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说起小柴胡汤，大家应该耳熟能详，不过提到“大柴胡汤”，这张和小柴胡汤一字之差的方剂，可能就没有那么出名了。但作为医圣张仲景创立的方剂，大柴胡汤在临床上的功效一样不容小觑，而且相比小柴胡汤还多了一些作用。怎样用好这张经方？看马家驹老师为我们深入解析——
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医案王某，女，81岁，反复咳嗽咳痰十一年，喘憋五年，加重三天。
+ n9 ^ G; E% O- Z) ~既往慢性阻塞性肺疾病病史，反复发作加重。三天前患者受凉后上述症状加重，伴喘憋。入院症见：静息时可出现喘憋，活动后加重，咳嗽咳痰，痰量少，色白质黏，不易咳出，胸闷气短，夜间不能平卧，偶有心悸，口干口苦，不欲饮水，听力下降，纳眠差，小便调，大便干，一到三日一行，成球状。近一年体重下降约6kg。舌暗红，苔黄厚，脉弦沉取略不足。
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中医诊断：肺胀病。
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六经辨证：考虑喘憋，胸闷气短，口干口苦，大便干，舌暗红苔黄厚，脉弦，辨证为少阳阳明合病，以大柴胡汤合桃核承气汤加减。
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处方：柴胡15g，黄芩10g，白芍10g，生姜10g，枳实10g，大枣10g，大黄6g，当归15g，瓜蒌30g，桃仁12g，桂枝6g，炙甘草6g。
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服药一剂后，患者诉身体轻松畅快，胸闷明显减轻。继续以原方减量，加入火麻仁10g，生白术15g，增强健脾润燥的功效，主症进一步改善。
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出院后以柴胡桂枝干姜汤、枳术丸加减。
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( E/ q* p% g! T. L% u" {大柴胡汤条文共四条。其中，《伤寒论》中有三条，《金匮要略》中有一条。
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第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”
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第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。”
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第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”
0 s& s c& [ X4 C" E/ W《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第12条：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
+ ?9 Q& e. l% z) H& S大柴胡汤用治少阳阳明合病。从上述条文来看，大柴胡汤证属于少阳阳明合病，典型表现在第136条，条文中的热结在里为阳明里热，热结表现在大便上。往来寒热为少阳病的典型症状，少阳阳明合病时，应给予大柴胡汤。而且在第103条也指出与大柴胡汤下之则愈说明大柴胡汤是攻下逐邪的方剂。胡希恕先生明确指出，心下急、心中痞硬、心下满痛、呕吐下利，都是气机被邪热、水饮郁阻不通的急迫感觉，应给予大柴胡汤以和解少阳、攻逐阳明。
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大柴胡汤药物组成：柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）。
4 Q0 r3 ?( J; q6 H' f/ h4 Y上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。
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大柴胡汤方证可以见到呕。之前说过，呕是小柴胡汤的一个典型症状，大柴胡汤也有，但大柴胡汤和小柴胡汤的呕，两者背后的病机略有不同，共同点是病位在半表半里，邪热犯胃，胃气上逆致呕，同时小柴胡汤有水饮的因素，毕竟小柴胡汤中有半夏、生姜，小半夏汤方义有祛除水饮的作用。另一方面，大柴胡汤因热结在里导致胃肠气机不通，气机不降而上逆，从而引起呕吐的发生。与下水道不通臭气就会上泛的道理一样。
5 ]: ]& }& M; O大柴胡汤中有大黄。方后注曰：“一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。”大柴胡汤是少阳阳明合病，在少阳病小柴胡汤证的基础上出现了阳明里热，热结在里，阳明里热和肠道糟粕相结，表现为便干，加入大黄、枳实，这就是大柴胡汤。需要注意的是，大柴胡汤方中有芍药、枳实说明其中含有枳实芍药散，同时方中有柴胡、白芍、枳实，说明大柴胡汤也可治疗四逆散的方证。枳实芍药散见于《金匮要略·妇人产后病篇》：“产后腹痛，烦满不得卧。枳实芍药散主之。”四逆散见于《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”两方中都有腹中痛的表现，而大柴胡汤又是热结在里，可以有心下急、心中痞硬、心下满痛，因此结合方中的枳实、芍药、大黄、柴胡，说明大柴胡汤证中也会存在腹痛便干的症状，其中芍药偏酸寒，可缓急止痛。芍药也有缓下作用，比如桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤中，就是用芍药、大黄来通便的。
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胡希恕经方医学 : 六经入门讲记[color=rgba(0, 0, 0, 0.498)]作者：马家驹
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大柴胡汤适用于少阳阳明合病的治疗，但少阳阳明合病的治疗并不仅限于大柴胡汤。如果腑实证不明显，只是单纯的阳明无形之热，如口渴、心烦，可以加生石膏，这就是小柴胡加生石膏汤。" E1 H* j4 q: `& g ?( H
