翼》三书,合称《伤寒来苏集》。《伤寒论注》是他根据《素问》《灵枢》的观点,来注解仲景《伤寒论》原文;《伤寒论翼》主要阐发他对外感热病及仲景六经病的认识;《伤寒附翼》抒发他对仲景伤寒方的见解。他认为,仲景《伤寒论》经王叔和整理编次之后,不仅在六经病篇之外叔和有增减,而且六经病篇之内,经叔和整理也非仲景之旧观。他认为,仲景六经与经络无关,而是六界地面;仲景《伤寒论》不仅为伤寒立法,而是为百病立法。5 Y- E9 z7 q1 D9 p8 P
仲景伤寒学术,经过宋代注释整理,元明医家的阐发,可以说名家辈出,学说纷呈,著作空前丰富:韩祗和《伤寒微旨论》阐发伤寒乃郁阳为热,发汗解表全不用仲景方药,开寒温论争之先河;庞安常《伤寒总病论》,大力主张伤寒温病为治不同,即使是伤寒,发于春夏之时,使用桂枝汤、麻黄汤,也要在其中加入凉药;朱肱《伤寒百问》又叫《南阳活人书》,以问答体阐发仲景《伤寒论》,影响颇为深远,为其做注、歌括的就有几十家;许叔微《伤寒百证歌》《伤寒九十论》,以歌括和病历的形式,阐发伤寒学术;郭壅《伤寒补亡论》,把补充仲景《伤寒论》证治的不足作为己任;成无己以经解论,《注解伤寒论》影响极为深远;成无己《伤寒明理论》,为研究仲景方药的机理,打下了基础;刘河间《伤寒直格》《伤寒标本心法类萃》,高唱伤寒六经自始至终都是热症,不可作寒医,倡导寒凉治法旗帜最鲜明;《敖氏伤寒金镜录》,首开伤寒辨舌之法;李东垣虽长于内伤病的论治,也著成《伤寒会要》四十卷;王安道、王肯堂、张志聪、陶华等皆有心于伤寒,著成影响一时的学术著作;方有执、喻嘉言以错简重新解释《伤寒论》;吴又可别出心裁,称《伤寒论》已成屠龙之技,临证之际百不一遇。等等,等等,凡此无不使生于清朝初年的柯韵伯,感到要想在伤寒学术上出新出彩,实在是不容易的。
. k, {' c1 J0 J, G- Q. L$ K柯韵伯云:“尝谓胸中有万卷书,笔底无半点尘者,始可著书;胸中无半点尘,目中无半点尘者,才许作古书注疏。夫著书固难,而注疏更难。著书者往矣,其间几经兵燹,几番播迁,几次增删,几许抄刻,亥豕者有之,杂伪者有之,脱落者有之,错简者有之。”仲景《伤寒论》成书之后的流传情况,的确如柯韵伯所言,传抄和错讹的地方确实不少,需要认真对待。但是柯韵伯此说,并不在于校勘,而是为他重新解说和编排《伤寒论》作舆论上的准备。4 E- g" T, C/ M
柯韵伯曰:“《伤寒论》一书,经叔和编次,已非仲景之书。仲景之文遗失者多,叔和之文附会者亦多矣。”柯韵伯由这一猜想,提出了他的阅读与整理《伤寒论》的“理想”方法,他说:“读是书者,必凝神定志,慧眼静观,逐条细观,逐句研审,何者为仲景言,何者是叔和笔;其间若脱落、若倒句,与讹字、衍文,须一一指破,顿令作者(张仲景)真面目见于语言文字间。且(仲景)其笔法之纵横、详略不同,或互文以见意,或比类以相形,可因此而悟彼,见微而知著者,须一一提醒。更令作者精神见于语言文字之外,始可羽翼仲景,注疏《伤寒》。[ 柯韵伯著《伤寒来苏集》见《中国医学大成》中国中医药出版社、第二册、伤寒金匮分册、417]”3 r9 l& O) C# A, n/ R
柯韵伯认为,仲景所著的著作原名为《伤寒杂病论》,其书中一定是伤寒与杂病混在一起,皆用六经论述,而王叔和整理之时,才分为两书,这种划分本身就背离了仲景的原义。他说:“自叔和编次,伤寒、杂病分为两书,于本(《伤寒》)论削去杂病。然论中杂病,留而未去者尚多,是叔和有《伤寒论》之专名,终不失伤寒杂病合论之根蒂也。名不副实,是非混淆,古人精义弗彰,是以读之者鲜。而旁门歧路,莫知适从,岂非叔和编次之谬以惑之欤?世谓治伤寒,即能治杂病,岂知仲景《杂病论》,即在《伤寒论》中。且伤寒中又最多杂病夹杂其间,故伤寒与杂病合论,则伤寒、杂病之证治井然。今伤寒与杂病分门,而头绪不清,必将以杂病混伤寒而妄治之矣。”9 `) N+ e& {4 {8 y/ m& {
经过如此思考,柯韵伯提出了他对仲景六经的看法,他说:“原夫仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科。伤寒、杂病,治无二理,咸归六经之节制。六经各有伤寒,非伤寒中独有六经也。”《伤寒论》中“凡条中不冠伤寒者,即与杂病同义。”《伤寒论》“是六经之为病,不是六经之伤寒。”《伤寒论》的“六经提纲”证,也是“六经分司诸病之提纲,非专为伤寒一症立法也。”柯韵伯推测仲景原义说:“盖伤寒之外皆杂病,病名多端,不可以数计,故立六经而分司之;伤寒之中最多杂病,内外夹杂,虚实互呈,故将伤寒杂病合而参之,正以合中见泾渭之清浊,此扼要法也。”
. `2 K; h5 A: |+ V* j: h( \笔者认为,尽管柯韵伯说得未必是仲景原义,但他提出的伤寒与杂病都可以用六经辨证指导治疗,却条条是道,足以羽翼仲景伤寒学说,扩大《伤寒论》的指导范围,可为古为今用的典范。  W7 s5 c& O/ e1 z: ]' S: Y3 G/ [* ?
柯韵伯《伤寒论翼》云:“夫仲景之六经,是分六区地面,所该者广,虽以脉为经络,而不专在经络上立说。凡风寒温热,内伤外感,自表及里,有寒有热,或虚或实,无乎不包。故以伤寒杂病合为一书,而总名《伤寒杂病论》。所以六经提纲,各立一局,不为经络所拘,弗为风寒划定也。”笔者认为,仲景六经辨伤寒,把伤寒病看作是一个从表入里,由轻而重的过程,是从整体上辨证外感热病的方法。如果将六经辨证,引入杂病,由于杂病的病位比较固定,病情变化也不会由表入里、从轻到重地很快发展,所以就必须重新解释仲景的六经辨证。1 U% w7 \4 Y" T6 r' l+ H
柯韵伯云:“请以地理喻,六经犹列国也。腰以上为三阳地面,三阳主外而本乎里。心者三阳夹界之地也。内由心胸,外有巅顶,前至额颅,后至肩背,下及于足,内合膀胱,是太阳地面。 此经统领营卫,主一身之表症,犹近边御敌之国也。内自心胸至胃及肠,外自头颅,由面至腹,下及于足,是阳明地面。由心至咽,出口颊,上耳目,斜至巅,外自胁内属胆,是少阳地面。此太阳差近阳明,犹京畿矣。腰以下为三阴地面,三阴主里,而不及外。腹者三阴夹界之地也。自腹由脾及二肠魄门,为太阴地面。自腹至两肾及膀胱溺道,为少阴地面。自腹由肝上膈至心,从胁肋下及于小腹宗筋,为厥阴地面。此经通行三焦,主一身之里症,犹近京夹辅之国也。太阴阳明,同居异治,犹周召分政之义。四经部位,有内外出入,上下牵引之不同。犹先王分土域民,犬牙相制之理也。若经络之经,是六经道路,非六经地面矣。”
; Y9 _2 f& r. H3 e$ C柯韵伯此说虽辩,而终难于被认为是仲景原义,只能算作是《伤寒论》的演义之作。当然,后人又有古本《伤寒论》、真本《伤寒论》之说,一时间聚讼纷纭,与寒温论争搅在一起,让人陡然想到真是“一人一个仲景,一家一本伤寒”,不知如何是好。# K$ j/ q6 b4 _9 u/ |

4 i. D. E7 B+ V第六章现代广义温病向广义伤寒回归
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外感热病学说发展到明末清初的时候,温病学说日见成熟,温病学著作大量涌现,据北京图书馆和中医研究院在1961年编著的《中医图书联合目录》记载,从明末的第一部温热病学专著《伤暑全书》1623年问世,到公元1949年,温热病学的专著就达276种之多,而从汉代到1949年的伤寒学专著才只有419种。足见温病学勃兴并发,大有后来居上之势。考察其间的发展脉络,可以看出他们都把仲景《伤寒论》当作专门治疗冬季狭义伤寒的著作对待,在否定辛温解表法的同时,也限定了仲景《伤寒论》对外感热病的指导作用。所以,张凤逵《伤暑全书》全力探讨发于夏秋季节的“暑病”;吴又可作《瘟疫论》,满眼都是瘟疫,“求其真伤寒,百无一二”;周杨俊《温热暑疫全书》在吸纳了张凤逵、吴又可的学术主张之后,又将古人所说的温病、热病学说与之合撰在一起,形成了一本包罗宏富的“全书”。凡此,都为“温病四大家”的学说奠立了基础。温病学的迅速发展,不仅在治疗方法上空前丰富,而且在发病季节、证候表现、涵盖病种等几方面,都与广义伤寒难以区分,体现出温病概念古今不同、现代温病概念向广义变化、广义温病向古代广义伤寒的回归。
. u8 U6 x4 `2 P( Y3 V- o7 ?第一节  明末清初温病学说勃兴并发- t- i) y# d# c4 h/ P+ B3 c
早在明朝初叶,王安道“呜呼,法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设”的论点虽然偏激,但它的作用却不能低估。这一学说流行之后,在人们的心目中逐渐形成了一个印象:《伤寒论》的辛温解表法不是不好用,而是没有用到冬季,或者是没有用到北方的冬季;《伤寒论》方,不能治疗春夏秋季节的温热病,仲景的著作专论冬季的伤寒;或者说是仲景治疗温热病的方药在流传过程之中散佚了,或者说是王叔和给整跑了。总之,要治疗温热病,必须另找门路,再辟蹊径。
$ o) \3 w+ R+ U4 `6 Q) j张凤逵,名鹤腾,字凤逵,颖州(今安徽阜阳)人,进士出身,经过十余年的反复探求,于公元1623年,著成《伤暑全书》,成为温热病学的第一部专著。, |2 n( u7 @5 F
张凤逵云:“暑气之毒甚于寒,乃古人专以寒为杀厉之气,而不及暑何也?”他认为,暑期发生的热病,其病情要比寒冬季节的热病病情深重得多,但古人对此没有给予足够的重视,也没有专门的著作,他因此敢于突破旧说,创立新论。他说:“谓古之寒病多而暑病少,今之寒暑并重,而暑为尤剧则可。愚故特列论曰:伤寒者感于冬之严寒,温病者感于春之轻寒,若暑病则专感于夏之炎热,若冰炭霄泉之不相及,一水一火,各操其令。治法一热剂,一凉剂,各中其窍,而概以为寒因,不几于执一遗二哉!予俯仰踌躇,万不得已,敢于翻千古之案,以开百世之觉,破迷而拔苦,遂自甘于僭窃云耳[ 张凤逵《伤暑全书》、见《中国医学大成》第四册、温病分册、445]。”; l8 T0 P& W  Y5 n* |
张凤逵的确有不少“开百世之觉”的新见解,为清代的温病学说奠立了基础,也直接影响了其后不久的吴又可,比如他说暑病多于寒病,吴又可则发挥成“求其真伤寒百无一二”;他认为伤寒与暑病的区别,不仅仅是发病季节的不同,而是“一水一火”的差异,这就使温热病不能再与狭义伤寒中风共用一个广义伤寒的帽子了,而是必须另起炉灶,建立另一个与伤寒学说相平行的学术体系。' R" b6 c$ C* E" P2 N
张凤逵认为伤寒与暑病,在病因证治几方面都有很大的不同,他说:“伤寒伤暑二证,流毒天地,沿袭古今,人率习而不察,据其外证头痛身痛、发热恶寒等证相同,皆混于象,而不审内景,不观乎时,因一名之曰寒,而不知其歧多端,甚不可一率论者。伤寒之伤人也,一二日在肤宜汗,三四日在胸宜吐,五六日在脏宜下,确有定期可据者。若暑则变幻无常,入发难测,不可寻想,彼暴中之激烈,扁鹊不及俪指而投咀,久伏之深毒,长桑不能隔肤而见脏,最为难察而难救。”5 s7 @+ q5 `$ l: s4 z$ u3 ?' M6 V
张凤逵认为,暑期热病发病之后,可以“不拘表里,不以渐次,不论脏腑”侵害人体,造成种种危重病症。他说:“冒暑蒸毒,从口鼻入者,直中心包络经,先烦闷,后身热,行坐近日,熏烁皮肤肢体者,即时潮热烦渴;入肝则眩晕顽麻;入脾则昏睡不觉;入肺则喘咳痿躄;入肾则消渴;非专主心而别脏无传入也。”可见张凤逵所说的“暑病”,与后世说的“中暑”不同,它既包括后世的中暑,也包括了暑期发生的各种热病。所以,张凤逵说:“中暑归心,神昏卒倒,暑伤肉分,周身烦躁,或如针刺,或有赤肿,盖天气浮于地表,故人气亦浮于肌表也。冒暑入肠胃,腹痛恶心,呕泻。伏暑即冒暑,久而藏伏三焦肠胃之间。热伤气不伤形,旬日莫觉,变出寒热不定,霍乱吐泻,膨胀中满,疟痢烦渴,腹痛下血等。”3 o4 j% f' T0 k2 o( ^1 m: J3 S
暑病包罗着这么多的外感热病,所以张凤逵说:“暑气之毒甚于寒”,“试观寒病至七八日方危,暑病则有危在二三日间者,甚至朝发暮殆,暮发朝殆,尤有顷刻忽作,拯救不及者。如暑风、干霍乱之类。然则暑之杀厉之气,视寒尤甚,彰明较著矣”。“暑证多歧,中热中暍,中内中外,甚者为厥、为风、为癫痫。即发则泄泻、霍乱、干霍乱;积久后发则虐、痢、疮疡,种种病名,约有十余科,皆暑为厉,则暑杀厉之气,视寒不几倍哉!”
7 m" y- U# ?1 i4 S% |+ |张凤逵认为,立夏以后,出现发热恶寒,头痛身痛,吐泻气喘等,尽管“病候与伤寒相似”,也不可用辛温解表之法进行治疗,而只能“按时而施治,据证而急疗,无不应手者”。对于暑病初期的治疗方法,张凤逵认为,应当“治法轻者以五苓散,以利小便,导火下泻而暑自解。或香薷饮,辛散以驱暑毒。木瓜制暑之要药也。或藿香正气散、十味香薷饮之类;重者人参败毒散、桂苓甘露饮、竹叶石膏汤、白虎汤之类;弱者用生脉散、清暑益气汤、补中益气汤等。若不分内外,不论轻重强弱,一概以和解,百发百中,随试随应,则无如六合汤最良矣。”
7 z. v! H, g% O+ o  Q' a& R1 F张凤逵的《伤暑全书》,对其后20年成书的《瘟疫论》,或许产生过一定的影响,比如他所说的暑病多于伤寒、“暑气之毒甚于寒”、“冒暑蒸毒,从口鼻入”、“一概以和解”进行治疗等思想,都与吴又可的有关学说,体现出先后继承的关系。当然,吴又可的《瘟疫论》,在温热病的病因证治方面,都有超出《伤暑全书》的学术见解,上一章我们已经进行过讨论,于此不再重复。% S! z9 o5 n6 I3 G
叶天士《三时伏气外感篇》云:“长夏湿令,暑必兼湿,暑伤气分,湿亦伤气,汗则耗气伤阳,胃汁大受劫烁,变病由此甚多,发泄司令,里真自虚。张凤逵云:‘暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泻酸敛,不必用下。’可称要言不烦矣。”张凤逵的学术成就深受后世赞成,于此可见一斑。
/ j) g" A3 X# [7 R% k清初喻嘉言对瘟疫的论述,对后世也有很深的影响,林起龙(即林北海)曾于1675年撰著《喻嘉言〈瘟疫论〉序》,介绍喻嘉言的瘟疫学说。喻嘉言以三焦辨证瘟疫病证,治疗上重视解毒的学术主张,深受后世称颂。成书于公元1679年的周扬俊的《温热暑疫全书》,也转载了喻嘉言的瘟疫学说。) A; Y) |6 y! A) z) B- V
周扬俊,字禹载,江苏苏州人。周扬俊认为:“凡病伤寒最重,温热尤烈。伤寒仅在一时,温、热、暑、疫,每发三季,为时既久,病者益多。苟不明其源,溯流不得清也;不辨其类,疗治不得当也。则温、热、暑、疫,皆热证也。”他觉得历代对于温热暑疫病的治疗,没有给予足够的重视,简直是“燎原之下,竟乏清凉一滴[周扬俊著《温热暑疫全书》、见《中国医学大成》第四册、温病分册、183]”。他在《温热暑疫全书·自序》中历数了王叔和之后,众多医家的无当:“自晋以来,疑鬼疑蜮,陋沿无已。如崔文行解温,用白术、乌头、细辛、桔梗四味。更加附子,名老君神明散;更加萤火,名务成子萤火丸。热药相投,以火济火,谁其辨诸?”朱肱“圣散子,仍用温热”。张洁古、云歧子、赵嗣真、巢元方、庞安常、李思训、王好古、刘河间、方有执等医家,都被他点名批评。他所赞成的只有仲景、东垣、张凤逵、吴又可、喻嘉言五人。
0 Z: Z4 ~# o' j& [, B& j) J0 G8 a5 k/ h周扬俊云:“仲景,叔季圣人也,既立方论,复出不尽之藏,纬以膀胱之伤于绝,定人生死,先后合符,了无剩义矣。乃仲景于《伤寒论》中,温热森森,具载黄芩、白虎等汤,是其治也。”他认为人们将仲景黄芩、白虎等清热方药,当作治疗伤寒的专方是不对的。因为这些清热方,既不能发汗解表,也不能泻下攻里。而用之治疗温热病,“苟能引申此义,便可变化不穷。”所以周扬俊在论述温热暑病的时候,都先列仲景有关理论,再阐述自己的认识。
# h! O8 t" F! f% w- z周扬俊说:“东垣不善外感,长于内伤,乃从《内经》悟出冬温、春温二义,诚暗中一大炬”。他在论述温病的时候,引述东垣的话说:温病“何以不言热而言温?以春行温令故也。如李明之所云,冬伤于寒者,冬行温令也。当冬而温,火胜而水亏矣。水既亏,则所胜妄行,土有余也,所生受病,金不足也,所不胜者侮之,火太过也。火土合德,湿热相助,故为温病。然由明之所言,是冬温而感之即病者也,非伏寒也,非变也,不然必无冬温一证也。”在暑病之中,周扬俊转述了李东垣的“暑伤胃气论”。, n% c( \: k, C9 ]4 U8 s% o
周扬俊为林北海弟子,当年林北海曾经将张凤逵的《伤暑全书》传授给了周扬俊,对他产生过很深的影响,他说:“漕宪北海林夫子,为一代伟人,医学宗匠。俊立雪程门,三五年间,极蒙提命,因授所刻明计部张凤逵治暑书,申明理蕴,精确不磨,虽有小疵,不掩大德,诚可振聋聩于千古也。”周扬俊的《温热暑疫全书》关于暑病的证候治疗,多引用张凤逵的《伤暑全书》的有关内容。# Z; _1 g$ Y5 z+ N% w+ N
周扬俊对于喻嘉言关于瘟疫的论述,大加赞赏,尤其是对喻嘉言所提出的三焦辨证,评价甚高。他说:“后世治疫之法,未有定见。如嘉言‘上焦如雾,升逐解毒;中焦如沤,疏逐解毒;下焦如渎,决逐解毒。俟其营卫既通,乘势追拔,勿使潜滋暗长于未尽之时。’此固不易之论也。”但进一步深入研究,则发现喻嘉言的学说,来源于吴又可的《瘟疫论》。周扬俊在关于瘟疫的论述中,较多地继承了吴又可的学说。
  f5 ?, D* b5 b周扬俊对前人的学说,有继承也有扬弃,比如他对于发于春季的温病,就提出了不同于喻嘉言的认识:温病“所伤者寒也,所病者温也,所伏者少阴也,所发者少阳也。故病必有阳而无阴,药必用寒而远热,黄芩汤其主治也。则嘉言之论温,有阴有阳,如伤寒三阴经可用辛热者。予曰:否、否!不然也”。周扬俊这样认为是有其理论依据的,所以他说:“冬伤于寒,春必病温,是言所感者本寒也。王叔和云:‘从立春节后其中无暴大寒,又不冰雪,有人壮热为病者,此属春时阳气发外,冬时伏寒,变为温病。’此亦明言寒也,‘变’字大妙。嘉言以为非,予独以为确。”喻嘉言坚持错简学说,对王叔和持有偏见,当然也就不会肯定王叔和的创见,周扬俊并不因人废言,所以其说能超越前人。% {" ]- ~& T: ], e- o
周扬俊对于冬温病机的解释,也能发前人所未发,他说:“冬为藏精之时,惟逆冬气,遂使少阴之经气不闭,复遭非时之暖,致令开泄,忽然严寒骤返,不免受伤。故受伤者,仍是寒邪也。”春天发病的温病,仲景云其“发热而渴,不恶寒者为温病”,周扬俊解释说:“曰不恶寒,明无表症也。则其热自内出,无外邪郁之也。”
/ c  N# a, E9 D& K周扬俊直指前人的过失,也不是为了标新立异,他说:“愚性甚拙,何敢好议先贤,但以为必如此,方与冬温两不相阻,且与仲景论温热,必推本始,动曰伤寒之旨无悖云耳”。的确,王安道、陶华、周扬俊等医家大都遵循仲景关于温病初期“不恶寒”的观点,这种情况不久就发生了改变,到了所谓“温病四大家”出现的时候,仲景的温病定义便不再具有约束力了。对于发于夏季的热病,周扬俊也注意尊重仲景的学说,他说:“热病皆伤寒伏邪也,至发则但热矣。乃仲景仍以伤寒揭之者,所谓‘乐,乐其所自生’,《礼》不忘其本也”。
+ _3 `2 E) m. K# z在温病四大家之前,较有影响的温病学著作,还有成书于公元1675年的《痧胀玉衡》和成书于1722年的《瘟疫明辨》。
: ^: d  [8 K/ t. y9 }' M郭志邃,字右陶,槜李人,即今浙江嘉兴县人。他有感于“时行痧胀,被祸不少”,虽然“此非昔人无是疾,今人始有是疾,”但是自古至今,却没有专门论述痧胀的著作,他因此于公元1675年著成《痧胀玉衡》一书。
$ {/ D& B/ W0 z/ [" F郭志邃所说的痧胀,是一类起病很急的病症,如果不及时救治,往往使人丧命。痧胀可以伴有发热,也可以不发热,多由外感引发,或发于表,或中于里。尽管“痧之为病,种种不同,难以枚举”,但是它们治疗时都需要刮痧或刺青筋放痧,所以被命名为“痧胀”。
* Y# u# N, O8 d3 s郭志邃云:“痧之初发,必从外感。感于肌表,人不自知,则入于半表半里,”“痧感于半表半里,人不自知,则入于里。”痧胀可以侵犯太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴六经。郭志邃分别指出它们的症状和治疗方药。他说:“盖痧者,热毒也”。“痧者,天地间之厉气也。入于气分,则毒中于气而作肿作胀;入于血分,则毒中于血而为蓄、为瘀。凡遇食积、痰火,气血即因之阻滞,结聚而不散,此痧之所以可畏也。[郭志邃《痧胀玉衡》、见《中国医学大成》第四册、温病分册、331]”郭志邃注重痧证气分、血分症特点的论述,为叶天士卫气营血辨证,提供了借鉴。1 W1 }' u0 K3 I( K
郭志邃云:“治痧当辨身凉身热,盖身凉者、内热者,宜攻其里;表热者,宜透其肌”;“痧有实而无虚”,“盖其有余者,非有余于本原,乃有余于痧毒也”;“故痧发不论虚实,驱毒在所当先,温补必于收后,此痧之所以有实而无虚也。”3 z4 q0 n: o) j9 v# q4 `6 e& I
结合现代医学的知识,可以看出郭志邃所说的痧胀,既包括了现代的传染性疾病、感染性疾病,也包括了心脑血管疾病和急腹症等,所有属于危证急症患者。他所说的刮痧放痧,现在还是中医药治疗急症的一种措施,仍有其顽强的生命力。
* }* Z  F6 N; ~戴天章,字麟郊,号北山,上元(今江苏江宁)人,清代名医。他对吴又可的《瘟疫论》十分推崇,有感于“时贤有未见,而不用其法;或虽见其书,而不能信”,甚至有的医家,“口诵其书,啧啧称道,而对症施方,仍多不用其法。口则曰此时症也,而手则仍用伤寒之方,拘伤寒之方者,比比皆然。愚揣其情,必非知而不用也,知其名而未得其辨症之法耳。”他因此在1722年撰成《广瘟疫论》,从气、色、舌、神、脉几方面,论述瘟疫与伤寒的不同。此后《广瘟疫论》被人翻刻时,又被改名为《瘟疫明辨》。二书名字虽异,内容却完全相同。5 M; m7 b- a* N# H! |# o* ?# S
戴天章自序云:“瘟疫一症,历代明哲,俱有成方,如仲景有大青龙汤、阳旦汤、越婢汤、黄芩汤、白虎汤、大小柴胡汤、三承气汤、麻黄升麻汤诸条。列瘟疫之见证,为汗法、下法、和法、双解法,轻重深浅,纤毫具备。特散见于诸经条中,而未尝直指其名为瘟疫,非不欲明言也,其书本伤寒立论,而互为区别之书,非专论瘟疫之书。且上古文辞简易,详于辨症,而不详于立名。欲人从症上细辨,则不必名上区别,而无混治之失。[戴天章《瘟疫明辨》、见《中国医学大成》第四册、温病分册、135]”& _. O( B* P. [; Q
戴氏的自序可以说明下面的几个问题,首先他认为仲景《伤寒论》中既有许多治疗瘟疫的方药,也有治疗瘟疫的法则,这一点与吴又可有明显区别;强调仲景《伤寒论》乃是辨证论治之书,书中并不细别何为瘟疫、何为伤寒,从而避免了吴又可既云伤寒瘟疫有天壤之别,却又借用仲景清下方药的自相矛盾的做法;他受王安道学说的影响,也云仲景方只为即病伤寒设,所以,不仅与仲景重症不重名的前一说法自相矛盾,而且也是他强行区分伤寒与瘟疫,留下许多人为划线痕迹的原因所在。但是,戴天章《广瘟疫论》中的许多创见,为后世温病学奠立了基础。
  h# S! C4 n# h, f. h' G5 q8 d戴天章“辨时行疫疠与风寒异气”云:“风主疏泄,寒主凝泣,二气虽有不同,然皆冷而不热,其中人也,郁而不宣,方其初受在表,均宜温散,麻黄汤、桂枝汤、芎苏、十神、神术等方,皆散寒之剂,非解热之剂。时行之气,属湿温二气合成,热而不冷,其中人也,立蒸而腐败,方其初传在表,既宜辛凉,大青龙汤、六神通解散、九味羌活汤、葳蕤汤、大羌活汤、人参败毒散,皆解热之剂,非散寒之剂也。”戴天章指出伤寒与温热时气的不同,首先是辛温与辛凉解表的截然相反,这为后世温病学的辛凉解表学说开了先声。
