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这张方子大寒大热,却是慢性肠炎腹泻的克星

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发表于 2020-1-11 18:40:15 | 显示全部楼层 |阅读模式
这张方子大寒大热,却是慢性肠炎腹泻的克星[color=rgba(0, 0, 0, 0.298039)]原创 [color=rgba(0, 0, 0, 0.298039)]马家驹 [url=]悦读中医[/url] 3天前
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小 编 导 读
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如果一张药方里面有附子、干姜、蜀椒等大热之药,又有大剂量黄连、黄柏这样的大寒之药,一般人恐怕都会觉得开方的大夫是位胡乱开药的庸医。可这张药方却是出自医圣张仲景之手,还是治疗久泻久利的经典方剂,其中的奥秘在哪里呢?看马家驹老师为我们细细解析——
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《伤寒论》第338条:“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。”
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组成:乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,黄连十六两,当归四两,附子六两(炮,去皮),蜀椒四两,桂枝六两(去皮),人参六两,黄柏六两。

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乌梅丸可能是《伤寒论》中最“复杂”的一首方剂了,用药很矛盾,既有热药,又有寒药,是一个聚集了大寒大热药物的方剂,温热药物除了我们常用的附子、干姜,还有桂枝、细辛和蜀椒。寒凉清热的有黄连、黄柏,寒凉药虽然只有两味,但黄连却是方中剂量最大的药物。我们把乌梅丸看作寒热药并用的代表方,和柴胡桂枝干姜汤一样,视作厥阴病的代表方。

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这个时候可以以方测证,通过方药组成来推测临床的适应症。首先,乌梅丸不具备明显的解表效果,虽然方中有桂枝六两,但是剂量相对较轻,而且还是丸剂,我们之前分析了,桂枝汤的解肌发汗作用更多在于辅汗法及生姜作用,因此乌梅丸中虽然有桂枝,但剂量相对较小,而且是丸剂,所以乌梅丸不具备解表发汗的效果,不属于表证。

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乌梅  图片来源:《中药饮片图鉴》

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从方药组成来看,既有清热的药物,又有温阳的药物,也就是说从以方测证的角度来看存在着寒热错杂的情况,同时寒热症状相对都比较明显。方中除了清热温阳的药物之外,还有两个补虚的药物,一个是人参,一个是当归,起到益气养血补虚的作用。

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之前在讲柴胡桂枝干姜汤的时候,说方中有桂枝、干姜可温下寒,乌梅丸中也有桂枝和干姜,从理论上来讲,这是一个寒热错杂、虚实夹杂的情况。有人说这是病位在里的阳证与病位在里的阴证合病,也就是阳明太阴合病,以方测证来看似乎没有问题,但我们并不认为乌梅丸属于阳明太阴合病,这是什么原因呢?
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桂枝  图片来源:《中药饮片图鉴》

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阳明病是偏于热的,太阴病是偏于虚的,从六经角度来说,与其把乌梅丸归为阳明太阴合病,不如把它归为厥阴病更为合适,因为厥阴病本身是寒热错杂的,病位在半表半里,一般情况下是不会出现下利的症状。下利、久利,属于胃肠症状,之前讲太阴病篇的时候说过,胃肠道症状多属于太阴,但是在一些特殊情况下也可以出现,比如厥阴病提纲条文第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”条文就有“利不止”。
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厥阴病本身属于上热下寒,下寒重的情况下,或者错误的给予了下法,加重了下寒,就会导致“利不止”。因此把乌梅丸归属为厥阴病,而不是阳明太阴合病,也不是少阳太阴合病。
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干姜  图片来源:《中药饮片图鉴》
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胡希恕经方医学 : 六经入门讲记
[color=rgba(0, 0, 0, 0.498039)]作者:马家驹
[color=rgba(0, 0, 0, 0.498039)]当当

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随着卫生条件的改善,尤其在城市当中,蛔虫见到的越来越少,那么乌梅丸是否失去了临床应用的机会?其实并不是这样的,条文最后一句“又主久利”是关键点,我们查找与乌梅丸相关的医案,大多数是用来治疗久利的,因此临床当中乌梅丸方证我们还是能够经常遇到的。

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案  例

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索某,男性,57岁,初诊日期:1965年7月16日。胃脘痛,心下痞满,腹痛腹泻两年余,西医诊断为过敏性结肠炎,长期服中西药物皆罔效,近服香砂六君子汤加减,诸症更加重。近一周来每日大便两到三次,便溏,伴见肠鸣、头疼、口苦、咽干、思饮、四肢逆冷,苔白腻,脉沉弦细。
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证属半表半里虚寒证,寒热交错,为乌梅丸的适应证。

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处方:乌梅15g,细辛6g,干姜6g,黄连6g,当归6g,制附片10g,川椒10g,桂枝10g,党参10g,黄柏6g。

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结果:上药服六剂,口苦减,四肢觉温,大便每日一到两次。上药继服十四剂,胃腹疼消除。
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患者近一周来每日大便两到三次,大家看大便频且溏,说明病位在里,太阴病的可能性大。但是患者除此以外还有口苦、咽干的症状,这明显又是一个半表半里上热的症状,因此我们并不把它归属为少阳太阴合病,而直接归属为厥阴病,辨证为厥阴病的上热下寒证,上热的表现是口苦、咽干、头疼、思饮,下寒的表现是大便频溏、肠鸣、四肢逆冷、苔白腻、脉沉弦细,而且又是以下利为主症,因此这是一个乌梅丸方证,所以医案中也是给予乌梅丸,服六剂,症状明显改善。
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黄连  图片来源:《中药饮片图鉴》
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可能大家觉得乌梅丸是一个复杂方剂,主要用来治疗疑难疾病,但是经过我们剖析之后,发现临床应用的思路其实很简单,希望大家能清晰掌握乌梅丸的思路,在临床中不断去验证,同时对于经方的学习不要有畏难情绪。

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临床当中应怎么去辨证?第一我们要先辨六经,辨六经后发现患者属于半表半里的厥阴病,同时又以久利为主要症状,且伴有大便频、便溏、病程久,这时我们考虑是乌梅丸方证。开完方后,需要给患者交代这个方子味道较苦,这就是为什么张仲景将此方做成丸药,用蜂蜜佐助的道理。

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