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应对新冠肺炎瘟疫，“路径研究”很重要 武宁硕士研究生、河北中医学院 曹东义导师、河北省中医药科学院 日常生活之中，人们为了到达目的地，大家都会采取一定的行进路径。没有路径，就会很茫然，或者无所适从，产生混乱。 在未知领域的路径选择，需要探索，有的路径很简捷，有的道路很曲折。为了用最少的付出，实现最好的结果，需要对路径进行研究和修改，然后逐渐固定下来，上升为行为模式。鲁迅先生说：“世界上本来没有路，走的人多了就有了路。” 需要提出的是，路之所以是走出来的，它一定是经过很多探索，逐渐被人接受和乐意重复的路径。 优化的路径，是一种智慧。蜜蜂采蜜，蚂蚁搬家，都有路径选择问题。 在学术研究之中，最优化的路径经，过自然选择的过程而固化下来，形成了模式，甚至可以上升为国家推行的法规。大自然有自己的路径和模式，太阳东升西落是黄道，一年四季有阴阳，春播夏种秋收冬藏，“道法自然”是古人的智慧。 路径选择一开始可能是盲目的，随着社会的发展和技术进步，很多事情可以有预案，预案就是预设的路径。一旦有需要，就可以启动预案，可以有效避免陷入无所适从和措手不及的慌乱。预案之中应该有不同选择的比较，有预期效果的设想，甚至可以有时间表、路线图，是一整套可操作性的方案。 这次新冠病毒肺炎的疫情，在武汉爆发的过程之中，有很多经验教训值得汲取。 混乱形成有很多原因，首先是应对瘟疫缺乏预案，在大众就医模式、临床可选择路径、中西医资源配置、舆论导向等方面存在大量的经验教训，值得我我们深刻反思。 “事不过三”，我们经历了2003年的SARS，2020年的新冠肺炎，将来再有新瘟疫爆发的时候，不应该再交学费，出现如此的慌乱。 过去大众的就医模式需要反思 过去我们大众的就医模式是，有病之后，首先想到的第一选择是去大医院，以为这是最好的路径选择。结果，在武汉瘟疫爆发，不仅一床难求的硬壳很难突破，而且无序的到处求医也增加了交叉感染的机会，走廊里排大队的候诊人群，让医院不堪重负，医患关系也很紧张。 在各种因素综合作用下，医院在一定程度上成了“疫情放大器”，而不是“疫情灭火器”。这在2003年的非典过程之中，就上演过类似的惨痛教训，当时北大人民医院、东直门医院被污染之后，不得已而采取整体封闭，希望避免进一步造成疫情蔓延。在这一次新冠肺炎爆发后，武汉有些大医院，被迫再次上演了“放大器”的角色，血的教训十分深刻。 将来避免类似事件的反复上演，就需要认真研究大众的就医模式，让突发疫情从一开始就得到有效控制，而不应该在大医院不断增加感染，加快传播的速度，放大了疫情的规模。需要一定的路径，才可以充分发挥社区、基层医疗的“隔离墙”、“拦洪坝”作用，这应该是未来需要加强补短板的方面。 “基层强，才是真正强”，而不应该把各个大医院建设得更加雄伟，让大众爬像大山一样争上游，山头越来越高大上。 “中西医并重”的短板欠账太多 我国卫生体制是“中西医并重”，并且国家号召“把健康融入所有政策”，但是，这次疫情爆发显露出并非如此，中医药虽然效果可嘉，但是其开始阶段“最佳机遇期”的参与模式、参与程度、战略储备严重不足，临床路径存在很多混乱。 首先是人们的思想认识，仍然停留在以“医疗为中心”的阶段，而不是以健康为中心；而且又错误地认为“医疗的主体是西医”，而缺位了中医；很多人不了解中医，也不相信中医。因此，尽管在2003年非典过程之中，香港医管局请广东省中医院的中医人员去帮助治非典，但是很多不知道有这样的“天方夜谭”；整个大陆非典患者的病死率，与香港有巨大差别，一般人也不知道；医疗条件很好的香港，与近在咫尺的广东省和广州市，在病死率上的明显对比、巨大反差，也被有意无意地“讳莫如深”。世界卫生组织十几个国家组成的专家，对于中医药优秀特点的评价，学术界新闻界基本都是“秘而不宣”。甚至迎来2006年开始的、多批次的反中医思潮，一波接一波沉渣泛起。因此，“中医黑”以科学代言人自居，故意抹黑中医药的事件屡见不鲜。 “前车之鉴”不远，麻木的人们继续吃野生动物，“后人哀之而不鉴之，故使后人复哀后人也”。 中医药的独特优势，落在大部分的西医目光之外。 因此，在武汉就出现很多极端的例子，在西医的专家之中，武汉市第一医院妇产科的曹丽蓉副主任医师，不幸感染了新冠肺炎，她凭借自己对于中医药的学习，以及对于中西医学术所长的对比，没有去医院治疗，而是在家服用中药很快痊愈。