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好方子进不了六经辨证体系，温病学家群起造反，欲与医圣试比高 & y6 i1 u" G% \( v
! z8 G x+ Z( F% w h7 t7 q/ z曹东义
. ^4 h; d( E8 \. h% ]% h: c/ t河北省中医药科学院
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3 j2 q' J! n8 }: B0 W5 N" y 张仲景《伤寒杂病论》是一个封闭的体系，它治疗名叫伤寒的传染病，主要是使用113方，7 q3 ^. n; M1 l ]
并且张仲景的时代，只有热药、温热药发汗解表的方子。
5 _! u# u# m9 X: |5 e张仲景不用辛凉解表，不是他不想用辛凉解表，而是那个时代就没有辛凉解表的“思想”。《内经》说“发表不远热”。' `3 M5 V3 k: M
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辛凉解表的思想，是金元时期张子和在《儒门事亲》之中提出来的，到明清时期，逐渐上升为与辛温解表一样的法则。5 ]1 v6 H3 y* m; D9 {6 S2 D# s/ p3 ~! E2 V
严格地说，
; L$ Q' V5 l5 b% y8 u) G0 w% g张仲景从来没说过“辛温发汗”，也没有说过“辛温散寒”、“辛温解表”，他只说“当发汗”、“当解表”。/ q' p7 d0 m# Q: G0 o3 w# Y
有人说伤寒必须辛温解表，不能辛凉解表；温病必须辛凉解表，不能辛温解表等等，
* O5 s& s! S3 i这都是对张仲景的误解，甚至是偷换概念，“犯上作乱”，要推翻张仲景的《伤寒论》。1 M0 D+ p# r& J8 b5 n
# k% c3 q4 [4 X8 ]9 ^/ L后世创造了很多好方子，进不了张仲景六经体系，因此，就创造了一个“温病学”体系，就好像当年张仲景不能用《汤液经》六合辨证而发明了六经辨证那样，都是另立一派，用一套理论串联起丰富的治病方药。9 j) G' z; T9 s/ F
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造反的历史很长，首先是从王安道开始的。5 @/ R3 z! |# k; ?
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; Z& t. u$ ^% S$ R 王安道，名履，号畸叟，又号抱独山人，昆山（今江苏昆山）人，约生于公元1332年，明洪武四年（1371年）任秦府良医正，为元末明初著名的医学家。 《医经溯洄集》是王安道的医学论文集，集中反映出他的医学思想，尤其是他关于伤寒与温病关系的一系列论述，深受清代温病学家的好评，吴鞠通《温病条辨》认为，“晋唐以来诸名家”，对于“温病一证，诸贤悉未能透过此关，多所弥缝补救，皆未得其本真，心虽疑虑，未敢直断明确，其故皆由不能脱却《伤寒论》蓝本，其心以为推戴仲景，不知反晦仲景之法。至王安道始能脱却伤寒，辨证温病。惜其论之未详，立法未备。”温病之证，宋元之前皆统于伤寒之中，属于广义伤寒的一种特殊病证，历代医家都未能将温病独立出来，形成与伤寒不相上下的另一证治体系，只有王安道将仲景学说进行了重新评价，认定仲景《伤寒论》的“立法”本意，就是专为冬季狭义伤寒“立法”，其他三季的外感热病都不是《伤寒论》“管辖的范围”，必须另起炉灶，重新打造一个温病证治体系。 王安道《医经溯洄集》的“仲景立法考”云：“读仲景之书，当求其所以立法之意，苟得其所以立法之意，则知其书足以为万世法，而后人莫能加，莫能外矣。苟不得其所以立法之意，则疑信相杂，未免通此而碍彼也。呜呼！自仲景以来，发明其书者，不可以数计，然其所以立法之意，竟未闻有表彰而示人者，岂求之而不得之欤？将相循习而不求欤？抑有之而余未之见欤？ [1]” 王安道推求仲景立法本意，本未可厚非，甚至应该加以赞扬，但他推求的结果却将《伤寒论》引向了一个十分尴尬的境地：“夫伤于寒，有即病者焉，有不即病者焉。即病者，发于所感之时（冬季）：不即病者，过时而发于春、夏也。即病谓之伤寒，不既病谓之温与暑。”“呜呼！法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设也”。王安道的这一“论断”，使学仲景伤寒者，只有在冬季有可用之法，其他三季的温热病都不必用《伤寒论》方。即使是应用了《伤寒论》的方药取得了较好的效果，王安道也认为这只是出于偶然，是不可取得。故此他说：“今人虽以治伤寒法治温、暑，亦不过借用耳，非仲景立法之本意也。”“凡用药治病，既效之后，须要明其当然与偶然，能明其当然与偶然，则精微之地，安有不至者呼？惟其视偶然为当然，所以循非踵弊，莫之能悟，而病者不幸矣。” 对于韩祗和、庞安常、朱肱、刘河间等医学家，在仲景麻黄汤、桂枝汤中加入寒凉药，治疗春夏季节的温热病的做法，王安道也大为不满，他说：“韩祗和虽觉桂枝汤之难用，但谓今昔之世不同，然未悟仲景书，本为即病之伤寒设也。且其著《微旨》一书，又纯以温、暑作伤寒立论，而即病之伤寒，反不言及，此已是舍本徇末，全不窥仲景藩篱；”“至于刘守真出，亦以温暑作伤寒立论，而遗即病之伤寒，其所处辛凉解散之剂，固为昧者有中风伤寒错治之失而立，盖亦不无桂枝、麻黄难用之惑也。既惑于此，则无由悟夫仲景立桂枝、麻黄汤之有所主（表证），用桂枝、麻黄汤之有其时（在冬季）矣。故其《原病式》有曰：‘夏热用麻黄、桂枝之类热药发表，须加寒药，不然，则热甚发黄，或斑出矣’。此说出于庞安常，而朱奉议亦从而和之。殊不知仲景立麻黄汤、桂枝汤，本不欲用于夏热之时也。苟悟夫桂枝、麻黄汤本非治温、暑之剂，则群疑冰泮矣。”“夫欲加寒药于麻黄、桂枝汤之中，此乃不悟其所以然，故如此耳。若仲景为温、暑立方，必不如此，必别有法，但惜其遗佚不传，致使后人有多歧之患。” 仲景伤寒的立法本意，果真象王安道所说的只为冬季的狭义伤寒立法吗？