转帖徐军： “内关过滞针悬臂提插法”
中医急救 | 徐军： “内关过滞针悬臂提插法”救治急性胸前区疼痛伴心动过速原创 徐军，QH小岐 QH岐黄网 2021-12-17 17:51一直以来，很多人都认为急病找西医，杂病找中医。“中医慢郎中”在人们心中的刻板印象较为深刻，一方面是因为很多人没有系统地了解中医的体系，一方面是中医在急救中的应用也较少被人们注意到。实际上，中医不仅能够在普通疾病上通过辨证论治来做到快速治愈，在临床急救中一样可以发挥巨大的作用。
行医20多年的徐军医生就曾在一次航班飞行途中用自创中医针刺方法成功救治急性胸前区疼痛病人。在这次救治过程中，患者的情况转归如何？徐军医生的具体行针手法又是怎样的？这其中包含了怎样的中西医机制？中医到底慢不慢？本期病案，将为大家介绍过滞针悬臂提插法在急救中的应用，重现当时急救的全过程，并展开对于该病案的重新思考和讨论，也欢迎各位读者带着自己的看法，一起加入这场讨论。
人物介绍
徐军
《英国中医》杂志编委、英语编辑英国中医师学会发展委员会主席世界针灸学会联合会“薄氏腹针传承委员会”委员英国中英文化交流学会会长
1980 - 1986 年就读于山东医科大学医学系英语班；毕业后进入北京医科大学人民医院工作；2000 年跟随“全国十大名老中医”陈乃明教授来英开办中医诊疗中心；从事中医 20 年来，对多种针灸方法有所涉猎。曾于 2007 年 9 月 12 日和 2018 年 6 月 3 日两次成功实施院外急救，并即时自创急救方法，计“两法一穴”。
日常临床实践中，致力于以“去暗示”和“逆暗示”的方式、剔除针刺疗法中可能出现的“安慰剂效应”。在以实验室检测指标为依据的代谢性疾病的针刺治疗过程中、运用“正向治疗”和“反向治疗”相结合的方式，为突出针刺疗法的特异性效应做过一些客观有益的探索。
首先，我们来看看徐军医生的救治经过：
病程记录
患者：中年男性，哈飞集团职员时间：2007年9月12日地点：德国汉莎720航班现病史：患者发病前数日随团组参加法兰克福博览会，工作劳累。机上晚餐时曾饮酒，餐后一小时许（凌晨时分）突发胸前区疼痛。其同事助其服用了自备速效救心丸，无效；遂向乘务人员求助。空乘为其更换了方便救治的座位，并使用了氧气面罩，未见病情缓解；此后通过机上广播征召乘客中的医务人员请求协助。乘客中有德国医生为其服用了机上备用的硝酸甘油，并强力按压合谷穴，仍未见效；机组再次广播，请求乘客支援。至此已距患者发病时间约20分钟。
望诊：患者面灰唇绀、额出细汗、上肢潮冷，眼神恍惚（双目似睁似闭）、意识淡漠（高声喝问下方有反应）、已无力回答问题、仅以轻眨眼皮表示同意接受针刺治疗。脉诊：脉弱、促，心率约计135-200次/分钟（保守估计一息约八到十至，每息约3-3.5秒，因当时情况紧急、无暇判断和调整自己的呼吸频率。）诊断：印象急性心梗伴休克
选穴和治疗：双侧内关穴，1.5寸毫针深刺1寸、迅速捻转至滞针后、再加捻转致过度滞针、双手各持针柄、提针带动患者前臂、使其上臂悬空，并急速提插抖动。
临床反应：进针后约5秒，患者开始呈角弓反张状；进针后约8秒，患者即长舒一口气；随即出针，患者上肢温度开始回升；刚取出第一根针，患者既已自行摘下氧气面罩、开口道谢；再度观察患者，见其汗止、眼亮、神色已见好转、唯显疲惫；复查心率、约计90-100次/分钟之间（一息约六、七至，每息约4秒）；确认患者胸前区疼痛已止、且无其它异常后，嘱乘务人员安排患者原地休息。
此后数小时飞行过程中，患者情况一直平稳、未见异常；飞机抵达北京首都机场后，患者独自站立在舱口等候笔者（徐军医生）并道谢；遂嘱其尽快全面体检，就此话别。--记录：徐军医生
徐军医生认为院外急救对于医务工作者来说虽非家常便饭、也算不上稀世少有；而且觉得针灸学博大精深、名家众多，对心源性疾病的救治、针灸界应该早有成法，只是推广不够而已。因此对自己临时起意而得的针刺方法并未在意。
