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杨思远与曹东义讨论《伤寒论》六经辨证的本质问题
曹东义 发表于:2020-11-2 18:08:52 复制链接 发表新帖
阅读数:4528
杨思远说:
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学习《伤寒论》要避免两大误区
杨思远
在学习《伤寒论》中,很多人,包括一些医学名家,都容易陷入两大误区:
一是把张仲景的辨证体系混同于经络辨证和脏腑辨证;
二是把辨证论治混同于辨病论治。在此特作提示如下:
一、张仲景的辨证体系统是八纲辨证和卫气营血辨证的综合运用。
《伤寒论》共分10篇,其中前8篇是一个完整的理论体系。第1-3篇是“辨太阳病脉证并治”,第4篇是“辨阳明病脉证并治”,第5篇是“辨少阳病脉证并治”,统称为“三阳篇”。第6篇是“辨太阴病脉证并治”,第7篇是“辨少阴病脉证并治”,第8篇是“辨厥阴病脉证并治”,统称为“三阴篇”。由于其篇名与十二经脉及脏腑名称相近,许多人,包括一些医学大家都将张仲景的辨证体系称为“六经辨证”,在注释时又多与脏腑辨证混同,因此误导学者产生许多错误观念,对完整正确地理解张仲景的医学思想贻害甚大。在此必须予以澄清。
《伤寒论》三阳三阴篇的篇名分别是“太阳病”、“阳明病”、“少阳病”、“太阴病”、“少阴病”、“厥阴病”,而不是太阳“经”病、阳明“经”病、少阳“经”病、太阴“经”病、少阴“经”病、厥阴“经”病,与经脉辨证有着跟本区别,不可混崤。
太阳病就是体表的阳性病,也就是体表发热的疾病,这是讲病位和病性,病在体表、躯壳,病性为热。所以,身疼痛,包括四肢、皮肤、肌肉疼都属于太阳病。因病在体表,所以要驱邪外出必须发汗。这就是“太阳病法当汗解”的原因。
人体十二经脉都循行于体表,太阳病绝不是指足太阳膀胱经和手太阳小肠经循行部位的疾病,足太阳膀胱经仅循行于背部至睛明穴处,手太阳小肠经仅循行于上肢外侧,而太阳病是指整个人体外表躯壳,包括了各条经脉在体表的循行部位。
阳明病是身体之里,是肠胃之里的阳性病,也就是肠胃中的实热证。所以说“阳明之为病,胃家实是也”,这也是讲病位和病性,病在肠胃之里,病性为实热。由于病在里,又是实热证,所以要驱除病邪要用寒凉泻下的方法。
少阳病是半表半里的阳性病,也就是病位在半表半里的发热性疾病。所谓半表半里,就是在躯壳之里、肠胃之外的整个胸腹腔间。由于各脏腑都在胸腹腔间,胸腹腔间有热会影响到各脏腑,特别会影响到联系各脏腑器官的原膜或叫筋膜,也就是“三焦”。所以病性复杂,往来寒热。同时由于肝主筋,所以对肝影响较大,但若说半表半里的病就是肝胆的病,这样理解就窄了。由于病在半表半里,要驱邪,无论发汗或泻下都不起作用,所以治疗有用“和”法。
因为表病、里病都比较容易区分,所以《伤寒论》先讲表、后讲里,除了表和里就是半表半里,少阳篇放到最后讲,这样比较容易掌握。在三阴篇中,《伤寒论》则用相反的顺序来论述,先讲里阴病太阴、再讲表阴证少阴,最后讲半表半里的厥阴,也是为便于读者掌握辨证方法。
太阴病是里阴证,病位与阳明病相同,都在肠胃里,但病性相反,是虚寒证。简单地将太阴归为脾病是不对的。由于病在里,性虚寒,所以太阴病治法当温里。
少阴病是表阴证,病位与太阳病相同,都在体表,但病性相反,是虚寒证,由于病位在表,内有虚寒,所以治当解表同时温里。
厥阴病是半表半里的阴证,病位与少阳病相同,都在半表半里,但病性相反,以阴寒虚为主,但同样病性复杂,表现为寒热错杂。由于病在半表半里,不能发汗也不能泻下,治法当“和”。
概括起来,《伤寒论》的辨证是先辨阴阳,将病分为阳性热证和阴性虚寒证,即“三阳篇”和“三阴篇”,然后辨病位,也就是区分表、里、半表半里,再辨虚实,如太阳病分表虚证的太阳中风和表实证的太阳伤寒,而辨虚实的主要依据是津液血液的多少,也就是看卫气营血。由此可见,虽然张仲景没提出八纲辨证和卫气营血辨证这个词,但其辨证方法始终是八纲辨证和卫气营血辨证的综合运用。这也符合疾病的发展规律,人受外邪侵袭后,如果正气足,能奋起抵抗,就会热化形成阳性病,相反,正气不足,邪气压倒正气就会寒化形成阴性病。不管阳性热性,如不及时治疗就会由表向内传并逐渐加重。张仲景就是根据疾病的发展规律,区分不同阶段进行辨证治疗的。在《金匮要略》论杂病时,才突出脏腑辨证。至于经络辨证,张仲景也用到了,但因为主要是讲方药,涉及针灸很少,所以经络辨证的内容不多。
