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国医大师朱南孙教授
治疗不孕症经验
韩延华，罗颂平
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1 W: `! C/ _6 K7 d% F8 @9 d" e朱南孙教授认为求嗣之道，贵在养血平气。不孕症治疗当先审男女双方之痼疾，共同调理，女经调而男精壮，氤氲之候交结，方可成孕结胎。
" @6 Y4 U; R" n/ b经事不调当以调经为先，在辨证施治基础上结合月经周期变化而按期而调。其中排卵障碍性不孕以虚证居多，或先天禀赋不足，或慢病久病消耗正气，冲任不足，动静失常，气血不和，阴阳失衡，胎孕难结。
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多囊卵巢综合征所致不孕，朱南孙认为此因肾中元阴元阳匮乏，卵泡发育障碍，无排卵或卵泡未发育闭锁，提出“益肾资天癸充盛，温养卵泡促发育”的治疗原则。对体虚脉弱，又无孕产损伤史的输卵管不畅，认为此因气虚鼓动无力使然，提出“脉络不畅，勿忘补气”。
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而输卵管阻塞性不孕，多以痰、热、瘀阻塞冲任，冲任气滞，气机不利、络道受阻为主因，多以实证为主。朱南孙审阴阳动静，查尺脉强弱，窥气血虚实，临床据不孕症之个体动态变化，首辨虚实，随证治之。
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PART
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虚证
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排卵障碍性不孕以虚证为多见。即使确有实证，亦应注意疾病易消耗人之正气，攻病之药亦损耗人之正气，久病则伤正。而阴阳乃人身之根本，阴阳失衡则动静失常、气血失和，胎孕难结，故用药需平衡阴阳动静。又因虚证日久而致瘀血夹杂，故不可一味投以补益之品，以免阻碍气血运行。而朱氏妇科历来注重肝肾为纲，尤重奇经，故调经以种子为治疗关键，补肾填精为治疗大法。并根据肝郁、脾虚、血瘀等兼夹病机而采取疏理冲任、健脾益气、养血活血等治法，体现了朱南孙治疗排卵障碍性不孕“重在补肾，贵在养血，妙在调肝，功在疏通”的治疗特点。
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1.脾肾阳虚证
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本证多见经期不准或闭经，量少，色淡，神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸楚有寒冷感，性欲淡漠。纳呆，寐尚可，大便溏薄。脉沉细迟，尺脉沉细软，舌淡苔薄有齿印。基础体温单相型或呈爬行上升，输卵管造影显示通畅或通而欠畅，子宫发育小，内膜薄。治分两个阶段：
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) B% V" s* u' X/ d. s' L第一阶段：先予健脾和胃，养血调冲。选方如香砂六君、四物汤，药如全当归、白芍、焦白术、云茯苓、炙黄芪、党参、北沙参、缩砂仁、广陈皮、广木香、姜半夏等。成药可酌情选用十全大补丸、归脾丸、附子理中丸。待脾胃调和，气血充足，月经通调后，转入第二阶段治疗。
第二阶段：温养冲任，填精助孕。适用于排卵不理想者。选方朱氏促卵助孕方。该方有平补肝肾、益气促排的功效，对恢复排卵、改善黄体功能及子宫内膜容受性有较好的临床疗效。药如生黄芪、潞党参、全当归、大熟地、巴戟肉、仙茅、肉苁蓉、淫羊藿、菟丝子、覆盆子、女贞子、石楠叶、石菖蒲、川芎等。此方可在经净后服用7～14剂，以冀基础体温出现典型双相曲线。排卵后可续用该方去石楠叶、石菖蒲，加川断、杜仲、桑寄生等固肾之品。并嘱患者择期而合房。
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2.肝肾阴虚证
, O) g2 s( g; j0 o* Z, d本证可见婚久不孕，月经提前或延后，甚或闭经，量少色紫，质稠，无血块，无痛经。形体消瘦，五心烦热，头晕心悸，腰痛肢软，失眠多梦，咽喉干痛，口苦，便干。脉弦细数，尺弱，舌黯红，苔薄少津。BBT高温双相，内膜薄。治疗分两个阶段：/ Q9 `$ x6 A) k1 L, }
6 N: }4 L3 M: O) H第一阶段：滋补肝肾，养血调经。药用制黄精、生熟地、赤白芍、紫丹参、女贞子、南沙参、麦门冬、巴戟天、肉苁蓉、山萸肉、脐带。服上药可使胞宫濡润，冲任充盛，基础体温转为典型双相。然后进入第二阶段，以补肾助孕为法。