事实并非如此。 首先，《素问》的“今夫热病者，皆伤寒之类也”与《难经》“伤寒有五”，早已为广义伤寒学说奠立了基础。在本书第一章中，笔者已经指出，《伤寒例》中虽杂有后人字句，但原作出于仲景。仲景在《伤寒例》中，继承了《素问·热论》和《难经》的广义伤寒学说，阐明多种外感热病“皆伤寒之类也”，故在《伤寒论》六经病篇不再揭诸伤寒温病热病之名，而是据其不同证候表现，按六经辨证而施治法。因为有《伤寒例》关于十多种温热病皆属伤寒之论，则不难断定仲景之书是为广义伤寒设法，而不是为狭义伤寒立论。仲景《伤寒论》自序云：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。这么高的发病率和致死率，理应是广义伤寒，而不是仅发于冬季的狭义伤寒或感冒。 仲景《伤寒论》六经病篇，惟以辨证论治为本，多不细分属何种外感温热病之证。论病之处往往冠以太阳、阳明、少阴等词（约有200余条），而较少提伤寒、中风、温病等名。其中云“伤寒”之处最多，但也未必是指狭义伤寒。如果将《伤寒论》中证候与现今温病学中证候相比较，不难看出二者在述证方面的共同点很多，如温病学所说的发热恶寒、壮热烦渴、躁扰不宁、神昏谵语、咳喘呕吐、下利黄疸、惊厥抽搐、斑疹吐衄等等，皆不出仲景书之外，也充分说明仲景《伤寒论》为广义伤寒立法。 如前所述，仲景《伤寒论》既然为广义伤寒立法，那么，《伤寒论》中的方药是否可以治疗各个季节的温热病呢？笔者认为，既然《伤寒论》的伤寒、中风表证可以被现代广义温病所包容，那么仲景必以麻黄汤、桂枝汤治疗有恶寒表证之“温病”；《伤寒论》既已为麻黄汤、桂枝汤严立忌宜，可知仲景必定不会用麻桂方治其所云“发热而渴不恶寒”之温病。那么，麻桂辛温发汗之剂，果真能够用来治疗现代温病吗？我认为是应该十分慎重的，但在有些情况下是可以应用的，尤其是在汉代以前没有辛凉解表法则和方药的情况下。不承认这一点，我们就抹杀了前人取得的成就，也从根本上动摇了仲景《伤寒论》的价值。 首先，仲景《伤寒论》并未云麻桂方是辛温之剂，也未见仲景明言“当辛温发汗”，“当散寒邪”的论述。仲景对太阳表证，但云“当发汗”、“当解表”，凡温针、火劫取汗，皆视为误治。再看《伤寒论》对麻桂方的具体运用，也相当谨慎而法度森严。除阴虚血伤、酒客和阳虚证忌汗外，仲景还嘱人用药要以小剂量多次服用；并且要“温覆、啜热稀粥以助药力”，而不肯多用热药。所谓“取微似汗出”，“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”等等，明确示人慎汗取效，不可孟浪从事的重要性。可见掌握麻桂之适度发汗不太容易，稍有不慎便为误治，或酿致“坏病”，此与“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的清解之剂的小柴胡汤的轻松用药法度，恰成明显对照。 临床用麻桂辛温解表为何不可浪投？盖伤寒为致病之因，发热是基本病变；恶寒为表象，发热是实质。辛温之“温”，有碍热病之“热”。 麻黄汤、桂枝汤既然不容易施用，仲景为何不予舍弃？首先，汗法是治疗外感表证的基本方法，而麻黄汤、桂枝汤可发汗解表。《素问》云：“体若潘炭，汗出而散。”叶天士也云：“在卫汗之可也。”当时对辛凉也能发汗解表还缺乏实践认识，故用辛温取汗。第二，麻桂辛温发汗虽用之不易掌握，但在严格掌握适应证、药量和煎服法的情况下，仍然可用之取得较好的疗效，而不致变成坏病。第三，《素问》云：“发表不远热”，这个理论来源于对实践经验的概括。在武威 [2]和居延出土的汉简中 [3]，存有二个较完整的治疗伤寒的方剂，均用乌喙、附子、细辛、桂、术等辛热、温燥之品。另据陶弘景《辅行诀脏腑用药法式》所引伊尹《汤液经》的内容来看，其中就应用麻黄汤和桂枝汤治疗天行热病。总之，用热药治伤寒，或以辛温发汗，是当时风尚，由来已久。第四，外感热病表证阶段不可过用寒凉，否则寒凉使表闭不解，病也不去。叶天士《温热论》云：“在卫汗之可也，到气才可清气。”章虚谷注云：“邪在卫分，汗之宜辛平表散，不可用凉。清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭，则病重矣。”吴鞠通《温病条辨》用桂枝汤治有恶寒之温病，虽遭后世之讥，然其立论亦必有所据。 总之，辛温、辛凉发汗，皆取其辛散，过热过凉皆非其宜，然辛凉比辛温易施，少有变证。 王安道《医经溯洄集》“呜呼！法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设也”，并不是讨论仲景方是否可以治疗温热病的问题，而是坚决反对用仲景方治疗温热病。他用自己所谓的“仲景立法本意”，对前世伤寒学家一概否定，对当时人们灵活运用仲景伤寒方，辨治外感热病的经验也一概抹杀。他说：“决不可以伤寒六经病诸方通治也”，“春夏虽有恶风、恶寒表证，其桂枝、麻黄二汤，终难轻用，毋泥于‘发表不远热’之语也。”王安道能够大胆地否定《素问》“发表不远热”的理论，确有卓识，但他禁止春季夏季使用仲景麻黄汤、桂枝汤的做法，却将《伤寒论》辨证论治的精神实质，全盘否定，欲使仲景伤寒方只能用于冬季之内，从而其使用价值大打折扣。然而，仲景《伤寒论》不仅敢于冲破《素问·热论》“日传一经”的古训，而且开创出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治活法，王安道于此全未领会。仲景以“有是证则用是药”的辨证论治精神，用六经辨证普治一切外感病，他不受“日传一经”的束缚，当然《伤寒论》方也不会被王安道“季节病名”所困到，变成“委废太半”的古董，而被束之高阁。王安道云：“吁！使仲景之法，果遗祸于后人，《伤寒论》不作可也；使仲景之法，不遗祸于后人，《伤寒论》其可一日缺乎？”依王氏之推想，仲景伤寒方只可用于冬季即病之伤寒，春夏秋皆不可用，怎么还会有“《伤寒论》其可一日缺”之疑问呢？ 王安道由于拘泥于季节对疾病的影响，认为环境对人的疾病有决定性的作用，所以不仅反对春夏季节使用麻黄汤、桂枝汤等辛温解表方药，而且反对在冬季使用辛凉解表方药，他说：“彼冬时伤寒，用辛凉发表，而或效者，亦偶然也。”