二、《伤寒论》是辨证论治而不是辨病论治
很多人在学《伤寒论》时,总是自觉不自觉地把其中的方药与某种病名相对应,这是十分错误的,而且往往会因此在临床上犯错。张仲景从没说过“辨证论治”这个词,但始终遵循辨证论治的原则,而这一原则最典型的表述就的第16条讲的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”这12个字。另外,《伤寒论》每一篇的题目都是“辨XX病脉证并治”,第一个字是“辨”,辨什么?辨“脉”和“证”,他始终讲的是辨“证”而不是病或“症”,脉也是证。症与疾病是一个意思,而“证”是疾病的发展趋势,是人体与疾病作斗争及欲从什么方向驱除病邪的反应。如脉浮,不但说明病在表、有热,同时也反映出人体要从表驱除病邪的趋势,这就为治病提供了思路的方向,既然人体要从表驱除病邪,治疗中就要顺势而为,用药促其发汗。
如果把辨证治疗错误地理解为辨病治疗就会犯错。如太阳病并不是一个病,而在在体表的一系列阳性病,既包括太阳中风、也包括太阳伤寒,太阳中风的证是脉浮弱而汗出,根据这个证就要用桂枝汤,而太阳伤寒的证是脉浮紧不汗出,根据这个证就要用麻黄汤。太阳表在不同的发展阶段,其证不同,所以用的方药也不同。如果误为辨病治疗,凡是太阳病都用麻黄汤,就会出大错,甚至害人性命。中医看病最忌按病名开方,比如有的患者在医院诊断为痢疾,中医从没有说哪个方药是治痢疾的,而是根据辨证,区分是协热利还是寒利,有没有肚子疼、呕吐等,据证选择不同的方剂,都是痢疾,寒热不同用药完全相反,都是寒性痢疾,证不同用药也有很大差别。所以,所谓辨证论治,最重要的是辨证,而辨证最后要辨到方证上,否则治不好病,甚至会治错。
而所谓方证,就是某个方子所对应的适应证,如桂枝汤对应的是发热、脉浮弱或浮缓,自汗出,头项强痛而恶寒,“发热、脉浮弱或浮缓,自汗出,头项强痛而恶寒”这就是桂枝汤证。有是证便用是药,用错了就是误治,会造成坏病。
辨证论治是中医的特色和优势,学《伤寒论》最重要的就是学会辨证论治,这样才叫中医,才能真正学会看病、治病。否则,按病名出药方,那就算不上中医。

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曹东义 发表于 2020-11-2 18:10:03 | 阅读全部
这是一个很有意思的问题,也是历代争论比较多的问题。

点评

曹东义2004年出版《外感热病学史》,其中谈到了这个问题: 《中医外感热病学史》 曹东义著 2004年1月 中医古籍出版社出版 目 录 引 言 1 第一章 汉代以前的外感热病学说 3 第一节 《素问》《灵  详情 回复 发表于 2020-11-2 18:11
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曹东义 发表于 2020-11-2 18:11:47 | 阅读全部
曹东义 发表于 2020-11-2 18:10) r( x3 Q! a$ w
这是一个很有意思的问题,也是历代争论比较多的问题。
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曹东义2004年出版《外感热病学史》,其中谈到了这个问题:6 j2 A0 U3 y! L* J2 M3 |3 L
《中医外感热病学史》- p- b0 H8 G+ \$ U; r% y8 X
曹东义著' t6 @' v$ F9 H
2004年1月
% Z, A" y" u1 f  M0 H中医古籍出版社出版* T# W- y1 O6 s1 R

- [, l: k0 q' X' b. _7 x* C目   录% |8 ^8 b) j8 `  s; s7 W
