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连梅饮的临床运用 作者：黄利兴 江西中医学院98级研究生 南昌330006 提要 江西名医姚荷生先生自拟连梅饮，用以治疗厥阴病变阴阳错杂而虚热偏重者，疗效显著。刘英锋根据姚先生制方配伍特点，将连梅饮灵活运用于杂病，亦收到良效。文中举述4则验案以佐证。 我院已故名誉院长姚荷生先生，以《温病条辨》连梅汤为基础，联系乌梅丸的厥阴治法，化裁一方--连梅饮（乌梅、黄连、炮姜、生地、党参、阿胶、麦冬），用以治疗厥阴阴阳错杂而虚热偏重者，疗效斐然。我院刘英锋老师，根据姚先生的这一学术创见，将连梅饮灵活地运用于杂病，亦收到良好的临床效果。下文就他们在这方面的学术思想与临床经验作一简要介绍。 1 连梅饮的制方基础 刘老师认为，厥阴为病以阴阳错杂、虚风同挟寒热而内扰脏腑是其主证的发病特点，但若撇开外因的影响，就厥阴本经固有的特点来说，其阴阳错杂之中，不应以阳气偏虚为主，而是以阴血偏亏为主；其寒热同挟之中，不应以挟寒偏重，而是以挟热偏重。因为厥阴肝脏本主风木，厥阴心包又禀心火之余气，手足同经，风火相煽。故二经一气，强弱从化之后，尽管以风为主气，但到底含火较多。更何况厥阴中见少阳，通于相火，故厥阴风动，虽可同时挟寒热，但更易从火化热。又因为肝主藏血，体阴用阳，病则阴血易亏，阳气易亢；心包亦与血脉相络，病则易伤血分。更何况厥阴之经阴尽阳生，火热易长而阴血难平，因此厥阴风动更易以阴血亏虚为前提。所以验之临床，伤寒病变传至厥阴，因为外寒作用，伤阳较重，而诱导寒化相对较多，故而才有典型的乌梅丸证的形成（即阴阳错杂、虚风挟寒较重者）。但从其寒邪为病，也会动火而挟热、伤气而及血的特点上，仍可看出其中风火相煽、伤阴耗血的内在倾向；至于温热病传至厥阴，内外合热，则不只是挟热伤阴较重，简直就会热走极端，以致表现为纯阳无阴的连梅汤证（见《温病条辨》），故阴阳错杂已较少见。唯于杂病中，不因外寒外热的主导影响，才较多地显示厥阴阴阳错杂而虚风挟热较重的固有特点，如内科之消渴、心悸，妇科之崩漏、郁冒等。若其属寒热虚实夹杂者，多与此证有关，连梅饮正是适此而生，且能在内、妇科杂病中发挥更加广泛的作用。 2 连梅饮的立法配伍 连梅饮是由《温病条辨·下焦篇》的连梅汤重用乌梅，加党参、炮姜化裁而成。其基本方为：乌梅18－24g，黄连6－10g，炮姜3－6g，生地12g，党参12g，阿胶9g（另烊），麦冬9g。 全方配伍，遵循《金匮要略》第一篇关于肝虚证“补用酸，助用焦苦，益用甘味以调之”的治则，重用乌梅为君药，取其味酸，既能补其本体之脏，且又能酸敛熄风；生地、阿胶、麦冬甘凉咸润叠进，重补阴血；黄连苦寒，合乌梅则酸苦泻热；炮姜性温味焦苦，既能驱寒，又能监制养阴血药之滋腻；党参味甘益气，培土以制木，有“肝苦急，急食甘以缓之”之意。全方配合，其酸敛熄风、酸苦坚阴、辛甘助阳虽与乌梅丸同，但其侧重酸苦泻热、甘润养阴，则非乌梅丸所能及。 其与《温病条辨》的连梅汤比较，连梅汤酸苦泻热、酸甘化阴虽然同样可补乌梅丸之不及，但因缺少辛甘化阳之力，故仅能适用于暑热深入少阴、厥阴而纯属虚热的“消渴”、“麻痹”之证，若用于杂病之同挟虚寒者，则嫌其寒凉碍中。而连梅饮于酸甘之中佐以辛甘，大剂凉药之中辅以微温之品，则有养阴而不碍阳，清热兼能制寒，这是本方又一独到之处。另外，其用乌梅，贵在重用，这也与连梅汤大有不同，所谓酸药轻用生津，重用乃能熄风。故二万之差异已不仅是药味之多少，而实有立法之分别。 3 连梅饮的运用举例 3.1 厥阴风消 王某，女，52岁。1989年12月9日初诊。 患“糖尿病”近10年，服多种西药，血糖及症状仍不能控制，现仍口渴多饮，小便频数，易饥而又不欲食，大便不结反溏，舌嫩红、苔薄净，脉弦细，左寸旺。素有“高血压病”、“冠心病”10余年，常有头晕，视物略觉旋转，易发胸闷心慌，间有耳鸣，西药治疗均不理想。以连梅饮加苍术、淮山药、夏枯草。7剂后口渴大减，食欲恢复，头晕、心慌发作也见稀疏。继守上法，调治30余剂，症状消失，血糖控制，其余病情也渐趋稳定。 按：消渴一症，虽以肺、胃、肾三脏阴虚燥热为其常例，而关乎肝风者也非少见。《内经》早有“风消”之名，而《金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第一条就以厥阴提纲立论，可见风性鼓动，亦可消耗津液而成消渴。