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第二阶段：滋肾养精，促卵助孕。以朱氏促卵助孕方加枸杞子、制黄精及龟甲等血肉有情之品，另可加桂枝、鸡血藤活血通经。全方滋肾益精，通补奇经，生化无穷。上药于月经周期的第10天起服1周。
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实证
. N3 u/ c- X" _1.湿热瘀滞，邪伤冲任
输卵管阻塞、盆腔炎
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可见双侧少腹刺痛或隐痛，经临更甚。经前乳腹作胀，经候先后不定，量时多时少，色紫质黏，经后白带量多，色黄质稠，有异味。脉弦数，舌红苔腻。基础体温多双相，盆腔检查有炎性病变，输卵管造影阻塞或欠畅。针对无明显盆腔炎发作病史但输卵管造影示通而欠畅者，可予党参、黄芪、柴胡、制香附、川楝子等补气加理气药，使胞经胞脉形成规律蠕动之力，且党参、黄芪、当归用量一般达20～30g，辅以理气药，加强疏通之力，此为“一鼓作气”。针对盆腔炎症状明显者，经后以朱氏盆炎汤加减，药如蒲公英、红藤、地丁草、败酱草、刘寄奴等清热疏化，王不留行、路路通、丝瓜络理气通络，且以川楝子、制香附、丹皮、青皮、广郁金等理气通滞、通利冲任。经期可在参芪四物汤补气养血活血基础上加入柴胡、延胡索、制香附、川楝子等理气药疏理冲任，使经行适量通畅。此外，补泻兼施、分时治宜之思想，体现在周期疗法中。经前期以疏肝养血、通利冲任使经来顺畅；经期活血理气通经；经净后至月中，则采用上述活血化瘀、理气通滞之法；月中则补肾疏冲促孕。该证治疗第一阶段当清热化湿，通利冲任，以治病为主。待诸症好转则进入第二阶段，以益气养血，补肾助情，促卵助孕为主。待孕后则以清热养阴，滋肾安胎为主。
{/ I# I6 a: u4 L2.痰湿阻滞，胞脉闭塞
PCOS、闭经
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本证可见久婚不孕，经事后期量少或闭经，乳腹作胀，形体肥胖，神疲腰酸乏力，性欲淡漠。脉沉细，舌黯苔腻。基础体温单相或双相，输卵管造影阻塞或不畅。多属湿蕴冲任、络道受阻，以闭经为主要表现。治以理气化痰、疏理冲任。药多用制香附、枳壳、王不留行、娑罗子、路路通、石菖蒲、石楠叶、苍白术、白术、月季花、制半夏、胆南星、生山楂、沉香粉等。该药多于期中至经期前服用。同时配合输卵管通液术进行对症治疗。待湿化痰除之后再予健脾益肾，调补气血，促卵助孕，待地道得通后再佐以调经则毓麟有望。
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3.瘀阻瘕聚，冲任瘀滞
子宫腺肌病
+ {! p: C, b3 H3 n本证可见经水不调，量或多或少，腹痛由轻渐剧，拒按，腰骶酸楚，小腹坠胀，肛门有坠胀感。脉弦细，舌紫黯有瘀斑苔薄。盆腔检查子宫后穹窿可触及结节或附件肿块；输卵管造影通畅或欠畅；基础体温双相或单相。治在活血化瘀、消瘕散结，兼疏肝理气。方选朱氏验方加味没竭汤。药如生蒲黄、五灵脂、三棱、莪术、青皮、陈皮、柴胡、延胡索、刘寄奴、石打穿、炙乳香、炙没药、血竭粉等。蒲黄配五灵脂可活血止痛；石打穿、刘寄奴清热利水，通络散结；乳香、没药活血散瘀，消肿止痛；三棱、莪术行气破血，青陈皮、柴胡、延胡索疏利肝气。但攻逐力强，不宜久用，恐伤正气。若伴有小腹冷痛多为寒凝胞宫。《傅青主女科》谓：“夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。”故可加用附子、肉桂，其一走一守能暖宫而补命门之火；再配川牛膝以引药下行，散寒暖宫。
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PART
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邪去正复，调经促孕
+ {6 g+ j3 J; D2 T" @+ C( e7 U朱南孙常在辨证论治的同时，结合月经周期进行调理。如经前期治宜活血调经，佐以疏肝理气，以达胞宫排血通畅之目的。同时顺应经血下降之时清除胞宫胞络内的瘀血及病邪。常以四物汤加泽兰、益母草、马鞭草，活血不伤正，养血不留瘀，推动胞宫气血，使经水顺畅排出。加疏肝理气之川楝子、香附以求气行则血行。氤氲期治当促排卵、温养冲任。经后期血海空虚，肾气耗损，治则以温养冲任，益肾填精以培补其本。常用黄芪、白术、党参、陈皮健脾益气，生地黄、熟地黄、当归、杜仲益肾养阴。需注意，此期肝肾阴虚者不宜过用助阳之品，以免伤阴。
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【本文选自《妇科名家诊治不孕症临证经验》，人民卫生出版社，主编：韩延华，罗颂平。人卫中医编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】