. W" T) Q7 |% Y% U4 J5 n戴天章较早地提出了伤寒“汗不厌早,下不厌迟”与时行疫疠“下不厌早,汗不厌迟”的学说;他认为“时症从口鼻而入,先中中焦,后变九传”;“时疫与疟病,不相甚远:疫乃湿温二气合病,疟乃风寒暑湿四气合病,其邪气之杂而不纯相类。”  P6 X6 F3 o+ ]; I
戴天章认为:“疫热以出表为轻,入里为重,在浅为轻,入深为重。”所以他主张,治疗时应该首先区分表里证,他说:“疫邪见症,千变万化,然总不出表里二者。但表证中有里邪,里症中有表邪,则又不可不细察也。故列证分表里以尽其常,又细辨以尽其变,使人一目了然,胸有定见,少救横夭于万一耳。”
7 P2 I0 S) O- _; i戴天章关于瘟疫病的发病与传变的学说,深受吴又可的影响,他说:“瘟疫传经,与风寒不同。风寒从表入里,故必从太阳而阳明,而少阳,而入胃。若温疫则邪从中道而出表入里,惟视人何经本气之强弱为传变。故吴又可曰:疫邪有先表后里者,有先里后表者,有但表不里者,有但里不表者,有表胜于里者,有里胜于表者,有表而再表者,有里而再里者,有表里分传者,此为九传。”
1 d& J0 x, g* w6 B( ~关于表里证的划分,吴又可并没有具体述说,戴天章提出了他自己的划分标准,他说:“愚按所谓表者,发热恶寒,头痛头眩,项强背痛,腰痛,腿膝足胫酸痛,自汗无汗,及头肿面肿,耳目赤肿,项肿,发斑发疹,皆是。所谓里者,渴呕胸满,腹满腹痛,胁满胁痛,大便不通,大便泄泻,小便黄赤涩痛,及烦躁谵妄,沉昏舌燥,舌卷舌强,口咽赤烂皆是。”戴天章将发黄、斑疹、面肿等都算作表证的指征,与后世温病学有明显的区别,反映出戴天章的温热病学说还不够成熟。. G: Q/ Y1 j/ r
清代温病学成就最为突出的医家,号称“温病四大家”:叶桂、薛雪、吴瑭、王士雄。温病四大家之中,又以发明卫气营血辨证的叶桂和提倡温病三焦辨证的吴鞠通最有代表性。
# E% j$ Q$ M& Y% C! `. d叶桂(1667—1746年),字天士,号香岩,江苏吴县人。叶天士世医出身,三十岁时就闻名大江南北,长于治疗温热病,首倡卫气营血辨证,代表著作为《温热论》(又名《外感温热篇》)、《三时伏气外感篇》、《临证指南医案》。这些著作,大多是他晚年讲述的医学理论与经验,而后由其弟子门人整理而成。$ [6 q$ n9 h4 n. t- j
奠立卫气营血辨证基础的《温热论》,相传是叶天士游洞庭山时,由随行于舟中的门人顾景文记录而成。其后分别由华岫云、唐大烈将这一文稿传出于世,分别见于《临证指南医案》(1766)和《吴医汇讲》(1792)。《温热论》记录了叶氏对温热病论述的精华部分,重点分析温邪的传变规律,温热病的病理和治法,创立卫、气、营、血的辨证体系,介绍温热病察舌、验齿和观察斑疹的诊法等内容,其中的一些学术见解直到现在仍为临床医家所重视。
) [3 e* x& Q$ J" ~1 y* m6 f) A+ x& J叶天士在《温热论》中将卫气营血辨证概括为:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。”可见,卫气营血辨证是一种描述温热病,由浅入深,由轻而重的辨证规律的,对后人影响很深。  T# A- c/ W" A2 ?, t/ L
薛雪(1681~1770)清代著名医家。字生白,号一瓢。江苏苏州人。因母多病而究心医学,博览群书,精于医术,比叶天士小十余岁,而与叶天士齐名,二人常常互相抨击,叶天士将自己的书屋命名为“踏雪斋”,薛生白就将自己的居室起名为“扫叶山庄”。薛氏长于辨治温热病,但他与华佗一样不屑以医名世(见袁枚《与薛寿鱼书》),故少著书。一般认为《湿热条辨》一书为薛氏之作,也有医家(如王孟英)认为尚难确定。该书对湿热之辨证论治有进一步发挥,丰富并充实了温热学的内容。此书专论湿热病证,共35条,每条均有薛氏自注。这种“自为经传”的写作法,被吴鞠通《温病条辨》所继承。薛生白《湿热条辨》重点辨析湿热受病的原理、临床表现及治疗,指出湿热邪气多在阳明、太阴两经表里相传。其立论和治法为后世所宗。清代医家章虚谷曾为之作注,王孟英将其辑入《温热经纬》卷四之中,并取名为《湿热病篇》。
0 }0 X: K! v. i) E& x/ \吴瑭 (1758~1836)字鞠通,江苏淮阴人。也是温病学派主要代表人物之一。其受吴又可,特别是叶天士著述的影响和启发,重视温病证治,因而对之深入研究,学习前人的长处,结合自身实践经验和体会,于1798年撰成《温病条辨》一书,提出温热病三焦辨证的理论,认为外感热病“始上焦,终下焦”。阐述清热养阴等治疗方法,并拟订了许多治疗温病的方剂,多有较高的治疗效果,为后世医家所喜用。其书以三焦为纲,以各种温病证候为目,逐条加以论述,自为经传,颇切实用,使温病学说更趋于系统和完整,对温病学的发展有很大贡献和影响。
" T; I. S6 B2 b: J. P( q0 j+ e王士雄(1808~1866)字孟英,浙江钱塘人,曾迁居杭州、上海。对温病的证治和理论有独到见解,为我国近代较有影响的温病学家之一,对霍乱的辨证论治积累了丰富经验。著有《温热经纬》、《霍乱论》等。' x+ o! L* X0 l+ B
《温热经纬》五卷, 王孟英撰于1852年。卷1~2摘录《内经》、《伤寒杂病论》中有关温热病的论述,并引述前人的注文以阐明一些温热病病原、证候及治法;卷3~4采辑叶天士、陈平伯、薛生白、余师愚等研究温热病、湿热病、疫病的心得。将温热病的病证按叶天士分为卫、气、营、血四个阶段进行归类,用以具体说明热性病的发展规律;末卷为温热病方论,共选113方。总之,全书“以轩歧仲景之文为经,叶薛诸家之辩为纬”(见本书自序),故名《温热经纬》。其书参考各家有关著述,并有较多的个人见解,是一部较有影响的温热病专著。! H8 m# i7 J. R1 v* S
在清代比较有影响的温病学著作,还有著成于公元1784年的杨栗山著《伤寒温疫条辨》6卷,其中以升降散为代表的治疗温病的方剂,对后世影响很大。1785年的刘奎著《松峰说疫》,广集前人治疗瘟疫的方药,以及刮痧治法,倡导八法统治瘟疫,自成一家。1794年余师愚著成的《疫疹一得》,因善用石膏,创制“清瘟败毒饮”而称誉医林。所有这些温病学著作的大量涌现,充分说明清代温病学的崛起与成熟。
9 G& i: I0 B0 z7 S第二节  清代温病不取仲景定义3 i/ l9 |, S& j" r( v+ `/ w9 G
张仲景对温病的认识,来源于《素问》和《难经》,又有自己的独特观点。汉代以前,古人对温病的认识可能已有很久的历史,长沙马王堆汉墓帛书《导引图》之中已经有“引温病”的导引方法,但具体学说不详;《素问·生气通天论》 《素问·阴阳应象大论》的“冬伤于寒,春必病温”的学说,和《素问·金匮真言论》“其藏于精者,春不病温”的论述,将温病的发病季节限定在春季,发病的病因在于冬季的伤寒;而《素问·热论》云:“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑,”则认为春末夏初的外感热病也属于温病,而不是一入夏季就叫热病,这一观点后世很少有人继承。这既反映了《素问》温病学说不是出于一个人或出于一个学术流派,也说明温病与热病的区别,只是发热程度有所差别,而不是两种病症有根本不同的特征。  K& Q: z- M3 i
将温热病总称为“伤寒”的是《难经·五十八难》,广义伤寒学说由此建起来。《难经·五十八难》云:“伤寒有几?其脉有变不?然:伤寒有五:有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”此广义伤寒学说提出之后,深受后世医家的推崇,仲景、华佗都尊此学说,不再称热病或温病,而是直接叫“伤寒”。《难经·四十九难》云:“何以知伤寒得之?然:当谵言妄语。-----其病身热,洒洒恶寒,甚则咳喘,其脉浮大而涩”。我们可以看出,其中所概括的伤寒的证候也决不是狭义的伤寒,其中所说伤寒的脉象和伤寒恶寒、咳喘的证候,不仅补充了《素问·热论》的不足,也对仲景《伤寒论》产生了很大的影响。% E( O  V; W9 i3 f% O4 Q. b: n
仲景《伤寒论》云:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”“太阳病”三字,历代皆未参透其意,多把其理解为太阳病的提纲证,也就是发热恶寒、头项强痛、脉浮等症状的总称;也有的认为,太阳病本身就有恶寒,后文云“不恶寒”,显然是自相矛盾,所以“太阳病”应当是“阳明病”的误笔或错简。成无己《注解伤寒论》为仲景此条作注解时云:“发热而渴,不恶寒者,阳明也。”所以有人认为温病就是阳明病,比如陆九芝《世补斋医书》就持温病即是阳明病的观点。笔者认为,此处的“太阳病”三字,既不是太阳病的提纲证,也不是阳明病的错简,而是外感热病发病第一天之意,也就是“伤寒一日,巨(太)阳受之”的意思,是外感热病初起的另一种说法。因为当时“日传一经”的学说,人人皆知,而且《伤寒论》之中也可以找到受“日传一经”影响的痕迹。. h7 q1 u& k% X
“恶寒”是太阳病的必备证候,“不恶寒”而发热,则是阳明病的特点,“渴”是入里化热伤津之象,所以仲景对温病的定义,是没有表证的、里热外发型的外感热病。《伤寒例》对温病的发病情况作了更为细致地描述:“从立春节后,其中无暴大寒,又不冰雪,而有人壮热为病者,此属春时阳气,发于冬时伏寒,变为温病”。立春之后,天气转暖,冰雪消融,没有突然出现的寒气,患者也没有受凉,没有近期感寒的诱因,却突然出现“壮热为病”,这种没有恶寒表证的外感热病,就叫温病。它是一种里热外发型的伏气温病。: ]  R. b% B8 z: M8 t
对于温病的治疗,仲景并没有明言,《伤寒论》虽然受《素问·热论》“日传一经 ”的影响,但是更重视辨证论治,笔者坚信仲景决不会用麻黄汤、桂枝汤去治疗“不恶寒”的里热外发型的温病;而且仲景见到“发热而渴”或是“壮热为病”的温病,其白虎汤、竹叶石膏汤、黄芩汤、大小柴胡汤等加减使用也势所必然。8 K0 k; N4 f# ^1 B
清代温病学家在前人有关认识的基础上,对仲景关于温病的定义进行了很大程度的修改,只在“伏气温病”项下,保留仲景关于温病的思想。
: A  k# Z. d8 @$ f8 |' |1 V! C: p首先,关于温病的名称,清代温病学家认为除了冬季的伤寒之外,四时皆有热病,它们总称温病而不是总称伤寒或广义伤寒。其中最具代表性的观点是吴鞠通的《温病条辨》,其上焦篇云:“温病者,有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”吴鞠通所说的这九种温病,几乎囊括了仲景时代的所有外感热病。所不同的是:仲景《伤寒例》用广义伤寒来概括这九种温热病,而吴鞠通则用广义温病来概括。叶天士在《温热论》和《三时伏气外感篇》中,将春温、风温、暑温、湿温、秋燥等四时温热病,都归为广义温病之中,反映了叶天士的广义温病思想[ 曹东义、贾春生:“温病概念、古今不同”《中国中医基础医学杂志》2001、1、64-66]。; V/ I) V' v, }5 u: W
吴鞠通云:“此九条(温病),见于王叔和《伤寒例》中居多,叔和又牵引《难经》之文以神其说。按时(代)推病,实有是证,叔和治病时,亦实遇是证。但叔和不能别立治法,而叙于《伤寒例》中,实属蒙混,以《伤寒论》为外感之妙法,遂将一切外感,悉收入《伤寒例》中,而悉以治伤寒之法治之。”
2 r( l/ c* u8 _$ t2 f- ]吴鞠通承认仲景时代也有他说的几种温病,其区别只是他用温病的治疗方法进行治疗,而仲景、叔和却是用伤寒的方法进行治疗的。他的这一观点,与叶天士《温热论》所说如出一辙。+ }. O8 ~. i$ Z6 f
叶天士《温热论》云:温病“辨卫气营血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也。”其实,事实上仲景伤寒与后世温病的区别,并不是象叶天士所说的那样水火不容。叶天士的卫气营血辨证,与仲景伤寒的六经辨证大致相似,都是表述外感热病由表入里、自轻而重的发展规律。所不同的是它们的治疗方法,尤其是表证的治疗方法表现为辛温与辛凉。当然,这种区别的形成,经历了一千多年的不懈探索。  p& z+ p$ f8 z6 Q8 x9 y/ Y9 x3 q
吴鞠通提出温病的三焦辨证方法,认为温病之邪由上而下,从肺心所居的上焦,逐渐发展到脾胃所居的中焦,最后深入到肝肾所在的下焦。他说:“凡病温者,始于上焦,在手太阴”。他的这一论点,曾受到王孟英、叶霖等温病学家的激烈批评。
" z8 F( }9 p  b, Z王孟英云:“嘻!岂其(吴鞠通)未读《内经》耶。伏气为病,自内而发,惟冬春风温、夏暍、秋燥,皆始于上焦。若此等界限不清,而强欲划界以限病,未免动手即错矣。夫温热犯三焦者,非谓病必上焦始,而渐及于中下也。伏气自内而发,则病起于下者有之;胃为藏垢纳污之所,湿温疫毒,病起于中者有之;暑邪挟湿者,亦犯中焦;又暑属火,而心为火藏,同气相求,邪极易犯,虽始上焦,亦不能必其在手太阴一经也”。  y+ D( H9 ^5 {" a0 C
叶霖(叶子雨)也云:“此节言‘凡病温者,始于上焦,在手太阴’,赅第一节之九种温病,皆当从手太阴治。真属医道罪人。姑不论温疫、温毒、温疟、湿温等证,伏气各有不同,即春日温热,冬至之后之阳热伏藏少阴,岂手太阴上焦表药可治?所以必主以葱豉汤者,豆豉能起发肾气,俾少阴伏邪从皮毛汗解,由肾达肺,非翘、薄、芥、桔清肃上焦所能解。然而豆豉虽能起发肾中伏邪,非假葱之力升提,童子小便之咸降,上下分消,不中为功。鞠通不能明伏气为何气,加豆豉于银翘散中,其实无用。近世不明制方之义,用葱豉而不用童便,云畏其补阴,更有用豉而去葱,谓是上焦表剂者,此等不识医理,妄自立方之庸工,皆鞠通有以教之也。”5 Z3 m( f( f. B# `7 Y8 X
由上述两位医家的论述可见,外感热病种类繁多,其发病之时或由外发,或由内起;或起于中焦,或出于下焦。若想用六经辨证或三焦辨证,限定它们的发病过程,或者限定它们的传变途径,都是很难的,临床上也是未必如此变化的。到目前为止,我们能够预测的外感病的发展趋势,大多数都遵循从表入里、由轻而重,或自上而下的总的趋势,这只是一个很粗略的规律,任何企图强化或神化这种变化规律的做法,都不可避免地存在着不够全面的缺陷。
! }( e- c8 M; U4 B( q1 _* P吴鞠通在中焦篇,进一步提出了“温病由口鼻而入,鼻气通于肺----始上焦,终下焦”的说法,遭到王士雄更为猛烈的抨击。$ w6 i: U% q. E$ c" q0 @
王孟英云:“(吴鞠通)自注云:‘肺病逆传,则为心包。上焦失治,则传中焦。始上焦,终下焦’。嘻!是鞠通排定路径,必欲温热病导其道而行也。有是理乎?!彼犯肺之邪,若不外解,原以下传于胃为顺,故往往上焦未罢已及中焦。惟其不能下行为顺,是以内陷膻中为逆传。章虚谷亦昧此义,乃云火本克金,而肺邪反传于包络,故曰逆。夫从所胜来者为微邪,胡可反以为逆?岂二公皆未读《难经》耶!其不始于上焦者,更无论矣。”[见《中国医学大成》(四)温病分册、中国中医药出版社、1997年10月、767-890]
8 m, i, K! a( U关于温病的发病季节和发病方式,宋代朱肱、郭壅已有春季新感温病之论,清代温病学也继承前人新感温病学说,并认为四季皆有新感温病。
3 J7 [7 A8 Y3 T7 S- ~! w- B叶天士《温热论》云:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。”6 W* G5 X) G$ D
从上述引文中可以看出,叶天士所说的卫分证,就是需要发汗解表的表证,也就是张仲景所说的太阳病,只是治疗方法上有所不同,表现为辛温与辛凉的区别,这也是清以前前医家反复指明了的观点。叶天士云:“盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里;温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺,肺主气其合皮毛,故云在表。”在叶天士的眼里,伤寒与温病都是由表入里,其传变过程是相同的;而不是仲景所说的伤寒与温病,一为由表入里,一为由里出表。叶天士认为“温邪则热变最速”,需要“热变”的温邪,与能够“化热”的寒邪,都存在需要入里、升温化热的问题,只是升得速度有所不同罢了;而不是仲景所说的伤寒之邪,初病在表,然后化热入里,温病之邪,早已在体内蛰伏多时,发作之际就壮热烦渴,无须发汗解表。' p6 G' Y' U! m! o5 t
叶天士云:“在表初用辛凉轻剂,”轻清解表,的确是温病学的代表思想,吴鞠通将其概括为:“治上焦如羽,非轻不举”。如前所述,经过宋金元明历代医家的检验,辛温解表难用的问题,已逐渐被人们所公认,辛凉解表从创立之后日益深入人心[ 曹东义、王文智、贾春生“辛凉解表法的历史形成过程研究《河北中医药学报》2000、4、9]。在清代,医家治疗外感热病,弃辛温用辛凉已成定局。然而,最为著名的温病学家吴鞠通,却在他的《温病条辨》之中,将桂枝汤列为第一方,招致后人十分猛烈地批评。$ B- O% I; m4 z; U2 ~" B4 |
吴鞠通云:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶寒者,桂枝汤主之。”王孟英批评说:“夫鞠通既宗叶氏,当详考叶氏论案以立言。如《指南·温热门》第三案云:‘温邪上受,内入乎肺,肺主周身之气,气窒不化,外寒似战栗,其温邪内郁必从热化’;《指南·风温门》第五案云:‘风温入肺,气不肯降,形寒内热,乃郁之象,’用药皆是辛凉轻剂。至《幼科要略》,论三时伏气外感,尤为详备。于春温证,因外邪引动伏热者,必先辛凉以解新邪,自注用葱豉汤。垂训昭然,何甘违悖。意欲绍述仲圣乎?则祖上之门楣,不可夸为自已之阀阅也。在泾先生云:‘温病伏寒变热,少阴之精已被劫夺,虽有新旧合邪,不可更用桂枝汤助热而绝其本也。’岂吴氏皆未之闻乎?”7 Q5 v3 D; L: r* t: o
吴鞠通用桂枝汤治疗有恶寒表证的温病,应当是来自于临床经验,而不会是单纯的尊崇仲景。这就给我们以下启示:有恶寒表证的外感热病,可以用辛温解表,以取暂时之效;如果否认辛温解表具有实用性,就全盘否定了仲景《伤寒论》的历史功绩;从温病可以暂用辛温解表取效,可以认为有恶寒表证的温病,与仲景所说的伤寒是一类相同的病症;广义温病既然多数从恶寒表证起病,那么,广义温病所包括的病症,实际上是向仲景所说的广义伤寒进行回归。温病学家这样因其实,而易其名的做法,实在是怕获离经叛道的罪名,又不得不面对临床实际的委曲求全的“变法”。! ^- m- q* o' i/ E7 ?/ H
吴鞠通不仅用辛温解表的桂枝汤,治疗有恶寒表证的温病,而且认为仲景所说的温病“发热而渴,不恶寒”,未必皆然。他说:“仲景所云(温病)不恶风寒者,非全不恶风寒也。其先亦恶风寒,迨既热之后,乃不恶风寒耳。古文质简,且对太阳中风热时,亦恶风寒言之,故不暇详耳。”吴鞠通这样直接否定仲景关于温病初起“不恶风寒”的观点,实际上是不承认温病有里热外发的类型,不承认伏气温病学说。看不到温病概念的变迁,就无法正确理解仲景《伤寒论》的贡献,既无法正确理解仲景是如何治疗广义伤寒的,也无法理解仲景是怎样治疗温病的。: r" Z% H! d- E' x: }
叶子雨(叶霖)云:“窥鞠通立言之意,以仲景原文,但恶热不恶寒而渴者,名曰温病。而用桂枝,则仲景是自矛盾。渠所立之银翘散,又引《内经》风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,更著仲景用桂枝之汤,不达经旨,却又处处为仲景原用桂枝不错,深文曲意,不斥仲景之非,乃大斥仲景之非也。世之观此书者,有不谓鞠通学识远驾乎仲景以上者几希,售奸欺世,莫此为极!或言用桂枝治温,本出喻嘉言之荒谬,鞠通沿袭其讹,若然何以首节又讥西昌不能脱却伤寒圈子,其不以西昌为然可证。诛心之论,讵容代原?嗟乎,仲景伤寒原文,桂枝之禁谨严,而叔和有‘桂枝下咽。阳盛则毙’之戒。但温病内藏伏热,由里达外,故发热不恶寒。若因外寒抑遏,用麻黄以石膏监制尚可,若误与桂枝,未有不死者。”叶子雨言辞虽然激烈,却颇能阐明仲景《伤寒论》中关于伤寒与温病的关系,又能切中吴鞠通错误观点的要害。
3 F# [( q" ]8 q& j0 u7 s5 G薛生白《湿热病篇》也认为湿热证是有表证的外感病,他说:“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮”。5 s. p! Y: Y  o/ @1 b- S/ V
余师愚《疫病篇》云:“疫证初起,有似伤寒太阳、阳明证者”。也说明瘟疫可以从表起病。他在“论治疫”之中说:“(吴)又可辨疫甚析,如头痛发热恶寒,不可认为伤寒表证,强发其汗,徒伤表气;热不退又不可下,徒伤胃气。斯语已得奥妙,奈何以疫气从口鼻而入,不传于胃而传于膜原,此论似有语病。至用达原饮、三消、诸承气犹有附会表里之意。”吴又可《瘟疫论》对有恶风寒的温热病,主张不用辛温解表,确有见地,但他将瘟疫分表里论治,并非附会仲景《伤寒论》,而是一切热病都不能越出表里的分界之外。因此,叶天士《温热论》虽倡导用卫气营血辨证,也不否认温热病有表里证,叶天士说:“再论三焦不得从外解,必成里结。里结于何?在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,就不可下也。”) G; T9 h9 R# A( O6 S8 Z1 G
由上述论述不难看出,清代温病学家关于温病的定义,基本上不取仲景的观点,都认为温病大多是从表起病,逐渐深传入里,而不是里热外发;温病可以发于四季的任何季节,而不局限于春季;温病的概念可以包罗很多外感热病,而不仅仅是春季的伏气温病一种;因为大多温病初起有表证,所以必须发汗解表,而不是仲景所做的直清里热。
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第三节  寒温论争的关键在于解表2 z$ V) g  {! T- N. y' d
历代倡导不可以伤寒法治疗温病的医家之中,最为有名的就是明初王履(王安道)。王履在《医经溯洄集》中提出“法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设”的“著名论断”,虽然出言不确,但却将此前用辛温解表治疗外感热病的通行做法,置于极为不利的地位,极大地限制了辛温解表方法的运用。但是,王履对于仲景关于伤寒里热证的治疗方法,未能提出反对意见。
  n2 x( {9 i' z; Q王履《医经溯洄集》“伤寒温病热病说”云:“伤寒与温病、热病,其攻里之法,若果是以寒除热,固不必求异;其发表之法,断不可不异也”。按王履的理解,仲景所说的温病、热病是没有表证的,“不渴而恶寒者,非温、热病矣”。所以,王履说:“伤寒即发天令寒冷之时,而寒邪在表,闭其腠理,故非辛甘温之剂,不足以散之,此仲景桂枝、麻黄等汤之所以必用也;温病后发于天令暄热之时,怫热自内而达于外,郁其腠理,无寒在表,故非辛凉或苦寒或酸苦之剂,不足以解之,此仲景桂枝、麻黄等汤,独治外者之所以不可用,而后人所处水解散、大黄汤、千金汤、防风通圣散之类,兼治内外者之所以可用也。”) I# c7 q& E, d$ ~1 E
王履上述论述有几点误解了“仲景立法本意”:首先,仲景所说的温病热病是没有表证的,没有表证就没有使用麻黄汤、桂枝汤的指征,也就是说,仲景是不会用麻黄汤、桂枝汤治疗他所说的温病热病的;温病热病既然是里热外发,那么,《伤寒论》中的许多清热泻火的方剂是可以加减使用的,后世温病学家如吴鞠通的《温病条辨》就广泛地吸收了柴胡、白虎、承气、黄芩等汤;因此,可以说麻黄汤、桂枝汤,仅仅是仲景治疗外感热病表证的两个方剂,而不是“仲景方”的全部,仲景方并不是“独治外者”;仲景清里泻热的的许多方药不仅可以治疗伤寒,而且可以治疗温病热病,王履所持仲景方“不兼为不即病之温暑设”之论,以偏概全,立论不当;仲景时代没有辛凉解表的法则与方药,但他并没有提出“非辛甘温之剂,不足以散之”,而是一贯持慎汗解表的态度,倡导辛温解表不是“仲景本意”。