引        言        1/ I) O( a6 Y' U5 B0 w2 [% h: Z  K9 \
第一章  汉代以前的外感热病学说        31 `" r2 ~- `6 \/ V8 H# x
第一节  《素问》《灵枢》伤寒只云热病        4) M7 G  a. U1 y  T1 V3 n% ~1 D3 U- z2 k' H
第二节  《难经》“伤寒有五”的广义学说        133 E) v, u/ p. I# w3 J; C5 M/ ~7 x
第三节  《伤寒例》与“伤寒有十”        170 u4 {2 w' w: y5 j$ O. r
第四节    《伤寒论》如何处理伤寒与温病        238 h+ z. J9 O. s" g
第五节  华佗的伤寒“六部传变”学说        29
, n& C0 T* ]$ F4 }5 p0 Z, B# z第二章  晋唐时期的寒温论争        33& q& x. I: z. a% k
第一节   王叔和与外感热病        33% c6 }4 {+ W) [$ h
第二节  《肘后方》与《小品方》的争论        37
/ e: s9 K/ k5 h/ ?3 d: v' ]$ j0 M第三节  孙思邈与外感热病学说        39
" J* f1 g7 s% q第四节  《外台》《医心方》按病日列方        433 x* L: ]6 |$ I* A1 R
第五节  《诸病源候论》演绎温病        46
3 T; i5 ?' @3 N2 u第三章  宋元温病概念的演化与争鸣        48
3 h. m. t  |" k) e7 p' X0 F! I第一节   韩祗和解表不用仲景方        50: G$ L0 H2 U8 e. a
第二节  庞安常辛温发汗加凉药        52
, }9 E7 x2 v8 P+ W' B# s第三节  朱肱等探讨六经实质        55
: W7 i0 H& Q, L7 h7 I! s6 ?% m第四节  郭雍认为发于春季皆温病        59
3 I0 O# u% i1 p5 o$ n" Y! L  w' c' Y第五节  刘河间、张子和创论辛凉解表        613 K' q, |4 }2 z; Y, u5 l
第六节   许叔微、尚从善八纲辨伤寒        62
/ b3 m: V4 W) S. K. ]8 T第七节  王好古对外感热病的贡献        64
% `4 r) ?; s5 _2 k& ^% V0 @第四章  寒温论争引发金元医学争鸣        66
* D( k: D6 L; \) C第一节  金元之前详于外感略于杂病        67
8 S3 e1 o: z, f- Y. o$ V第二节  河间从外邪立论治多寒凉祛邪        70
' [3 V# [  k5 t. ~第三节  易水创论内伤杂病功在补益        73
$ F9 |/ k- k6 E# G6 O( q2 a第四节 后世遥承易水创肾命水火之论        80
" X/ m8 ~# Z4 d3 ]% F) I第五章  错简与补亡论下的寒温论争        83; [1 k5 x& \) l, J( ^
第一节  王安道在寒温论争中的地位        84
% n" C% ~1 P' a: M第二节   陶华论温病不可作寒医        90
; q' p; n/ M2 _+ p6 b第三节    吴又可著成《瘟疫论》        930 D1 R7 d0 G$ Q% h+ _% U( e
第四节  方有执、喻嘉言以错简改《伤寒》        97
# c, l6 E% }" C- k第五节  柯韵伯将《伤寒论》引向杂病证治        102
8 L/ t1 ]4 L0 S第六章  现代广义温病向广义伤寒回归        104, x4 V# ~* C, F5 J
第一节  明末清初温病学说勃兴并发        1057 n+ Y  p4 V5 `0 v4 y; ?
