中医儿科第十一讲
哮喘是小儿时期常见的一种反复发作的哮鸣、气喘性肺系疾病。哮指声响，喘指气息，哮必兼喘，故而统称哮喘。临床以反复发作性喘促气急、喉间哮鸣、呼气延长，严重者不能平卧，张口抬肩、摇身撷肚、唇口青紫为特征。常在夜半至清晨发作或加剧。古代医籍对哮喘记载甚多。金元时期之前，多列入喘门，《丹溪心法·喘论》首先命名为“哮喘”，提出了“哮喘专主于痰”，并且有哮证已发攻邪为主，未发则以扶正为要的论述。《幼科发挥·喘嗽》：“或有喘疾，遭寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”认识到本病有反复发作，难以根治的临床特点。中医的哮喘包括了西医学的喘息性支气管炎、支气管哮喘。哮喘有明显的遗传性倾向，初发病年龄以1-6岁多见。发作有较明显的季节性，以秋季、春季气候多变时易于发病。大多数患儿经过治疗可以缓解或自行缓解，在正确的治疗和调护下，随年龄的增长，大都可以治愈。病因病机：内因：先天禀赋异常，素体肺、脾、肾三脏功能不足，痰饮留伏于肺，成为哮喘的夙根。外因：感受外邪，接触异物、异味、以及嗜食咸酸等，感受外邪是最常见的诱因。1，肺脾肾不足，痰饮留伏：小儿肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚。人体水液代谢为肺脾肾三脏所司，肺为水之上源，脾胃乃水谷之海，肾主人体水液，若三脏功能失调，导致水液代谢异常，痰浊内生。所谓痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之末，肺也，贮于肺。哮喘小儿常有家族史，具有一定的遗传倾向，禀赋异常，形成肺脾肾不足的体质，外易感风邪、内易生伏痰，风痰胶结内着，成为哮喘反复发作的病理基础。2，感受外邪，接触异物：哮喘的发作是外因作用于内因的结果。最常见的外因是感受外邪，以六淫为主。六淫之邪，以风寒、风热居多。外邪袭肺，宣肃失司，引动伏痰，痰气交阻于气道，气机升降失调，导致呼吸困难、气息喘促、喉间哮鸣痰吼，发为哮喘。此外，嗜食咸酸厚味、鱼腥发物，接触花粉、绒毛、油漆、螨虫等异物异味，活动过度或情绪激动，刺激机体，导致气机不利，触动内伏风痰，阻于气道，影响肺的宣发肃降，诱发哮喘。病机：《证治汇补·哮病》：“哮即痰喘日久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”外感风寒，或内伤生冷，或素体阳虚、寒痰内伏---寒性哮喘；外感风热，或风寒化热，或素体阴虚、痰热内伏---热性哮喘。哮喘患儿，本为禀赋异常、肺脾肾三脏不足之体质，反复发作，常导致肺之气阴耗伤、脾之气阳受损、肾之阴阳亏虚，因而形成缓解期痰饮留伏，表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的不同证候。发作期以邪实为主，迁延期邪实正虚，缓解期以正虚为主，形成三期邪正虚实演变转化的复杂证候。临床诊断：1，诊断要点：（1），多有婴儿时期湿疹等过敏性疾病，家族哮喘史。反复发作病史。发作与某些诱发因素有关，如气候骤变、受凉受热、接触或进食某些过敏物质等。（2），常突然发作，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时喘促、气急、哮鸣、咳嗽，甚至不能平卧、烦躁不安、口唇青紫等。（3），肺部听诊：发作时两肺闻及哮鸣音，以呼气时显著，呼气延长。继发感染，可闻及湿罗音。（4），血常规：白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞比例增高。伴有感染白细胞及中性粒细胞增高。2，鉴别诊断：哮喘需要与肺炎喘嗽鉴别。哮喘以咳嗽、气喘、呼气延长为主证，大都不发热，常反复发作，多有过敏史，两肺听诊以哮鸣音为主；肺炎喘嗽以气喘、咳嗽、痰壅、发热为主证，多数发热，两肺听诊以湿罗音为主。辨证论治：1，辨证要点：哮喘临床分为发作期、迁延期、缓解期，辩证以寒热虚实和肺脾肾三脏为主线。发作期：邪实为主，进一步辨寒热：咳喘畏寒，痰多清稀、舌苔白滑为寒性哮喘。