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升降散:蒲辅周和赵绍琴两代大医都赞誉的方子
马京雪 发表于:2020-9-25 08:59:09 复制链接 发表新帖
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升降散:蒲辅周和赵绍琴两代大医都赞誉的方子 2017-09-24 07:022 j0 T* s6 R8 E8 h# }2 v# Y
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导读
升降散到底是怎样的一张方子,能得到蒲辅周、赵绍琴两位大家的如此赏识呢?李老说,“余用升降散,主要掌握郁热这一关键,而不囿于温病一端”,这句话应该是本文的文眼,其余的深意就留给各位慢慢品味了。
升降散
对温病的治疗,历代创立了许多有效方药,极大地丰富了中医学宝库。在诸多方药中,本书首推杨栗山之升降散。杨氏以升降散为治温总方,其余14方,皆升降散之加减。
对杨氏治温15方,蒲辅周先生甚为赏识,于《蒲辅周医疗经验集》中悉予转录。赵绍琴老师对升降散倍加赞誉,加减灵活,应用极广。我受老师影响,应用升降散也颇多,疗效确切。余用升降散,主要掌握郁热这一关键,而不囿于温病一端。
组成、主治
龚廷贤《万病回春·瘟疫门》有:“内府仙方”一首:“僵蚕二两,姜黄、蝉蜕各二钱半,大黄四两,姜汁打糊为丸,重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服一丸,小儿减半,蜜水调服,立愈。”
杨栗山于《伤寒温疫条辨》云:“是方不知始自何氏,《二分晰义》改分量服法,名为赔赈散,予更其名曰升降散。”“炼蜜丸又名太极丸。”改后之升降散为:白僵蚕酒炒二钱,全蝉蜕去土一钱,广姜黄去皮三钱,川大黄生四钱,合研匀。病轻者分四次服,最重者分二次服。黄酒两盅,蜜一两,调匀冷服。
杨氏将其列为治温15方之总方,主治病证计有:“表里三焦大热,其证不可名状者,此方主之。如头痛眩晕,胸膈胀闷,心腹疼痛,呕哕吐食者;如内烧作渴,上吐下泻,身不发热者。
如憎寒壮热,一身骨节酸痛,饮水无度者;如四肢厥冷,身凉如冰,而气喷如火,烦躁不宁者;如身热如火,烦渴引饮,头面浮肿,其大如斗者;如咽喉肿痛,痰涎涌盛,滴水不能咽者;如遍身红肿发块如瘤者。
如斑疹杂出,有似丹毒风疮者;如胸高胁起胀痛,呕如血汁者;如血从口鼻出或目出,或牙缝出、毛孔出者;如血从大便出甚如烂瓜肉,屋漏水者;如小便涩淋如血滴点作疼不可忍者;如小便不通,大便火泻无度,腹痛肠鸣如雷者。
如便清泻白,足重难移者;如肉筋惕者;如舌卷囊缩,或舌出寸许,绞扰不住,音声不出者;如谵语狂乱,不省人事,如醉如痴者;如头痛如破,腰痛如折,满面红肿,目不能开者;如热盛神昏,形如醉人,哭笑无常。
如手舞足蹈,见神见鬼,似疯癫狂祟者;如误服发汗之药变为亡阳之证而发狂叫跳,或昏不识人者。外证不同,受邪不一,凡未曾服过他药者,无论十日、半月、一月,但服此散,无不辄效也。”
升降散所治计约70余证,包括了叶氏所说的卫气营血各个传变阶段的病变。以其受邪则一,故皆予升降散治之。
用僵蚕、蝉蜕的意义
升降散以僵蚕为君,辛咸性平,气味俱薄,轻浮而升,善能升清散火,祛风除湿,清热解郁,为阳中之阳。蝉蜕为臣,甘咸性寒,升浮宣透,可清热解表,宣毒透达,为阳中之阴。二药皆升而不霸,无助热化燥、逼汗伤阴之弊。
温病的本质是郁热。“火郁发之”,务使郁伏于里之热邪透达于外而解,这就是治温病三字诀中的“透”。僵蚕、蝉蜕,二药皆升浮宣透,故可透达郁热。温病初起之表证,皆是热郁阳遏不达所致,故温病初起,僵蚕、蝉蜕即可用之。
若热邪深陷气分乃至血分,其热邪闭郁的程度更重,虽已无表证,亦当透达郁热。僵蚕、蝉蜕功在疏透郁热,非为表证之专设,故杨氏治温15方中皆用之,充分体现了透邪外达贯穿于温病治疗的始终这一学术见解。
张锡纯为近代温病名家,以善用白虎著称。其治温病共列九方,除治温病阴伤之滋阴清燥汤、滋阴固下汤二方外,其余七方,皆用蝉蜕,也体现了透邪外达的原则。
张氏于《衷中参西录》中,并未提及《伤寒温疫条辨》,或未见此书,然其见解,与杨氏如出一辙。张氏除用蝉蜕透散之外,更随症加用薄荷、连翘等,助其透散之力。
用姜黄的意义
温病本质是郁热。热邪何以被郁?关键在于气机郁滞,郁热外出之路不畅。欲使郁热得以透达于外而解,必须展布气机。姜黄气辛味苦性寒,善能行气活血解郁。气机畅达,热乃透发。
杨氏15方中,计有升降散、增损双解散、加味凉膈散、增损大柴胡汤四方用姜黄,其余各方未用。温病本质是郁热,毫无疑问,都存在不同程度的气滞,基于此,姜黄皆可用之,不必删去。
用大黄的意义
大黄苦寒降泄,清热泻火,通腑逐瘀,擅降浊阴,推陈致新。温病乃里有郁热,故用大黄以清热泻火,使里热下趋而解。
僵蚕、蝉蜕透热;姜黄行气血而调畅气机,以利热邪外达;大黄降泄,使热下趋。
四药性味虽然各异,但都是集中解决郁热这一主要矛盾。郁热是各种温病、各个传变阶段的共同本质,所以升降散为治温之总方。
1、温病表证阶段用大黄问题
温病初起,表证未解,何以遽用大黄,不虑其引邪入里乎?答曰:温病初起之表证,实乃里之郁热使然,与伤寒邪客肌表不同,虽有表证,实无表邪,只有里热清,表证始解。其邪本不在表而在里,也就不存在什么引邪入里的问题。
或问:到气才可清气,何以初起即用气分药?曰:大黄为治阳明热结之要药,毫无疑问,应属气分药。但温病初起并不忌用,恰恰说明温病初起就是郁热在里,而且是以气分热盛为主要病变。
卫分证只不过是个里热之标象而已,不存在什么卫分阶段,也就不存在清气法的上限问题。所以,初起即用大黄清泄其在里之热,叶氏治风温,屡用栀子豉汤,亦不拘于自己所说的上限,而是全力清透里热。
2、邪犯上焦用大黄问题
吴氏三焦治则,强调治上勿犯中下,何以温病初起邪犯上焦即用大黄?曰:吴氏三焦治则,貌似法度森严,实则胶柱刻板,脱离实际。里热炽盛,燔灼三焦,充斥内外,何以局限于上焦,而中下二焦毫无干系?