) T* A3 S9 e6 y# l7 Z% k9 v& w王履虽然自知理亏,却强词夺理:“或者知一不知二,故谓仲景发表药,今不可用,而攻里之药,乃可用,呜呼!其可用不可用之理,果何在哉?若能辨其因,正其名,察其形,治法其有不当者乎?彼时行不正之气所作,及重感异气而变者,则又当观其何时何气,参酌伤寒、温热病之法,损益而治之,尤不可例以仲景即病伤寒药通治也。”; r+ J; E- g( B- z$ |& d+ X
“今人虽以治伤寒法治温、暑,亦不过借用耳,非仲景立法之本意也。”王履以他所掌握的所谓的“仲景心法”,必欲人们接受他的仲景方“不兼为不即病之温暑设”而后快。
) m4 E; \0 `. j9 |+ l综观外感热病的发展的历史,仲景之前是没有辛凉解表治疗方法的,这可以从以下几方面得出这一结论:- ~% a" w6 M2 n% x
首先,在理论上,《素问·热论》认为“今夫热病者,皆伤寒之类也”,“人之伤于寒也,则为病热”,把外感热病的病因归结为感受寒邪所致。《难经》也认为“伤寒有五:有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”由此形成的广义伤寒学说,长期指导着中医临床治疗。《素问·热论》认为,“人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死。”在治疗上主张“其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泻而已”。《素问·生气通天论》认为:“体若燔炭,汗出而散”,也指出了用发汗的方法治疗外感表证,而发汗除了可以用针刺和摩膏之外,主要是服用温热性质的药物来取汗。正如《素问·六元正纪大论》和《至真要大论》所云“发表不远热,攻里不远寒”,“发不远热,无犯温凉”。唐代王冰注云:“汗泄故用热不远热,下利故用寒不远寒”。“故发汗者,虽热生病夏月,及差亦用热药以发之。[ 王冰著《黄帝内经素问注》人民卫生出版社、1983第一版、第5次印刷、500、523]”由此可见,秦汉之前用热药发汗解表是一条基本原则。7 r( l- Z' n2 g6 w' X) a
在发掘出土的汉代的武威、居延医简中,存有两个较完整的治疗伤寒的药方,均用附子、桂、细辛、乌喙、术等热性药组成,其中“伤寒四物”方的后面注明“解不出汗”,可见“伤寒四物”方无疑是一首解表方药。
5 Q0 N) ^9 y" Q* E8 n% J《神农本草经》所收载的药物,虽然有许多可以用于外感热病的治疗,但是书中明确标示治疗伤寒、中风的药物只有十多味,而明确注明可以发汗解表者,仅有乌喙、麻黄、葱实三味,皆为温热之品。4 e, W; S( B+ [7 |
敦皇卷子陶弘景《辅行诀脏腑用药法式》中,转引伊尹《汤液经》的方药,也是用辛温解表方药治疗外感热病,张仲景《伤寒杂病论》所用的麻黄汤、桂枝汤等著名辛温解表方药,皆出于其中。张仲景撰写《伤寒杂病论》时,“勤求古训,博采众方”,吸收了《素问·热论》和《难经》的广义伤寒学说,其中“体若燔炭,汗出而散”;“发表不远热,攻里不远寒”;“发不远热,无犯温凉”等思想,无疑对其产生了深远的影响。伊尹《汤液经》治疗外感热病的麻黄汤、桂枝汤等著名辛温解表方药,也被他吸收进《伤寒杂病论》中。尽管如此,张仲景《伤寒杂病论》在使用麻黄汤、桂枝汤等辛温解表方药时,表现出了极为谨慎的思想。+ ^3 R0 Y9 |1 }
《伤寒杂病论》用辛温解表方药治疗表证时,只提到“当解表”、“当发汗”,从不提“当散寒”“当辛温”;对用辛温解表方药治疗表证,严立禁忌症和适应症,法度森严;除阴虚血伤、酒客阳虚诸证忌用发汗之外,还嘱以少量多次服用。服药后要温覆取汗,啜热稀粥以助药力,而不肯多用热药;并示意“取微似汗出”,中病即止,不必尽剂,恐伤阳耗阴变生它证;详细论述过汗、误汗所导致的各种变证、坏病,凡温针、火劫取汗,皆视为误治----。由此可见,张仲景处于当时的历史环境下,对用辛温解表方药发汗治疗表证,是十分谨慎的。辛温解表方药发汗治疗表证有效,但其法度不易掌握,一有偏失,便成弊端。所以,晋唐以降寻求更安全、更有效的解表方药的医家也不在少数。# g8 l' Y+ G; V
晋唐时期,除继承前代用辛温解表方药治疗表证的经验之外,也创制了许多新的解表方药,其中也有一些辛凉解表方药,尽管当时还没有在理论上提出“辛凉解表”的法则。在剂型方面除继承前代汤剂之外,发展了以丸、散、膏、丹、薰洗等取汗的解表方法。
% B  W% @8 s6 }  o0 ~7 W5 d晋代葛洪所著《肘后方》,收载了很多以单味为主的发汗解表的小方,其中不乏辛凉解表方药,《肘后方》云:“伤寒有数种,人不能别,令一药尽治之者,若初觉头痛肉热,脉洪起,一二日,便作葱豉汤,----顿服取汗。不汗,复更作,加葛根二两、升麻三两----必得汗;若不汗,更加麻黄二两。”这种以偏重于辛凉解表方药普治外感表证的经验,得到后世的重视,影响较深。
8 r+ g+ t* l3 P$ y" M' ~《千金要方》和《外台秘要》所收集的解表方药虽多,但多是寒性药与热性药所组成的方剂错杂陈列,也不分经用药。既有古代方剂所常用的乌喙、附子、肉桂、细辛等热性药物组成的方剂,也有张仲景所习用的麻黄汤、桂枝汤,还有新创制的解肌汤、葳蕤汤等辛凉解表方剂,对后世有一定影响。
! q6 W$ E: ~1 f孙思邈晚年著《千金翼方》时,对张仲景辛温解表方药十分推崇,反对以寒凉药物治伤寒,他说“伤寒热病,自古有之,名贤俊哲多所防御,至于仲景特有神功,寻思旨趣,莫测其致,所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒,惟大青、知母等诸冷物投之,极与仲景本意相反,汤药虽行,百无一效。”孙氏所谓以冷物治伤寒“百无一效”的病症,应当为外感表证,因为若为伤寒入里,即应化热为热证,里热炽盛之时,以“大青、知母等诸冷物投之”,不会“百无一效”。孙氏的论述不分表证里证,笼统地反对以寒凉药物治疗伤寒热病,对《伤寒论》虽尊崇有加,但不免有以偏概全之嫌。他说:“夫寻(《伤寒论》)方之大意不过三种:一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。此之三方,凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方皆是吐下发汗后不解之事,非是正对之法。”他这样理解仲景之书,难怪宋臣林亿谓其“不能修明之”。
& x0 w, X* y0 e- g( H张仲景《伤寒杂病论》虽然是外感热病治疗上的里程碑,但在唐代之前流传不广,孙思邈称之为“江南诸师秘仲景方不传 ”。 张仲景《伤寒杂病论》,经过晋唐若隐若现的流传,到宋代出现了空前繁荣的局面,涌现出大量的伤寒学家和许多著名的伤寒著作。在深入学习和验证伤寒学说的同时,对使用辛温解表不当所造成的坏病、变证,有了更为深刻的认识,提出了许多新的学说和方法,为辛凉解表法的创立奠立了基础。
) ?& `6 Y7 A) J北宋韩祗和有感于辛温解表难用,在《伤寒微旨论》中提出“伤寒热病乃郁阳为患”之说,避开了伤寒热病病因上的“寒”字,从郁阳为热着眼,发汗解表全不用仲景麻桂方药,而是按不同季节分别创制辛凉解表方药,其组成多为柴胡、薄荷、葛根、黄芩、知母、石膏、前胡等寒凉之品。其后庞安常、朱肱继承其学术经验,改进为在春夏之时于仲景麻桂方中加入黄芩、葛根、知母、石膏等寒凉药物,变辛温发汗之方为辛凉解表之剂,使古方得以新用,后世多予遵从。金代刘完素阐发《素问》热病理论,认为伤寒就是热病,“六经传受,自浅至深,皆是热证”,“只能作热治,不能作寒医”。旗帜鲜明地自制辛凉清解方剂,被后世尊为寒凉派的开山,影响深远。1 D& x# [) M1 b/ }; S2 w
金元时期特别值得提出的外感热病学家是张子和,他在《儒门事亲》中第一次明确提出了“辛凉解表法”,他说:“发汗亦有数种,世俗只知惟温热者可为汗药,岂知寒凉亦能汗也。”并列举了各种不同性味的发汗解表药物。此外,还有许多医家强调伤寒、温病,其证不同,治有别法,反对以麻桂方等辛温解表法普治一切外感热病。% v4 a7 a8 A* e0 z7 k+ K6 F
明清温热病学家对辛凉解表方药更加重视,王安道有感于用辛温解表法普治一切外感病易生弊端,愤而提出仲景方不可以治温病的观点。其后陶华也采前贤有关论述,认为不能用温热药治疗温病、暑病。吴又可著《瘟疫论》,专门阐发瘟疫证治,反对以伤寒辛温解表法治疗瘟疫。但他与王履一样,也承认仲景清泻里热的方药是有效的。" \+ O4 j  q/ R* y& D7 o# o1 `3 [
吴又可论述瘟疫的传变时,虽然强调“疫有九传”,但是“九传”皆不离表里。既然瘟疫也有表证和里证,那么它的治疗就与伤寒也会有某些相同之处,尤其是伤寒的阳明证作为里证的代表,其清下二法就会被借用于瘟疫病的治疗,事实上吴又可对仲景三承气汤,运用得最为纯熟。吴又可回答瘟疫为何借用伤寒方时说:“伤寒时疫,皆能传胃,至是同归于一,故用承气汤辈,导邪而出。要之,伤寒时疫,始异而终同也。”“但以驱逐为功,何论邪之同异也。”“推而广之,是知疫邪传胃,(与伤寒)治法无异也”。吴又可这些论述与王安道的自相矛盾有些相同。+ U+ o/ M: D7 \( Q$ k) S: X: c/ P
清初的伤寒学家如喻嘉言、汪友苓等,也强调不可用麻黄汤、桂枝汤治疗温病。到温病学学说成熟之后,便把辛凉解表作为外感热病表证的基本治法。吴鞠通所创制的银翘散、桑菊饮等辛凉解表方药,至今仍十分盛行。
" C" g) r, F( q' [, {2 R0 j在强调辛凉解表方药解表法优点的同时,温病学家也没有忘记外感热病初期病邪在表,用药不可过用寒凉,否则寒凉之气使毛窍闭塞,而致“表闭不解”,病亦不去。恰如孙思邈所说“汤药虽行,百无一效”。叶天士云:“在卫汗之可也,到气才可清气”。章虚谷注云:“邪在卫分,汗之宜辛平表散,不可用凉。清气热不可寒滞,反使邪不外达而内闭,则病重矣。”吴鞠通《温病条辩》将桂枝汤列为第一方,虽遭后世之讥,但其立方当有临床依据。- n* n! q$ B* W0 L
通过上述论述,不难看出,在张仲景《伤寒杂病论》之前,以温热药治疗广义伤寒表证的治疗方法,十分普遍。仲景虽然将麻黄汤、桂枝汤作为基本解表方剂,但在具体运用上十分谨慎,对各种误汗后变证的治疗尤为独到,《伤寒杂病论》甚至被后世誉为补偏救弊之书。晋唐时期虽已有辛凉解表方药,但既无理论认识,也往往药不分经,寒热杂陈。宋金元时期对辛温发汗易致变证,造成弊害的认识较深,诸医学名家纷纷著述立说,辩辛温发汗之难用,倡辛凉解表之易施,影响深远。明清温热病学家将辛凉解表作为基本法则,但也认为外感热病表证初期不可过用寒凉药物,否则表闭不解,病也不除。然而,辛凉比辛温易使,少有变证。辛凉解表法的创立,经历了漫长的历史时期,是几代医家的反复探索。所以说,从辛温发汗到辛凉解表的发展历程,体现了外感热病表证治法的进步,也反映出古今医家对外感热病认识的不断深入和古今温病概念的变迁。
4 O1 M% a9 j5 W第四节  伤于寒与感于温病因说的优劣
2 ]6 V* L( o0 W& ]古人对于外感热病病因的认识,汉代之前都主张温热病是伤于寒邪。前面我们说过《素问》热病、仲景伤寒、曹植疫气,其实是一物而三象,不是三类不同的病症,是古人在认识取向上的不同侧重点造成的。也就是说,《素问》重视外感热病的发热症状,仲景重视外感热病的得病原因,曹植看重外感热病的流行性危害,因此才有了三种不同的名称。张凤逵《伤暑全书》将夏季的温热病,称为暑病;吴又可《温疫论》把流行的温热病,称为瘟疫;清代温病四大家,把一切温热病概括为四时温病。他们对温热病的命名,都反映了温热病的一个或几个方面,我们切不可因为其不同的名称,而将它们说成是不同的疾病。当然,温热病在发病季节上的不同,病人体质各异,可以导致其在证候表现方面有很大区别,可以有风热、温热、湿热等不同表现形式。因此才有《难经》“伤寒有五”的广义伤寒学说,其实“伤寒”何只有五?《伤寒例》称伤寒有十,朱肱称伤寒有十二,吴又可称疫气之病各有异气。古人试图区别不同的外感热病,但由于时代与科学发展水平的限制,不可能与现代的传染性和感染性疾病,在名称上一一对应。以现代医学的观点来看,“外感温热病”包括了现代医学许多传染和感染性疾病,我们也不能据此就认定古人已经掌握了众多不同的传染性和感染性疾病具体而详细的区别。相反,古人还是根据他们自己的理解,将众多不同的传染性和感染性疾病,概括为成一类病症,来探讨它们共有的发病规律、传变过程和治疗概况。他们在命名这类外感热病时,或名之为热病,或名之为伤寒,或名之为温病。由于他们在认识上的细微区别,或者说他们的不同着重点,是他们命名成不同温热病的原因。: P3 f7 j7 M' p
现在中医学院的《温病学教材》和《伤寒论教材》,在区别伤寒与温病时,往往首先强调二者在病因上是由截然不同的病邪引起的,然后再说它们在证候上、治疗上都有很大的区别,甚至是水火不相容。认为,伤寒是感受寒邪,而温病则由温热毒邪引发;在受邪途径方面,伤寒由皮毛而入,邪袭太阳膀胱经,温病多由口鼻而入,邪先犯太阴肺经;在病机方面,伤寒易于伤阳,温病易于伤阴;在证候方面,伤寒初起多恶寒重、发热轻、头身疼痛、无汗、脉浮紧等,温病初起,恶寒轻、发热重、口微渴、无汗或有微汗,脉浮数等;在治疗上,伤寒需要辛温解表,始终需要顾护阳气,温病则需要辛凉解表,一刻也不能忘记保存阴液。' ^; F# W" U) F8 s* w
上述区分伤寒与温病的要点,遍及病因证治,似乎条理清楚,层次分明,但是,其客观事实并不是这样“理想式”的规范。首先,中医的病因,都是医生根据病人的证候或结合发病的季节推理出来的,而不是在发病前后或者在得病过程中,能够目测或检测得到、感知到的客观指征,或是通过仪器检验得出来的定量指标。中医学将这种通过思辨的方法寻求病因的做法称之为“审证求因”。以这种“审出”或“求出”的所谓病因,来命名疾病,难免会有许多唯心的思辩成分在其中,其可重复性和可验证性的因素也较少,引起争论是不可避免的。正所谓仁者见仁,智者见智,纷乱不一,没有金标准使然。而《素问》依据发热证候的可感知性,将这一类疾病命名为“热病”,实在是一种古朴雅正的名称,只可惜是被《难经》和华佗仲景所否定,这不能不说是中医学的一种遗憾。联系到当前的非典型肺炎(SARS),因为它在去年的11月就出现了,尚未入冬,故有人将其叫作伏暑;入冬以后,又可被人称为冬瘟、伤寒;到了春季,则被命名为春瘟、风温。或叫瘟疫、肺毒疫。对于同一个病人,伤寒学界称其为伤寒,温病学家叫它为温病,瘟疫病学家称之为瘟疫。种种说法,不一而足。你说你的,我说我的,各唱各的调,互不相让,一个具体的病被叫作几个病名,好象是百花齐放,其实正反映出中医外感热病学说的不够规范。这种原因的形成,不能不说与审证求因有关。求出来的病因,往往是病人的抗病反应,再加上季节因素,而不是真正的外界的直接致病的病原物质。王安道《医经溯洄集》云:“夫风暑湿寒者,天地之四气也,其伤于人,人岂能于未发病之前,预知其客于何经络、何脏腑、何部分而成何病呼?及其既发病,然后可以诊候,始知其客于某经络、某脏腑、某部分,成某病耳!”此言甚是。
7 f- F, ^5 c5 L: U$ D伤寒与温病,都是古人研究、概括的以发热为突出证候的疾病,它们的病因怎么能够会有伤于寒邪和感于温热的截然相反的区别呢?笔者认为,外感热病的寒温病因说,是古今医学家在认识上存在着差别所造成的,不能作为区分伤寒与温病的依据。6 P; `3 D( d' G5 v# F
首先,按照中医“审证求因”的要求,仲景说的伤寒与后世温病学所说的温病,在证候上是难于区分的。就以《伤寒论》麻黄汤、桂枝汤为例,虽然它们作为辛温解表的代表方剂,但并不象《温病学教材》《伤寒论教材》所说的那样,只适用于“发热轻恶寒重”的外感热病。麻黄汤的适应症中有“无汗而喘”,在发热恶寒的基础上见到呼吸急促、喘鸣气憋,这显然是外寒束表、肺热壅盛、气机不利的表现,其热势显然不轻,经麻黄汤发汗平喘、开闭解表,就能达到“体若燔炭,汗出而散”的效果。桂枝汤的适应症之中有“鼻鸣干呕”,也属于热邪壅肺、肺气不利、邪热上壅,所以才会出现“鼻鸣干呕”。因此说,即使是辛温解表重剂的麻黄汤、桂枝汤,它们所对应的证候也决不只是“恶寒重、发热轻”。
, M5 _: J! [% E  h麻黄汤、桂枝汤的脉象,也不仅仅是“脉浮紧”、“脉浮缓”,麻黄汤、桂枝汤都可以见浮数之脉,甚至可以有洪大之脉,而热病过程中见到数脉、洪脉,都是内热炽盛的象征。比如第57条云:“伤寒发汗,已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”25条云“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法”。52条云:“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”。因此可以说,麻黄汤、桂枝汤证在脉象上,也存在着内热的征候。
0 d" V; {) L3 Z; Q  H: A# i' S桂枝汤之恶风,属于“见风才恶”,在程度上比温病之“恶寒轻”还要轻。由此可见,仲景伤寒表证阶段,其热势并不比后世温病学的上焦卫分证低,恰如《素问》所言伤寒热病“体若燔炭,汗出而散”;广义伤寒恶风寒的程度,也不一定比后世温病学所说的温病的恶风寒的程度重。
# _# w- P+ k, A! U. h5 h8 j# E如上所述,在临床上很难区分伤寒表证与温病的卫分证,那么,入里化热之后,进入到里热炽盛的阳明阶段,或是气分热盛阶段,都会出现高热不退、口渴引饮、面红目赤、小便短数、大便秘结、脉搏洪大,就更难以区分伤寒的阳明病与温病的气分病了。既然广义伤寒与现代温病,在表证与里证两方面的证候表现都不好分别,那么,它们的病因也不应当犹如水火一样寒温有别。伤寒太阳表证化热入里之后,寒热往来、壮热烦渴、日哺潮热、大便秘结、吐泻不止、下利无度、神昏谵语、胸腹疼痛、咳喘痰饮、斑疹吐衄、尿血便血、惊厥抽搐、阴阳格据外亡等等,这些证候温病学也一样拥有,并无二致。因此,通过“审证求因”,并不能区分伤寒与温病。其实“审证求因”,是为“审因论治”服务的,也就是说“审因”是为了更好的“论治”,解释病因并不是目的,有利于治疗才是中医推求病因的意义所在。, S. f  t+ F5 r5 F1 u
伤寒与温病的病因学说,各有其优缺点。伤寒的病因学说,可以比较明确地找出引起发热疾病的诱因,也比较容易解释初期的恶寒证候,更有利于外感热病的预防。比如《史记·仓公传》就记载了一例伤于寒邪的外感热病:“齐中御府长信病,臣意入诊其脉,告曰:‘热病气也。然暑汗,脉少衰,不死’。曰:‘此病得之当浴流水而寒甚,(寒)已则热。’信曰:‘唯,然!往冬时,为王使于楚,至莒县阳周水,而莒桥梁颇坏,信则揽车辕未欲渡也。马惊,即坠堕,信身入水中,几死,吏即来救信,出之水中,衣尽濡。有间而身寒,(寒)已热如炎,至今不可以见寒。’臣意即为之汤液火剂逐热,一饮汗尽,再饮热去,三饮病已。即使服药,出入二十日,身无病者。所以知信之病者,切其脉时,病阴。《脉法》曰:‘热病阴阳交者死’。切之不交,并阴。‘并阴者,脉顺清而愈’。其热虽未尽,犹活也。肾气有时间浊,在太阴脉口而希,是水气也。肾固主水,故以此知之。失治一时,即转为寒热”。+ M" H* Z3 V! s3 l! @2 j
长信之病,正是冬时伤于寒邪而引起,至于暑热之时发为热病。仓公按热病治疗,用汗法发汗,三次而愈。仓公还说:“失治一时,即转为寒热”。可见“寒热”的病情比伤寒热病更为严重。从中我们可以看出,仓公只称其为热病,不云其为伤寒病,与《素问》《灵枢》的学术特点正相符和,而与《难经》的“伤寒有五”的广义伤寒学说不同。
5 z7 v- W% s( a8 d温热病因学说,使以发热为主的外感温热病,从病因到病症都统一于温热性质之上,比较好地解决了外感热病初期的辛凉解表的问题,对阐发温热病易于伤津耗液的病理机转,解释治疗过程中的清热解毒、育阴潜阳学说,也有重要的贡献。+ E, L2 R+ m% d9 X, Q/ n) s
但是,“伤寒病因说”容易引导人们不加限制地使用热药,比如唐初著名的医学家孙思邈就说过:“尝见太医疗伤寒,惟以大青、知母等诸冷物投之,极与仲景本意相反,汤药虽行,百无一效。”北宋大文豪苏轼对以温热药为主组成的方剂“圣散子”,大加推崇,使许多患温热病的服用者深受其害。元末明初的王安道也曾错误地倡导:“寒邪在表,闭其腠理,故非辛甘温之剂,不足以散之”。因为伤寒不是寒病,而是郁热在里的热病,肆用或过用温热药,往往会导致不良后果,历代医家曾经为避免大剂辛温发汗,提出过许多不同的学说,这种以历史经验教训得出的宝贵认识,值得我们诊视与借鉴。另外,伤寒病因学说也不利于重视外感热病过程中的育阴保阴学说的形成。: D2 y4 S/ v0 P- Y; [
“温热病因学说”容易引导人们过用寒凉,甚至在表证阶段就使用寒凉药,致使如孙思邈所说“汤药虽行,百无一效”,或者在外感热病的病程之中,过用寒凉,导致伤阳害胃。比如著名的金元四大家之一的刘河间,就曾经因为过用寒凉,而致病情缠绵难愈:《金史·张元素传》云:“河间刘完素病伤寒八日,头痛脉紧,呕逆不食,不知所为。元素往候,完素面壁不顾。元素曰:‘何见待之卑如此哉?’既为(刘完素)诊脉,谓之曰:‘脉病云云’。曰:‘然’。‘初服某药,用某味乎?’曰:‘然’。元素曰:‘子误矣!某味性寒,下降走太阴,阳亡,汗不能出。今脉如此,当服某药则效矣。’完素大服,如其言,遂愈。”叶天士《温热论》也云:“湿热一去,阳亦衰微”。如果治疗过程中,过分强调温热病邪,而不加节制地使用寒凉药物,就有可能损伤阳气,导致坏病变证。, i3 Q" R/ L& n; B$ L' S: g
在外感热病的危重期,阴阳格拒离绝,进入休克状态,参照《伤寒论》对三阴死证的论述,无疑具有十分重要的价值;而外感热病过程中出现的热极生风、吐衄出血,按照温热病因说的观点,则更有利于清热镇肝息风、凉血止血。
# D$ t8 j' O( r! y  U总之,外感热病的寒温病因学说,形成于不同历史时期,是由不同医家的不同认识形成的,它们各有自己的优缺点,“法无完法”,分则两失,合则两利。所以,寒温病因说的互相排斥,是在一定的历史条件下形成的,而进入到现代,中西医学互相结合,外感温热病的病因已完全有可能得以阐明。
' |2 |; V( O* V3 w% t现代医学的微生物致病的病因学说,使我们认识到,局限于伤寒或者感温,并不能真正地阐明外感热病的起病原因,只有利于解析证的不同类型,以便进行治疗。所以中医的寒温病因学说,只是中医外感热病治疗的一种指导思想,不是“真正的病因”。真正的病因,应当强调“毒”的侵袭性,“疫”的流行性。毒疫之气才是中医外感热病的真正致病因素。“毒”可以偏寒,如《伤寒例》就云,“寒毒藏于肌肤”,“四时之气能为病,而以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气。”可见毒只是致病力强,有别于一般的四时之气和六淫之邪,它所引发的热病有别于一般不发热的疾病,成为传染性或感染性疾病的真正病因。热毒之气引起的热病,在近现代温病学的著作中,更是连篇累牍,经常提到。因此我们相信,在现在中西医结合的条件下,中医传统的外感温热病的寒温病因学说,在临床治疗上完全可以互补。将中医的外感热病病因归为“毒疫之气”,既能与西医的微生物致病理论一致,又不违背传统的中医外感学说,吴又可的疫气说也能被包容进来,有利于平息寒温论争。! J8 S  m8 e& {" b- O9 h( }
