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桂枝汤
桂枝汤临床应用之
关于发散力的调整
傅元谋
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: R8 V% d+ J5 Y关于桂枝汤发散能力的调整，这里着重讲如何增强其发散能力，知其增强则其反面就是减弱。临床使用中如何增强桂枝汤的发散力，有四个方法。; n' C! ~# C+ [+ i5 l
* H& q6 Z7 f5 y4 B第一个方法是调整桂枝汤中药物的比例关系。
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桂枝汤中的桂枝和生姜都是解表发散的药物，可以称为阳性药物。剩下的三个药物，芍药、甘草、大枣，今天多放在补益药中，既然是补益药物它的发散力就不强，可以归为阴性药物。
$ e, C3 ~+ n! e* y8 |从调整比例这个角度看，增强桂枝汤的发散力有两个方法，一个就是增加阳性药物的比例，另一个就是减少阴性药物的比例。
2 a4 i! [0 |# u: Y5 e0 C5 H增加阳性药物是桂、姜都加还是只加一个，根据需要来定，如果觉得增加一个就够了，就只增加一个，如果两个都增加就要防止发散太过。桂枝去芍药汤可以看作调整比例的极端例子。桂枝加桂汤也属于此，只是《伤寒论》中的桂枝加桂汤用于奔豚，属于桂枝汤的非典型应用，这个问题等会儿还要讨论。
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第二个方法是加入发散药，比如解表药。
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发散药包括解表药，当然不止解表药。仲景在《伤寒论》中最爱加的两个药就是麻黄和葛根。桂枝汤中加麻黄不等于就是麻黄汤，其中的关键在于麻、桂的比例关系，这个问题到太阳伤寒再讲。不要一见到麻、桂同用就说是麻黄汤，要构成麻黄汤，麻、桂必须有一个特定的比例关系。另外可以加半夏或陈皮，主要用它们辛开苦降之味，辛以发散，那么就可以增强桂枝汤的发散力，所以我们用半夏、陈皮不一定这个患者有呕吐、咳嗽、痰多，有可能只是为了增强它的发散力。
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3 s8 l a! G: X, Q4 F. O0 k( Z, F第三个方法是酌加宣降肺气或利水渗湿之品。
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这一种用法可以看作是整体观第三原理的具体运用。
1 g5 G2 p4 m5 u Q整体观第一原理是讨论人的生理功能时，要把人放到自然这个整体中去研究。
9 n3 M7 r5 n7 o/ x* {2 A" ?& k第二原理是研究人某一个系统的生理功能时，要把它放到人这个整体中去研究。比如刚才讲桂枝汤的时候，我们要调和营卫，为什么要健脾，这就是因为营卫生化之源主要是依赖脾胃，这就是把调和营卫放到整个人体去考虑。所以辨证论治本身就包含了整体观。
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第三原理是在研究一个系统某一部分生理功能时要放到整个系统去考虑。卫气闭郁，卫气失调可以从两个系统来看。一个就是肺这个系统。肺主气属卫，要使卫气的生理恢复正常就要使肺的生理功能保持正常。所以适当地加入宣降肺气的药物使肺宣降功能保持正常，宣降有利于卫气闭郁的解除。
! m9 o1 c1 n; ~3 |* \如桂枝加厚朴杏子汤所加的厚朴与杏子就是这个例子，是通过肺气的宣降来帮助卫气闭郁的解除。桂枝加厚朴杏子汤的患者不一定伴有喘咳，“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子佳”。不一定这个时候就已经有喘了。既然是喘家，就说明此人肺气的宣降功能就有不正常，因此我们在用桂枝汤去解表时，酌加厚朴和杏仁既可以预防它演变成为喘，也有利于解表。这是从肺这个系统看。
0 I4 p1 E$ \' b利水渗湿是从膀胱这个系统来讲。膀胱与膀胱的经络对卫气的布散有非常重要的作用，因此在治疗太阳病的过程中适当地用一点利水渗湿的药物促进膀胱的气化功能有利于卫气闭郁状态的恢复。
( s, J8 `$ X/ c, L1 L为何讲“酌加”？桂枝汤作为一个辛温发散的处方，它的作用方向主要是向上向外，宣降肺气、利水渗湿的作用趋向都是向内向下。适当地用一点降的药物有利于升，过多地用降的药物就改变了整个处方作用的趋向性，故强调“酌加”。我治疗咳嗽一般不用止咳平喘药，特别是外感所引发的咳嗽。原因就在于这个气你究竟是要它向上向外还是向内向下？至于具体用什么，该用什么药是第二步的事，首先你要明确你今天面对这个患者要干什么。
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3 X: R5 T; C6 e0 U! z8 x% e9 n+ w第四个方法是配合和解少阳。
h6 B+ a9 V' Z, [1 `" {/ B它的理论根据是《灵枢·本藏》“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，分开来讲腠理对应三焦，毫毛对应膀胱。毫毛对应膀胱的实际意义就是膀胱及膀胱的经络对于调节毫毛中卫气的布散有重要作用，而三焦对于调节腠理当中的气有重要作用。而腠理中的气与毫毛中的气本是一气，所以三焦和膀胱共同对应腠理毫毛。所以在解表时，特别是针对太阳中风时配合和解少阳的方法有利于解表。我们可以这样来看：将桂枝汤与小柴胡汤看作一味药，它们配合在一在，可以起相须作用。
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我用桂枝汤多做两处调整：
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一是把大枣去掉，增强其发散力。
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因成都地区湿气重，大枣滋腻易生湿，把阳气郁伏在内，郁而化热，故多见热象。
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二是把生姜变成干姜。
( o" c- h: l# e; f5 l) ^按传统，药房都不备生姜，现代生活节奏又快，容易忘记自己加姜。这个方法是从日本学来的，因日本不产姜，其汤方中所用的姜都是从中国运过去的干姜，生姜不易保存。但要注意干姜的量是生姜的二分之一到三分之一。这个换用降低了发散力。这两处调整互相平衡，使桂枝汤的发散力基本上保持平衡。