2012年歼15总设计师罗阳在辽宁舰上测试舰载机的时候发生猝死的报道，使徐军医生意识到针灸界可能对心源性猝死的院外急救尚无成熟经验、否则在如此关键场合的关键时刻不会没有经验丰富的急救人员发挥应有作用。
此后，徐军医生曾尝试通过汉莎航空总部、汉莎北京代表处、以及哈飞集团工会等渠道试图寻找这位患者，以了解其西医检查诊断结果及病情转归，但均未能如愿；同时也为总结此病例的诊断和治疗，与部分西医心血管专家、中医急诊、针灸及脉诊专家进行过探讨。
急性心梗？变异性心绞痛？休克？诊断你怎么看？
根据患者胸前区疼痛持续时间长、服用硝酸甘油无效的特点，按照急性心梗或者变异性心绞痛对患者进行救治无疑是积极的；基于其心源性病因、心率超过100次/分钟和周围组织血流灌注不足等表现，推断患者伴发心源性休克也是合理的。当然作为病案总结，如有心电图、血压及尿量等证据支持，结论将更为扎实。
徐军医生曾就此诊断请教过两位资深心血管专家，一位建议“因无尿量和血压的证据，不提休克更为稳妥”；另一位提示“速效救心丸与硝酸甘油同用有可能引发胸前区持续疼痛”。有鉴于此，仅把该案描述为“胸前区疼痛伴心动过速”。
一般认为患者收缩压低于20mmHg时、脉搏将不可触及；同理，当脉搏接近不可触及时，有理由推断其收缩压已经低于80mmHg。此时，即便有袖带式血压计测量也不一定能得到准确数据；其它血压测量方式则不适于院外急救。尿量监测也同样只适用于院内。
国内心血管学界对速效救心丸与硝酸甘油是否可以同用似无定论，多数认为可同用。可见两药同用时引发持续性胸前区疼痛的病例并不常见。
该患者脉象具备传统七绝脉中所形容的“釜沸”、“虾游”的部分特征，如“细碎”、“零乱”；但在力度/频率/层次上又有所不同，或是急性进行期与慢性衰竭期之间的差别。其脉象与现代脉学中的“心梗脉象”也有一定区别，有可能是现代脉学中的心梗脉象是从已确诊患者中所获得，而非患者发展期的实际表现。
针法特点？留针时间？强度如何？
关于该针法的特点和用意，有针灸专家认为“该法取穴及所用滞针术并无新意”，但对“过滞针后悬臂”的创新性并无异议；也有针灸专家认为该法“刺激强度惊人”，表示很震撼，享有“针法大师”美誉的旅美知名针灸专家、广州中医药大学客座教授刘伟博士看了视频后表示“原来内关穴还可以这样扎呀，很有新意！有效就是好方法！”
的确，“内关穴强刺激”治疗心血管疾病，常见于各种中医急救专著和针灸教材中，多数强调留针20～30分钟，且对刺激强度均无具体描述。与此相反，本方法不仅在刺激方式上有所突破，在刺激强度上也有所量化，其速效不留针的特点也为其它救治方法的及时介入留有充分余地，有助于大幅度提高整个救治过程的效率、以及救治的成功率。
该方法的主要特征可总结为以下5点：1. 深刺后的过度滞针；2. 以针带动患者上臂悬起后的提插；3. 利用患者上臂自重、实现适用于该患者的最大且最佳刺激量；4. 起效及治疗用时均以秒计；5. 不留针。09模拟徐军医生回忆，实际救人时的操作幅度比视频中的要大至少一倍。强烈的针刺刺激使患者不由自主地身体后仰、并从座位上站起。因为整个操作过程不足10秒钟，以致于一直站在徐军医生身后观察救治过程的那位德国医生，误以为是徐军医生将针刺入患者前臂后、用手握住患者手腕、将患者拉离座位。
事实上，只有深刺后的过度滞针，才能用针将患者上臂提起；也只有将上臂悬起后的提插，才能形成最大刺激强度；同时，患者上臂的自重是把刺激量控制到最佳程度的天然助手。基于以上几个特点，该针法所达到的刺激强度，有可能是“人力以毫针所能实现的最强刺激”，且“强而不伤”。
正是因为刺激强度超常，该针法对内关穴所在区域的手三阳经和手三阴经都会有影响，如阳经的补益/阴经的疏泻或可同时发生。而合谷穴的作用重在调气，强力按压合谷穴所形成的“补气”效应，有可能加重患者肌肉、筋膜和血管的紧张度，不利于冠状动脉的舒张。
徐军医生表示，大学实习期间对有关电复律内容的印象深刻，因此尝试利用手中毫针对患者施加与电除颤器相类似强度的刺激，是当时紧急情况下的有限选择之一。此例患者的救治成功或可为针刺复律/除颤的研究提供一点有益的线索。