第五节  热病证治的进步与寒温学说互补8 u. y3 \! h, \
自从叶天士提出温病的卫气营血辨证,吴鞠通倡导温病按上中下三焦辨证的学说之后,温病学说就与仲景的伤寒六经辨证学说分道扬镳,成为外感热病辨证的一套新体系,被广大医学家所接受,并很快被应用到临床治疗之中,使外感热病的诊治水平有了很大程度的提高。当然,温病学说的卫气营血与三焦辨证,也有不完善之处,受到后世医家的批评,甚至被伤寒学家诋毁,也不足为怪。/ @. `& D# c9 Y1 h9 x* u* T8 G
外感热病是一大类病症,它包括了现代医学所说的大部分传染性和感染性疾病,比如感冒、扁桃体炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、细菌性和病毒性肺炎、白喉、猩红热、脑脊髓灰质炎、麻疹、天花、水痘、病毒性肝炎、痢疾、肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胸膜炎、流行性出血热、鼠疫、霍乱、疟疾、斑疹伤寒、肠伤寒、黑热病等等,这么多的病症,除了都有发热症状之外,不仅临床表现各不相同,其发展变化与转归及其治疗,都是不尽相同的。古人限于当时的历史条件,不能一一细加区别。另一方面,他们在当时遇到的疾病流行的病种和病情表现可能互不相同,只能根据自己所见到的情况,总结它们病理过程之中所表现出的共性,总结出一套或几套辨治规律。那么,这种“共性规律”必然会有这种或那种缺陷,不能深入指导到每个疾病的具体细节,而医疗过程应当是非常个体化的。现代医学所说的某个传染病,在不同的人的身上,因为体质强弱、精神状态、发病季节、有无合并症等不同条件,其表现也是千差万别的,不可一概而论,更不用说将众多外感病归纳在一起论述了,其复杂性是可想而知的。3 a+ U9 y. ]. f
伤寒的六经辨证、温病的卫气营血辨证、三焦辨证,都反映了外感热病由表入里,由轻而重的发展变化过程,有其合理的因素。但它们又有所区别,六经辨证重在经络,大多数病症集中在“足三阳”的太阳、少阳、阳明阶段,属于腑的病症。中医学认为,六腑“传化物而不藏”,外感热病传播到极盛的阳明阶段,治疗时除了可以用白虎汤清泄里热之外,如果热邪深结在里,出现便秘神昏时,可以用三承气汤泻下攻逐在里之瘀热,往往能使病情得到迅速缓解,是其学说的长处,吴又可、叶天士、吴鞠通等都学习其承气汤法。“三阴死证”,多属于外感热病最后阶段的表现,仲景回阳救逆方药有其独特之处。3 D- g  t9 o& S% o3 w" X
卫气营血辨证,只不过代表了外感热病的四个阶段,按照传统的中医理论分析,存有不少问题,也引起了陆九芝等传统伤寒学家的反对。叶天士云:“肺主气属卫,心主血属营。”因此看来,卫气营血似乎只与心肺二脏有关。中医学认为,五脏主贮藏精气而不能输泻,所以五脏的病症与六腑不同,由于“邪无出路”而病重。温热邪气陷入营血,出现神志昏迷时,只好清心开窍,而不应使用三承气汤,使自古以来行之有效的攻下逐邪的方法,受到理论上的限制,是其缺点。叶天士也知道下法在温热病过程中的重要性,所以他说:“再论三焦不得从外解,必成里结。里结于何?在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,就不可下也。”另外,叶天士的观点乃后人整理而成,其中辞不达意者,也许不少。比如,叶天士虽然主张温病按卫气营血传变,却又说湿温“其病有类伤寒,其验之之法:伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移,以此为辨。”湿温不传变吗?在卫气营血的哪“一经”不移?又比如,“肺主气属卫,心主血属营。辨卫气营血,虽与伤寒同,若论治法,则与伤寒大异也。”肺的病只属于卫分吗?肺病不可以有营血分的证候吗?桂枝汤主调营卫不和,伤寒病的营卫与温病的营卫,概念完全不同,怎么能说“辨卫气营血虽与伤寒同”呢?& s: c# k. a: r) K& ^- b
叶天士关于温热病过程中神昏属于心营,传变多与心肺有关的论述,遭到了陆九芝《世补斋医书》的强烈批评,陆氏云:“夫人病之热,惟胃为甚。胃热之甚,神为之昏。从来神昏之类属胃家。”当然,除了阳明腑实的神昏之外,仲景还有热入血室的“独语如见鬼状”、下焦蓄血的“其人如狂”证,这似乎更支持叶天士的邪入营血而发神昏谵语的观点,陆氏之说似非全面。陆氏又云:“夫胃者,腑也,肺与心,脏也,本是腑病,而偏要说成脏病,遂乃舍腑治脏。夫岂有脏腑而可以不分者?人病腑为轻而脏为重,此时一治其腑,病无不除,亦何至领邪入脏,死于非命哉!”[ 见姜春华著:《姜春华论医集》、福建科学技术出版社、1986:第一版、599-601页]陆氏此论,确为至当。
8 j9 J9 C8 F1 S$ h% ]9 Q# r- m. x7 _叶天士的卫气营血辨证,非常强调外感热病后期,热邪深入营血而见斑疹隐隐,或见斑诊透露。其实许多热病是不发斑疹的,即使到了最后阶段也见不到“斑疹隐隐”。而发疹的风疹、麻疹病,在临床上证候多数并不重,甚至发热很轻微就“斑疹透露”了。这时的营血证,反而不如伤寒的阳明证深重和凶险。“卫气营血辨证”作为描述外感热病由浅入深、自轻而重的一般规律,远不如六经辨证那样贴切成熟。8 }$ v' i8 B1 g7 z* b4 i4 H. m( r
吴鞠通《温病条辨》的三焦辨证,认为温病传变“始上焦,终下焦”,受到王孟英、叶子雨的批评,其说已俱述于上一节。柳宝诒《温热逢原》也批评说:“试观温邪初发者,其果悉见上焦肺经之见证乎?即或见上焦之证,其果中下焦能丝毫无病乎?鞠通苟虚心诊视,应亦自知其说之不可通矣”。
# [9 E# b( u( w% q% B, o8 P叶天士的“初用辛凉轻剂”,吴鞠通的“治上焦如羽,非轻不举”的学说,也受到后世医家的批评,柳宝诒说:“叶香岩之辛凉清解,则失之肤浅。”认为辛凉轻剂轻描淡写,治不了温热病。陆九芝对于温病学家用药轻浅的弊端,十分不满。认为医家不应仅仅看到病邪会按照卫气营血的顺序逐渐深入,更重要的是切断它们发展的趋势,治愈疾病。使温热病的传变“本可以不若此(按卫气营血逐步深入)也。”不应当医者虽层层设防,病邪却步步深入。陆九芝对叶天士《临证指南·温热门》中“席姓医案”,逐句逐项进行了批点,陆氏认为叶天士对此病人诊断虽然正确,但用药却轻描淡写,无济于事,致使病情因为失治而逐渐深重。陆氏云:“凡此所用药后,种种变相,皆《指南》所自言,何以用其法者皆不一问:其药之取效,固有如是者乎?”
% C) w7 r9 O! ]& O姜春华先生对陆九芝的批语颇有同感,按语说:“叶氏开首便错,不得不错到底”。“以上系陆九芝对《临证指南》温热门中一些医案的批评,我大体上同意。所奇者叶氏一些医案之效果如此,何以学叶氏者竟不问其效果,偏要依样葫芦?直至今日尚有广大医者师其法、护其法、传其法。当然,一个医生不能通治百病,有些病也不能全然治愈,我们不能专责叶氏,不过当自己感到疗效不佳时,必须反躬自问,‘勤求古训’、‘汲取新知’,以求提高疗效,决不能为一家之言所限,墨守成规,不求进步。”也许,正是基于这种认识,姜春华先生才大胆地提出和敢于坚持截断、扭转温病传变的学说。姜春华说:“时代要求我们,治疗温病要掌握截断方药”[ 姜春华著:《姜春华论医集》、福建科学技术出版社、1986:第一版、605页
1 s& m8 F+ m4 R5 K% G& Q]。姜春华先生所说的“时代要求”,就是说在现代医学高度发达后的今天,在中西医并存、中西医结合的条件下,我们不但能够,而且必须找到可以截断温热病传变过程、扭转其逐步深入趋势的有效方药。! y  f4 j, _- Y0 o3 l4 N
《姜春华论医集》云:“我们看过清代许多名医医案,治疗温病(包括湿温)过程中常险症百出,令人触目惊心,其效果之所以不佳者,正是受此老(叶天士)用药清淡如儿戏之教。”《温热论》云:“前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐入于营也。”姜先生批评说:“既然用了‘辛凉散风,甘淡驱湿,’病应该好转,非惟不见好转,反欲入营,是药没有对病起作用”。《温热论》云:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。”姜春华批评说:“当病一开始,用药得力,即可阻遏病势,或击溃之,不必等‘到气才可清气’,也不必到后来才用犀角、羚羊。因为开始用辛凉轻剂,往往错过治疗机会,如果及早用些真能‘治病’的药物,则病可早愈,大可不必受‘前后不循缓急之法,虑其动手便错’的警戒”。
  u: d* R# g& Q姜春华先生对叶天士在温热病学说上的贡献,也有很高的评价,并非全盘否定。他说:“叶氏的辨舌苔、论战汗、疹培枯润等,均系经验之谈,对临床辨证有一定作用,尤其叶氏采用至宝、紫雪之类有苏醒、强心作用,对于高热持久防止心力衰竭,以及神识昏迷甚有作用,此为叶氏在温热治疗上的重大贡献。”姜春华对叶天士阐明卫气营血传变,也持肯定态度。他说:“叶氏根据温病的全过程分为卫气营血四个阶段,正确反映了温病发展的规律,所以为后来医家所重视。但是医者的作用不仅仅在于认识疾病发展的规律,更重要的是能够截断或扭转疾病的发展,使之即在本阶段而消灭之,否则,听其自然发展以至于死亡,那么这种医生还要他何用?”
! f- N: E. i/ l5 @" O7 w1 d姜春华先生看到“近年来由于中西医结合,医疗有新的发展,如治大叶性肺炎用鱼腥草、鸭跖草之类清热解毒,不用卫分气分之说,疗效很高;过去肠伤寒用银翘、桑菊、三仁等,效果也差,有人不分卫气营血步骤,开始即用大黄、黄芩、黄连,疗效也高。” 正是基于上述认识,姜春华提出了著名的截断扭转的学说,提出对于温病重证,不能仅仅见症辨证,因证施治,按部就班,因循等待,尾随其后,必须要有预见性地“先发制病”,药先于证,这样不但不会引邪入里,反能主动迎头痛击,顿挫病邪,阻断疾病的恶化。
# D+ w1 I- q( W" `/ y姜春华先生截断扭转学说的提出,完全基于中西医结合。其实在中西医结合的背景之下,许多久争不解的问题都可以迎刃而解。比如叶天士的卫气营血辨证,针对的是所有以发热为主要症状的疾病,其中有许多属于西医所说的感冒,或是上呼吸道感染,这一类病症一般只有卫分或气分的症状,用叶天士所说的“辛凉轻剂”就可以治愈,而不需要“截断扭转”。相反,需要“截断扭转”的外感热病,必定要越过卫分阶段,走入气分高热,或是气营两燔、邪陷心包、肝风内动的阶段,因此才会有“截断扭转”的必要。" p; b3 n7 G- _
再有,既然是感冒,或者上呼吸道感染、扁桃体发炎,在中西医结合的背景下,用辛温或辛凉解表,都会有助于病情的治愈或好转,而不必担心会因为辛温发汗,引发发黄、狂躁之疾。近代名医戴丽三、徐小圃、祝味菊、马云翔等善于重用附子治疗温热病,时用经方起大证,或许其所治疗的患者正属于心衰、中毒性休克前期,附子强心作用明显,恰能切中病情,故能挽狂澜于既倒。但是戴丽三常重用附子达60---100余克[ 单书健、陈子华编著《古今名医临证金鉴·外感热病卷(下)》42、62、64、66、141、234、389页],其毒副作用能完全避免吗?在《药典》作为判定医疗责任标准的今天,谁还敢再使用如此大剂量的附子?: S2 S5 {3 ^( F8 y# c2 ]% }/ s
我们不妨放胆设想一下,在中西医结合的背景下,能产生卫气营血辨证吗?在微生物致病学说已经阐明各种感染性、传染性疾病的病原微生物的今天,还会产生伤寒与温热病邪的病因学说吗?在有了现代解剖学、生理学的时代,还会产生以阴阳五行、脏腑经络为理论核心的中医学吗?, Q& V6 L. w$ Z1 L( f
第七章  中西医结合背景下的外感热病学说9 q. E: ~: `4 D, u" I, k4 |5 C0 C
斗转星移,时光流失,历史进入了二十世纪。西方医学已经在中国得到广泛的传播,中国传统的中医学一统天下的局面被打破了,中医的外感热病学说经受了前所未有的考验。
$ B- H6 @! a& s2 \* E第一节  中西医论争下的外感热病学说
+ b4 ]2 e/ X) a! a( C西方列强用大炮敲开了中国的大门,西方文化和西方医学在中国得到空前的传播,中国的传统文化受到极大冲击,民族自信心丧失殆尽。尽管二十世纪早期,西方医学还没有发现抗菌素,当时的医学水平还算不上是现代医学,但是实证医学的长处,使那些笃信实验的医学家,对中医学奉若神明的阴阳五行、六淫七情、脏腑经络学说,大加贬斥。* u% e- w2 `; d* A
北洋政府开办近现代教育,设立了许多学校和学科,惟独没有自古以来关系到民众生死的中医学,引起了中医界的恐慌。1913年底,上海神州医药总会等团体发起成立了“医药救亡请愿团”, 向北洋政府请愿,要求将中医纳入教育系统。这次运动得到了全国19个省市的积极响应,虽然北洋政府没有批准中医进入教育系列,但唤起了中医界救亡图存的忧患意识,为日后反废止求生存的全国运动揭开了序幕。1915年中医界开始创办民间中医学校,由传统的师徒传授自生自灭的授学方式,跨入科班教育的现代模式,只是这种中医学校是中医界自发组织而政府教育部门未予批准的。* R: u( p9 m; _3 \" Q4 @, W$ n. _
1916年余云岫作《灵素商兑》,开始了向中医理论的进攻,他想借此达到“坠其首都、塞其本源,”进而取消中医的最终目的。1922年著名中医恽铁樵著《群经见智录》,批判《灵枢商兑》,揭开了中西医论战的序幕。1925年中医界再次组织起来请求将中医教育纳入学系,未获批准。恰巧在这一年的年初,孙中山先生因患肝癌在协和医院进行手术切除,术后治疗无效,打算服些中药,但是按当时的规定中医不能进医院,只好将孙中山搬到北京市的铁狮子胡同之后,才可去请中医治疗。中医的地位于此可见一斑。7 h7 z5 i# ?  _5 d  ]! q- t
汪企张在《新医与社会》138期中的“想和旧医赌一赌”一文说:“请旧医界将这温热温毒放在我们身上,煽动一动肝风,叫他内外交攻起来,发出头痛、项痛、拘挛、神昏等各种症状,证明本证(流行性疼症)是温热温毒病原。一面由我们新医界将我们培养的流行性脑脊膜炎菌用法叫他侵入你们的体内,看他是不是发出同样的症状,这才叫真凭实据。”
8 c5 w+ T% D1 W0 a& U' ?曾经担任教育总长的汤尔和说:“我敢放肆说一句,中医要讲医理那是完全站不住的。退十步说,现在中医的先生们实无‘论病’之可能,更不要说是‘冶病’。为什么呢?若使我们同他讲癌的形状、种类、转移等等,他说那是外国话。我们就问他中医所必须知道的事情:如问心肝脾肺肾的位置?相火是什么东西?中医有几种解释法?王勋臣(王清任)看不懂的一层破膜是什么?甚至于问他寸关尺的部位,恐怕他也不见得清楚。这种‘数祖忘典’的朋友,如何可以把生命交给他制裁!”[此下一并参见赵洪钧著:《近代中西医论争史》、安徽科学技术出版社、1991、263-312页]6 V0 Y  f+ p/ @* |6 J
对于这一类的漫骂和攻击,著名中医陆渊雷在1928年的《医界春秋》上,发表了“西医界之奴隶派”一文进行反唇相讥,他说:“奴隶派的西医所自命不凡的只是空谈病理,何尝能直接应用到治疗上去!不过他们的义祖 (西洋医学)义父(东洋医学)有种种科学的依据,有酒精灯、显微镜、以及许多畜牲(动物实验)的帮助,不是完全出于推想,似乎与《内经》学说不同。所以由他们说的嘴响。但是,病理尽说的精透,若要问到治疗依旧是毫无办法。尤其是他们所沉迷不返的细菌学说,一见了急性传染病,什么验血哩、验痰唾二便哩、培养哩、着色哩、血清反应哩,费尽九牛二虎之力总算难为他把个病菌认识清楚了。要是在前驱期中病菌没有认识清楚的时候,西医一句话推得个干净。叫做‘诊断未确,无从施行根治’。这时候病人只好忍着痛苦,呻吟床蓐,静候诊断。这也是病人自己的不好,怪不得西医,哪个叫你不懂的预防、消毒、自己传染病菌?---------岂知西医的根治还要看病人的造化。若是有造化的病人,只应当患梅毒,因为西医有606;或者患白喉、破伤风,因为西医有比令氏血清可以把你根治。若没有造化的病人患了别种传染病-------西医也只是说一句话轻轻推个干净,叫做‘尚未发现特效药’,只有对症处理。于是热起来就用冰蒲包、电风扇;冷起来就用水汀、热水袋;肚子饿了就是牛奶、鸡蛋。诸君休小觑了这些对症处置,说他没有价值。须知西医有数理、化学、生物说做根底;有胎生、组织解剖、生理、病理做基本知识。学问这样高明,行出来的对症疗法饶你你再不中用,也是有价值的。要是这种对症疗法出于中医之手,那自然是绝对谬误的了。这好比打骂一样,家中的黄脸婆子把你打骂一下就要火星直冒、跳将起来。窑子里的娼妇若蒙她轻咎樱唇、高抬玉手把你打骂一下。你就从骨髓里舒服出来,堆着满面笑容,成打的花头没命价报效上去。若问,嫖客何以这样瘟,因为娼妇得了乌龟、老鸨的传授,平时把嫖客灌足了迷汤的缘故。有一班迷信科学的人物,害了病请教西医,领略了对症处理的妙法,也尽有死而无悔的。若问他何以这样瘟,也因为西医得了西洋日本义祖义父的传授,把那些细菌传染、消毒预防的话头将迷信科学的人物灌足了迷汤的缘故。”9 M' r: |" G7 d
陆渊雷先生的文章,虽然有失偏颇,但从一个侧面反映了出现抗菌素之前,西医对于外感热病治疗上的捉襟见肘、无可奈何。这时的中医学,由于有仲景以来的六经辨证、明清时期新发展出的卫气营血辨证,其治疗方法十分丰富,疗效也要高出西医许多,这就是陆渊雷先生底气十足的原因。国医大师张锡纯能够偷偷地去西医医院“会诊”,也是因为当时中医的疗效比较好的缘故。
+ [2 d& c9 Y2 i& G由于传染性、感染性疾病严重地危害着广大人民的生命健康,中西医虽然各有治疗方法,却远远没有能够控制其大规模的流行。“华佗无奈小虫何”,绿水青山的神州赤县,瘟神肆虐,一幕幕地反复上演着“千村霹雳人遗失,万户萧肃鬼唱歌”的人间悲剧。精益求精的白求恩,也因为没有抗菌素,而丧命于细菌感染。因此,尽管中西医之间垒高沟深,壁垒森严,却在论争之中,出现了试图汇通中西医学的先驱者。张锡纯阿司匹林石膏汤,象征着中西医学术在外感热病领域中的早期结合。也就是说,尽管中医有着悠久的治疗外感热病的历史,汗法发明于汉朝之前,并且在辛温解表的基础上逐渐产生了辛凉解表法,辛温、辛凉、辛平解表方药,极为丰富,作为国学大师的张锡纯,却向人们推出了极有代表性的阿司匹林石膏汤,它的出现弥补了中医汗法发汗力量不足的缺憾,给人以无限的启迪。* C% i$ v! X% l6 l! e0 \
张锡纯先生运用阿司匹林时,并不限于与石膏组成方剂,他在“温病选方”中对于“内蕴热甚者”,主张用鲜地黄、玄参、天花粉、知母、麦冬煎汤之后,“取清汤两大盅,先温服一大盅,送阿司匹林一瓦。若服一次后汗未出,热亦未消者,可再温服一大盅,送服阿司匹林一瓦。若汗已出,热未尽消者,药汤可如前服法,阿司匹林宜斟酌少服。”《医学衷中参西录》在对“冬不藏精,春必病温”的患者,也主张在使用连翘、薄荷、玄参、生地煎汤服后,汗不出者,加用阿司匹林。这种以中药育阴增液与阿司匹林发汗退热相结合的治疗方法,在临床上一定会取得高于单纯使用中医药或单纯使用西医药的疗法,不能不说是中西医结合的初步成果。我们可以进一步推想,假如张锡纯先生见到了青霉素和磺胺的良好效果,他能不加采用吗?% k5 T9 Y4 B8 r; c1 Q4 q
在中医学习使用西药的同时,有远见的西医也在留心中医药,准备与中医药做一些结合。这一点连陆渊雷先生也看到了,他说:“平心而论,西医也有西医的好处,何尝可以一概抹煞。就象丁福保是留学日本的前辈,他的学问很渊博,奴隶派的西医没一个比得上他。他对于中医学也有相当了解,也常用中药方来治病。其次就象牛霖霖,他的开刀手术可称一时无两。但是遇到不是割得好的病,也常劝病家就中医治疗。还有刁信德,是个德国派的医生,从来不曾批驳过中医。还有阮其煜,是广济医学校的前辈毕业生。他也很研究中医,他办的《广济医刊》中西并载,并且虚心下问拉不佞做中医研究股的顾问。可知,真有学识的西医并不曾轻视中医学。西医界中别有肺肠的只是那几个奴隶派罢了。所以不佞主张医学本身原不必分什么中西,医界人物都要淘汰一下。中医界死守五行运气、滥充教授、贻误青年的人物和西医界的奴隶派一律应当在淘汰之列。”: n& t! F3 L0 E9 J: U9 K0 g
1929年2月国民党南京政府卫生部召开了第一届中央卫生委员会会议,会上通过了一系列废止中医的提案,其中余云岫的《废止旧医以扫除医事卫生之障碍案》最有代表性。余氏说:“旧医一日不除,民众思想一日不变,新医事业一日不能向上,卫生行政一日不能进展”,把中医当成腐朽陈旧的旧医学,必欲取消而后快。他主张禁止一切有关中医的书刊出版,禁止中医办学校培养新中医。
4 Y" k$ c6 I! [9 C# r废止中医案一通过,还未宣布实行就引起了全国中医界的震动。全国的中医立即行动起来,掀起了一场前所未有的救亡图存的浪潮,召开了全国性的代表大会,组织了多次请愿活动,声势浩大,旷日持久,使中医界达到了前所未有的觉醒和大团结。经过多年艰难曲折的斗争,为中医界争得了生存的权利,成立了中央国医馆,颁布了《中医条例》,取得了初步的胜利。+ r2 O# Y* G8 e8 b
第二节  中西医团结时期的外感热病学说. T' }/ z4 L! P( J
    新中国的成立,宣告了一个旧时代的结束。然而,摆在亿万人民面前的是一种百废待兴的局面,贫困和疾病仍然严重的危害着人们的生活。
- w& O5 z; U  m- d0 h    根据卫生部的统计材料,解放初期,全国人口是4亿7千500万。据估计,每年约死亡500多万人,并有1亿人口断断续续地罹患各种轻重不同的疾病。根据乡村的一般调查,其中有80%的病人得不到合理的治疗,也就是说,每年有400万死者和8000万患者未曾得到合理的医药救助。
& U& K) s( D  @, ]6 V$ W4 k4 x2 x疾病流行广,人民体质差,经济收入少,医疗水平低,都是导致民众患病率和死亡率较高的原因。如此低下的卫生状况,严重地影响了人们的生活和生产劳动,甚至造成了人口的锐减。这种情况在少数民族地区表现得更为突出,如1951年11月23日《卫生部关于少数民族卫生会议的报告》中指出:少数民族人口减少的情况极端严重,如新疆阿山县某乡,二三十年前有蒙族5000余户,现在(1951年)只剩下600余户;云南思茅县城十余年前有三四万人口,现在只有100余人;青海海盐县藏族的果洛部落原有200余户,现在只剩下30余户;绥远省伊克昭盟在清乾隆时代有40万人口,现在不足10万人。据绥蒙性病防治队调查,568名伊克昭、乌兰察布盟妇女,其中三分之一没有生育过,估计全盟一半的家庭没有小孩。因而在少数民族地区流传出“生的没有死的多”的话。在少数民族地区危害最烈的疾病为下列三种:(一)性病:性病患者在内蒙、康、藏、青海、新疆地区民族中,约占全人口的50%左右。由于反动统治时期几乎毫无医药设施,以至蔓延日广,个别地区患病高达人口的90%以上,严重影响到当地人民的健康,甚至是流产、夭折以致人口减少的主要原因。(二)疟疾和其他传染病:在西南、中南少数民族中最严重为疟疾,是思茅县人口下降的主要原因。西南、中南少数民族中患过疟疾并保有疟原虫者占人口的大多数,夏秋季中常使整个村庄失去劳动力。其次为痢疾、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、伤寒、回归热等,也都是死亡率极大的传染病。鼠疫在内蒙地区虽然在逐年缩减中,但仍未消失。(三)产妇和小儿科疾病:少数民族妇女产期没有人助产,劳动妇女在野外生孩子,新疆游牧区人民习惯,认为生产是不干净的事情,不能在家里生产,临产前必须到野外去,产时下面铺草堆或旧毯子,甚至堆些沙子牛粪,脐带多用碗片、竹片或用牙齿咬断,也有因不结扎脐带而流血致死的。婴儿患破伤风、麻疹和天花的死亡率很大,在新疆某些地区高达60-70%。甘肃武威一个区的小孩,一年内患麻疹而死亡的就有2700名。新疆拜城城乡调查999名儿童死亡中,有233名死于天花。故少数民族中流传出“只见娘怀儿,不见儿走路”的话。以上是危害最大的疾病,此外如眼病、寄生虫病、风湿病等,在各少数民族地区也很普遍