相比之下，被称为吹哨医生和华中科技大学两位著名医学专家，也不幸身染新冠肺炎，却不幸在医院病故。其中有一位西医专家，在生命的最后时刻，向本院呼吸专家发出求救信息，呼吸专家说自己也没有办法。其实，不是没有办法，中医的办法很多，从预防到治疗都有很多办法，但是呼吸专家不了解，因此，无奈之下无法有效施救。 2019年7月1日，国家卫健委和国家中医药管理局发出文件，规定非中医专业的医生，必须经过一年系统培训，考核合格之后才能开中成药。这是一个长期的战略引领，也是“西医中国化”的重要举措。可是，新冠肺炎来得太早，大家还没有准备好，瘟神就突袭武汉，给大家上了极为深刻的一课。假如，上述文件规定被普遍相应，照着规定认真去做，尽管未必都像曹丽蓉主任那么幸运，但是可以预期这次疫情的应对，就不会如此困难。 我们看到的事实仍然很多西医、大众，对中医药不理解，不相信，甚至有很多误解的言论，从专家的口中发出来。有些综合的大医院，甚至借文件实行的机会，悄悄地把经济效益很差的中草药，搁置一旁，甚至取消了，这是今后需要注意的。 中医药事业的发展。已经上升为国家战略。作为战略储备的中医药，不能削弱，而应该得到加强。 中医界的混乱，与缺乏路径研究有关 中医界治疗2003年的非典，2020年的新冠肺炎，虽然效果很好，但是众说纷纭。有人分说这是伤寒，有人说是温病，也有说是瘟疫，还有寒疫、湿疫、毒疫、瘟疫、疠气、戾气等等，到底是什么病？没有一个可以统一的“中医共识”。 有些人急忙翻开中医药大学的高等教材，《伤寒论》教材和《温病学》教材都说伤寒与温病，在病因、病机、治法、方药几方面都不相同，寒温对立，壁垒森严，不容逾越。一般中医药人员如何选择？万一不准确，出了问题怎么办？矛盾、彷徨，混乱而无解。 很多民间中医，都说自己的方子好，每个省市都有专家制定的方案。有的说中药可防可治，有的说不指望中药能够抗病毒，有的说中医只能治疗轻度、中度的病人，有的说不主张服中药预防，有的在推广某种中药，有的展示自己特色的技术，还有的人大谈五运六气。 这如同吵闹的自由市场，虽然看上去很是热闹，但是也让大众难以取舍，西医更是一头雾水。 有人说，国医大师邓铁涛先生不在了，不然他老人家出来“一锤子定音”就好了，或者能告诉大家“战胜非典中医有个武器库”里边，都有哪些方子，拿过来用就好了。 所以会出现这些问题，就是面对病人的时候，不知道如何选择临床路径。 当然，2003年之后，中医界不是没有深刻反思的理论著作，但是，有些人认为这都是马后炮、文献整理而已，没引起足够重视，甚至有些人说“非典过去了，还提它干什么？！” 其实，中医非常缺乏诊治瘟疫的临床路径研究，诊疗模式的规范化研究与推广，也是刻不容缓的重要课题。 模式是人们解决复杂问题所经常采用的方式方法，是相对固定基本安全有效的路线图，当然在一定意义上，也可以把模式称为路径。相比之下，路径的研究，为诊疗模式的建立提供参考；也可以为模式的推广和维护，提供理论依据和支撑；更能为模式的修改、补充、转化、创新，提供战略思考，路径研究是其他方法所难以替代的。 在这一次新冠肺炎的防治之中，国家卫健委组织专家前后出台了五个版本的方案，有些内容还将不断修改提高。可以说，每一个方案都属于一个模式；每修改一次方案，必定遵循一定的路径，同时也为临床使用新方案，规定新的路径。否则，就没有必要修改方案。 由此可见，路径的研究，治疗方案（模式）的确立，是相互依存，相互促进必不可少的方式。 中医诊治瘟疫，理论创新的展望 曹东义主任中医师在诊治非典时曾向全国防治非典指挥部提建议，过后得到国家中医药管理局的复函感谢。他主持了国家和河北省关于非典以及外感热病诊治规律研究的有关课题，2005年在参加中医临床优才项目的时候，得以拜邓铁涛先生和朱良春先生为师，得到他们的悉心栽培。 邓铁涛先生希望其能够继续研究寒温统一辨证的临床问题，曹东义先后主编并出版了《中医外感热病学史》《瘟疫论译释》《中医群英战SARS》《热病新论》《寒温统一辨治外感病》《邓铁涛热病思想研究（本书稿尚未出版）》等学术著作，提出“病证结合、分级诊疗系统”，认为伤寒与温病不能简单地“寒温统一”，必须在“热病一级病名”之下，施行“逐渐分层诊疗”。 