温病始终以热郁气分为主要病变环节,故有的医家强调,阳明为病温之渊薮,主以白虎、承气二法,正是此理,何以能画地为牢,把治上勿犯中下当成戒律。总缘对温病之郁热在里这一本质认识不真、不切、不敢始即率尔撤其里热,故尔层层设防,步步退却,仍未脱却先表后里之禁锢,惟恐引邪深陷。
还是杨栗山认识得透彻,曰:“伤寒以发表为先,温病以清里为主,此一着最为紧要关隘。”若囿于“先解其表,乃攻其里,此大谬也。”热与糟粕相结,“开导其里热,里热除而表证自解矣。”何其透彻,快哉。
3、温病下利用大黄问题
大黄为治疗热结阳明之主药,有燥屎而大便鞕,或热结旁流,大黄为必用之品。若温病尚无热结,或伴有下利,升降散中之大黄还用否?曰:仍当用之。
大黄非专为燥屎而设,有以泄热而用者,有以解毒而用者,有以祛瘀逐痰而用者,有以疏泄结气而用者。杨栗山于《伤寒温疫条辨·卷三·大便自利》项下云:“若温病怫热内盛,发热烦渴,小便色赤,大便自利,升降散主之。”“内热甚而利不止,燥闷狂乱者,增损三黄石膏汤加酒大黄,腹满痛更加之。”
温病下利,乃里热下迫所致。其利,色当深褐,味当臭秽,或如酱,或如藕泥,或脓血杂下,或如烂肉,可日下数行、数十行,乃至百余行。撤其里热,下利自止,非必下证悉具方下之。故有“温病下不嫌早”之说。至于大黄用量,可据症情而斟酌,总以热邪下泄之路通畅为宜。
升降散加减
温病由于郁热程度、兼夹邪气、邪袭病位、正气强弱等诸多不同,因而应用升降散时,尚须依据具体情况,灵活加减。
因湿遏热郁者,加茵陈、滑石、佩兰、菖蒲等;
温邪袭肺者,加豆豉、栀子、连翘、薄荷、牛蒡子等;
情志怫逆致热郁者,加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等;
瘀血致郁者,加赤芍、丹皮、桃仁、红花、紫草等;
痰浊蕴阻而热郁者,加瓜蒌、川贝、黛蛤散、杏仁、竹沥等;
食积中阻热郁者,加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等;
阳明腑实热瘀者,加芒硝、枳实;
郁热重者,加石膏、知母、黄芩等;
热郁津伤者,加芦根、花粉、石斛等;气血两燔者,加石膏、知母、黄芩、水牛角、生地、丹皮、赤芍等;
热郁兼气虚者,加西洋参、生芪、山药等;肝经郁热上扰者,加桑叶、菊花、苦丁茶、胆草、栀子、石决明等。总之,加减颇多,应用甚广。
新加升降散
余用升降散,恒加豆豉10克,栀子7克,连翘15克,薄荷4克,助其清透之力,名之曰新加升降散。
1、加栀子、豆豉,乃受叶天士治风温诸案之启发。
上焦心肺所居,包括卫气营血各个传变阶段。上焦气机畅达,则郁伏之热可透达于外而解;若气机窒塞,则逼热入营,出现逆传心包。所以,解决好气分郁热至为关键。
栀子豉汤,辛开苦降,宣泄胸膈郁热之主方。虚烦不得眠,反复颠倒,已露热淫心营之端倪;胸中窒、心中结痛,乃气机窒塞不通,此时若不辛以开郁,宣畅气机,必逼热入营,出现神昏谵语或狂躁。所以升降散加栀子豉汤,增其宣泄郁热之力。
2、重用连翘者,受张锡纯之启发。
张氏称连翘“升浮宣散,流通气血,治十二经血凝气聚”;“治外感风热,用至一两必能出汗,且发汗之力甚柔和,又甚绵长。”张氏曾治一少年风温初得,俾单用连翘一两煎汤服,彻夜微汗,翌晨病若失。余取其清热解毒,入心经且散热结,升浮宣散,透热外达。
3、少加薄荷者,取其辛凉宣散,辛以解郁,疏风热而外达。
凡郁热者,不论外感内伤、内外儿妇各科,余皆以此方化裁,颇觉得心应手。
本文摘自《火郁发之》

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