本例即是“厥阴风消”的一个典型病变。其消渴，心悸（即气上撞心的表现之一），饥而不欲食，即显示了厥阴提纲虚风内动，横逆脾胃，上扰心包的发病特点，头晕耳鸣、小便频数也是肝风上冲下迫的应有表现，舌之嫩红、脉弦细，则是其阴血先亏的本质特征，而大便反溏、阵发胸闷，又是其阳气兼虚初露的苗头。综合全证，乃厥阴阴阳错杂之中，虚风挟热偏重。治法即当予酸苦坚阴之中，侧重酸收熄风，酸苦泻热，酸甘化阴。故方选连梅饮加减即可适中而效。 3.2 肝风心悸 张某，女，65岁。1989年10月28日初诊。 近几年来，患者常发心慌心悸，情志不畅则发作更频。发作之时，自觉伴有热气上冲面背，继而汗出。西医诊断：“阵发性室上性心动过速”。中药曾服养血安神之品，效果不显。最近更觉易疲劳，口较渴，但欲饮水而并不择凉择热，胃脘常有饥饿感，纳食尚可，时有头昏，舌质红稍暗、苔薄净，脉弦细而沉。既往病史：素有轻度高血压病史10余年，间发眩晕，若不及时住院用西药控制，则会继发呕吐泄泻，血压进一步升高。辨证为厥阴虚风内动，上攻心包，热多寒少。以连梅饮加牡蛎、丹参治之。7剂后，胃饥饿感大减，心慌心悸亦随之减轻，仍乏力、多汗。继以上方加五味子，服至20余剂，诸症渐平，血压稳定而基本告愈。 按：心悸一证，虽为心所主，但亦有它脏所及者，厥阴肝风内动，即可因手足同经关系而上扰心包，发为心悸。不过其心悸的表现，正如厥阴提纲所言，有“气上撞心”的自觉特点。本例即是因于厥阴阴血偏亏，虚风挟热偏重，上冲心包而发为心悸。故其不仅有热气上冲心胸以至头面的特点，而且伴有渴欲饮水、嘈杂易饥等风消中土之症，期间眩晕、呕吐、泄泻的既往病史，也无不与其风动较盛而上攻下迫有关。不过本病到底以虚风为主，其扰动范围，以内脏为主，并不象实风内动那样能外达周身肢末，出现四肢抽搐、头项强直、角弓反张的外动显症，故辨证之时更须紧扣厥阴提纲，详问病人之自觉症状，才能于错综复杂的内症中，发现其“内动”之风象。治疗之中，也不宜过分重镇滋腻，一味寒凉，再损其已伤之中土，故选连梅饮为主方，酸敛熄风而能开胃，酸甘化阴而不碍阳，稍佐甘温而能扶脾，则养阴熄风与扶土抑木，互相兼顾各得其所，取效方能有益而无弊。 3.3 肝虚嘈杂 苏某，女，44岁。1997年8月6日初诊。 素有心下嘈杂似饥，按之则舒，但不欲食，局部反喜热敷，睡眠素差，半夜易醒，醒后难以入睡，夜卧则下肢觉灼热而不欲盖被，昼日则神倦少气，大便时溏时硬，舌略红而尖甚、苔薄净，脉细左寸旺，余部沉，尺部按之弦。曾服黄连阿胶汤、酸枣仁汤等滋阴清热，养血安神，虽嘈杂略减，睡眠见好，但胃脘则饱胀，便溏则益甚，食欲则更差。即考虑为肝血素亏，虚风同时挟寒热袭扰于心胃之间，予连梅饮加酸枣仁，加减调治月余，诸症见退，饮食恢复而告愈。 按：本例嘈杂失眠更为虚热所致，但从其嘈杂似饥而不欲食，夜寐不安而昼日倦怠，大便时结时溏，灼热与喜热敷同显等表现中，也流露出虚寒的存在，故一味地滋阴清热、养血安神，不免有损气碍胃之弊。故从厥阴阴阳两虚，风热偏重立论，以连梅饮酸苦、酸甘为主，稍佐辛甘、甘温，则治疗能够兼顾寒热而无顾此失彼之虑。 3.4 乌梅丸后遗证 张某，女，35岁。1987年3月12日初诊。 素有“胃病史”，近来发作频繁，发时心下阵痛灼热，渴欲热饮不欲食，稍食则呕恶欲吐，身恶塞，痛剧则四肢厥冷，舌淡红、苔略黄，脉沉弦略数。请姚荷生先生会诊，按厥阴阴阳错杂证投以乌梅丸意（改汤），服3剂后心下疼痛大减，肢厥亦除，知饥欲食，脉沉见起，但续发身微热，肌肤起痒疹，面红，头昏痛，口苦，咽微痛。姚先生提示：此为厥阴阳进阴退，阳复太过而风热偏盛，改投连梅饮合金铃子散加减，服5剂，诸症渐平。 按：乌梅丸与连梅饮同主厥阴阴阳错杂、虚风内扰之证，但由于错杂之中，阴阳不仅有消长之偏，且有进退之变，故运用二方，不仅要根据虚风挟寒挟热之偏重，阴血阳气之偏盛偏虚加以对待选择，也要注意从寒热偏重之转化，阴阳偏虚之缓急中加以联系变通，尤其对厥阴阴阳错杂而有厥热进退变化者，此二方更是交替选用的基本方对。从本病例阴阳错杂证用乌梅丸，后阳复太过而须以连梅饮善后处，也可看出厥阴病变阴阳动荡善变的证治特点。
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