第二节  清代温病不取仲景定义        111
* R0 A4 {7 r+ y' D  I; M第三节  寒温论争的关键在于解表        115, d  a% ]' r0 A( V
第四节  伤于寒与感于温病因说的优劣        118- ^8 a- a, G6 G. W$ L
第五节  热病证治的进步与寒温学说互补        1224 a4 u5 |( V; ]0 \7 p
第七章  中西医结合背景下的外感热病学说        125
, z& F7 {0 [2 t4 T' q6 p. A' |第一节  中西医论争下的外感热病学说        1250 j! P* ~7 r- Q4 a" C7 ]+ _
第二节  中西医团结时期的外感热病学说        128
" H, n* V& z) d% }' z第三节  中西医结合时期的外感热病学说        134
  z1 M1 `5 ?3 Y9 I第四节   缚住“瘟神”之后        145% f* K3 |, V1 ~/ B! o- e# q& j! q
附:试论中医基本理论内核的合理性        150
: y$ c% ~: N$ I+ e3 W4 h
8 e- Q4 a. a: b! Q, N  |! g  q" ^第三节  朱肱等探讨六经实质& z1 ]* D2 x& @/ i' Q1 S
    朱肱是北宋名医,字翼中,乌程(今浙江吴兴)人。公元1088年中进士,1114年被聘为医学博士,因曾为奉议郎,故人称朱奉议。朱肱深心研究仲景伤寒学术,于1108年,写成《伤寒百问》,阐发仲景《伤寒论》中的证治。又于公元1118年,将《伤寒百问》重加校正,并增加附方,改名为《南阳活人书》,又名《类证活人书》,全书共为20卷,内容丰富,影响深远。8 q+ o5 Q8 n8 W' G  _
朱肱《类证活人书》提出,仲景伤寒学说的六经即经络说。朱肱《类证活人书》云:“特以伊尹汤液,仲景经络,常人难晓。”“治伤寒先须识经络,不识经络,触途冥行,不知邪气之所在,往往病在太阳,反攻少阴;证是厥阴,乃和少阳。邪气未除,真气受毙 。”朱氏强调了六经病和经络的密切关系,有助于人们从整体上把握伤寒病的全过程,有利于探讨伤寒病与脏腑经络之间的关系。朱肱这种认识来源于仲景《伤寒论》中关于六经辨证与经络关系的论述,即关于六经实质的学说。
) f, R9 Y5 d2 b1 j1 ^  s+ }1 n有关六经实质的问题,众说纷纭,争论不休。为了弄清六经与经络的关系,我们必须实事求是地尊重仲景对经络学说的见解和具体运用。仲景在自序中曾明言“撰用《素问》”,而《素问•热论》即以脏腑经络分类法罗列热病证候,并揭示其传变规律和治疗大法。仲景云:“夫天布五行以运五类,人禀五常以有五脏。经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极。”又说:“客气邪风,中人多死,千般疢难,不越三条:一者经络受邪入脏腑,为内所因也------若人能养慎,不令邪风干忤经络,适中经络,未流传脏腑,即医治之。”从中不难领会,仲景相当重视经络在外感病发病和传变中作用。
2 o- t2 J( U, `5 k   《伤寒论》中,仲景处理经络与证候的关系较为灵活,因为伤寒六经病虽有较多的证候与其所属之经络关系密切,但也有一些证候则难以用经络关系予以解释。如太阳病的头痛项强,少阳病的胁下硬满,阳明病的面赤、便结,太阴病的腹满吐下,少阴病的咽痛小便不利,厥阴病的胁满吐逆等等,均与其所属经络脏腑有关;而太阳病之鼻鸣干呕、咳喘,阳明之咽燥、谵语,少阳病之咽干、目眩,少阴病之背恶寒、心下痛、咳而胸满,厥阴病之热利下重、消渴、咽中痛等等,均与其所属的经络脏腑没有直接关系。- e3 r& H6 m$ R2 g* r4 \
    一种疾病可以呈现多种症状,分属于多个脏腑经络,而不能整齐划一地归属于某一脏腑经络。当此之时,是信守经络学说而肢解证候,拟或着眼于疾病发展阶段中的有机联系而于“一经病”中论述,这是完全不同的认识方法。何况仲景所论“伤寒”非单一病种的证治,而是将一切外感热病在不同阶段所共有的证候加以归纳;他重视不同阶段病证的有机联系,而不是肢解证候、强求伤寒证候与脏腑经络的一一对应。因此,《伤寒论》才有了不同于《素问•热论》的伤寒六经辨证体系。这正如时贤刘渡舟氏 、时振声氏 所指出的,“六经”既是伤寒受病之体的病位概念,又有疾病发展的时序先后层次的含义,是整体观与辨证观的统一。* b5 S# b9 r% t$ K
   《素问•热论》主张“日传一经”,并提出太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴病证依次传变的学说,仲景接受了这种从整体上把握疾病发展规律的学术特色,故也按六经分篇论述。同时仲景又认为不能拘守这种理论,因为它与临证实际不尽相符,故仲景学说突出辨证论治。在六经病篇中,虽无伤寒传变的系统论述,但仍可见到“日传一经”的学术影响和仲景处处以证候为据的辨证思想。如:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。”“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。”3 t$ S0 o, e0 D& S- \