这充分说明他太过于拘泥季节对疾病的影响，而对辨证论治认识不足。 王安道的错误认识，有其深刻的历史根源，在孙思邈大力反对太医辈以诸冷物疗伤寒，“极与仲景本意相反”之后，宋元医家普遍使用辛凉或寒凉药物治疗外感热病，韩祗和发汗解表全不用仲景方药；庞安常、朱肱于春夏季节在麻黄汤、桂枝汤中加寒凉药，变辛温为辛凉；刘河间、张子和力主寒凉治伤寒。这些都使王安道觉得：“自近代先觉，不示伤寒、温、暑异治之端绪，但一以寒凉为主，而诸温热之剂，悉在所略，致使后之学者，视仲景书欲仗焉，而不敢以终决；欲弃焉，则犹以为立法之祖而莫能外；甚则待为文具，又甚则束之高阁，而谓其法宜于昔而不宜于今；由治乱动静之殊，治静属水，乱动属火，故其温热之药，不可用于今属火之时也。噫！斯言也，其果然耶否耶？但能明乎仲景本为即病者设法，则桂枝、麻黄自有所用，诸温热之剂，皆不可略矣。” 王安道在对仲景伤寒学术的全面理解上是很不够的，尤其错误的是他将麻黄汤、桂枝汤与仲景伤寒方等同看待，让人觉得仿佛仲景伤寒方只有麻桂二方。他说：“仲景曰：‘太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病’。观此，则知温病不当恶寒，而当渴；其恶寒而不渴者，非温病矣。仲景虽不言暑病，然暑病与温病同，但复过一时，而加重于温病耳，其不恶寒而渴，则无异也。”这样的认识十分正确，但是没有恶寒的温病、暑病，怎么会有表证呢？没有表证怎么会有使用麻黄汤、桂枝汤的指征呢？既然麻黄汤、桂枝汤与温病暑病没有关系；仲景《伤寒论》也不是仅有麻黄汤、桂枝汤二方，王安道怎么会得出：“呜呼！法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设”的结论呢？ 王安道“伤寒温病热病说”云：“伤寒即发于天令寒冷之时，而寒邪在表，闭其腠理，故非辛甘温之剂，不足以散之，此仲景桂枝、麻黄等汤之所以必用也；温病、热病后发于天令暄热之时，怫热自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂，不足以解之，此仲景桂枝、麻黄等汤，独治外者之所以不可用，而后人所处水解散、大黄汤、千金汤、防风通圣散之类，兼治内外者之所以可用也。”仲景何时说过：“非辛甘温之剂不足以散之”？“仲景桂枝麻黄等汤”是仲景伤寒方的全部吗？仲景只有“独治外者”而没有“兼治内外”的方剂吗？“怫热自内达外”之时，用栀子豉汤、竹叶石膏汤、葛根芩连汤、小柴胡汤、大柴胡汤、白虎汤、大小承气汤等加减治疗，能完全无效乎？恐王氏不敢下此断言。但王氏仍狡辩说：“虽然（尽管这样），伤寒与温病、热病，其攻里之法，若果是以寒除热，故不必求异；其发表之法，断不可不异也。” 明代医家陶华《伤寒琐言·辨张仲景〈伤寒论〉》云：“尝读刘守真书云：‘伤寒无阴证，人伤于寒则为热病。热病乃汗病也，造化汗病者皆阳气也。遍考《内经》《灵枢》诸篇，寒证、阴证乃杂病也，叔和误入之耳。’守真高明之士，亦私淑仲景者，而议论之异者何也？曰：虽守真之明达，盖亦因《伤寒论》以桂枝、麻黄通治温暑之误，而有是说。故（守真）叮咛云：‘天温、温热之时，用桂枝汤，必加凉药于其中，免致黄生斑出之患。’若知此汤，自与冬时即病之伤寒设，不与过时之温暑设，则无此论矣。”陶华此论虽出于对刘完素学说的不同看法，但“此（麻桂汤）汤，自与冬时即病之伤寒设，不与过时之温暑设”的论断，恰巧切中王安道“法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设法”谬说的要害。故云麻黄、桂枝汤不可以治温暑是可以的，而云仲景方不为不即病之温暑设却是讲不通的。 仲景之前没有辛凉解表法，以桂枝麻黄等性温之剂解表，难用而可以用，故法度森严，稍有误治即成变证，此正是仲景《伤寒论》的难能之处，恰如仲景所言“自非才高识妙，岂能探其理致哉！”王安道“伤寒与温病、热病，其攻里之法，若果是以寒除热，故不必求异”之说出，其所立“法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设”的论断，也就不攻自破了。但是，人们一般不会注意王安道的自相矛盾，而是只记住了他所说的“法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设”。甚至明代和清代温病学兴起和成熟之后，温病概念发生了巨大的变化，完全不取仲景“不恶寒而渴”的定义，而是认为温病初期都有恶寒表证；已不仅仅局限于春季，而是可以泛发于四时，也就是“温病”一词所包括的病症，已经完全与广义伤寒没有区别之后，王安道的“法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设法”的影响，还没有“呜呼”，仍然严重地影响着人们的认识，使仲景伤寒方的作用受到很大限制。 王安道云：“余每见世人治温热病，虽误攻其里，亦无大害，误发其表，变不可言，此足以明其热之自内达外矣”。王氏不遗余力地反对用温热药治疗外感热病，大力提倡寒凉疗法，与刘河间、张子和寒凉攻下有异曲同工之妙。从韩祗和发汗解表全不用仲景方，到庞安常、朱肱在仲景麻黄桂枝汤中加寒凉药物，再到刘河间主张伤寒六经传受从始至终都是热证，都反映出辛温解表难用的思想。王安道：“法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设法”的提出，迫使仲景伤寒方在春夏季节无人敢用，虽矫枉过正，但也向人们透露出这样一个信息：辛温解表难用，辛凉解表易施。以辛凉清解为代表的温病学派，在这时已经呼之欲出了。 王安道对仲景三阴病的认识，也有不足。他说：“夫仲景之书，三阴经寒证，居热证十之七八。彼不即病之温、暑，但一于热耳，何由而为寒哉？”不错，仲景三阴证之中，除了寒热错杂、急下存阴的病证之外，多为虚寒证。这些虚寒证，有许多是属于四肢逆冷、脉微欲绝、吐利不止、真寒假热、阴阳格拒的“三阴死证”。