蕴含机制？理论支撑？
从西医角度看，徐军医生认为有可能是冠状动脉狭窄造成的“初次应激反应”，使心率加快、血管收缩，导致了冠状动脉的进一步狭窄；而内关的极强刺激又造成了强度更大的“二次应激反应”，来争夺血液中已有的肾上腺素能递质，因此立刻削弱了“初次应激反应”的效果，使心肌和冠状动脉血管平滑肌瞬间放松，从而缓解了心肌缺氧状态，使患者有机会快速复原。
可以由此假设，所有的急救都是在原发性疾病所导致的“初次应激反应”的基础上进行的，非药物性急救措施在消除或削弱原发性病因的同时，所引发的“二次应激反应”与“初次应激反应”的效果相互叠加或抵消的过程将直接影响急救的最终结果。当然，以上推测有待病理生理学家的进一步研究验证。
临床验证的可行性？
鉴于该针法的起效时间仅在5～10秒之内，完全有条件在ICU环境中进行验证。因为体外电除颤器的准备时间，大约35～75秒钟，在电除颤器充电就绪之前，有足够的时间来观察该针法的效果。此外在常规三次电除颤间隙，也同样有足够的时间尝试该针法。甚至在三次电除颤完全无效之后，试用该针法，仍不违悖临床伦理学的要求。在临床验证中，ICU患者的用药因素和病程因素有可能会影响该针法的实际验证效果。
适应症状？可有替代方法？
有中医急救专家认为：“该针法主要是兴奋迷走神经、只对室上性心动过速起作用，按压眼球或按摩颈动脉窦也可以达到相同效果；室性心动过速引起的心脏骤停则要靠体外心肺复苏”。
从上述病案中，可以推断该针法的确有兴奋迷走神经的作用；但是否还有其他作用，尚不得而知。譬如除了对室上性心动过速复律有效外，是否对室性心动过速也有复律作用？这有待于通过临床实践去加以验证。
按压眼球和按摩颈动脉窦，各有其适应证和禁忌证，在院内由有经验的专业医生操作毫无问题；但在院外急救条件下，二者远不如针刺内关穴安全和便利。由于按压眼球和按摩颈动脉窦的操作部位在外行人看来较为敏感，院外救治万一失利，家属的反应也要有所预判。
另外在院外急救的第一时间，患者的病情不一定符合体外心肺复苏适应证，或者自动电除颤器难以及时到位；俟符合适应证或设备就绪之时，又有可能最佳抢救时间已经错过。因此，在现行急救指南之外，研究和发展院外急救新方法，仍有广泛的现实需要。
临床意义？现实需要？
我们国家每年有55万人死于心源性猝死，80%-90%以上死于院外。换句话说，多数心源性猝死患者来不及得到专业医务人员的救治，尤其是在远离城市、远离急救设施的乡村、旅行途中以及边防前线，要依靠其同事、朋友或家人，甚至是路人的帮助。但实际上真正掌握急救知识的人群数量远远不足，这也让现实中的急救常常错过最佳时间。
而那些院外失治的患者大多是青壮年，包括像歼15总师罗阳这样的宝贵人才，是社会的主力，家庭的支柱，国家的重要资源。从这个意义上讲，着力挖掘和推广简便易行的针刺急救方法，把针刺急救不受地域环境条件限制的优势充分发挥出来，以降低心源性猝死的院外死亡率，是值得国家有关部门予以关注的问题。
徐军医生表示，作为一名医务工作者，能有机会参与这种高风险院外急救，既是临症能力的锤炼、也是回馈社会的机缘。期待大家一起来改进、完善并传播这种针法，以挽救更多患者的生命。
通过检索中医针灸在急救上的应用可以发现，一直以来我国在这一方面的研究和试验一直较为空白，文献数量也屈指可数。徐军医生的病案虽然只是个例，但却十分具有探讨和研究发展的意义及价值。近年来，有部分医院已将中医针灸纳入院前急救体系中，中医针灸在中暑、癫痫、卒中、急性心绞痛等众多急症方面的急救中都有所建树。
针对特定急症的中医针灸具体的机制研究就如同徐军医生的这个病案一样，由于研究少，所以无法给出最精准的解释。这也启发我们，挖掘中医针灸在临床急救的应用价值，将会为中医打开一扇通往更高专业认知和社会认可的门户，打破人们以往对中医是“慢郎中”的刻板印象，而这也将是一条任重而道远的路，需要你我的共同的努力！
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