& h/ Q9 i6 `" N0 W" b1 {  O在旧中国饱受被取消之苦、遍布于全国城乡的50万中医药人员,在新中国“伟大的人民卫生工作”中,本应该比只有2万人、基本存在于大中城市的西医人员,更有发挥作用、大派用场的机会。即使仅仅从“团结中西医”的卫生工作方针出发,也不能轻视50万中医的作用。它的生存与发展问题,理应受到足够的重视 。但是,当时的情况却与人们想法截然不同,中医事业正面临前所未有的困境,几乎到了难于生存下去的境地。
4 E& O0 T1 M7 ~4 k$ J1950年8月7日至19日,中华人民共和国第一届全国卫生工作会议在北京召开。《中华人民共和国卫生部在第一届全国卫生会议上的报告》专门论述了“团结和改造中西医问题”。《报告》指出:中医几千年来积累了不少宝贵的经验,但中医理论缺乏现代科学的基础,如果中医仍然墨守成规,故步自封,就不可能完成预防和治疗疾病的任务,“因此中医必须提高,学习政治知识和现代科学知识,将中医的经验与科学结合起来,使中医科学化。”“所谓中医科学化,主要包括下面几个涵义:第一要学习医学科学的基础知识,懂得生理、解剖、细菌、病理和传染病的管理。其次与科学家配合研究中药,分析秘方,确定性能。再次,研究中国的针灸,发掘古代的临床经验,使之科学化,这些都需要一定的现代科学知识。”关于西医的问题,《报告》指出:西医是科学的医学,解决了许多治疗和预防的问题,“是中国医学发展的道路”,但西医受资本主义的影响很深,“认为一切都是外国的好,而且彼此宗派成见很深,对民族传统缺乏研究,对中国具体条件缺乏考虑,对中医缺乏正确估计,往往脱离群众,脱离实际,这是不好的。所以也要提高和改造:在政治上提高他们,改造他们那些脱离群众,脱离实际的思想和作风”。4 t: M) v! |6 e
中医界有人对《报告》的内容提出了不同意见。如因病未能参加8月10日晚上座谈会的上海中医代表陆渊雷,8月12日给中医组组长钱信忠、副组长鲁之俊、叶劲秋、李斯炽写了《在全卫会议中提供中医组的意见书》。陆渊雷的意见书中尽管充分说明了设立产生新中医的中医学校的理由,并同时指出这只是一种过渡措施,并“不是主张中国应该有长期的中西医的并存”,但仍然未被中医组所采纳,中医组的综合报告——《关于团结和改造中西医的建议》并没有把陆渊雷的意见反映出来,而且连陆渊雷自己在第二天(8月13日)的中医座谈会上,也因特定的氛围而不再坚持自己的观点。
: L/ @, Q3 Y- e( \: Q, v$ ~' q 8月13日下午3点到6点的中医座谈会,是第一届全国卫生工作会议的重要组成部分。这次座谈会的精神,对中医政策的制定具有重要影响。看看代表们在会上发表的意见,对理解建国初期错误中医政策的制定过程很有帮助。
. }$ ~( }0 z+ _! f. V: n会上,中央政府卫生部部长李德全首先发言:“大家辛辛苦苦,来自各方,都是诚心诚意来研究中医问题,我们希望大家多发表意见。过去反动政府不提倡团结,那时许多医务人员,有的是为生活而工作,也有的是为大众服务的。今天全国解放了,大家都要为人民服务,使全国人民不受疾病的侵袭,乃是我们的任务。怎样做才对呢?我想应从本身做起,参加预防工作,站在医务工作者的立场,尽一切力量,预防人民不得病,这是最好的。苏联现在已不发生鼠疫、霍乱、天花了,我们应向苏联学习。向苏联学习也是中医的任务。
1 J0 a6 s' H/ k; H# a/ Q! P& z        “由于过去旧社会的历史条件,决定我们中医的不团结、不科学。今天虽然解放了,但还不能一下子转变过来,一切是基于我们全国的经济情况的。毛主席曾谈过,经济转好,尚须二三年,我们中医的改进,也要一个比较长的时间。中医数千年来存在于中国,但我们中医并没有把这数千年的经验和理论,加以系统的整理。这也是反动派造成的。苏联以前也有旧医,革命胜利后,即逐渐走上了医学科学化的道路。在中国呢,也希望中医能够把中国医学科学化,使自己提高一步。同时要很好地团结起来,在毛主席的号召下,把人民的健康事业搞好。这应该说是我们的共同志愿,也是人民的希望。”$ `" O7 _2 m4 M0 ?# E7 y
         李德全部长没有批判国民党反动政府的反中医政策,而认为他们只是“不提倡团结”。指出新中国的中医依然和过去一样“不团结、不科学”;中国要象苏联那样逐渐取消“旧医”,完成医学科学化,并明确指出“向苏联学习也是中医的任务”。最高卫生行政长官的率先发言,为这次会议奠定了基调,一些代表随声附和起来。+ @) }/ i; _0 j+ f5 D
         汪绍笙:“中西医过去主要是彼此都很高傲,因而产生了不团结的现象。余云岫批评中医近于巫神,在形态上看还是有的。不过中医的阴阳表里,也的确很难了解。现在解放了,中西医的心理也都改变了。应把中医经验结果,用科学的方法,很好地加以研究。我是主张中医科学化,但不主张中医科学装饰化。”  k% H0 X- Y. e+ i& X0 y# j5 |- Z
余云岫的观点得到了汪氏的部分肯定。汪氏惟恐中医界只作表面文章,因而特别强调“不主张中医科学装饰化。”
* ~( s3 u7 P8 j6 v" W. w陆渊雷:“听过部长的报告,我的思想上改变了不少。中医只有治疗,是没有预防的。现在公共卫生和预防医学的进展,仅有五六十年的历史,但有了很大发展。今天上海的中医对于预防工作,已经很愿意去工作。我是中医,不主张消灭中医,而主张把中医科学化。至于中西医的名称问题(笔者按:当时有人称中医为‘旧医’),我并不坚持意见,只要把中国医学的种子传下去,就可以了。改进中医的主张,在二十年前我就提出来了。南京国医馆成立,整理中国医学大纲草案,我已拟就,但未能发表。现在在人民政府的领导下,除去我过去的几本书以外,对于中医科学化的办法也整理出来一些东西,将来可以供给政府。再产生的中医,也不是旧形式的医生了。应该使中国医学,供献给社会。”陆渊雷先生为反对国民党政府消灭中医的政策,奋斗了二十年,前一天把建立中医学校的建议刚递上去,看到“大势已去”,再坚持己见,不仅是孤掌难鸣,而且还有可能给自己引来预想不到的后果,只好“思想上改变了不少”,令人颇感有些“城下之盟”的味道。
( [$ F. N* ]8 d+ r% u  U         高仲山:“从十几年前反对余云岫的主张时,我就主张用科学方法来整理中医学,可是现在,中医还没有什么成就。科学是有规律的,有效果的,中医的主要特点是几千年文字理论毫无进展,而中医的优点,只是经验秘方。这样停止在现阶段的现象是不对的,社会有一定的发展规律,人民进步得很快,如果仍用旧的,是不会使人民愿意的,毛主席说要有批判地接受中国旧文化,中医是要科学化的,而不是产生新中医。”" s& y$ [1 @/ N4 L
叶劲秋:“在我看来,中西医高明的人少,看不起中间落后的中西医,故此不能团结。中医理论玄虚的地方多,实效虽多却少统计,但偶然的例子亦多,未必尽然。中医实效有,而经验未必可靠,科学二字误解亦多。我们应该实事求是,精益求精,用批判的态度。我一生主张是批判的,中医是最需要科学理论的,其简易有效的方法,如火罐、灌肠,应注意加以研究。总之,有价值的东西是打不倒的。”" b$ ~4 B  Z2 W6 v3 O& ]
这次座谈会对于中医的命运具有至关重要的意义,而令人惋惜的是与会的中医代表,都未能大胆地说明中医学是一个完整的学术体系,他们大多只承认中医有某些经验,有的甚至连经验也抹杀了,说“经验未必可靠”,值得研究的内容只剩下“火罐、灌肠”等简易有效的方法了。会议未能充分肯定解放前中医界求生存、反废止斗争的历史意义,把那时的中医存废斗争简单地当成中西医的不团结,好像中医不是为了生存而奋斗了20年,而是搞了20年的宗派斗争。余云岫等大肆宣扬过的废止中医的主张虽然没有被提倡,但他“中医近乎巫神,中医理论都是陈腐玄虚的唯心思想”的观点,却像一个难以驱除的阴影,笼罩着不少代表的心头。所谓“中医是要科学化的,而不是产生新中医”,实际上就是改造现有的中医,使无后继之人,与余云岫废止中医的主张有异曲同工之妙。中医代表中无人提出把中医纳入教育系列以培养中医接班人的问题,这比解放前中医界在十分艰难的条件下创办期刊、编辑教材、开办教育、力争将中医纳入学系的奋斗精神,的确是倒退了一大步。, w; @& y: Z$ Q8 G, S. f
与中医代表们的发言相比较,倒是贺诚副部长的总结讲话显然高明得多。他说:“全国卫生会议上来谈中西医团结问题,是为了把全国人民健康问题,得到更好解决。使大家都参加到全国的保健工作中,来提高人民的保健水平。中医在历史上有许多成就的。过去的中医,缺乏辨证和研究的精神,这一点也不能否认。今后卫生机关多了,希望中医的各位先生们,能参加到政府的工作中来。过去中西医的不团结,是过去反动政府所致的,今后在一致的目标下团结起来,为了人民的健康,我们应尽最大的努力。为了使每个人都能尽最大效能,改造是必要的。不单独是中医改造,即西医也一样要改造,这样才能团结得更好。刚才有几位同志讲过,中医有许多丰富的经验和理论,但是更主要的是要把这些经验和理论,如何用今天的科学方法,给以证实和说明,过去所做实在不够的。为使中医成为现代的中医,就需要补充科学知识,走向科学化。为了把中医材料,用科学方法研究整理,保持中医学术的独立性,我们打算成立中医研究所,以便加以实验研究,把一些不够恰当的和不知其所以然的东西,都给以适当的解决。中医研究所我们不只请中医,而且也要请许多在西医界有声望的先生们参加工作,整理中医的经验和成就。目的是用现代科学方法将中国医学加以研究,保持其固有价值,发扬下去。”% i& [% c3 M- a) ~
贺诚讲话中表述的“西医也一样要改造”的思想;用现代科学方法将中国医学加以研究、整理,并保持其独立性和固有价值的思想;以及将现代科学和中医学结合起来,才能成为一个完整东西的思想;办中医学校,培养中医接班人的思想,在1954年以前一直未受到应有的重视,而他关于请余云岫参加中医讨论会的建议,却很快得到了落实,当天晚上便向余云岫发出了邀请,这是余云岫颇为自得的事情。对中医基本持否定态度的中医组副组长、上海中医代表叶劲秋谈起此事也颇感兴奋:“大会时最有意思的,要算首长们召开全体中医茶会,欢迎余云岫先生参加中医组的一幕真够味”。: V; G, i$ r- i
主张废止中医的人们并没有因为“团结中西医”的方针而放弃对中医学的偏见。如宋大仁指出:“在某一条件之下,曾一度有‘中西医合作统一战线’之口号。现在旧医据此为依据,大肆鼓吹,歪曲事实,抑知此一号召,系指‘人事’上的合作而非‘学术’之汇通,因正式西医缺乏,故须团结合作为人民服务,如曲解为旧医‘理论’与新医‘学术’之沟通,等于以‘唯心主义’与‘唯物主义’统一合作,宁非滑稽也。”
. h9 G& V; T# H( D/ G6 n: v1949年,东北卫生部长王斌等“以科学立场出题”,在东北全区举行了医务人员的考试,结果绝大部分不合格。1950年,王斌还在东北地区通过“甄别”,对中医进行了更加严格的限制,甚至将接骨、推拿等专科中医贬入江湖医生之列加以取缔。仅热河朝阳县经过登记、甄别,就有420名中医被认为“不合格”,其中225名被停止执业。王斌还主张将中医训练改造之后,改称“医助”;停止中医招收学徒等,这些都在1951年以后都变成了现实。王斌关于中医是封建医,必将被社会主义消灭的观点广为流传,影响很大。1951年8月上海市卫生局就将王斌的文章列为“医务工作者学习资料”广为散发,使广大中医师认为自己毫无前途而意志日趋消沉,许多青年中医在上海市卫生局号召参加市政建设时,被分派担任了“助手”。上海某医学院还接收了大批中医成立内科专修班,以实行促使中医“改业”。
% N: ]7 D6 ]5 y: c* f) d1 D废止中医思想的回潮,对当时中医政策的制定产生了决定性影响。1951年5月1日,卫生部发布《中医师暂行条例》、《中医师暂行条例实施细则》;1951年11月30日,卫生部发布《中医诊所管理暂行条例》、《中医诊所管理暂行条例实施细则》;1951年12月27日,卫生部发布《关于组织中医进修学校和中医进修班的规定》;1952年10月4日,卫生部发布《医师、中医师、牙医师、药师考试暂行办法》。这些文件都先后得到贯彻落实。
* c. N  ?; E  J& x- y1 D通过对比,不难看出,与1936年国民党政府公布的《中医条例》相比,新的《中医师暂行条例》对中医师资格的规定提出了更加严格的要求。如关于学历的规定,对中医函授教育及传统的师徒授受与父子相传的教育方式一概不予承认,只有在私立或公立3至4年制中医学校毕业者,才发给中医师证书。而当时的中医界尤其是分布于广大农村的几十万中医中具有这种正规学历者为数极少。《条例》虽然仍承认国民党政府颁发的中医师证书,但由于抗日战争的爆发,国民党政府1936年公布的《中医条例》基本上没能实行,取得中医师证书者自然寥寥无几。
3 Z) R, d! w( z2 l% X- ^. w《条例》规定,本条例公布前,经省、直辖市以上人民政府卫生主管机关考试及格,发给中医师证书者,可以承认其中医师资格。而实际上各地在考试中偏差相当突出。据“1949年东北医务人员考试总结”附表记载,参加中医师考试者共有2347人,合格者仅173人;参加中医外科考试者128人,合格者仅8人;参加中药士考试者902人,合格者仅121人。组织考试的基本精神是:“对中医师试题主张以科学立场出题,推翻五运六气老一套”,“中医师、中医外科、中药士等出题,大都是选用与近现代医学相吻合者为标准,故于解题时,须说明答题态度,不可用五运六气,妄谈空论”,并规定“凡年逾六十岁以上,或技术恶劣,及有能以影响医疗工作之疾病者”不准参加考试。1953年全国92个大中城市和165个县登记审查的结果,合格的中医只有1万4千多人。中医水平较高的天津市,参加考试的530多个中医只有55个合格。- o) w. e' f" A. R, d+ u! B
张亭栋先生说:“1950年我于哈尔滨医科大学毕业,被分配到东北人民政府卫生部工作,当时的卫生工作正受着主张消灭封建医(指中医)的影响,派了很多工作组深入到东北各市、县,对中医进行考试和改造,经考试合格者为限地医,否则吊销开业执照。这对广大的中医来说,确是一场灾难,吊销开业执照就是宣告失业,或转业另谋生路。行医几十年再重新另找谋生之路谈何容易!年老体衰,力不从心,另操他行,要从头学起,在农村唯一的出路就是务农。所谓限地医的含意就是只能在进行过考试的地方当医生,到另外一个地方就不是医生了,并且再不准带徒弟。政策决定了中医的前途是暗淡的。为什么大多数的中医考试不及格而被背取缔呢?因为考题都是西医内容,对中医来讲当然是强人所难了。我还记得有这样一道题,‘试述肾脏的功能’,结果答卷是‘左者为肾、右为命门……’,判卷的人是西医,这道题当然就是零分。考试不及格就要封门闭店,这是命令,必须照办,我是命令的执行者[ 张亭栋:“立志在中西医结合的道路上前进”、《中西医结合杂志》1986年特集、182-186]。”
7 @3 w9 V; P$ S. w3 H中医进修学校的课程为基础医学(包括解剖、生理、病理、医史、药理、细菌、寄生虫学),预防医学(包括公共卫生、传染病学),临床诊疗技术(包括内、外科、急救学、针灸疗法、组织疗法),社会科学(包括社会发展简史、新民主义论、时事报告)等四种,其中没有一门是中医的课程。虽然无论从当时防病灭病的卫生工作实际需要而言,还是从医学发展的长远规划而言,号召中医学习基本的西医理论与技术都是必要的。但如果不同时建立传授中医理论和技术的官方教育机构,对民间师徒授受和父子相传的教育方式又不予承认,那就意味着产生中医的教育已经停止。
4 _+ t/ Q$ s. I3 ~* F; x中医进修后,一般都放弃私人业务,参加政府卫生组织为人民服务。如北京中医进修学校先后毕业7班,有132名学员由政府分配到河北、陕西、山西、绥远、山东、浙江、辽西、天津等省市及其他县区基层卫生组织参加工作。此外大部分学员都响应政府号召,组织联合诊所,至1953年北京郊区、矿区、医药空白区,已有42个联合诊所分布。又如西康省中医进修毕业学员104名,除一人因病未分配工作外,其余均吸收参加了工作。具不完全统计,全国已有1万1千多处由中西医参加的联合诊所,在爱国卫生运动中,尤其在农村的疾病预防工作中发挥了重要作用。
, e4 {" K; m* @3 r. g( s. }# H中医进修工作确实取得了一定成绩,但也存在着不少问题,其中最突出的是中医进修科目虽多,而中医课程却太少,达不到提高中医和中西医学术交流的目的。连进修学校的西医教师也提出了改进意见。如无锡中医进修班主讲肠胃传染病学的许济弘即提出如下建议:“无锡中医进修班所采教本,大多是北京中医进修学校所编的,内容完全是科学化的新说,这原是很正确的,不过药理学和诊断学也全盘西化,对于经专家证明的一部分有效中国方药,以及中医独擅的舌苔学等,都摒而不论,这种偏向,非特有违‘中医科学化不是西医化’的进修宗旨,抑且中医进修后,仍名中医,治病时,仍需应用中国方药(不过可以参用西药罢了),而在进修课程中,竟无中医学或科学中医方剂学,岂非和实践相脱节吗?所以我建议医政当局,应将一部分中医进修教材中,兼采有科学价值的中医方药或治疗(尤以药物学为甚),以利过渡时期的人民需要。”! J, c) n$ r; b- x
中医进修学校或进修班所从事的教育,不是“产生新中医”的教育,而是以西医基础理论和技术改造现有中医的教育。任应秋先生解放初任重庆市第一中医进修班教师,对这种教育提出了异议,他对中医队伍素质低下的状况进行了分析之后指出:“这样低下的文化水平的中医,就连所谓‘不科学’的那一套中医理论都极其浅薄而幼稚。因此,欲使其参加校或班的进修,实有先予补习旧的理论知识的必要,尤其是关于中医的临床治疗的理论知识,应先给予充分的补习,例如中医在临床方面之所以能灵活运用方药,解决问题,全凭着对病人有机整体的综合分析是否正确来决定。------但是由于一般中医文化水平的低下,具有掌握这种认识疾病的体系概念的技能,为数并不多。而这种体系概念,实为中医临床治疗的最低要求,这也就是中医的原有基础。若此最低的原有基础而不具,便无从进修提高,像这样的中医在进修教育里,可能是西医既不懂,中医也不懂,白费时间,无所获益。”
1 L3 g; [& `5 g7 v5 z1 }任应秋先生在《我对中医进修教育几点不成熟的意见》一文中,不无忧虑地说:“中医通过进修以后,在预防工作方面获得一些成就,是不是便等于丰富了中医医学,而提高了中医的临床治疗经验,逐步进入更科学化?可说还没有达到这个地步,相反的,在个别进修教育过程中,还存在有‘中医西医化’的倾向。有的甚至把在进修中的中医们的思想弄得一团糟,比较有中医学基础的,被‘不科学’三个字吓退了,而发生动摇;中医学基础较薄弱的,便‘尽弃所学而学焉’,干脆摇身一变而为‘西医’,即被一般叫作新江湖医生。这种新江湖医生,他们无论私人开业或参加联合诊所,信手处方便是醋柳酸、辛可芬、乙酰氧乙本胺等,甚至随手便使用青霉素、链霉素一类抗生素药,中药的处方,只字不提了[ 任应秋:“我对中医进修教育几点不成熟的意见”、《北京中医》1954、3、25]。”这种现象在全国也是很普遍的。0 a& m& _. S1 D9 J+ }
中医西化的原因除了教育引导不当之外,普遍认为中医理论陈腐玄虚的悲观情绪和没落意识,也是其中非常重要的根源。任应秋教授在“中医科学化”错误思潮影响下,于1953年撰著《中医学术研究讲稿》,其中充满了对中医理论按西医标准进行评判和改造的论点,他说:“五脏六腑之分,全无意义,予以废除,亦无碍于中医之发展”。他对中医的呼吸理论、脉搏机制也完全按西医的解剖生理为是非标准进行批判。笔者在这里翻开这些陈年旧帐,并不是要追究谁的历史责任,而是用以揭示当年中医学没落到了什么地步,只是为中医学感到悲哀!因为从王清任《医林改错》用解剖实证的方式,作为评判中医脏腑理论正确与否的标准开始,就为后世否定中医的脏腑理论留下了伏笔,任应秋先生的错误认识可谓渊源有自。
' P- H- W4 i6 L% e* p总之,新的中医不再产生,原有的中医要接受学术改造,不接受改造的或改造不好的则被淘汰,这是贯彻《中医师暂行条例》和倡办中医进修学校或进修班的必然结果。这些措施使广大的中医陷于被轻视、歧视的境地,使中医事业受到严重的排挤和限制,甚至面临着被消灭。+ Z# S+ L; d6 `5 \" a/ B  b
在这样的情况下,“团结新老中西医”的卫生方针势必不能被很好地执行,中医的外感热病学说也不会有什么发展。但是,50万中医的大多数在接受了西医知识培训之后,积极地参加到“预防为主”的爱国卫生运动之中去,并且积极开展预防接种,用新的抗菌素进行治疗,这些措施无疑会有利于传染性疾病的控制,也有利于感染性疾病的治愈。新中国成立短短的几年,就能够消灭性病,控制住严重危害人民健康的传染病,这些成就的取得,50万中医的贡献也在其中。广泛推广中西医药并用,应当是这一时期外感热病治疗过程的特点。
" W: [# Z- h7 q$ A) {第三节  中西医结合时期的外感热病学说
5 L0 p3 }: D6 U+ c2 M- s解放初卫生行政部门虽然对中医采取了轻视、歧视、限制的错误做法,迫使一些中医失业,或改行经商、做小学教员,引起许多中医的不满,但他们多未采取什么反抗的行动,这与在国民党时期进行反废止斗争的情形有着明显的区别。 原因何在呢?& ~$ R8 }) Z9 f- m# t" [1 x8 {5 t
         首先,是由于对中国共产党和中央人民政府的信任。中国共产党领导全国人民推翻了三座大山,建立了人民当家作主的新中国,使人民群众拥有了生产资料,政治、经济和精神上都获得了解放,在人民群众中间建立的崇高威望是以前任何政党和政府所无法比拟的,真诚的拥护和信任,使得人们一般不会怀疑党和政府的正确性。而且政府卫生部门虽然采取了改造与限制中医的错误做法,但没有像余云岫那样明确提出“废止旧医”的主张;
5 B" J# [" O- X5 H其次是对阶级斗争的惧怕。当时正在进行着土地改革,划定阶级成份,虽然能戴上地主富农帽子的中医不是很多,但大多数中医的家庭成份不会是贫农或“无产阶级”,因为学习中医往往需要初通文字,所以他们的出身一般在中农以上。尽管1954年第三届全国卫生会议决议中规定:“对私营医院和诊所一般应视为社会福利事业,医生(包括院长)是自由职业者,因工作需要而雇佣一些助手,不宜当作劳资关系来处理”。但实际执行中的偏差还是有的。当然,即使没有偏差,中医被划为农村的“中农”或城市的“自由职业者”,这两类人都是“以工人阶级为领导的、以工农联盟为基础的人民民主专政”的团结改造对象,他们不太可能采取明显的反抗行为。
7 I! h) }$ m( ^* O4 b6 I解放前曾主办《医界春秋》,在反对废止中医斗争中起过重要作用的上海著名中医张赞臣,于1955年撰文说:“我个人过去虽然参加过中医(反废止)斗争工作,为保存祖国医学遗产尽过一份力量,但在解放以后就没有坚持下去。对于卫生当局歧视中医、违反中医政策的措施,我也敢怒而不敢言,没有能及时揭发出来,并且对中医工作产生了消极观念。现在卫生部门逐步在纠正过去的偏差,开展了批评与自我批评,使我感到无限的兴奋和无比的惭愧。今后一定认真学习政策文件,学习马列主义,要在无产阶级的立场上,肃清自己的错误思想,纠正自己的错误行动,并进一步学习巴甫洛夫学说,更好地为中医工作而努力,为祖国卫生建设事业而努力!”