这是中医与西医不同的临床路径，背后有一些列的学术原理问题。 中医诊疗瘟疫传染病的疾病名称，不能简单停留在伤寒、温病、瘟疫的“初级阶段”，必须逐渐分层，到三四级之下，才能开展有效治疗。 也就是说，当一个中医面对一个被诊断为“伤寒病”的时候，不能凭此诊断开具汤药，因为伤寒病下边还有太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的“第二级疾病名称”；太阳病等“六经病”下边，还有“经病（证）”和“腑病（证）”的“第三级疾病名称”；太阳经病（证）下边，还有“表实无汗”病（证）与“表虚有汗”病（证）的第四级疾病名称。 温病这也是这样，在知道是温病这个“一级疾病”名称之后，也不能凭此开具汤药，还要进一划分是卫分病、气分病、营分病、血分病的“第二级疾病”名称；或者分上焦病、中焦病、下焦病的“第二级疾病”名称；并且还要进一步像面对伤寒病患者那样，一层一层分下去，到了方剂（方证）相对应的时候，才算“探底”了，这个时候才能开汤药。 中医与西医是不同的学术体系，中医不论这个病是西医所说的是哪一类传染病，是什么致病性微生物引起的，都可以用这种“分层不分类”的方式，以不变应万变。 不管有多少新发的传染病，中医都是“万变不离其宗”，坐在历史遥远的未来等着西医一个一个去发现各种变异的或者没有变异的病毒，也不用问它是禽流感还是猪流感，是埃博拉，还是艾滋病、非典、新冠肺炎等等，统统“大道化简”，一劳永逸。因为在没有西医的时候，中医的诊疗路径，已经初具规模，只要进行整合一下就解决了。 中医需要解决的是“内部统一认识”的问题，需要找一个合适的病名做“发言人”，而不是乱哄哄分别对外谈论中医内部的学术分歧。 中医对外，对世界大众、对西医人员，应该统一用“热病”这个名称。热病是《内经》时代古雅的名称，历久弥新，热病不能被伤寒、温病、瘟疫等及其“下一级疾病名称”所涵盖，而是相反，可以涵盖这些下级名称。 “名不正则言不顺”，因为所有伤寒、温病、瘟疫，无论寒疫、热疫、伤寒、温病，都以发热为主要临床表现；《内经》之中有“热论”、“评热论”“刺热论”“热病篇”，根本没有一个用“伤寒”做篇名的，这是《内经》的高明之处。 因为，发热既是病人的主观感觉，也是医生的客观依据，更是现在各个小区大众所熟知的传染病特征，只要发烧了，就是需要诊治的状态，并且可以预防、治疗和善后。中医内服外用，有一系列的治疗方法，未来不断丰富的方法，都可以统一和团结在“热病”的旗帜下，各显其能，各奏奇功。 中医对内，需要推倒《伤寒》与《温病》教材建立的“篱笆墙”，换一个角度，在中西医并存的平台上，携起手来，发挥作用，而不是互相争地盘，抢功劳。 因为，伤寒也是热病，辛温解表与辛凉解表，其目的都为了“祛热”，而不是“散寒”；并且，张仲景时代也感觉到“辛温解表难用”，因此，才逐渐有了辛凉解表法。 温病后期引起死亡，不一定是伤阴，更多的情况下是多脏器衰竭，阳气衰微造成的危险情况，不用惧怕“灰中有火”，错失了回阳救逆、大补元气的起死回生时机。 “突变虚寒，转为内伤”，是各种传染病、瘟疫，在疾病严重阶段经常发生的病理病机。 把伤寒、温病、瘟疫不同学派的学术成就整合起来，形成丰富多彩的中医诊治体系，从预防到治疗，再到康复，内服外用，杂合以治，活法巧治，让中医的价值最大化。 在国家大力推动的西医学习中医、“西医中国化”的过程之中，包容和团结西医，在其搭建的隔离、消毒、自我防护的平台上，有流行性学调查和核酸检测作参考，中西医协作互补，在中国就能创造世界独一无二的临床模式。 创建中国卫生体制的独特模式，离不开临床路径的研究和推广；没有深入的研究，就达不到国医大师邓铁涛先生所说的“根基牢固，千年不倒”的深度；没有学术宣传与推广，就行不成强大的战斗力，即使像2003年那样“人类成功战胜非典”之后，仍然是一地鸡毛，众说纷纭，收获甚少。 因此，我们建议国家，尽早成立有关研究团队，形成“专家共识”，在新的临床路径指引下，形成中医药与西医药协作的“中国疫病防治模式”： 中西医团结如一人，试看天下谁能敌？ 相信有党和政府坚强的领导，有中西医的互相协作，有各界参与的统一战线，战胜瘟神新冠肺炎的斗争，很快就会获得决定性的胜利。 2020、2、18
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