这些“三阴死证”，既可以由三阳的实热证，失治误治而深入三阴，也可以因为其人素体阳虚，而由外寒直中三阴，成为三阴死证。结合现代医学知识可以认为，三阴病除了一小部分病症与其脏腑经络病变有关之外，大部分死证都是外感热病后期休克期、休克前期的危重病症。现代医学实验也充分证明，四逆汤、当归四逆汤、独参汤等，都有较好的改善微循环、抗休克作用。王安道说：“不即病之温、暑，但一于热”，不会出现寒证，是不对的。温病、暑病的危重阶段都会出现阴阳离绝的三阴死证。且不说夏秋季节的急性胃肠炎、中毒性菌痢、霍乱等会出现吐利不止的三阴证，春夏季节的脑膜炎、脑炎、肺炎、白喉、猩红热、肺鼠疫、流行性出血热等能致人死亡的急性传染性疾病的后期，都可能因为高热、脱水、水电解质及酸碱平衡紊乱、菌血症、毒血症、败血症等，而出现面色苍白、口唇青制紫、脉微欲绝的休克前期症状，进一步发展，就会阴阳离绝，休克而死。仲景所说的“其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，或许与此正同。 仲景《伤寒论》的三阴死证，反映了外感热病后期极其危重的证候，足以引起人们的重视，有利于中医急救和抗休克疗法的不断提高，是前人留给我们的极为宝贵的遗产，决不能因为其证候涉及阴证，就将其从外感热病之中除去，恰恰相反，外感热病之中或者外感热病的后期阶段，出现了三阴死证，我们决不能拂袖而去，或者为逃避责任而让病家“另请高明”。敢于正视外感热病过程之中出现的三阴死证，这正是仲景敢于面对临床实际求实精神的体现；能够认识热病过程之中，由阳证转阴证，并能总结出有效的治疗方法，这正是仲景弥补《素问》热病不足之处的突出贡献。 明清温病学重视外感热病过程之中的营血证候，比如神昏谵语、斑疹透露、出血失血，或者热邪深入下焦而出现的引动肝风、夜热早凉等等。应当说这些证候，虽然很重，但还没有达到阴损及阳，阴阳离绝，气息衰微的最后阶段。仲景伤寒学术中的三阴死证，远比温病之中的营血证要危重得多。某些以斑疹为主要特征的热病，如风疹、麻疹、其病情往往不重，将斑疹作为营血证的指证，值得重新思考。 王安道对后世影响较大的另一学术主张，就是较早地提出了仲景《伤寒论》错简学说。王安道“伤寒三百九十七法辨”云：“夫《伤寒论》仲景之所作也，至叔和时已多散落，虽叔和搜采成书，终不能复其旧，然则今之所传者，非全书也，明矣。”王安道此论并不是讨论仲景《伤寒论》的版本和校勘问题，而主要是为其“法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设法”学说张目。虽然在王氏之前，庞安常、朱肱也曾补充温病治法，郭壅甚至将他的著作命名为《仲景伤寒补亡论》，但他们都未曾提出仲景伤寒学说只为即病伤寒设。 王安道“张仲景伤寒立法考”云：“夫叔和之增入者，辨脉、平脉与可汗、可下等诸篇而已，其六经病篇，必非叔和所能赞词也。但厥阴经中下利呕哕诸条，却是叔和因其有厥逆而附，遂并无厥逆而同类者，亦附之耳。”王安道第一次提出了王叔和在仲景《伤寒论》中增加了自己的一些内容，为后世批评王叔和开了先例。然而，王安道的结论只能出于推测，其实并无版本校勘方面的证据。他说：“仲景盖言古人之所未言，大有功于古人者，虽欲偏废可乎？叔和搜采仲景旧论之散落者以成书，功莫大矣，但惜其既以自己之说，混于仲景所言之中，又以杂脉杂病，纷纭并载于卷首，故使玉石不分，主客相乱。若先备仲景之言，而次附己说，明书其名，则不致惑于后人，而累仲景矣。昔汉儒收拾残编断简于秦火之余，加以传注，后之议者，谓其功过相等，叔和其亦未免于后人之议欤！”真可谓“来说是非者便是是非人”，王安道议王叔和之非，我们却在论述王安道的偏颇之处。 王安道谈到他对改编仲景《伤寒论》的构想，他说：“余尝欲编类其书，以《伤寒例》居前，而六经病次之，相类病又次之，诊察、治法、治禁、治误、病解、未解等又次之，其杂脉杂病与伤寒有所关者，采以附焉。其与伤寒无相关者，皆删去。如此，庶几法度纯一，而玉石有分，主客不乱矣。然有志未暇，姑叙此，以俟他日 [4]。”王安道这一设想虽然很“理想”，但未必是仲景伤寒著作的原貌，甚至会比被王叔和“窜乱”过的《伤寒论》离仲景本意更远。明代方有执、清代喻嘉言都宗王安道之说，删改仲景《伤寒论》更“干净彻底”，把源出于仲景的《伤寒例》也一并删掉了，成了今天我们所见到的所谓“洁本《伤寒论》”。明清伤寒学家都根据自己掌握的“仲景心法”，纷纷著书立说，虽繁荣了仲景学术，却形成了“一家一个仲景，一人一本伤寒”的混乱局面。王安道首创仲景《伤寒论》“错简论”，引发明清几百年的大论争，其“发凡起例之功”不可不表。 王安道的确对仲景《伤寒论》下过一番研究功夫，对前人成说敢于提出自己的不同学术观点，比如他对宋代林亿等提出的仲景《伤寒论》“三百九十七法”的质疑，就很有见地。他说：“余自童时，习闻此言，以为伤寒治法，如此之详且备也。及考之成无已注本，则所谓三百九十七法者，茫然不知所在，于是询诸医流，亦不过熟诵此句而已，欲其条分缕析，以实其数，则未遇其人。遂乃反覆而推寻之，以有论有方诸条数之，则不及其数；以有论有方、有论无方诸条通数之，则过其数。除《辨脉法》、《平脉法》，并《伤寒例》，及《可汗不可汗》、《可吐不可吐》、《可下不可下》诸篇外，止以六经病篇中，有论有方、有论无方诸条数之，则亦不及其数；以六经病篇，及痉湿暍、霍乱、阴阳易差后劳复病篇中，有论有方、有论无方诸条数之，则亦过其数；至以六经病，痉湿暍、霍乱、阴阳易差后劳复篇，有论有方诸条数之，则又太少矣，竟不能决。欲以此句视为后人无据之言而不从，则疑其或有所据，而或出仲景、叔和而弗敢废；欲尊信而必从之，则又多方求合而莫之遂。”王氏因此反复考证，终于得出结论，他认为所谓仲景伤寒三百九十七法之说是不可信的。他说：“余由是屏去其说，但即论之本文，寝食与俱，以紬绎之，一旦豁然，始悟其所计之数，于理不通，而非仲景、叔和之说矣。”“若以法言，则仲景一书无非法也，岂独有方者然后为法哉！且如论证论脉，与夫谆谆教戒，而使人按之以为望、闻、问、切之准则者，其可谓之法乎？其不可谓之法乎？” 我们在肯定王安道不盲从前人，考证所谓“三百九十七法”的成绩的同时，对他“张仲景伤寒立法考”的偏颇之处进行论证，也是出于对历史的尊重。