8 ^$ W0 c, T) Y0 B  Q& U; I& R 另外一个重要原因是中医和西医相比已在某些方面失去了优势。回忆1929年国民党废止中医时,中医学的内科临床疗效总体上要高于至少不低于西医。1928年陆渊雷撰文,对当时西医治疗感染性疾病或传染性疾病方面存在的弱点,表述得何等淋漓尽致!而自那以后的20年时间里,中西医的发展显示出绝对的不平衡性:“1935年至1945年这十年,由于磺胺和青霉素进入临床,才使以往一大批不治之症得以解决。所以,一般认为现代医学应该从这些相对说来是近来的事件开始”——《希氏内科学》(第15版)的开篇几句,应该是具有权威性的见解。磺胺和青霉素,取代美兰、萨罗、二二零、杏仁酸、伏洛托品、红色百浪多息等,进入感染性疾病的临床治疗后,使以往一大批不治之症得以解决,西医再也不是20年前只能对证治疗的西医了。这使得惯用六经辨证和卫气营血辨证进行治疗热病的中医,遇到了空前强大的竞争对手。不妨再来看看陆渊雷1951年8月在第一届全国卫生工作会议上的发言:“中医只有治疗,是没有预防的。----今天上海的中医对于预防工作,已经很愿意接受去工作。我是中医,不主张消灭中医,而主张把中医科学化。至于中西医(新旧)名称问题,我并不坚持意见,只是把中国医学的种子传下去就可以了。” 其语气的不轻松,完全像在订立城下之盟。这与1928年那篇带有十足讽刺意味的文字相比,差别何其明显!中医学术的停滞和西医学术的飞速发展,使拥有数十万之众的中医阵营,已不那么凝聚而自信了。犹如练了一辈子刀枪不入功夫的武士,面对洋枪洋炮时必然会丧失当年与红缨枪、大刀片搏斗的英雄气概,似乎若不面对现实,那就只有悲壮的结局了。
. x2 N$ d- E' E% w由于对党和政府的信任、对阶级斗争的惧怕、对中西医优劣的重新比较,在中医学存续受到严重威胁的时刻,中医界并没有像30年代那样奋起抗争。倒是毛泽东主席在“三反五反”运动中,发现了卫生部存在的严重问题,及时进行了批判和纠正,才改变了中医发展的历史。
! |8 S# Y0 G* J$ M在“三反五反”的“反官僚主义”斗争中,毛泽东主席看了白学光写的一篇反映军委卫生部官僚主义作风问题的报告后,联想到其他政府部门或许也有类似的情形,于是,1953年4月3日就白学光的报告写了如下批示:; N6 u% `6 J2 Z8 Q& b
“周恩来、习仲勋、胡乔木、彭德怀、黄克诚、贺诚各同志:白学光同志这个报告,深刻地揭露了军委卫生部的领导方面所犯的极端严重的官僚主义。因为白学光的揭露,使我想到政府卫生部的领导工作是否和军委卫生部的领导工作有多大的差别,我怀疑政府卫生部的领导工作可能和军委卫生部的领导工作同样是一塌湖涂,既看不到政治领导,也看不到认真的业务和技术领导,只是没有白学光这样一个人做出这样有条理有根据的揭露,所以我们还不知道。请习、乔参考白学光的报告,严肃地检查一次政府卫生部的工作,看和军委卫生部好的多少?并对存在的问题决定解决方案,付诸施行。无领导、无政治,也不认真管业务的部门──专门吃饭、做官、当老爷的官僚衙门,除军委卫生部外,可能还有别的部门,请你们在此次反官僚主义斗争中,撕破面皮,将这些彻底整垮改换面目,建立真正能工作的机关[天津医科大学马列主义教研室编  毛泽东同志论医药卫生工作  内部发行  1960:16-17
+ z3 \* \# q: R, j, P' @5 u( L]。”
3 Z+ i% M9 j& E3 U  p0 M遵照毛泽东主席的批示,中央文委对卫生部的工作进行了深入的检查,从而发现卫生部在贯彻“团结中西医”的卫生工作方针方面,存在着轻视、歧视、限制中医的严重错误。       
- X; z  u! p  k3 C. ], Y毛泽东主席于1954 年春节座谈会上再次指示必须改进中医工作,为卫生部门制定中医政策确定了新的指导思想。1954年2月25日政务院第206次政务会议批准的《第三届全国卫生行政会议决议》,在总结卫生部过去4年来的工作情况时指出:“我们对中医常常片面强调他们的缺点,没有看到中医是我国宝贵民族文化遗产之一,在广大人民中有很大作用,因而产生轻视和歧视的现象。”3 y% P) ~4 i8 u+ [( x) ~7 g. p
《决议》强调,必须采取下列措施,以加强中医工作,充分发挥中医力量:4 J/ L& d7 o1 }) C- v
(一)在各级卫生人员中,普遍进行关于团结中医政策的教育,坚决克服忽视和歧视中医的偏向;
  n2 X; G* j! Z% A(二)各级卫生机关应酌情吸收中医参加工作,建立和加强管理中医的机构。各大区、省(市)均应在最近期间召开一次中医代表会议,听取其意见,改进中医工作;- T" @3 t) H5 y2 F7 j( S' w
(三)保证中医的正常开业。中央卫生部原已公布的“中医师考试暂行办法”和“中医师暂行条例”,要求过高,不切实际,应行修改。联合诊所中,并行实行按技术、劳力取酬的工资制度,其内部成员的关系不能视为劳资关系;7 `  _0 D/ ?* w, f/ l' V3 N
(四)中医进修的主要目的在于提高政治觉悟和业务水平。进修内容应交流中医临床经验,同时学一些必要的西医基础医学知识和政治知识;# ^( X. ~& r- ^3 ^! J" C
(五)对成药管理应制订妥善办法;% X5 k1 T1 a1 i2 y- T5 n
(六)举办中医药研究所,扩大针灸研究工作,举办针灸训练班。为防止中医经验的失传,对全国各地有经验的年老中医,应用通讯和访问等办法,把他们的经验记录下来,鼓励他们传授。在西医中指定有研究能力的人研究中医学,吸取其合理部分;9 A* T' C: c& g
(七)健全中医团体,加强领导。改进和提高中医药刊物。9 J8 f% L+ |% A" _6 g, n0 k' h& i
上述各项措施基本上体现了毛泽东主席对改进中医工作的指示精神。 毛泽东主席的批评与指示,1954年6月29日在卫生部进行了传达。对歧视、限制中医的错误做法展开批判的过程,实际上主要是自上而下的传达、贯彻毛泽东有关指示的过程。台湾关心中医事业的陈立夫先生曾说:“毛泽东对中医药,他是有功的。-----所以,我将来要给毛泽东写传,要颂扬他。”+ z5 X3 ^) x, D3 B3 U# b
在毛泽东的关怀下,中医走进了西医独占的医院,并在全国成立了多所中医医院,为验证中医疗效、开展中西医结合,奠立了基础;开展了大规模的西医学西中医的运动,这在从前是不可想象的,因为自本世纪开始之后,中医长期被认为是不科学的,只有中医学习西医的必要,而没有大规模西医学习中医的可能;成立了中医研究院,使古老的中医学术能够逐渐得到科学的解释、验证,走进现代科学的殿堂;成立中医学院,使古老的中医学成为吸引有志青年的高等学府,从根本上解决了中医后继乏人和自生自灭的低素质循环的状况……这一切为中医的复兴奠立了基础。
  o2 `7 e( k* a2 [- a1958年10月11日,毛泽东在卫生部总结第一届西医学习中医班的情况报告上批示说:“中国医药学是一个伟大的宝库,应当努力挖掘,加以提高。”可以说这是中医学在本世纪内获得的最高评价,一向被认识为不科学的中医学以及它的从业人员,此前是不敢奢望的。
  i6 k5 P8 p  H5 c; h4 q) R中医的地位恢复之后,中医学的完整性才得以保存,中医治疗外感热病的学说才有可能得到丰富和发展。但是,在中西医结合的背景下,人们不可避免地会以西医的观点看待传统的中医理论,关于伏气温病的学说,就引发过这样的争论。卫生部副部长郭子化,于1965年5月31日在国家科委中医中药组成立会议上的讲话中,提到修订中医教材的问题时说:“关于编写中医教材的问题,我从1955年开始一直到1963年,不断地在抓中医教材,1960年比1956年的教材质量提高了,原因是中医经过温课提高了业务水平,在教学上比以前边编、边教、边学时方便了,效果也好了。但没有过去边编、边教、边学的实践,就没有后来的提高。这时我主观认为,再过三年,教材就可以大大提高它的科学性了。但到1963年把各省的教材稿一看,打破了我的想法。我只好降低要求,提出:①按中医体系编写。②凡明显违反科学常识的东西,无论如何不能编写进去。即使这样降低标准,还碰了大钉子。如《伤寒论》中提到冬天中了寒,当时即发病的便是伤寒,若传入肌肤,春天发病的为春温,暑天发病的为暑温。我认为这一类内容就不应该编入教材中去。可是有少数中医认为《内经》是这么说的,张仲景也是这么说的,不能违背经文,否则就没有《伤寒论》《温病学》了。甚至有的中医联合别人提出要保护中医与我斗争,使我受到了很大的教训。我深深体会到若不经过大量的临床实践和科学实验,来研究整理,把精华和糟粕分开,想要提高教学质量,把中医教材提高到现代科学水平是不可能的。”; o: v9 Y& h# I( `8 |  O
    郭子化提到的区分精华和糟粕的工作是相当困难的,即如他所说的“伏气温病”至今仍然保留在《温病学》教材中,对这一学说的科学性评价尚未取得统一的意见。其实古人提出“伏气温病”的概念,是因为他们注意到了疾病的远期引发因素,即使是发病急促的传染病也应该追溯较长时间以前的致病原因,而不能及仅仅着眼于近期的情况。如果单从微生物病因学角度分析问题,这种观点是无法理解的,然而外感病初起常常表现出各种不同证型的事实,促使古代医家去探究相应的理论解释,所以提出“伏气温病”的概念,以说明与“新感温病”初期证候和治疗方法的明显区别,这在中医临床上具有重要价值,不能武断地当成糟粕轻易否定。为了保持中医理论体系的完整性,“系统学习,全面掌握,整理提高”的方针是比较可取的。中医教材的“现代科学水平”的标准本来难以确定,教材质量只有在长期的实践过程中逐步提高。- c/ j% V* J) t
各地中医机构的建立,促进了中医学术的发展。比如北京市公共卫生局自1954年下半年起,陆续在市立第三医院、儿童医院设立了中医部,在市立第七医院设立了中医门诊部,并成立了三百人门诊(量)的综合性第二中医门诊部,作为指导中医业务的核心,原有中医机构也予以充实扩大。至1955年10月北京市市属中医医疗机构共有中医门诊部两处,医院中医部两处,医院中医门诊部两处,针灸门诊部一处,参加工作的中医共48人。北京市公共卫生局在遴选参加医院工作的中医时,充分考虑到维护中医内部的团结,邀请北京市中医学会推荐人选。
$ E! I! p' w& @& J5 G0 W通过半年的临床实践,新建立的中医机构在治疗上都取得了一定的成绩。儿童医院中医部内科门诊有效率为72%;病房会诊治疗有效率为68%;针灸科治疗有效率为93%。针灸门诊部门诊治疗有效率为88%;耳鼻喉医院用中医针灸疗法治疗急性扁桃体炎有效率为99%。这些不可否认的事实证明,中医对很多慢性病、急性传染病、儿科疾病以及在正骨、痔瘘等方面都有宝贵的医疗经验和科学价值。此外,不少西医长期没有治愈的病例,经中医治疗后痊愈或病情减轻。如第三医院治好了支气管喘息、心内膜炎、高烧不退、胃痉挛等;儿童医院针灸科治好了四肢麻痹、痉挛、小便失禁、风湿性关节炎,内科治好了肾炎、小儿脱肛、腹泻等;第七医院治好了痛经、消化性溃疡、先兆流产等;第一医院针灸科治好了癔病、呕吐、关节痛等;第一和第二中医门诊部治好了闭经症、慢性消化不良、支气管喘息、遗尿、慢性胃溃疡、面神经麻痹、半身不遂、关节痛、脱臼、痔核、肛裂等病。针灸门诊部在去年全部4696个病例中,治愈或治疗有效的占88%。
  r$ r# H# A* B/ W# u, C 由于中医在治疗上具有显著疗效,西医开始认识到中医的作用,初步扭转了对中医盲目轻视和不信任的态度。在设有中医部的医院中,中西医间的相互了解、沟通加深了,已开始出现一些中西医合作的事例。如治疗急性肺炎,一面输氧气,一面服中药;治疗支气管喘息,一面注射强心剂,一面服中药;还有在外科方面,有用中药红升丹治疗久不收口的外科手术化脓等病的。西医的急救和诊断技术也帮助了中医从容治疗和更为确定的诊断。中西医发挥各自的所长,相互为用,正如儿童医院中医姜大夫说的:“我来医院后,治病的胆子大了,因为有了依靠,过去不敢治的病,现在也敢治了。”
: x0 b  K% k" S1 O) ^$ F以上事实说明,直至50年代末仍有一些西医对中医抱有怀疑和歧视的态度。但顽固的偏见并不能阻挡历史潮流,在卫生行政部门和中华医学会的推动下,毛泽东主席关于西医学习中医,整理与发掘传统医学的号召,变成了千万人参加的社会实践,越来越多的中医走进了西医医院的大门。吸收中医参加医院工作的初衷是为了推动西医学习中医,促进中西医团结合作,而客观上却起到了验证中医学术、提高中医疗效的作用。
, a* G2 }* l" }( Q, L5 ?余云岫等废止中医派人物认为中医经验不过是“偶合幸中,贪天之功”,中医理论是根本没有指导意义的玄学怪论。通过中医进医院,促使中医从个体封闭的医疗环境走进更加广阔的领域,在实证检查设备面前,把个人的“袖里春秋”摆到科学的殿堂上,在众人面前经受时代的考验。而大量医疗实践的结果,证明了中医理法方药的有效性,使不相信中医的西医改变了观点,鼓舞许多在学术上有了一定造诣的西医走上了中西医结合、整理和挖掘祖国医学遗产的道路,也使中医药从业人员对自己掌握的学术产生了空前的信心。3 G3 m  F$ ]' O) d' z
从1954年下半年开始,随着中医进医院和西医学习中医运动的开展,在越来越多疾病的诊治中实现了中西医的团结合作。这是中西医结合的最初形式。中西医团结合作,就是在相互尊重,相互团结的前提下,双方在诊治同一病人的过程中进行配合和协作,主要采取西医诊断,中医治疗或中西医共同治疗的方式,通过临床观察,对中医优于西医的独特疗效加以验证,然后进行总结加以推广。这是一种以临床观察为手段的科学研究。
. Y) W' F* X( N( p7 [中医外感热病学说在流行性乙型脑炎的治疗中显示出的优越性,充分说明了在中西医结合的条件下,更能发挥中医外感热病学说的作用。流行性乙型脑炎是一种由蚊子传播的烈性传染病,叮咬过病人或病畜的的蚊虫再叮咬健康人时,将一种嗜神经性病毒染入体内,使大脑神经系统受到侵害,出现高热、剧烈头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等,病况与日俱增,经过10天左右,轻者向愈,重者丧生,存活者中将有7-20 %的人留下精神失常、失语、痴呆、偏瘫、智力减退等后遗症。建国初期,人民政府把防治各种传染病作为卫生工作的重点之一,一方面采取各种预防措施,一方面积极组织有关的科学研究工作。著名医学科学家钟惠兰、储福棠、微生物学家黄祯祥等,都在流行性乙型脑炎的临床研究或病因研究方面做出了重要贡献。“乙脑”疫苗的研制成功,为进一步开展试验研究和临床预防工作发挥了重要作用。但是,“从发现该病的地区来看,仍略有扩展趋势。人民群众特别是小儿,仍未解除这种可怕的威胁。防止流行性‘乙型’脑炎的危害,就成为我国医药卫生问题上一大迫切需要解决的问题。”流行性乙型脑炎是1952年中央人民政府卫生部规定的22种传染病之一。一旦发现这种病例,一般公立医院、私人开业医师以及普通群众,都必须立即报告卫生行政机关,把患者送入传染病治疗机构进行专门的隔离治疗,同时对发病所在地进行严格消毒,以防蔓延。
& x: c7 w& L: w9 F. {# f然而,专门隔离治疗的效果并非令人满意,北京中央人民医院西医专家高崇基指出:“西医对流行性乙型脑炎的治疗,没有针对病原的特效药物,只是面对这种严重的病状施用一般的对症疗法,高热就用冰枕,头部敷冰袋,温水或酒精擦澡,冰水灌肠,发汗药或退烧药物,但是这些处置对脑炎的高热并不能使之有效的降低;抽风就给镇痉药物,严重的病人也不能终止发作;对脑炎病人的昏迷,根本无办法解救,只能针对呼吸和循环衰竭给予输氧和兴奋呼吸或循环之药物;防止并发症可给予抗生药物,以及安装胃管鼻饲输入饮食水分和服药,其他则系护理方面防止褥疮,尿便处理------总之西医对脑炎的治疗不是主动的根本治疗,而是侧面的治标的方法,并不能达到所期的效果,很多的重病人仍不免遭到死亡的侵袭,血浆疗法及免疫血清疗法,虽可降低一些病死率,但从治疗观点上仍难使人满意。”1 o$ ~2 i/ |- a+ o, g/ s
以发热为重要特征的外感病,几千年来一直是历代中医学家研究的重点课题,《内经》中的“热病”、《伤寒论》中的“伤寒”、《瘟疫论》中的“瘟疫”、《温热论》、《温病条辨》中的“温病”等,都包含了多种急性传染病,虽然中医古籍中不曾有“流行性乙型脑炎”的记载,但书中对“暑温”、“暑风”、“伏暑”、“暑厥”等病的描述,与“乙脑”的发病季节和临床表现极为相似,中医温热病里所说的暑温,虽然不能指定就是流行性乙型脑炎,但至少流行性乙型脑炎应该包括在中医的暑温之中。中医治疗温病的丰富经验是值得借鉴的。但是这一点开始并没有引起人们的注意,中医师们听到“乙脑”这种从未听说过的烈性传染病,也不敢用治疗温病的传统方法进行治疗,只是在党的中西医结合方针得到初步落实后,中医被请进公立医院,才有机会在西医明确诊断和配合治疗的情况下,征服“乙脑”这种烈性传染病,从而大显了自己的身手。
' i- E( L" y" \5 _0 L 卫生部部长助理郭子化在1956年中华医学会第十届会员代表大会上介绍说:“1952年8月济南市山东省立医院曾有6例流行性乙型脑炎由中医治愈,但当时并未引起各方面的注意。而有组织有领导的在中西医密切配合下由中医主治流行性乙型脑炎则是在1954年毛主席对中医工作指示后从石家庄市传染病医院首先开始的”。% ~, r7 X, R7 V5 E1 t
1954年石家庄市传染病院中医治疗“乙脑”取得了举世瞩目的成绩。石家庄市开业中医郭克明,于1954年积极响应党的号召,放弃私人诊所,进入石家庄市传染病院参加工作。“乙脑”流行期间,他在石家庄市传染病院和石家庄市卫生局领导的支持下,开展了中医药治疗“乙脑”的工作。其治疗方法主要是解毒、清热、养阴,并忌发汗、忌泻下、忌利尿、忌用辛燥刺激等兴奋药、忌用冰袋冷敷等;所用方药则是以白虎汤为主,重要药物有石膏、全蝎、蜈蚣、犀角、羚羊角、安宫牛黄丸等,一般患者服药后都能在短期内退烧,1至2周痊愈出院,很少留有后遗症,半数以上属极重型病例的34例“乙脑”患者,经用中药治疗竟然全部获愈!这一消息在“乙脑”死亡率高达30—50%的当时,对整个医学界犹如一声惊雷!4 F+ }4 r$ j& y
中央卫生部对中医治疗流行性“乙型”脑炎的问题十分重视。从北京等7个城市选派了17名有多年在传染病院工作经验的西医到石家庄市传染病院进修学习,并于1955年春派遣工作组前往石家庄市调查1954年中医治疗“乙脑”的情况。“但由于调查组的某些同志思想不纯,在那富有政治意义和科学事实的面前,不是用积极的负责态度,从政策思想和辩证唯物主义的科学态度出发,诚恳地搞清事实和协助解决问题,而是一味地挑剔这不是,那也不是,甚至提出‘是否是流行性乙型脑炎’的‘怀疑’,来企图否定一切。”[ 《健康报》社论  积极推行中医治疗“乙型”脑炎的经验  转自中医杂志 1955;10:2]最后这个调查组并没有得出可信的结论。
2 w1 x# v7 ^6 a8 Z# e4 Q 1955年8月,卫生部决定重新派遣视察组,实地考察中医治疗流行性乙型脑炎的情况和当地举办的中医治疗“乙脑”训练班的教学效果。视察组由卫生部部长助理郭子化负责,由北京中央人民医院、北京医院、北京市儿童医院及卫生部抽调的2名中医和4名西医组成,他们8月17日抵达石家庄,通过座谈、访问、听汇报、临床观察等各种形式进行了深入的考察。视察组成员、北京中央人民医院西医高崇基回忆说:“我们看到了石家庄市传染病医院里中医治疗的10名流行性乙型脑炎的病人,他(她)们都很安详地住在病房里,有的尚在恢复,有的已经开始练习活动了,他们都是非常高兴。但是当住院时的严重情况,由于高烧和神志昏迷的缘故,他们自己却是不知道的;家属们告诉我们说:‘来的时候已经不行了,任事不懂了,要不是到这里来治,人就算完了------’言际笑容满面,喜形于色,足够证明住院当时病人情况的危笃,和如今两种不同的心情了”。“有的同志怀疑到诊断是否正确的问题,和治疗效果是否肯定的问题,我们翻阅了1955年度中医治疗的病案(石市传染病院),并在临床观察了10例病人,访问了医院的工作人员及病人家属,以及治疗脑炎短期训练班学员们的座谈,我们有根据地说,在临床诊断上流行性乙型脑炎是确定的,中医治愈率的统计结果也是肯定的。首先石家庄是乙型脑炎的流行区,发病季节又与乙型脑炎相符合,年龄性别上又不专限于某些个别情况,症状表现及身体检查神经系统症状都和乙型脑炎相同;化验检查方面,血液、脑脊液检查及血清学检查,也不例外地都证实了乙型脑炎的诊断。”[ 高崇基 学好祖国医学,造福人类——基中医治疗流行性乙型脑炎的成就  中医杂志 1955;12:11-12] 截至8月22日,1955年度石家庄市传染病院中医治疗的20例乙型脑炎中,治愈者17例(包括重型和极重型者9例,轻型者7例),死亡者3例(一例因并发中耳炎败血症未兼治而死亡,一例因治疗过晚而死,一例死因未明)。总结1954年34例、1955年20例“乙脑”病人,治愈率分别为100%和90%以上,“这样卓越的疗效,在近代医学中对流行性乙型脑炎的治疗效果上,无出其右者。”[ 高崇基 学好祖国医学,造福人类——基中医治疗流行性乙型脑炎的成就  中医杂志 1955;12:11]
7 _  K# j/ P4 r7 v 另外,北京预防医学科学研究工作者还前往石家庄市传染病医院,从4例“乙脑”死亡患者的脑组织中分离出4株“乙脑”病毒,诊断得以进一步确定。后来采用了取自高顺生脑组织的一株病毒进行培养,并以“高顺生”名字命名,一直被制备“乙脑”疫苗所应用。[ 又当年亲经此事的石家庄市传染病医院老中医吴蔚先生口述。]# ?! v1 I+ b% x; X7 D
1955年9月2日,中华人民共和国卫生部召开扩大部务会议,听取视察组关于石家庄中医治疗流行性“乙型”脑炎疗效的视察工作汇报。被邀请参加会议的有苏联专家、在京的中西医学专家和北京各医院的负责人等。“会议确认了中医治疗流行性‘乙型’脑炎的显著疗效,并做出决定:卫生部责成凡是有流行性‘乙型’脑炎发生的地区的卫生部门及医院必须学习和推行这种疗法。”[ 卫生部召开扩大部务会议决定推行中医治“乙型”脑炎的经验  中医杂志 1955;10:11(原载《健康报》)] 2 Y' T1 N* ~& E1 u
在1955年12月19日中医研究院成立典礼大会上,石家庄流行性乙型脑炎治疗小组同重庆市痔瘘医疗小组、唐山市气功疗法小组以及治疗血吸虫病药物“腹水草”的贡献者,一起受到卫生部的表扬,并接受了卫生部颁发的奖状和奖金。之后,河北省卫生厅组织编写的《流行性乙型脑炎中医治疗法》印行,郭克明也专门撰写了回答许多中医同道询问石膏用法诸问题的文章在《中医杂志》上发表[ 郭克明 关于临床应用石膏的一点经验介绍  中医杂志 1956;3:148-149],郭克明先生还曾经受到毛泽东主席的接见。石家庄中医治疗“乙脑”的经验开始在全国“乙脑”流行地区推广。
9 _0 G7 P1 g1 e- F" w9 k% e 如果比照龙伯坚提出的进行临床研究的三个步骤——“找线索、肯定疗效和找理论根据”,中医治疗“乙脑”的研究算是进入了第二阶段,即“肯定疗效”阶段。龙伯坚强调的肯定疗效工作中必须具备的起码的六项手续是:“一,正确的诊断;二,临床病理及生理观察;三,周密的对照;四,详尽可靠的纪录;五,比较长期的追踪检查;六、上百上千足够数目的病例统计”[ 龙伯坚 中医研究工作的几个问题  健康报 1957 年1 月25日 ]。如果按照这一思路继续将中医治疗“乙脑”的研究工作进行下去,应该随着六项手续的逐步落实,最终总结出治疗“乙脑”固定的特效方药,进而通过现代药理学研究,确定并提取其中的有效成分,则将会对世界医学科学做出重要贡献。但事情远远不是如此简单,石家庄治疗“乙脑”的经验在推广过程中遇到了新的问题。" T$ ~) o; G" L  C: }. h  W. L
         1956年7月至8月初,北京市发现了少数流行性乙型脑炎患者,在西医诊断和输氧、注射青霉素预防并发症等必要措施的配合下,根据石家庄的经验直接以中医治疗,效果很好。北京市儿童医院在此期间共收治“乙脑”患者25人,结果23人治愈。但是,8月5日以后,发病人数骤然增多,2/3以上患者为10岁以下儿童,病势比较急重。“有人忽视了随证施治的原则,生搬硬套石家庄市过去使用的成方来治,结果,治疗效果较差。有些患者服药后,高热不退,甚至病势加重,或产生腹泻症状。这时,某些人就对用中医治疗流行性‘乙型’脑炎的方法发生怀疑,说是‘石家庄经验不灵了’。对流行性‘乙型’脑炎又产生了束手无策之感”[ 运用中医治温病原则治乙型脑炎   健康报 第463期  转载于中医杂志 1956;10:505 ]。