仲景在《伤寒例》中,也改进了“日传一经”学说。《伤寒例》云:“凡伤于寒则为热病,热虽甚不死。若两感于寒而病者,必死。尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发,以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发,以其脉侠鼻、络于目,故身热、目痛、鼻干、不得卧;尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发,以其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病,未入于府者,可汗而已。尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发,以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干;尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发,以其脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴;尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发,以其脉循阴器,络于肝,故烦满而囊缩。此三经受病,已入于府,可下而已。”
  W# ?( v! v1 {《伤寒例》这段论述的理论依据,源自《素问•热论》,但也有不少改动和补充,涵义深远。《热论》云“伤寒一日,巨阳受之”,为限定之词,此则改为“当一二日发”等或然之词,意寓不必“日传一经”。将“入脏”改为“入府”,因腑病多用攻下法,而脏腑较少有可下之证。将“可泄而已”改为“可下而已”,《热论》用“泄”字,或与其用针灸治法有关,此改为“下”字,则与六经篇中诸承气汤相呼应。将六经病主脉增补在证候之前,与仲景重视脉诊的特色也颇为一致。如仲景六经各篇之篇名均为“辨××病脉证治”,其自序云“评脉辨证”,治坏病的法则也是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”等等,均为脉在证先,观脉识证。韩祗和《伤寒微旨论》据此发挥说:“凡治杂病,以色为先,以脉为后;治伤寒,以脉为先,以证为后。”《伤寒例》所提出的六经脉证,在宋金元时期受到普遍重视,其作用相当于后世所谓“六经提纲”。庞安常、朱肱、许叔微、郭雍等伤寒名家,悉宗《伤寒例》之说。" G0 R7 y) |5 r2 v6 E* f. q
然而,过分拘泥六经辨证与经络关系的学说,则易导致牵强附会地理解六经辨证。王安道《医经溯洄集》甚至据经络学说求索伤寒证候,他说:《伤寒论》中,“至若前篇所引《内经》所叙六经病证,除太阳少阴为后篇所有外,其阳明篇无目疼,少阴篇言胸胁满而不言痛,太阴篇无嗌干,厥阴篇无囊缩。若此者,非皆本无也,必有之而脱之耳。”王氏据此推测,得出错简论断,虽似有理,然而过分强调仲景继承《素问》的一面,对仲景师古而不泥经的治学方法,特别是他以六经辨证作为论治一切外感热病大纲的突出贡献,认识不足。
  R! K$ D' K$ x7 E宋金元医家在临证实践中,观察到某些病候归类,与其所属经络不尽相符,或与仲景原论难以合拍,但往往是看作伤寒传入手经,或视为脏腑辨证对六经辨证的补充,没有引起足够的重视,也未能从根本上动摇“六经即经络”学说。庞安常、王好古关于肺主表证,谵语斑疹属心肺热盛的有关论述,皆得之于临证,不拘于仲景六经学说,体现了与后世温病学有渊源关系,也可以说他们是较早用脏腑辨证补充六经辨证的典范。1 O) E' C! P9 z9 P/ A" ^4 W) T8 P

点评

谁说的有道理? 大家不妨各自发表自己的看法,以便澄清和解决这个历史疑案。  详情 回复 发表于 2020-11-2 18:12
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曹东义 发表于 2020-11-2 18:12:52 | 阅读全部
曹东义 发表于 2020-11-2 18:11  T# E3 p' T. B2 Q# I8 |! E: h& W. x, r
曹东义2004年出版《外感热病学史》,其中谈到了这个问题:
9 r% N! F: _8 S; N& v《中医外感热病学史》$ O8 Y( B. ?  C- F4 c
曹东义著

7 F; ^3 b3 O0 r! P4 s谁说的有道理?
& S% ^& U* g. P' b1 r4 C% a  f大家不妨各自发表自己的看法,以便澄清和解决这个历史疑案。
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