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[1] 王履著《医经溯洄集》、江苏科学技术出版社、1985 、15
- q4 a4 |7 i( R$ B) H. T& D[2]武威汉代医简整理小组、《武威汉代医简》、文物出版社、1975 、1
3 s8 [) u4 Z6 g! w7 l3 L[3] 罗福颐、“祖国最古的医方”、《文物》、1956 、6 、4
6 l1 u9 C5 ~0 K" I, @) i6 i[4]王履著《医经溯洄集》、江苏科学技术出版社、1985 、23 D! g& T1 p7 b2 P8 w
造反的第二个人，是吴又可，以及他的《瘟疫论》
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吴又可，名有性，字又可，姑苏（今江苏苏州）人，明朝末年医学家，他的医学著作《瘟疫论》，著成于崇祯壬午（公元1642）年。他提出外感热病的“疠（疫）气学说”，指出这种致病疫气“由口鼻而入”；在病位方面，疫气由“邪伏膜原”然后分传表里，治疗上善用清下二法，为温病学的建立打下了一定的基础，从而使其在热病学史上占有独特的历史地位。 外感热病学说发展到明朝末年，诚如吴又可所说“余初按诸家，咸谓春夏秋皆是温病，而伤寒必在冬时。然历年较之，温疫四时皆有，及究伤寒，每至严寒。”由于各医学名家，大力倡导伤寒不可作寒医，或者提出不可用伤寒法治疗温病，甚至如王安道所说“法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不为不即病之温暑设”的观点，使《素问》《难经》《伤寒论》所创立的广义伤寒学说，逐渐退缩为狭义伤寒，辛温解表的路越走越窄，甚至影响了对仲景《伤寒论》的学习与研究。吴又可《瘟疫论·自序》说：“是以业医者所记所诵，连篇累牍，具系伤寒，及其临证，悉见瘟疫。求其真伤寒，百无一二。不知屠龙之艺虽成，而无所施，未免指鹿为马矣。” 仲景《伤寒论》所论述的伤寒病，真象吴又可所说的那样越来越少了吗？笔者认为其实不然。《素问》“今夫热病者皆伤寒之类也”，把发热为主症的所有病证，都归类为与感受寒邪有关的一类疾病；《难经》更明确提出“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”仲景《伤寒例》又将温毒、温疟、风温、温疫、时行等纳入广义伤寒的范畴之内，使伤寒所包罗的外感病种空前丰富。这与仲景在《伤寒论自序》中所说的伤寒病的危害之大之深，是完全一致的。然而时隔不久，曹植在《说疫气》之中说：“建安二十二年，疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。或阖门而殪，或覆族而丧。或以为疫者鬼神所作，人罹此者，悉被褐茹藿之子，荆室蓬户之人耳。若夫殿处鼎食之家，重貂累褥之门，若是者鲜焉。此乃阴阳失位，寒暑错时，是故生疫。而愚民悬符厌之，亦可笑也。”可以说，导致仲景家族人员大量死亡的原因是伤寒，十余年之后曹植所说的疫气流行，也是伤寒的一种。但对同一种病症，《素问》称作热病，仲景名为伤寒，曹植叫作疫气，产生这种分歧的原因，不是因为其致病因素不同，而是着眼点各异所造成的。也就是说，《素问》注重外感病的发热主证，《难经》、仲景重视探讨外感病的致病因素，曹植看重外感病的流行性危害。一物而三象，并非三种不同病症。正所谓仁者见之谓之仁，智者见之谓之智，百姓常患而不知，将外感病或流行病的原因归于鬼神。 吴又可坚持“伤寒世间少有”的观点，把仲景学术看作是屠龙之技，这固然与长期以来历代医家主张的“辛温解表难用”有关，也与他有意架空仲景《伤寒论》有关。他说：“虽有头痛身疼，恶寒无汗发热，总似太阳证，至六七日失治，未尝传经，每用发散之剂，一汗而解，间有不药亦自解者，并未尝因失汗，以致发黄谵语，狂乱胎（苔）刺等证，此皆感冒肤浅之病，非真伤寒也。伤寒感冒，均系风寒，不无轻重之殊。究竟感冒居多，伤寒稀有。况瘟疫与伤寒，感受有霄壤之隔。今鹿马攸分，益见伤寒世所绝少。”其实仲景时代并无感冒与伤寒之分，无论其证候轻重，有无传经，只要是外感引起的发热恶寒，仲景都归于伤寒之中。吴又可将感冒之类的轻证伤寒，从伤寒中剔除出去，仲景《伤寒论》在吴又可时代似乎真的成了“屠龙之技”，其实并非如此，吴又可并未能跳出仲景《伤寒论》之外。 吴又可云：“瘟疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。其传有九，此瘟疫紧要关节。奈何自古迄今，从未有发明者。仲景虽有《伤寒论》，然其法始自太阳，或传阳明，或传少阳，或三阳竟自传胃，盖为外感风寒而设。故其传法，与瘟疫自是迥别。 [1]”吴又可的疫气学说，有可能受仲景《伤寒例》伤寒“若更感异气，变为他病”，“不加异气者，至七日太阳病衰”，以及有关“时行疫气”学说的影响，提出了他自己的疫气学说。当然，吴又可的疫气学说，更可能受到《素问》遗篇《刺法论》影响。 《刺法论》云：“黄帝曰：余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干。气出于脑，即室先想心如日。欲将入于室，先想青气自肝而出，左行于东，化作林木；次想白气自肺而出，右行于西，化作戈甲；次想赤气自心而出，南行于上，化作焰明；次想黑气自肾而出，北行于下，化作水；次想黄气自脾而出，存于中央，化作土。五气护身之毕，以想头上如北斗之煌煌，然后可以入于疫室。”《素问》遗篇《刺法论》，晚出于唐朝王冰之后，学术价值不高，比如其中提到“鬼神外干，是致夭亡”的鬼魂可因人体虚而致人死亡的说法；大谈“黑尸鬼”“青尸鬼”“赤尸鬼”“黄尸鬼”可以“吸人神魂，致暴亡”的迷信说法，这与历代中医名家的唯物主义的科学精神，是完全不相容的。