" O5 I% x! L) V' { 在这种新的情况下,许多乙脑患者的生命受到严重威胁,同时,经卫生部先后两次派遣调查组才充分肯定了的石家庄中医治疗“乙脑”的经验也受到了严峻的考验。卫生部和北京市卫生局了解了这一情况后,立即采取紧急措施,陆续调配了一批中西医药护理人员,增强治疗力量。卫生部指示中医研究院抽调10余位经验丰富的中西医师组成治疗脑炎工作组,支援北京市的治疗工作。著名中医蒲辅周也参加了工作组的治疗和研究。
9 _4 B$ K, N1 Q8 d( M! q 中医研究院脑炎工作组经过调查北京市传染病院和儿童医院8月5日以后治疗“乙脑”的情况,认为某些中医师没有注意到多数患者的病情有“偏湿”的现象,忽视了随证施治的原则,是使某些治疗不够顺利的重要原因。
* M9 E1 D, I' s" \. N 中医研究院脑炎工作组对“乙脑”的中医辨证施治问题作了具体详细的分析,指出:“根据历代医家的大法,石家庄把治疗流行性‘乙型’脑炎的经验归纳为清热、解毒、养阴三个方策,随证施治,灵活处方,这个方法是正确的。这些方法,是以历代中医治‘温病’的方法为根据的。温病有不同的类型。流行性‘乙型’脑炎虽然病原相同,但因患者体质不同以及气温、季节等对患者影响的不同,患者的病变也有差异。其中有‘偏湿’、‘偏热’之分。‘偏湿’的即‘湿胜于热’的,病状的特征是高热无汗、渴不思饮、舌苔白腻或黄腻,脉象沉濡弦数,腹泻。‘偏热’即‘热胜于湿’,特征是高热有汗、大渴引饮、舌苔黄燥、脉浮滑洪大。对这两种病型,治疗步骤也应有不同。今年立秋前后,北京地区阴雨较多,天气湿热,这也影响到流行性‘乙型’脑炎患者,大多数患者有‘偏湿’的现象。而根据记录来看,石家庄过去一两年所治的流行性‘乙型’脑炎病例,‘偏热’的较多。因此,今年北京某些中医沿用石家庄的成方来治疗病情‘偏湿’的患者,过早地使用清凉苦寒药物,结果是‘湿遏热伏’,效果不好,甚至造成患者外闭内脱的现象。至于其中有一部分患者,初起时有脉浮洪、舌黄燥、高热有汗、大渴引饮等这些‘偏热’的现象,用清凉苦寒药来治疗,效果仍是很好的”。总之,并“不是‘石家庄经验灵不灵’的问题,而是运用这些经验得当不得当的问题”。工作组指出:“对北京市今年的流行性‘乙型’脑炎患者,必须认真研究病情的特点,随证施治。对‘偏湿’现象的患者,首先要服用宣解湿热和芳香透窍的药物(如鲜藿香、郁金、佩兰、香薷、川连、鲜荷叶等)”。[运用中医治温病原则治乙型脑炎  健康报 第463期  转载于中医杂志 1956;10:505 ]
/ j" N5 a3 \- I5 L 工作组主要成员蒲辅周撰文指出:“两三年来,中医对于流行性乙型脑炎,已经有了一定的认识,也能够掌握在治疗上的一些基本方法,即是了解了脑炎是一种热性病,属于中医温病的范畴,运用中医治疗温病的方法来治疗脑炎,就能够取得效果,从1954年起,石家庄传染病医院的中医师们所取得的经验和去年各地吸取这个经验的效果来看,都非常正确。但是,如果我们运用不得当,掌握不确实,任何好的经验都会发生毛病,因此我体会到:石家庄的经验,既然出于温病学,我们就不该不揣其本而啬其末的只在验方、效方上着眼,而是应该从温病学里面来研讨”。蒲辅周指出,明清两代温病学名家的温病学著作对流行性、传染性疾病的治疗树立了规范,当代中医遵循这些规范能够找出治疗流行性乙型脑炎的途径,“但是不等于说已经具备了治疗脑炎的特效方或者已经有了特效药(这一点不是办不到,也正是我们所追求的,不过目前还不可能)。即以辛凉重剂的白虎汤而论,有它的适应证,也有它的禁忌证,一切方药都是如此,全在于用之得当与不得当。至于如何才是得当,就必须掌握中医治疗上的一些原则了,我们处理任何疾病,都离不开三因、四诊、八纲、八法,处理脑炎更应仔细,不如此不能认辨错综复杂的病情;不掌握病情,不能发挥治疗上的效果。中医治病的特点,是要根据不同的具体情况,做到同病异治,异病同治。各种不同的气候环境会产生各种不同的发病因素。各人不同的秉赋体质,会产生各个不同的感受,若干不同的方药,供我们运用来分别处理。说来很复杂,其实很简单,能够掌握辨证施治的原则,就能够执简驭繁。根据病的表里虚实,来确定药的先后缓急,是一切治疗上的关键问题,吴鞠通说他的《温病条辨》:‘是书着眼处,全在认证无差,用药先后缓急得宜’。数十年来的临床工作,使我深刻地体会到:要做到认证无差,还需要不断地钻研和学习。”[ 蒲辅周  参加治疗流行性乙型脑炎的一些体会 中医杂志  1956;10:506]' y- Y' b9 w$ W: s- ~& n$ c: R
中医研究院脑炎工作组8月下旬在北京使用他们所说的方法治疗了一部分“乙脑”患者,效果显著,不少危重病人转危为安,有的患者最初连服大量石膏、犀角、羚羊角等寒凉药物,反而高烧不退,病势不减,而当及时改用宣化利湿、芳香透窍的药物后,病情则很快好转。他们的正确认识得到了实践证明。, z9 D9 @9 Y' x( g, M7 h: i
中医研究院脑炎工作组的学术见解引起了北京市各医疗单位和卫生行政领导机关的高度重视,在工作中逐步被推广,引起了人们的进一步研究。从此中医界开始强调,中医治疗流行性“乙型”脑炎必须遵循“随证施治”的原则,不能按照“一方一病”的思路将某地的具体经验生搬硬套。
7 a5 `, h+ D( m' ^: q 在1964年“乙脑”开始流行之际,《中医杂志》第7期连续发表了数篇介绍“乙脑”辨证治疗经验的文章,如“对流行性乙型脑炎发热、痉厥、昏迷的临床证治体会”、“辨证论治对兼湿类型乙型脑炎的治疗效果”、“参加流行性乙型脑炎治疗工作的点滴体会”等,表明经过几年的临床研究,中医对流行性乙型脑炎的认识日益深刻,治疗经验不断丰富。如北京中医学校方和谦在文章中指出:“1955年石家庄治疗脑炎,发病偏于暑温证型者较多,而1956年北京市的发病又多夹湿邪,湿热为浊之患;去年我们参加本病治疗时,发现患者又偏于表邪闭郁,无汗喘促者为多,入院的危重患者,常先伤于肺气之化原(呈呼吸衰竭状态),而不同于前数年的心神内闭,内闭外脱症(心力衰竭状态),所以在医疗处理上就采取了透表达邪、清热解毒的治法,每收到预期效果。”[ 方和谦  参加流行性乙型脑炎治疗工作的点滴体会  中医杂志 1964;7:8]
* j( D3 Q" x7 O1 L! B( ` 中医治疗流行性乙型脑炎的卓著疗效是举世公认的,这一成绩首先是中国传统医学的成绩,首先是中医取得的成绩。但是,这一成绩,是在西医的辅助治疗和科学护理的密切配合下取得的,如果不是请中医进医院工作,“乙脑”患者被收进专门治疗传染病的机构隔离治疗,中医则不可能有用武之地;散在的开业中医即使有机会在辨证施治原则指导下治疗“乙脑”,也不可能单独取得如此显著的疗效。正如重庆市第一中医院的“流行性乙型脑炎中医治疗方案初稿”一文所说:“必须指出:(1)中医对脑炎的疗效为什么能有这样高?它是与西医的抢救(如输氧、鼻饲、强心等等)、正确的诊断、精密的观察、科学的护理分不开的;(2)获得这些成绩,并不是使我们可以自满,而是通过脑炎的治疗,让我们进一步认识到诚如四川卫生厅给我们指出的:‘通过这次中西医之间的合作,使工作得到顺利地进行,是该院中西医护人员深深的体会到只要依靠党的领导,遵照党的政策办事,治疗总以救人第一,不固执个人成见,取长补短,互相交流经验,这样不仅在中西医合作工作中能克服困难,同时为中西医共同整理祖国医学也开辟了一条广阔的道路’;(3)也诚如河北省卫生厅厅长段惠轩同志所指出的:‘介绍和研究中医治疗脑炎的经验,也并不是减轻西医治疗脑炎的责任。中医和西医应该团结起来,彼此学习、帮助和合作,共同做好脑炎的防治工作。”[ 重庆市第一中医院  流行性乙型脑炎中医治疗方案初稿  中医杂志 1956;10:512]所以,中医治疗“乙脑”经验的总结和推广是中西医结合临床研究的一项重要成果,这一点是必须予以强调的。, w: I* t7 V" A
中医治疗“乙脑”的成功经验,对西医学习中医无疑是一极大的鼓舞。如吕维柏回忆说:“郭子化同志发表的石家庄中医治疗乙型脑炎成就的报告,给了我极大启示。这一报告治愈20例的事例,有‘清热、解毒、养阴’的中医理论,而且有权威性,是部长助理率领中西医视察组经实地调查后写出的,再加上听了石家庄市卫生局袁以群同志在中华医学会所作的学术报告,许多数字材料都使我认为这一结论是可信的。由此想到,中医学真的有这样高的疗效,哪有什么不值得学的呢?因而当领导上来动员我参加西学中班时,我毫不犹豫地报了名”。[ 吕维柏 坚持中西医结合为继承发扬中医学而努力 中西医结合杂志 1986;特刊:47]6 P( q9 @7 ]' f& I+ h, V) J
在中医治疗“乙脑”的临床研究工作中,突出地显现了依据西医诊断的“病”来肯定和总结中医疗效的方法与中医传统的辨证施治原则之间的矛盾,也从而显现了西医辨病与中医辨证相结合的必要性和重要性,为后来的中西医结合临床研究工作提出了一个重大课题。
" c( A' S5 X8 c* u2 V! L国家七五攻关课题之中,有中医药治疗流行性出血热的研究,充分展示了中医治疗急性传染病的成果。南京周仲英研究组治疗1127例流行性出血热,中医药组治疗812例,病死率为1.11%;西医药对照组治疗315例,病死率为5.08%(P<0.01),中医药明显优于对照组。江西万有生研究组治疗413例,中医药组为273例,病死率为3.7%;西医对照组为140例,病死率为10.7%(P<0.01),中医组优于对照组。由于时地人等条件的不同,周仲英治疗以清气凉营为主,万有生则以治湿毒法为主。同为西医的流行性出血热,按西医的理论,病原同,治疗措施也应当相同,但中医根据辨证施治的原则,治法不同,却都疗效很好[ 见中国中医研究院编:《中医药防治非典型肺炎(SARS)研究(二)》中医古籍出版社、2003年第一版、36页]。
. M, A: v1 F# ?, O& P( r9 \8 Z除了上述的典型例子之外,中西医结合治疗小儿肺炎、黄疸性肝炎、急性胃肠炎、痢疾、扁桃体炎、上呼吸道感染、肠伤寒、斑疹伤寒、猩红热、白喉、流行性出血热、疟疾等疾病方面,都取得了很好的疗效,在这里就不一一叙述了。所有这一切,既验证了中医的外感热病学说,又提高了中医的治疗效果。可以说,中西医结合是中医外感热病学说发展的有力促进因素。相反,如果不与西医相结合,中医的外感热病学说,就难于取得长足的发展,甚至于有可能被时代所淘汰。现今临床上广泛使用的清开灵注射液、双黄连注射液、鱼腥草注射液、穿琥宁注射液等一大批能够做静脉注射的中药制剂,无疑是凝聚了中西医结合的成果,拓展了中医的外感热病学说,使古老的中医学术有了时代的气息。
& h' p1 o+ J3 K+ V5 X) i3 `6 m第四节   缚住“瘟神”之后
. V! N$ `0 p  Z# ~2 E9 a科学技术的进步,使中西医学都赶上了时代发展的快车道。在党的“预防为主”的卫生工作方针的指导下,通过普遍推广接种疫苗和开展爱国卫生运动,人民的生活水平日益提高,体质不断增强,各种烈性传染病基本上得到了有效的控制。张仲景所说的不足十年就“其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”的情况不存在了;曹植所痛心的“户户有僵尸之痛,家家有号泣之哀”现象也不见了;毛泽东所担心的“千村霹雳人遗失,万户萧肃鬼唱歌”时代也已经一去不复返了。“俱往矣,”瘟神已被缚住!那种中医家里发热患者满室盈门的时代已经过去了,造就外感热病学家的时代已经不复存在了。那么,我们应当如何看待张仲景的《伤寒论》、如何看待温病四大家、如何看待中医的外感热病学说呢?& d, G6 z' ]% M8 {9 j
外感热病曾经严重地危害着人们的生命健康,正因为如此,古代的医学家才格外重视对外感热病证治的研究。历代涌现出了许多外感热病学家,也编辑出版了许多外感热病学著作。可以毫不夸张地说,外感热病学说是中医学中,最为系统的学说,也是专科著作最多的学科。《素问》之中有“热论”“评热论”“刺热论”,《灵枢》有“热病篇”;《难经》“伤寒有五”,别出心裁,为仲景的《伤寒论》奠立了理论基础。仲景六经辨证,使外感病的治疗方法空前丰富,影响了一千多年。后人在对《伤寒论》的研究过程之中,认为其中具有八纲辨证的精神,“八纲辨证”于是从伤寒学说中诞生出来;又因为《伤寒论》中暗含着汗、吐、下、和、温、清、消、补八法,是一部辨证论治的典范,所以,治病的“八法”也从伤寒学说中成熟。《伤寒论》在治疗学上的突出成就,金元以来就被人们广泛地借鉴、借用于内伤杂病的治疗,因此清代著名的医学家柯琴说《伤寒论》为百病立法。在这个意义上说,《伤寒论》永远不会过时。/ E# O0 m$ W* S: d$ c2 N9 K9 J
后世的外感热病学家,又创造了辛凉解表法、清热解毒法、凉血开窍法、化痰开窍法、育阴清热法、平肝息风法、养血息风法、活血逐瘀法、增液润下法等等,使外感热病的治疗方法,越来越丰富。' x( [  ~, n5 Q; t4 K2 h
尽管中医药治疗外感热病的方法越来越成熟,但是,时过境迁,历史的车轮进入到21世纪之后,许多传染性疾病都不见了,感染性疾病的治疗大多数也不会发展到营血阶段。也就是说,在现代医疗条件下,即使有传染性、感染性的疾病,一般经过抗菌消炎、抗病毒治疗都会在卫分、气分阶段治愈。这时如果坚持用“纯中医”的传统方药进行治疗,在卫分、气分阶段还没有治愈疾病,以至于出现了营分、血分的病症,即使病者家属不找我们的“麻烦”,西医同道不耻笑我们“技不过如此”,我们能够心安理得地按照卫气营血的步调,慢慢来吗?我们能够不急于截断扭转吗?假如抗菌消炎、抗病毒治疗就能把传染性、感染性疾病,治愈在卫分、气分阶段,还需要我们截断扭转吗?
7 {5 C1 Y+ g" A7 Y; ?* i4 |毫无疑问,传染性、感染性疾病的减少,限制了中医外感热病学说的发展,也极大地缩小了中医的用武之地,这是否意味着中医的阵地越来越小,道路越走越窄呢?笔者并不这样悲观地看待中医的外感热病学说,也不对中医的未来怀有悲观情绪。首先,现代医学的发展使我们看清了仅用六经辨证和卫气营血辨证时,我们看不清的问题。比如古人说的春温、暑温,是没有表证的温热病,它们之中有许多就是爆发性流脑、乙脑;古人说的湿温,其性粘腻,难于速愈,现在可以证实其中大多是肠伤寒;斑疹透露的急性热病大多属于麻疹、猩红热,而不是所有外感热病都有出疹发斑的营血阶段。其次,中西医结合的医疗条件,使我们治疗时免去了许多后顾之忧。比如输液疗法的普及推广,使我们发汗时大可不必再担心汗多伤阴、汗多亡阳,可以大胆地使用辛温或辛凉解表药;面对三阴死证,我们不仅可以使用大剂量的制附子回阳救逆、人参益期固脱,而且可以很方便的利用液体疗法输入强心剂、纠正酸碱失衡和电解质紊乱,有效地防止休克的发生。
: o, a, v, J/ K3 o: N: o0 R3 t传染性疾病、感染性疾病的减少,不仅仅使中医的临床阵地缩小,西医同样面临疾病谱的改变所带来的影响。中医学虽然古老,但是它的辨证施治的方法却异常灵活,使它可以应对许多新的挑战。比如中医虽然早就有人痘免疫方法,而以种牛痘为代表的现代免疫学说却发源于西方;在西医阐明了免疫性疾病的发病原理之后,中医学很快就有了调节免疫的方药。西医发现了爱滋病,中医也就可以找到治疗它的药物,在非洲的医疗队证明了中医药治疗爱滋病的有效性。西医诊断出血脂高,中医就可以降血脂;血糖高,中药就可以降血糖;缺乏微量元素,就可以用中药补充微量元素;有了癌证,可以用中药治癌证;有了氧自由基,就可以用中药清除氧自由基。甚至在西药可以静脉点滴之后,中药的复方制剂也进了静脉。至此,我们可以很有信心地说,中医药完全可以跟上现代医学的发展,成为人类治疗疾病的第二种力量,是现代医学一个完全可以依赖的“朋友”;又因为中医学掌握着另一种不同于化学制剂的“利器(中药)”,可以说中医学是西医的一个竞争的“对手”。尤其是在代谢性疾病、免疫性疾病、遗传性疾病的时代,是无细菌可杀,无病毒可抗的疾病,中医药有其自身的许多优势。在人们以回归大自然为时尚,讲求绿色保健,追求健康长寿的时代,中医药以它的纯天然特点,必将有大展宏图的未来。
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本来写到这里,已经完稿,正等待着出版。没有想到2003年的春季,爆发了由新型冠状病毒(SARS)引起的非典型肺炎,它的出现不仅给人们上了深刻的一课,而且也检验了中医的外感热病学说是否真的有效,让人欣慰的是在很短的时间内,就证明了中医外感热病学说的确是无数中国人民用生命换来的历史经验,凝聚着历代中医外感热病学家的心血,弥足珍贵。在非典肆虐的日子里,笔者每天关心着疫情的发展,也曾三次上书呼吁中医药应当充分参与非典治疗,也曾为中医药的再度辉煌而欢欣鼓舞,下面附上笔者的一篇小论文作为本书的结语:
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重祭治瘟大旗战非典! {- |0 x# X/ n' L
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《素问·刺热篇》所说的“肺热病”,与非典的表现十分相似。从而提醒我们必须全面汲取古人两千年来形成的一切经验,而不可专执于温病一家。我们也应看到,曹植、张仲景处于同一时代,对于当时流行的外感热病,曹植称其为瘟疫,仲景认为是伤寒,所以我们不可拘泥于病名的不同,要看到古人认识的差别和历史上外感热病学说的演变。从目前河北省的情况来看,中医药的参与度还比较低,许多大型的中医医院都不设“发热门诊”,中医给人的印象,还是“慢郎中”。中医药治疗外感热病决不仅仅是几种清热解毒、化湿益气的中药制剂,而是具有理法方药一整套的理论与经验,十分丰富。# D5 F) M  H' i- d) T
去冬今春流行的非典型肺炎,带给中华民族巨大的灾难,也带给我们许多思考;在非典面前,古老的中医学又一次经受了历史的检验,实践证明中医经受住了这次考验。在科技高度发达的今天,战胜疾病仍然需要中医药的充分介入。总结这次经验,是为了明天更好地发挥更大的作用。
; f. I3 f: D  W7 z9 {中医与瘟神不期而遇:从2002年11月开始在广东省流行的非典型肺炎,传染性很强,在短短的时间之内就蔓延到全国的大部分地区和世界许多国家,几百名患者被夺去了生命,其中有不少医生护士。2003年2月11日,广东省卫生厅召开新闻发布会,报告11月16日到2月9日之间发生了非典型肺炎305例,死亡5例。世界卫生组织(WHO)随即通过proMED向全球转发了这一简短的警告。WHO专家Urbani医生在2月28日命名这一次非典型肺炎为严重急性呼吸综合征(SARS)。然而,他在越南不幸被感染,并于3月28日去世。世界卫生组织于2003年3月12日、3月15日、3月27日三次向全球发出了SARS警报,并积极组织世界10个国家的13个实验室,联合破解病原。2003年4月16日,世界卫生组织宣布,引起这次非典的病原体是新型的冠状病毒,为了纪念Urbani医生而将这种新型冠状病毒称为SARS病毒[杨熙华、SARS大事记、中国医学论坛报、2003、5、22、17版]。
5 m/ V; i7 h! S7 w$ t. N这种SARS病毒引起的肺炎,初期高热、身痛、干咳、一部分人有腹泻,往往很快出现肺部的炎症,呼吸困难,一些人发展为呼吸窘迫综合征和多脏器衰竭,可以导致病人突然死亡。SARS病毒主要通过近距离飞沫传播,在进行气管插管时,病人剧烈的咳嗽和排出大量的含病毒气体,可使许多医护人员被感染,有时一个病人直接传染几十个人[陆铁琳、与SARS超级传播者面对面、健康报、2003、6、11、5版],甚至多达222人[刘燕玲、待解的难题、健康报、2003、6、11、5版]。广东在一个月之内就倒下了三批医护人员,使有的科室陷于瘫痪状态。SARS肺炎主要发生于青壮年,甚至使一些年轻病人突然死亡,让人感到十分可怕和恐惧。' J" r5 y2 [( p- Z8 r) m8 R
对于突然袭来的SARS病毒,抗菌素治疗完全无效,仓促之间还缺乏特效的抗病毒西药,广东省呼吸病研究所所长中科院院士钟南山先生等摸索到激素可以减轻病情,而广东的中医专家运用传统的温病学理论,治疗SARS肺炎却取得了非常好的疗效[刘燕玲、中医药治疗非典创佳绩、健康报、2003、4、25、3版]。北京SARS肺炎来势凶猛,突发的病情使各个医院都被污染,仓促应战的混乱过程,使人们想到了中医。国家医药管理局[张荔子、八个中成药治疗非典有效、健康报、2003、5、23、1版]、北京市中医药管理局,立即组织中医医院的医护人员,奔赴抗击非典的第一线,经过一个多月时间的检验,可以证明中医药、中西医结合治疗SARS肺炎,在减轻症状、缩短病程、控制病情、减少病死率、撤减激素等方面,都有明显的优势[刘燕玲、中西医结合治愈非典病人出院、健康报、2003、5、21、5版]。使古老的中医温病理论,焕发了青春,得到世人的重新认识[刘燕玲、北京推广中西医并举治疗模式、健康报、2003、5、20、3版]。其实,中医的温病理论是古人几千年之中,“用人做实验”换来的宝贵经验,决不比动物实验得来的结果差,更应该受到人们的尊重。
. R0 \: s6 [* I8 q两千年铸就治瘟宝剑:非典属于中医瘟病的范畴,温病学成熟于明清之际,有代表性的辨治方法是卫气营血辨证和三焦辨证。但中医对于温病的认识,却开始于秦汉之前。《素问·热论》就说:“今夫热病者,皆伤寒之类也。或愈或死,其死借以六七日之间,其愈皆以十日以上。”《素问·刺热篇》云:“肺热病者,先淅然厥,起毫毛,恶风寒,舌上黄,身热。热争则喘咳,痛走胸膺背,不得大息,头痛不堪”,其中描写就与非典的表现基本相似。《素问·刺法论》更明确指出瘟疫的流行性特点:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”。( T0 F/ P' W. `% ?( h: A
汉代末年,瘟疫流行,对于这一类疾病的严重危害性,古人也有深刻认识,曹植《说疫气》就说过:“家家有僵尸之痛,户户有号泣之哀”。汉末名医张仲景的族人,十之六七死于外感热病。他“感往昔之沦丧,伤夭横之莫救”,于是勤求古训,博采众方,经过多年总结,写出了千古传诵的医学名著《伤寒杂病论》。他所倡导的“六经辨证”和书中收载的白虎汤、承气汤、大小柴胡汤、麻杏石甘汤、竹叶石膏汤、栀子豉汤等方剂,一直有效地指导着中医治疗外感热病。当然,中医的外感热病有伤寒和温病的不同说法,但是,曹植、张仲景处于同一时代,对于当时流行的外感热病,曹植称其为瘟疫,仲景认为是伤寒,所以我们不可拘泥于病名的不同,要看到古人认识的差别和历史上外感热病学说的演变。[曹东义、温病概念古今不同、《中国中医基础医学杂志 》  2001  7(1)、64-66 ]# D; M) X8 |- s5 x. y: E0 Y
随着历史的发展,到明末清初中医学又形成了治疗外感热病的温病学派,治疗方法更加丰富、有效。吴鞠通《温病条辨》云:“温病三焦俱急,大热大渴,舌燥,脉不浮而躁甚,舌色金黄,痰涎壅甚,不可单行承气者,承气合小陷胸汤主之。”又说:“喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宜宣白承气汤主之。”这些论述对于治疗非典足资借鉴。近贤姜春华先生,因不满温病学家用药过于清淡,“等同儿戏”,愤而提出“截断扭转”的治疗法则,[姜春华、姜春华论医集、福建科学技术出版社、1986:第一版、605页]从而提醒我们必须全面汲取古人两千年形成的一切经验,而不可专执于温病一家。
0 ~5 V9 F: Q# h  O; \瘟神并没有走远:“绿水青山枉自多,华佗无奈小虫何”。历史上瘟神曾经肆虐于中华大地,造成多次“万户萧肃鬼唱歌”的悲惨局面。中医药虽然在治疗外感热病的过程中,能够发挥很大的作用,甚至可以说中医药对中华民族的繁衍昌盛起过巨大的作用,使我们这个地大物博的民族,人口众多,充满生机。但是,仅仅依靠治疗的有效性,远远不能控制疫病的流行。治疗是被动的,只有预防才能从根本上消灭疫病的流行。中医历史上曾经创造过人痘疫苗,用以预防天花的流行,这一成功的经验不久即远传欧洲,但近代免疫学的兴盛,却成熟于西方。解放前的教会医院,把种牛痘当作进军中国的一种“先进武器”,以此与中医在我国争高低。