咳喘痰黄、身热面赤、口干舌红为热性哮喘。迁延期：虚实夹杂，实为风痰内着留恋不解，哮喘减而未平，静则气息平和，动则喘鸣发作，虚为肺脾肾虚的不同证候。缓解期：正虚为主，辨其肺脾肾三脏不足，进一步辨气虚、阴虚、阳虚。气短多汗，易于感冒，为气虚；形寒肢冷、面白、动则心悸，为阳虚；消瘦盗汗、面色潮红，为阴虚。2，治疗原则，本病应坚持长期、规范、个体化治疗，发作期治标、迁延期标本兼治、缓解期治其本为基本原则。发作期以攻邪治肺为主，涤痰降逆平喘，辨清寒热，随证治之。迁延期治肺兼顾脾肾，驱邪：治肺涤痰降逆平喘；扶正：分辨肺脾肾，分别给予补益。缓解期扶正治其本，调整肺脾肾脏腑功能、气阴阳体质亏损，消除伏痰夙根。哮喘属于顽疾，宜采用多种疗法综合治疗，除了口服药物外，雾化吸入、敷贴、针灸疗法，以及配合环境疗法、心身疗法可以增强疗效。3，证治分类：（1）发作期风寒束肺证候：气喘咳嗽，喉间痰鸣，痰稀色白，多泡沫，形寒肢冷，鼻塞，流清涕，面色淡白，唇青，恶寒无汗，舌质淡红，苔白滑或薄白，脉浮紧，指纹红。辨证要点：本证型多由外感风寒诱发，外寒里饮是基本病机。辨证要点，除了喘咳气促、喉间哮鸣痰吼等哮喘发作的表现之外，还有风寒表证，见恶寒无汗，鼻流清涕，脉浮紧等；内有痰饮壅阻，阳气不宣，见面色淡白，痰多白沫，舌淡苔白等。治法：温肺散寒，涤痰定喘方：小青龙汤合三子养亲汤加减。药：麻黄、桂枝宣肺散寒；细辛、干姜、半夏温肺化饮；白芥子、苏子、莱菔子降气涤痰；白芍配桂枝，有解表和营，缓急解痉平喘的功用；五味子与细辛，一酸一辛，一收一散，共同达到敛肺平喘之力。痰热阻肺证候：咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，痰稠黄难咯，胸膈满闷，身热，面赤，鼻塞流黄稠涕，口干，咽红，尿黄，便秘，舌质红，苔黄，脉滑数，指纹紫。辨证要点：本证型由外感风热，或风寒化热，引动伏痰，痰热胶结，阻于气道发作；临床以咳嗽喘急，声高息涌，咯痰稠黄，身热咽红，舌红苔黄为特征。痰热壅盛是本证的辩证关键，外感风热之象，可轻可重。治法：清肺涤痰，止咳平喘方：麻杏石甘汤合苏葶丸加减药：炙麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳；石膏、黄芩清肺解热；葶苈子、苏子、桑白皮泻肺平喘；射干、瓜蒌皮、枳壳降气化痰。外寒内热证候：喘促气急，咳嗽痰鸣，咯痰粘稠色黄，胸闷，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒发热，面赤口渴，夜卧不安，大便干结，小便黄赤，舌质红，苔薄白或黄，脉滑数或浮紧，指纹浮红或沉紫。辨证要点：本证型的外寒是外感风寒，内热常常是外邪入里化热，或素体痰热内蕴，外邪引动诱发哮喘。临床辨证要点以外有风寒束表之证，内有痰热蕴肺的证候为要点。外寒证见恶寒，头痛身重，喷嚏，鼻塞流清涕；内热证见热势较高，口渴引饮，咯痰粘稠色黄，便秘等。本证型常见于寒性哮喘未解，外邪入里化热形成寒热夹杂证。治法：解表清里，定喘止咳方：大青龙汤加减药：麻黄、桂枝、白芍散寒解表和营；细辛、五味子、半夏、生姜蠲（juan）饮平喘，重用石膏、黄芩清泻肺热；生甘草和中；葶苈子、苏子、射干、紫苑化痰平喘。（2）迁延期风痰恋肺，肺脾气虚证候：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，面色少华，易于出汗，平素易感冒，晨起及吹风后易作喷嚏、流涕，神疲纳呆，大便稀溏，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弱，指纹淡滞。辨证要点：本证型常见于肺脾不足，咳喘迁延患儿，表现为正虚邪恋，虚实夹杂。实：哮喘未完全平复，安静是平和，活动时喘鸣发作；虚：肺脾气虚的不同证候，如多汗易感，大便溏薄等。
治法：祛风化痰，补益肺脾
方：射干麻黄汤合人参五味子汤加减。
药：炙麻黄、细辛消风宣肺；陈皮、半夏、款冬花燥湿化痰；人参（党参）、五味子益气敛肺；茯苓、白术、甘草益气健脾；僵蚕、地龙祛风化痰。