比如《左传》所载，在春秋时期的医和就提出六气致病学说，并指出晋公之疾属于“近女室，疾如蛊，非鬼非食，惑以丧志。”扁鹊也将信巫不信医，归为六不治之一。《素问》之中也提出“拘于鬼神者，不可与言至德”。仲景对那些“降志屈节，钦望巫祝”的做法，也给予尖锐批评。曹植《说疫气》也耻笑了那些“以为疫者鬼神所作”的人。尽管《素问》遗篇《刺法论》存在着诸多瑕疵，然而其中的“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，以及“正气存内，邪不可干”的著名论断，成为千古绝唱，广为传诵。吴又可继承其合理内核，提出他的疫气学说，也是善于发扬前人学术的楷模。 吴又可将前人的“五疫”学说，加以改造，认为疫气不限于五种，而是每一种热病都由不同的疫气所引发。他在《瘟疫论》的“杂气论”中说：“为病种种，难以枚举。大约病偏于一方，沿门合户，众人相同者，皆时行之气，即杂气为病也。为病种种，是知气之不一也。盖当时适有某气，专入某脏腑某经络，专发为某病，故众人之病相同，是知气之不一，非关脏腑经络或为之证也。夫病不可以年岁四时为拘，盖非五运六气所印定者，是知气之所至无时也；或发于城市，或发于村落，他处截然无有，是知气之所著无方也。疫气者，亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之厉气。虽有多寡不同，然无岁不有。” 吴又可关于不同疾病，由不同病原“杂气”所引发的论述，最接近微生物致病学说，在这个意义上说吴又可的“疫气说”是当时世界上最先进的病原学说。“气之不一”，“专发为某病”，不仅仅限于人类，更是吴又可“疫气学说”的一大贡献。他说：“至于无形之气，偏中于动物者，如牛瘟、羊瘟、鸡瘟、鸭瘟，岂但人疫而已哉！然牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病，究其所伤不同，因其气各异也。知其气各异，故谓之杂气。” 吴又可所说的杂气或者疫气，并不是不可琢磨的东西，而是实实在在的物质。所以他说：“夫物者气之化也，气者物之变也。气即是物，物即是气。知气可以制物，则知物可以制气矣。夫物之可以制气者，药物也。”吴又可认为，病原的疫气是物质的，这种疫气尽管“非风非寒，非暑非湿，”不符合中医药性学说中的四气五味，难于纳入传统的中医体系之中，却仍然可以用药物“制气”，达到治疗疾病的目的。 吴又可《瘟疫论·论气盛衰》云：“其年疫气盛行，所患皆重，最能传染，即童辈皆知为疫。至于微疫反觉无有，盖毒气钟厚也。其年疫气衰少，闾里所患者，不过几人，且不能传染，时师皆以伤寒为名。不知者固不言疫，知者亦不便言疫，然则何以知其为疫？盖其脉证与盛行之年所患之证，纤悉相同。至于用药取效，毫无差别。是以知瘟疫四时皆有，常年不断，但有多寡轻重耳。”吴又可通过临床观察总结，认为不但“无问大小，病状相似”的多数人患同一种病，属于疫气所致，此后少数人或者个别人，只要所患的疾病与以往疫气流行时“病状相似”，也应当诊为瘟疫病。这种不论流行大小，完全按病症论治的做法，符合中医辨证论治的精神，也为人们认识瘟疫战胜瘟疫奠立了基础。 我们说吴又可的疫气学说并未完全脱却仲景广义伤寒，不仅表现在《伤寒例》中已有疫气或时行属于伤寒的论述，而主要是指从临床方面瘟疫必须从伤寒借法。《素问·热论》虽然以六经论述热病，但是并没有表里的概念。仲景《伤寒论》非常注重对伤寒的表里证的划分，表里是仲景伤寒学说中的基本概念，居于非常重要的地位。吴又可所说的“邪伏膜原”，虽然位于“内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”。这种必须以表里来定位的学说，“半表半里”无论如何会让人看出仲景的影子。 吴又可论述瘟疫的传变时，虽然强调“疫有九传”，但是“九传”皆不离表里。《瘟疫论·统论疫有九传治法》云：“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣。所谓九传者，病人各得其一，非谓一病而有九传也。盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉。已发之后，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳：有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，识此九传，其去病一也。” 既然瘟疫病可以从膜原传到表里，那么治疗也就应当解表或者清里，或者表里双解。《瘟疫论·传变不常》云：“疫邪为病，有从战汗而解者；有从自汗、盗汗、狂汗而解者；有无汗竟传入胃者；有自汗淋漓，热渴反甚，终得战汗方解者；有胃气壅郁，必因下，乃得战汗而解者；有表以汗解，里有余邪，不因他故，越三五日前证复发者；有发黄因下而愈者；有发黄因下而斑出者；有竟从发斑而愈者；有里证急，虽有斑，非下不愈者；此则传变不常，亦为常变也”。吴又可列举的瘟疫的种种变化，虽然纷繁复杂，却是瘟疫病经常出现的。瘟疫为什么有这么多变化，恐怕吴又可也不能给出正确的论断，所以他说：“传变不常，皆因人而使。”结合现代医学的知识，我们可以说这是因为“瘟疫”一词所包括的不是一种疾病，而是涵盖了众多的疾病所致。众多的传染性和感染性疾病，分别有各自的发病过程和不同的病位，再加上病人的体质不同，所以就会出现纷纭复杂的传变状态和种种不同的治愈过程。 既然瘟疫也有表证和里证，那么它的治疗就与伤寒也会有某些相同之处，尤其是伤寒的阳明证作为里证的代表，其清下二法就会被借用于瘟疫病的治疗，事实上吴又可对仲景三承气汤，运用得最为纯熟。《瘟疫论·辨明伤寒时疫》云：“子言伤寒与时疫有霄壤之隔，今用三承气、及桃仁承气、抵当、茵陈诸汤，皆伤寒方也，既用其方，必同其症，子何言之异也？”吴又可回答瘟疫为何借用伤寒方时说：“伤寒初起，以发表为先；时疫初起，以疏利为主。种种不同，其所同者，伤寒时疫，皆能传胃，至是同归于一，故用承气汤辈，导邪而出。要之，伤寒时疫，始异而终同也。”“但以驱逐为功，何论邪之同异也。”