. a1 z( Z# t0 C( J解放后,党和政府制定了“预防为主”的卫生工作方针,改善人民的生活,增强人民的体质,通过爱国卫生运动和预防接种,1978年天花被消灭,麻疹、白喉、百日咳、脊髓灰质炎等的发病率也大幅度下降,可以说已经控制住了大多数烈性传染病的流行,消灭第二、三种传染病也指日可待。真是斗转星移,换了人间。张仲景、曹植所处的伤寒与疫气流行的时代过去了,温病学家所担心的瘟神横虐的时代也成为了历史。在神州赤县横行了几千年的瘟神被送走之后,好象中医外感热病学说大显神威的环境不复存在了,今后也不会再出现众多的外感热病学家了。多年未见疫情,许多中青年中医没有见过传染病的流行,中医传统的治疗经验几乎成了“绝学”。然而,SARS病毒的出现给我们上了深刻的一课:瘟神并没有走远。此前的艾滋病病毒、埃博拉病毒、尼巴病毒就已经向我们发出过警报,人类与传染病的斗争还远未结束,中医外感热病学说还大有用武之地。! S: Y! C" u0 r2 }, j# O. c$ i
治疗非典中医必须充分参与:“今日呼唤孙大圣,只缘妖雾又重来”。当非典瘟神突然袭来,人群普遍易感,现代医学尚无应对良药,人们惊恐万状的时候,中医药人员迎了上去,经过严密的科研设计,他们按照历代中医治疗温病的传统经验,辨证施治,在减轻症状、缩短病程、控制病情转成危重、减少病死率、撤减激素等方面,都取得了比对照组优越的疗效,得到举世公认的良好效果。[张荔子、中西医结合治疗非典有优势、健康报、2003、6、10、1版]这充分说明,中医的外感热病学说并不是一个僵死的学说,探讨外感热病学说也不仅仅只有历史意义。中医药学的确是一个“伟大的宝库”,在这次围剿非典的过程中,一定能重振雄风,发挥巨大的作用。
* I, [- a0 X  _# F$ y7 r. U; v: N中医积累了治疗外感热病的丰富经验,重视中医的历史经验,一定能够提高对于非典的治愈率。然而,从目前河北省的情况来看,中医药的参与度还比较低,甚至有的地方根本没有中医人员的参与。许多大型的中医医院不设“发热门诊”,北京先撤的“发热门诊”,也是中医院开的。中医给人的印象,还是“慢郎中”。但是,中医药学不但历史上就有急救的专科和专门的方药,而且是实践性很强的科学,方随证转,“知犯何逆,随证治之”。如果不能直面病人,只是遥断病情,纸上来纸上去的开几个方子,不仅传统的治疗的经验会逐渐萎缩,也不可能在未来的防治工作中做出较大的贡献。中医药治疗外感热病决不仅仅是几种清热解毒、化湿益气的中药制剂,而是具有理法方药一整套的理论与经验,十分丰富。有人担心,中医人员对于消毒隔离不太讲求,他们介入会增加感染机会,增加医务人员感染率。其实,教会中医人员消毒隔离容易,而让西医学会灵活运用中医药经验比较困难,只有中医药人员的充分介入,才能很好地开展中西医结合治疗非典的工作# H6 F, M" O. [9 x3 @' ~
“中医充分参与”,就是中医人员在非典发病的早期,或者在疑似期就介入治疗,这一时期西医缺乏有效的抗病毒药物,通过呼吸机吸氧和大量激素治疗的时机尚未来到,正是中医药大有作为的好时机。正是所谓“善治者,治皮毛”的当口。如果等到病情危重之时,病邪深入到脏腑,病人出现了呼吸窘迫、多脏器衰竭,就会贻误战机,形成“治五脏者,半死半生”的被动局面。在非典发病后十余天的高热期,中医药有许多退热的好方法:针灸、膏摩、饮散、服汤,皆能“体若燔炭,汗出而散”;和解少阳、表里双解、清气凉营、通腹泻热都可退烧。即使是在呼吸衰竭或者在急性呼吸窘迫的危重时刻,虽然病死率很高,中医药仍然可以使用“通腑泻热”或者“回阳救逆”的方法,降低病死率。在非典患者的恢复期,由于很多人使用了大量激素,内分泌的平衡被打乱,需要中医药治疗善后;一部分人留有肺纤维化,可以用中医的方法进行探索治疗,促进功能恢复。2 s6 T: e1 e; V$ h
总之,中医药应当积极参与非典治疗的全过程,不只是贡献几个制剂的问题。通过充分参与,可以加强中西医结合,可以有利于将中医推向世界。这是中华民族向世界展现精华,对于人类做出有益贡献的大好时刻。
8 H  q, [# M8 `: ~现在党和政府为扑灭SARS病毒引起的非典,已经投入了巨大的人力物力,相信在中西医结合的条件下,通过控制传染源,用中西医结合的方法积极治疗现病人;以强有力的隔离消毒措施,切断传播途径;用中西医结合的方法提高人们的免疫力,增强人们的体质,加强自我防护。全民动员,人人重视,我们就一定能战胜非典。我期待着尽快送走SARS瘟神,还我神州宁静祥和的家园。( T. B  }2 T# s0 _
附:试论中医基本理论内核的合理性2 q% l* L, y, T
     笔者曾经长期地为中医药的未来担忧,几经辗转反侧的“寤寐求之”,逐渐坚定了对中医未来的信心。在结束这篇小书之前,愿将十几年之前所写的“试论中医基本理论内核的合理性”一文,奉献给关心中医药未来的读者朋友:
7 }0 V, @$ a6 m1 h被称为“伟大宝库”中国医药学,不仅具有十分丰富的经验内容,而且拥有独特的学术体系,前人概括为“理法方药,完整一套,”环环相连,丝丝相扣。然而理法方药在中医学术体系中各自所占比重是不平衡的,如果把整个中医学术体系看作一个实体,则可以粗略地将其分为基本理法内核和病证方药针灸推拿等外围部分。不断完善的理法内核,决定着中医学过去、现在、将来的基本特征。外围的病证方药针灸推拿部分是中医学的功能带或保护带。由基本理法内核决定的辨证施治,虽不一定具备“统计学意义”,但却是具体问题、具体分析、具体解决的方法,是科学的。中医基本理法内核指导下的器官病理学,虽不及分子生物学那样精细,但却是临床医疗的基础。正如高等生物出现之后,并不意味着单细胞生物就没有必要存在了;或单细胞生物的存在是无所谓的了一样,中医学因其研究对象和治疗方法组合得合理,将长期存在下去。* {! s( a+ a8 V! q: c, Y
“中医学基本理法内核的构成”:在中医学发展过程中,原始经验的积累时期,没有理论体系,只是方药、针灸等具体治疗措施的简单创造与汇集,没有内核可言。等到脏象、经络、气血、病理等到基本医学理论形之后,便具备了基本内核,恰如自然界进化过程中有机物产生了细胞一样。基本理法内核将既往关于病证方药针灸按摩等零散而具体的经验贯穿起来,成为汇聚着具体知识的医学体系,因此形成一套完整的中医学。古代的阴阳学说和精气学说,较早地被医学吸收,并牢固地与基本理法内核结合在一起,给原始医学以较为科学的世界观和方法论,使其更为系统和完善,这也是是医学摆脱巫术的重要因素。
8 w% R' t5 n/ y) p9 l7 J/ v+ g从长沙马王堆汉墓医书等早期医学文献的出土和大量《史志》中医书的佚失情况来看,许多古老而宝贵的方药针灸等具体经验大部分失传了,然而,后世的医学家们又不断创造新的具体经验,这种得得失失的更新代谢数量很大,象生命过程中的新陈代谢一样没有止息。与此恰成对照的是,关于脏腑经脉、阴阳气血、治则治法,药性和配伍等方面的基本理法却逐渐丰富完善起来,并没有多少佚失。具体病证方药针灸等具体经验的大量佚失或补充、修正,并不能改变中医学的性质或特征。某些与基本理法内核融合一起的新学说,却能长久地流传下去,如独取寸口诊法、六经辨证、八纲辨证、卫气营血辨证、药物归经与升降浮沉学说、脾胃学说、命门学说与先后天之本论等即是如此。运气学说只强调外因的决定作用,可用于群体而难施于个人,机械地规定时空关系,不能解释一气之下为何发病不同、虚实各异,与辨证施治,邪正胜负等基本理法联系不密切,故除了可粗略地解释流行性的疫气病之外,很少为临床医家所采用,明清以降,少有传习运气者。清代开创的活血化瘀法则,所以能在现在广泛深入地开展下去,除确有疗效之外,与其和中医理法内核关于气血的学说极为契合不无关系,所以具有永久的生命运力。青蒿素、消痔灵、小夹板等具体方药的发明,固然有独到的贡献,但由于和中医理法内核距离较远,难以改变中医学的基本性质。( O" x- C) ?& R- {  l
理法内核与病证方药针灸等外围部分的结合,是交错相连而不是单层面贴附的。通过辨别病证、病机,确立治法,使病证与理法内核相连;通过性味归经学说、组合药物配伍,使方药与理法内核融为一体。因此,要改变中医学现状或和振兴中医,不能脱离或不顾基本理法内核而只着眼于病证方药的得失。后天残缺肢体的动物,可以有四肢健全的后代,而经过学习才掌握的技能,由于没有与基本遗传物质相结合,所以不能遗留给后人。遗传与变异的“理法内核”对于一个学科的继承和发展,是不可缺少的,对于中医学的继承与发展更是值得借鉴的。
" V! R( }- Y& w$ W5 ?* K“器官病理是临床医学的基础”:中医脏象经脉、气血阴阳等基本理法内核指导下病理学,是器官病理学,也就是说内外致病因素,必须导致脏腑经络的功能失调,或导致全身机能的升降失衡,才会成为疾病,才能被诊断和治疗。这在微观结构不断精细和分子生物学俏然崛起的今天,似乎是太粗糙了。然而,人类对物质世界的认识是多层面的,而对各级不同层面的认识都是真理。
. A' @! K5 M& T6 W2 b7 K以现代科学所能达到的精度而言,人体生理和病理的精确度是不可穷尽的,我们不可能也没有必要将人体的体重精确到多少微克,或将人体的身高精确到多少微米。肌体组织之中有一个炎症细胞也不等于患了炎症,没有找到或偶然在组织中找到一个突变的细胞,也不能据此即确诊为是否患有癌症。我们不可能精确地指出病人在那一秒之中“发病”,也不可能在手术中一个正常细胞也不损害地切除肿瘤,更不可能在临床上使用的抗菌素一分子不多一分子不少地杀灭细菌。 人不能也没有必要按每天多少微克的精确度补充各种食物营养。有一个龋齿、长几个粉刺也是病,但我们总不能将他(她)标示为“病人”,否则世界上可能就没有健康的人了。) B5 W* n+ ^/ S; A2 B1 y" y. R
既然我们把生理上或心理上的不正常状态称为疾病,那么人体发病时往往已影响到整个器官或乃至全身的机能,这时才能被诊断或治疗,如肺炎、龋齿、头痛、发热等无不皆然。人是一个具有极大缓冲能力的开放系统,各器官组织间有着种种复杂而密切的关系,允许人们从不同角度不同层面进行治疗,所以不论是分子水平的化学合成药物,或是整体水平的针灸、按摩,都能在一定程度上帮助病人恢复健康。现代医学虽对各种感染的病原微生物有相当明确的了解,但在疾病的早期进行病因诊断,要做到比较准确的诊断是困难的,急迫的病情也不允许医生等待到病原微生物完全确定后才进行治疗。所以,临床医学对急性病大多只能凭经验推测,而其它慢性复杂病情,能精确测定内外因素的也廖廖无几。所以器官病理学是中西医临床医学的基本着眼点。8 P, {' Q# @/ L6 [( r1 W
现代生物学认为各种高等生物都是从单细胞生物进化而来,人从受精卵开始也在子宫内迅速而简略地重演整个进化过程。高等生物的出现并不意味着单细胞生物就失去了存在的必要,或者是其存在就无足轻重了。相反,人和哺乳动物都不能直接利用空气、阳光合成全身组织,也不能靠直接摄取浮游生物而生存。复杂的机体对简单的食物是徒劳无益的。: M5 G% P" F+ t5 f3 J. W3 ~; ?
通过了解碘、铁、钙、钾、锌、硒等无机元素的缺乏对人体健康的严重影响,使我们认识到体内含量较少的物质,也往往具有某些重要作用。而这些微量元素的摄取,并不需要我们精打细算地予以补充。每一味中草药都富含着几十种以上的成分,如果对每一味中药都定性定量分析之后再应用,那将是难以做到的。西汉枚乘《上书谏吴王》云:“夫铢铢而称之,至石必差;寸寸而比之,至丈必过;石称丈量,径而寡失。”因此,不必要的精细不仅是一种浪费,而且以极细微的单位称量宏观的物体,更易造成误差。
5 z. C# P7 h* j8 u/ j* y人体患病影响到器官功能时,才能被认识;中草药所包含的化学物质丰富而复杂。所有这些特点,都不可能用十分精细的定性定量的分析方法来指导,这就是在中医理法内核指导下的、以辩证施治为基本特点的中医学,能长期存在下去的主要依据。. l$ v$ ~  q7 w7 r. U9 D4 u
“内核指导辩证施治的合理性”:现代生物学告诉我们:世界上没有完全相同的两片叶子。因此,我们也可以断言世界上没有完全相同的两种病情。现代大工业的标准化批量生产创造了现代文明,但我们不能因此认定个体工匠的手工劳动是完全没有必要或是毫无价值的。
8 T* T* J# l6 y# o. p/ z统计学处理,讲求大样本,具有广泛的代表性和可重复性,有其优点。但它用于医学领域,往往是过分强调了治疗手段的统一性,而忽略了不同患者病情上的差异性。整齐划一的一刀切式的治疗,非个体化的治疗方案,难免牵强不适,其缺点也很明显。中医学在统一理法内核指导下的个体化的辨证施治,与此有着明显的区别,它能充分照顾每一患者因体质、年龄、季节、性别、现实环境等使病情出现的特殊性,又能完全发挥各种药物性味、归经、升降浮沉、以及由药物产地、收获季节、加工炮制方法、配伍后的相互作用等所产生的不同效应,使病情与方药紧密结合,以便达到预期的目的。这种具体病情、具体分析、具体解决的方法,正是毛泽东在《学习和时局》中指出的“对具体问题作具体分析,是马克思主义最本质的东西,是马克思主义的活的灵魂”。辩证施治与唯物辩证法极为契合,是科学的、合理的。
5 v5 ^9 H, W2 h5 ]0 V在微生物被发现和发明了抗菌素之后,中药的作用被说成是杀菌、抑菌的结果,研究者希望从中药之中分离或筛选出具有高效抗菌物质的成分;免疫学说兴起之后,中药的作用又被解释成免疫调节剂,各种探索由此而起;微量元素学说大盛之后,中药地道药材的作用,又被解释成是微量元素的载体;微循环理论提出后,中药又成了活血化瘀改善微循环的主力军;氧自由基学说的兴起,中药又增添了抗自由基的功能,--------中药本身到底有多少功能,似乎还要等现代科学或现代医学的逐步深入而逐渐被人理解。但人体从疾病到健康的恢复过程,决不是单一消除病因的结果。任何高超的手术、高效的药物,无一不是依靠病人自身的恢复和调节功能而起作用的。中医药学正是致力于人体正气和内外致病因素互相矛盾、互相作用的前提下发挥作用的,同是一个扁桃体炎、或是急性腰扭伤,可以分别采用西医药、中草药、针灸、按摩、穴位注射等不同的治疗方法,往往皆能获得疗效。十个名老中医诊治同一个患者,虽然所开出的方药各不相同,却都能取得一定程度的疗效。这就如同几十个画家画同一个动物,或十几个书法家写同一个字一样,虽风格各异,却能各具风彩。这并不是中医学的缺陷,而是客观病情的复杂性,允许人们从不同角度、不同层面进行治疗。人们欣赏一幅油画时,在不同角度、不同距离的一个比较大的范围内都能看清楚,并能正确地反映这幅画,我们不能说只在某一点上,从某一固定的距离上才能正确认识它。我们寻找自已所熟悉的人,也并不是按着某一精确的数据去测量其面部的尺寸、色泽然后才能找到。在中医基本理法内核指导下,辨别器官以及全身所表现出来的宏观病情,运用以气味归经等理论所概括起来的富含着多种成分的药物进行治疗,使两者最大限度地协调作用,这正是辨证施治学说的优点所在。它不会因客观世界具有无限精细的可分性,而失去其永久的魅力。" p; c" Y0 B! T8 G
6 m4 J5 |2 O4 y5 E  H/ w6 r/ E

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《中医外感热病学史》# ?9 R8 B* I7 f4 W2 {
曹东义著( ~, m" O# v2 T5 s
2004年1月
; v  C/ G! R/ ~% m5 `3 U# ?" E
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《中医群英战SARS》 ——SARS与中医外感热病诊治规范研究 2005年,中医古籍出版社出版 主编:曹东义 目录 序 3 名家点评 4 引 言 10 史实篇 12 序幕:瘟神与人类的战争 13 第一章:瘟神偷袭广  详情 回复 发表于 2022-12-2 11:41
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( _6 X- W) X) k8 W8 d《中医群英战SARS》# a3 f$ ^8 x& \3 p5 M
- h, T  [4 A. b1 r; A" }7 u
——SARS与中医外感热病诊治规范研究
( c$ ]: P( ?: s- q7 M6 W2 t
2 D- {) g6 [1 D( N0 G0 m
, U5 ^- f5 C, n4 F1 g- Q. R2005年,中医古籍出版社出版
' ]4 y% P8 x8 H, x' L/ ^主编:曹东义
6 h8 r9 X1 T5 S$ h5 P
* A" K" z. Y' s. ]1 g- J4 J- E( I目录
1 G( t: R. `: [2 ^% K$ V4 x
+ U! T! d* [: R序        3: e/ n2 G0 ], p, h" }% ?
名家点评        4, ^" E+ v  U: w" |4 E! m" ~) f% L
引   言        102 A8 E8 S: R  ]' r
史实篇        12
. ~. f& I$ d* f3 k2 f序幕:瘟神与人类的战争        13
" m( y9 p) C" ]2 h第一章:瘟神偷袭广东        18$ [0 Y+ \# |2 n/ U# O
瘟神发难十面埋伏起烽烟        18
6 w' l2 ]$ z7 }2 h$ P吕玉波说最难忘怀属当初        26
/ `0 d/ J1 \7 D0 E0 z: m3 @广东经验促成中医介入        318 [5 U* c- g1 J' d" D. {
第二章:高高挺立的中医        39
# B: O) \( Q6 W. J中医的一段屈辱历史        40
+ z4 I8 k6 g, w, Q7 I4 a1 G禁用词语大笔一挥救中医        467 k$ @$ v+ `1 Y/ o
邓铁涛论正确看待中医        52- z3 F. w, N' E# q
为中医完整体系而守侯        58
% Q  N) P+ p, z3 {3 t" n: I; n向中央为中医参与请战        62
' o& N; X7 h5 b* o可资借鉴的石家庄经验        70
! f7 C+ ], g8 `, S, |6 m第三章:燎原北上        761 F8 |$ h$ d! \6 y6 m1 o1 v
疫情如火考验疾控能力        76( O2 s3 ?0 {6 M+ x) N
张文康根据什么断疫情        93
9 J  f& @# v; p% {/ {7 {# J( O新一届政府的快速反应        113
5 l1 w4 ~9 i% V4 `) W7 A第四章:奋起反击        1237 ~3 u" L( G& W. q$ ]) X  ~
中医药进军主战场        123
" z! d  m; M4 o" \' H5 K紧急启动中医科研        132
* Q. @: O) L0 S% d' R中医群英献方献策        144( V2 x+ \, V4 w# G( x
挺起胸膛保卫心脏        215
' t/ Q7 v+ B, n) b7 n4 H4 Q第五章:胜利会师        222  g$ o% _: K* w3 s) z. H- I& Y# j
三军会战小汤山        222" A. i! [8 A9 h: j7 n3 F
流调与出师香港        2302 {' v1 ~  ^  x6 {( x3 ]
中医会师京东宾馆        239
7 m9 ?5 M+ d9 P2 \8 o" \% n# e收获香山科学会议        268
) a7 ?4 _! e9 H4 j% i& \反思篇        277% U  R9 Y/ Y# z2 ^+ H* p  N
第一章:SARS过去,中医收获了什么        2777 B$ i2 Q- ?; w5 j
展示了中医界群英荟萃时代形象        278$ J/ g( Q% c- h: C/ R6 u6 b
再次突显中医热病辨证治疗特色        280
5 Q- {& e1 R3 ?收获世界卫生组织认可的科学精神        282
' r2 f, X( {  c3 Q- V) L蕴育外感热病理论寒温统一的突破        287
% x. H" H$ ]! l第二章:SARS促使伤寒温病统一        290
- h' |: {2 s; y《素问》热病是最古雅的名称        291/ s' r6 I: Y. J5 I" V& X
广义伤寒学说的历史价值        2926 R' q+ \6 `, c6 {% L
温病概念广义狭义的演变        293
- b; L- ~' }7 O+ M7 z! J7 v# \寒温论争的关键在于解表        294
6 W  H$ D' O: o+ P) J6 T统一热病学说是我们的任务        295
, T8 S: z% L0 @5 c% N! J- ?" {第三章:SARS的中医病因如何求        297. K% B- R* \( Y! W
疫气只说明热病的流行性        297& F$ A3 n8 v& g
伤于寒只是热病的诱因        298
' ?/ M3 P& Z5 @( ?3 }温热邪气说源于辛温方难用        299( H7 c, g: x1 }" z& a3 I
毒疫之气共同构成热病病因        301
& P* \- {7 {9 U, ]: N第四章:SARS按什么规律传变        303" I8 v3 k5 A3 N: h1 ]
张仲景六经分证及其演变        303
2 i9 l2 A0 V& i  i后世论传经现象的不同学说        305
( ]$ j# I/ |3 b明代吴又可论疫有九种传变        3060 T9 [4 T5 n: m, u6 d
温病学派卫气营血和三焦传变        307
5 {7 S# `* ^1 Z- c2 {第五章:阳郁为热是热病的共同病机        310
' |5 r8 x# c' J1 ~# `0 Q外感热病包含的病种多而复杂        310
5 q! F  }/ E: y, D' b# P% u5 Q伤寒与温病是病种还是证候之差        311( `. I! K! @% l, A) [
郁阳为热是伤寒温病的共同病机        313
# |8 k1 I4 V2 p( ]7 i炎症反应是热病共同的病理基础        314
5 U5 x6 q  o/ K( S& {2 d中医治疗热病主要靠宣泻郁热        315) _, E7 y  z; y3 h0 J4 m2 v
第六章:SARS应如何辨证        3161 B1 m/ c0 d! G) k# Z% |
万友生八纲统寒温        316. i9 |, k7 ^  [. j
杨麦青以伤寒统温病        317  r  ]5 C2 {5 I' B& o7 `
邓铁涛寒温统一辨证        3187 a% P! [0 h8 S! X/ w  B# f4 f/ a
试说五级病证诊治体系        320: D8 j0 V1 E" X9 d* I% L3 |
第七章:SARS应如何治疗        324
, }6 n* A2 w) r( u8 r《素问》汗泄两法治热病        325# R% Q2 `) Y! N7 g3 C% K% G: _7 D% ]
华佗“六部三法”治伤寒        325
3 n2 p& x4 s( S+ f" r7 q: e3 O仲景未谋辛凉解表面        326" ^- Z; _( f; ^* A/ w3 x
历代都说辛温解表难用        327$ c7 N0 \3 c5 m/ s
达原饮试图直达膜原        328
  ^' \9 s8 z9 v) B辛凉解表催生温病学派        330, q9 d5 m. [3 t* J# L% {

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