风痰恋肺，肾气亏虚
证候：气喘、喉间哮鸣久作未止，动则喘甚，喘促胸满，咳嗽，喉中痰鸣，痰多质稀、色白、易咯，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡滞。
辨证要点：本证型多见于禀赋不足以及哮喘迁延日久不愈患儿，表现为正虚邪恋，上盛下虚。上盛肺实，证见喘促胸满，咳嗽痰鸣；下虚肾虚，证见喘息无力，动则尤甚，畏寒肢冷，神疲纳呆。
治法：泻肺祛痰，补肾纳气
方药：偏于上盛者用苏子降气汤加减。常用苏子、杏仁、前胡、半夏降气化痰；厚朴、陈皮理气燥湿化痰；肉桂温肾纳气；当归活血调营；紫苑、款冬花温润化痰平喘。痰液不多加人参、五味子益气敛肺。
偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减。常用山茱萸、熟地黄、补骨脂益肾培元；淮山药、茯苓健脾益气；款冬花、紫苑温润化痰；半夏、细辛、五味子化饮平喘；麻黄、射干宣肺祛痰平喘。
（3）缓解期
肺脾气虚
证候：反复感冒，气短自汗，咳嗽无力，神疲懒言，形瘦纳差，面白少华或萎黄，便溏，舌质淡胖，苔薄白，脉细软，指纹淡。
辩证要点：本证型的病机为肺气虚，卫表不固；脾气虚，运化失司。临床以肺脾两脏气虚诸证为辨证要点：肺气虚，多汗，易感冒，气短，咳嗽无力；脾气虚，纳差，便溏，形瘦。
治法：健脾益气，补肺固表
方药：人参五味子汤合玉屏风散加减。常用人参（党参）、五味子补气敛肺；茯苓、白术、炙甘草健脾补气；黄芪、防风益气固表；半夏、橘红化痰止咳。
脾肾阳虚
证候：动则喘促，咳嗽无力，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，腹胀纳差，大便溏泄，夜尿多，发育迟缓，舌质淡，苔薄白，脉细弱，指纹淡。
辨证要点：本证脾肾阳虚，运化失司，摄纳无权而致病。偏肾阳虚者，喘促咳嗽，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力；偏脾阳虚，腹胀纳差，大便溏薄。
治法：健脾温肾，固摄纳气
方药：金匮肾气丸加减。附子、肉桂、淫羊藿温补肾阳；熟地黄、山茱萸、杜仲补益肝肾；山药、茯苓健脾；胡桃肉、五味子、银杏敛气固摄。
肺肾阴虚
证候：喘促无力，咳嗽时作，干咳或咳痰不爽，面色潮红，形体消瘦，潮热盗汗，口咽干燥，手足心热，便秘，舌红少津，苔花剥，脉细数，指纹淡红。
辨证要点：本证型多属久病不愈，肺肾两亏的患儿。以咳嗽时作，喘促乏力，动则气短，干咳少痰，舌质红，舌苔少或花剥为辨证要点。
治法：养阴清热，补益肺肾
方药：麦味地黄丸加减。常用麦冬、百合润养肺阴；五味子益肾敛肺；山茱萸、熟地黄、枸杞子、淮山药、紫河车补益肾阴；牡丹皮清热；茯苓健脾。
其他疗法：
1，中成药
2，药物外治：白芥子，延胡索各21克，甘遂，细辛各12克。共研细末，用生姜汁调成糊，贴敷肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，贴2—4小时，贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏，连用三年。
3，针灸疗法：（1）发作期，取定喘、天突、内关。咳嗽痰多，加膻中、丰隆，每日一次。（2）缓解期，取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3—4穴，加灸，隔日一次
4，西医疗法坚持长期、持续、规范和个体化治疗原则。
（1）糖皮质激素
（2）吸入型短效β2受体激动剂，硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂
（3）氨茶碱，口服每次4—6mg/kg，6小时一次。静脉点滴：首次4—5mg/kg，于20—30分钟内静脉点滴，继而以每小时0.8—1mg/kg静脉点滴维持。
（4）抗胆碱能药物。
（5）白三烯调节剂。
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