“推而广之，是知疫邪传胃，（与伤寒）治法无异也”。吴又可这些论述与王安道有许多相同之处，如《医经溯洄集·伤寒温病热病说》云：“伤寒与温病、热病，其攻里之法，若果是以寒除热，固不必求异；其发表之法，断不可不异也。” 辛温解表难用，历代医家早已有过很多论述；伤寒的清下治法，至今仍被广泛运用，吴又可看重仲景三承气，温病四大家也不否认清下治法的科学性。清下治法也是仲景伤寒治法中，应用最广、疗效最为确切的治法。 吴又可所概括的瘟疫与伤寒的区别，也为后世温病学家所借鉴。吴又可除认为瘟疫与伤寒感受的病原不同之外，还提出：“伤寒投剂，一汗而解；时疫发散，虽汗不解。伤寒不传染于人，时疫能传染于人。伤寒之邪，自毫窍而入；时疫之邪，自口鼻入。伤寒感而即发，时宜感久后发。伤寒汗解在前，时疫汗解在后。伤寒投剂，可使立汗；时疫汗解，俟其内溃，汗出自然，不可以期。伤寒解以发汗，时疫解以战汗。伤寒发斑病笃，时疫发斑病衰。伤寒感邪在经，以经传经；时疫感邪在内，内溢于经，经不自传。伤寒感发甚暴，时疫多有淹缠，二三日，或渐加重，或淹缠五六日，忽然加重。伤寒初起，以发表为先；时疫初起，以疏利为主。种种不同，其所同者，伤寒时疫皆能传胃，至是同归于一。” 值得提出的是，吴又可所说的伤寒与时疫的区别，都是人为划线，生割硬砍，难以成立。比如，仲景并没有说过伤寒都能“一汗而解”，发汗后不解的患者大有人在；仲景《伤寒例》认为，寒邪“最为杀厉之气”，从未说过“伤寒不传染于人”；仲景只说过伤寒起自太阳，并未说不可以从口鼻进入。王海藏《此事难知》就已经指出，寒邪属于无形之气，可以从口鼻进入人体，并以仲景麻黄汤证中有无汗而喘，桂枝汤有鼻鸣干呕，麻黄、杏仁皆肺经药物为证；伤寒病未必“可使立汗”；伤寒发汗后不能病愈者，《伤寒论》中有多处论述；伤寒后不能即病，至春发为温病，不必全是“感邪在经”；“里气外发”，也非疫气独有。凡此种种，都不是区别伤寒瘟疫的特有证候，它们本来论述的就是同一类疾病。现今中医院校的伤寒与温病的教材，用发热和恶寒的轻与重、渴与不渴、鼻流清涕与浊涕等来区别，也是同样讲不通的。 ' C0 N3 K0 [) B
[1] 吴又可著《瘟疫论》、见《中国医学大成》中国中医药出版社、1997 年10 月、第四册、温病分册、27
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造反的第三个人是吴鞠通，以及他的《温病条辨》 r& c$ X) |4 R$ E' ?2 a
关于温病的名称，清代温病学家认为除了冬季的伤寒之外，四时皆有热病，它们总称温病而不是总称伤寒或广义伤寒。其中最具代表性的观点是吴鞠通的《温病条辨》，其上焦篇云：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”吴鞠通所说的这九种温病，几乎囊括了仲景时代的所有外感热病。所不同的是：仲景《伤寒例》用广义伤寒来概括这九种温热病，而吴鞠通则用广义温病来概括。叶天士在《温热论》和《三时伏气外感篇》中，将春温、风温、暑温、湿温、秋燥等四时温热病，都归为广义温病之中，反映了叶天士的广义温病思想 [1]。 吴鞠通云：“此九条（温病），见于王叔和《伤寒例》中居多，叔和又牵引《难经》之文以神其说。按时（代）推病，实有是证，叔和治病时，亦实遇是证。但叔和不能别立治法，而叙于《伤寒例》中，实属蒙混，以《伤寒论》为外感之妙法，遂将一切外感，悉收入《伤寒例》中，而悉以治伤寒之法治之。” 吴鞠通承认仲景时代也有他说的几种温病，其区别只是他用温病的治疗方法进行治疗，而仲景、叔和却是用伤寒的方法进行治疗的。他的这一观点，与叶天士《温热论》所说如出一辙。 叶天士《温热论》云：温病“辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”其实，事实上仲景伤寒与后世温病的区别，并不是象叶天士所说的那样水火不容。叶天士的卫气营血辨证，与仲景伤寒的六经辨证大致相似，都是表述外感热病由表入里、自轻而重的发展规律。所不同的是它们的治疗方法，尤其是表证的治疗方法表现为辛温与辛凉。当然，这种区别的形成，经历了一千多年的不懈探索。 吴鞠通提出温病的三焦辨证方法，认为温病之邪由上而下，从肺心所居的上焦，逐渐发展到脾胃所居的中焦，最后深入到肝肾所在的下焦。他说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。他的这一论点，曾受到王孟英、叶霖等温病学家的激烈批评。 王孟英云：“嘻！岂其（吴鞠通）未读《内经》耶。伏气为病，自内而发，惟冬春风温、夏暍、秋燥，皆始于上焦。若此等界限不清，而强欲划界以限病，未免动手即错矣。夫温热犯三焦者，非谓病必上焦始，而渐及于中下也。伏气自内而发，则病起于下者有之；胃为藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者有之；暑邪挟湿者，亦犯中焦；又暑属火，而心为火藏，同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也”。 叶霖（叶子雨）也云：“此节言‘凡病温者，始于上焦，在手太阴’，赅第一节之九种温病，皆当从手太阴治。真属医道罪人。姑不论温疫、温毒、温疟、湿温等证，伏气各有不同，即春日温热，冬至之后之阳热伏藏少阴，岂手太阴上焦表药可治？所以必主以葱豉汤者，豆豉能起发肾气，俾少阴伏邪从皮毛汗解，由肾达肺，非翘、薄、芥、桔清肃上焦所能解。然而豆豉虽能起发肾中伏邪，非假葱之力升提，童子小便之咸降，上下分消，不中为功。鞠通不能明伏气为何气，加豆豉于银翘散中，其实无用。近世不明制方之义，用葱豉而不用童便，云畏其补阴，更有用豉而去葱，谓是上焦表剂者，此等不识医理，妄自立方之庸工，皆鞠通有以教之也。” 由上述两位医家的论述可见，外感热病种类繁多，其发病之时或由外发，或由内起；或起于中焦，或出于下焦。若想用六经辨证或三焦辨证，限定它们的发病过程，或者限定它们的传变途径，都是很难的，临床上也是未必如此变化的。到目前为止，我们能够预测的外感病的发展趋势，大多数都遵循从表入里、由轻而重，或自上而下的总的趋势，这只是一个很粗略的规律，任何企图强化或神化这种变化规律的做法，都不可避免地存在着不够全面的缺陷。 吴鞠通在中焦篇，进一步提出了“温病由口鼻而入，鼻气通于肺----始上焦，终下焦”的说法，遭到王士雄更为猛烈的抨击。 王孟英云：“（吴鞠通）自注云：‘肺病逆传，则为心包。上焦失治，则传中焦。始上焦，终下焦’。嘻！是鞠通排定路径，必欲温热病导其道而行也。有是理乎？！彼犯肺之邪，若不外解，原以下传于胃为顺，故往往上焦未罢已及中焦。惟其不能下行为顺，是以内陷膻中为逆传。章虚谷亦昧此义，乃云火本克金，而肺邪反传于包络，故曰逆。夫从所胜来者为微邪，胡可反以为逆？岂二公皆未读《难经》耶！其不始于上焦者，更无论矣。” [2]关于温病的发病季节和发病方式，宋代朱肱、郭壅已有春季新感温病之论，清代温病学也继承前人新感温病学说，并认为四季皆有新感温病。 叶天士《温热论》云：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。” 从上述引文中可以看出，叶天士所说的卫分证，就是需要发汗解表的表证，也就是张仲景所说的太阳病，只是治疗方法上有所不同，表现为辛温与辛凉的区别，这也是清以前前医家反复指明了的观点。叶天士云：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气其合皮毛，故云在表。”在叶天士的眼里，伤寒与温病都是由表入里，其传变过程是相同的；而不是仲景所说的伤寒与温病，一为由表入里，一为由里出表。叶天士认为“温邪则热变最速”，需要“热变”的温邪，与能够“化热”的寒邪，都存在需要入里、升温化热的问题，只是升得速度有所不同罢了；而不是仲景所说的伤寒之邪，初病在表，然后化热入里，温病之邪，早已在体内蛰伏多时，发作之际就壮热烦渴，无须发汗解表。 叶天士云：“在表初用辛凉轻剂，”轻清解表，的确是温病学的代表思想，吴鞠通将其概括为：“治上焦如羽，非轻不举”。如前所述，经过宋金元明历代医家的检验，辛温解表难用的问题，已逐渐被人们所公认，辛凉解表从创立之后日益深入人心 [3]。在清代，医家治疗外感热病，弃辛温用辛凉已成定局。然而，最为著名的温病学家吴鞠通，却在他的《温病条辨》之中，将桂枝汤列为第一方，招致后人十分猛烈地批评。 吴鞠通云：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶寒者，桂枝汤主之。”王孟英批评说：“夫鞠通既宗叶氏，当详考叶氏论案以立言。如《指南·温热门》第三案云：‘温邪上受，内入乎肺，肺主周身之气，气窒不化，外寒似战栗，其温邪内郁必从热化’；《指南·风温门》第五案云：‘风温入肺，气不肯降，形寒内热，乃郁之象，’用药皆是辛凉轻剂。至《幼科要略》，论三时伏气外感，尤为详备。于春温证，因外邪引动伏热者，必先辛凉以解新邪，自注用葱豉汤。垂训昭然，何甘违悖。意欲绍述仲圣乎？则祖上之门楣，不可夸为自已之阀阅也。在泾先生云：‘温病伏寒变热，少阴之精已被劫夺，虽有新旧合邪，不可更用桂枝汤助热而绝其本也。’岂吴氏皆未之闻乎？” 吴鞠通用桂枝汤治疗有恶寒表证的温病，应当是来自于临床经验，而不会是单纯的尊崇仲景。这就给我们以下启示：有恶寒表证的外感热病，可以用辛温解表，以取暂时之效；如果否认辛温解表具有实用性，就全盘否定了仲景《伤寒论》的历史功绩；从温病可以暂用辛温解表取效，可以认为有恶寒表证的温病，与仲景所说的伤寒是一类相同的病症；广义温病既然多数从恶寒表证起病，那么，广义温病所包括的病症，实际上是向仲景所说的广义伤寒进行回归。温病学家这样因其实，而易其名的做法，实在是怕获离经叛道的罪名，又不得不面对临床实际的委曲求全的“变法”。 吴鞠通不仅用辛温解表的桂枝汤，治疗有恶寒表证的温病，而且认为仲景所说的温病“发热而渴，不恶寒”，未必皆然。 吴鞠通说：“仲景所云（温病）不恶风寒者，非全不恶风寒也。其先亦恶风寒，迨既热之后，乃不恶风寒耳。古文质简，且对太阳中风热时，亦恶风寒言之，故不暇详耳。” 吴鞠通这样直接否定仲景关于温病初起“不恶风寒”的观点，实际上是不承认温病有里热外发的类型，不承认伏气温病学说。看不到温病概念的变迁，就无法正确理解仲景《伤寒论》的贡献，既无法正确理解仲景是如何治疗广义伤寒的，也无法理解仲景是怎样治疗温病的。 叶子雨（叶霖）云：“窥鞠通立言之意，以仲景原文，但恶热不恶寒而渴者，名曰温病。而用桂枝，则仲景是自矛盾。渠所立之银翘散，又引《内经》风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，更著仲景用桂枝之汤，不达经旨，却又处处为仲景原用桂枝不错，深文曲意，不斥仲景之非，乃大斥仲景之非也。世之观此书者，有不谓鞠通学识远驾乎仲景以上者几希，售奸欺世，莫此为极！或言用桂枝治温，本出喻嘉言之荒谬，鞠通沿袭其讹，若然何以首节又讥西昌不能脱却伤寒圈子，其不以西昌为然可证。诛心之论，讵容代原？嗟乎，仲景伤寒原文，桂枝之禁谨严，而叔和有‘桂枝下咽。阳盛则毙’之戒。但温病内藏伏热，由里达外，故发热不恶寒。若因外寒抑遏，用麻黄以石膏监制尚可，若误与桂枝，未有不死者。”叶子雨言辞虽然激烈，却颇能阐明仲景《伤寒论》中关于伤寒与温病的关系，又能切中吴鞠通错误观点的要害。 8 d, j6 D1 _! I7 i% f
[1] 曹东义、贾春生：“温病概念、古今不同”《中国中医基础医学杂志》2001 、1 、64-66 & @; r7 A y# P, U
[2]见《中国医学大成》（四）温病分册、中国中医药出版社、1997 年10 月、767-890
2 z7 b' n% ^, u' b, h; w, M[3] 曹东义、王文智、贾春生“辛凉解表法的历史形成过程研究《河北中医药学报》2000 、4 、9 ; p# d8 s; l n( }. N# T2 O
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