儿科第十讲 肺炎喘嗽
肺炎喘嗽是以气喘、咳嗽、咯痰痰鸣、发热为主证的肺系疾病。肺炎喘嗽的病名首见于清代谢玉琼的《麻科活人全书》，是作者对麻疹过程中出现的气促发喘鼻煽胸高变证的命名。肺炎喘嗽相当于西医学中的小儿肺炎。肺炎喘嗽一年四季均可发生，以冬春季多见，是综合医院儿科病房单病种统计的首位病种。好发于婴幼儿，年龄越小，发病率越高，病情重者越多。治疗适当，一般预后良好，原有基础疾病的（如先天性心脏病等）容易患有肺炎喘嗽，并且病情比较重。病因病机：外因：外感风邪，风邪挟热或风邪挟寒侵袭发病，以风热为多见。也可由其他疾病如麻疹、水痘等疾病传变而来。内因：肺气虚弱，卫外不固，如先天禀赋不足，或后天失宜，久病不愈，病后失调，导致正气虚弱，容易感受外邪。肺炎喘嗽的主要病变部位在肺，痰热是其病理产物，病机的关键为肺气郁闭。外感风邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺失宣降清肃之令，气郁化热，灼津成痰，继而病邪入里，痰热胶结，阻于气道，宣发、肃降无权，出现咳嗽、气促、痰壅、鼻煽、发热等肺气闭阻的证候。小儿肺炎喘嗽病变常累及脾，严重的可以内犯心肝，出现心阳虚衰和邪陷厥阴的变证。1，风邪郁肺肺主皮毛，开窍于鼻，风热、风寒之邪自口鼻、皮毛侵袭肺卫，犯于肺窍，阻于气道，出现咳嗽加剧，痰鸣气促。2，痰热闭肺邪热炽盛，由表入里，郁阻于肺，灼津成痰，阻于肺络，气滞血瘀。热、郁、痰、瘀互相交结，痰热壅盛，肺气闭阻，宣降无权，于是产生肺炎喘嗽的喘、咳、痰、热的典型证候。若邪气炽盛，毒热化火，则高热持续，咳喘剧烈，烦渴不宁的毒热闭肺重症。痰热闭肺阶段，如果邪毒枭张，正气不支，则易于转为变证。感受外邪之后，肺气不利，气郁血滞，心失所养，或原本心气不足，容易出现心阳虚衰的变证。如果邪毒化热化火，内陷心包，引动肝风，则形成邪陷厥阴的变证。3，正虚邪恋小儿肺脏娇嫩，邪热伤肺，最易耗损阴津，余邪留恋不去，后期形成阴虚肺热证。体弱小儿或伴有其他疾病者，感受外邪之后进一步损伤肺气、脾气，形成肺脾气虚证候。临床诊断：（1），起病前常有感冒、咳嗽，或麻疹、水痘等病史。（2），起病急，常见气喘、咳嗽、咯痰痰鸣、发热等症状。（3），病情严重时，可见高热不退、喘促不安、烦躁不宁、面色苍白、四肢不温、口唇青紫发绀、脉微细数，甚至昏迷、抽风等证。（4），新生儿患有肺炎，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主，而没有上述典型表现。（5），肺部听诊可闻及比较固定的中细湿罗音，常伴有干性啰音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。（6）X线检查显示小片状、斑片状阴影，也可以出现不均匀的大片状阴影，或为肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度增高或降低。（7），实验室检查：血常规：细菌性肺炎，白细胞及中性粒细胞增高。病毒性肺炎，白细胞总数正常或偏低。病原学检查：细菌培养、病毒学检查、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断。辨证论治：1，辨证要点：主要特点：气喘、咳嗽、痰壅、发热。疾病初期多有表证，为时短暂，很快入里化热。初起表证阶段应分清风热与风寒，风寒多恶寒无汗、痰多清稀；风热多发热重、咳痰粘稠。痰阻闭肺应该辨清热重与痰重，热重者高热稽留不退、面红唇赤、烦渴引饮、便秘尿黄；痰重者喉中痰声辘辘、胸高气急。如果高热炽盛、喘憋严重、张口抬肩，为毒热闭肺重症。如果出现心阳虚衰，肢厥脉微，或邪陷厥阴、神昏抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的危重变证。2，治疗原则，肺炎喘嗽的治疗以开肺化痰，止咳平喘为主要治法。如果痰多壅盛者，治以降气涤痰；喘憋严重，治以平喘利气；气滞血瘀者，配以活血化瘀；肺与大肠相表里，壮热炽盛时可以加通下药通腑泄热。出现变证，或温补心阳，或平肝熄风，随证治之。疾病后期，肺脾气虚，宜健脾补肺为主。如果阴虚肺燥，余邪留恋，当治以养阴清肺，兼清余邪。本病常常结合其他疗法，如中成药、雾化吸入等，对于变证，必要时须中西医结合治疗。3，证治分类
（1）常证
风寒郁肺
证候：恶寒发热、头身痛、无汗、鼻塞流清涕、喷嚏、气喘鼻煽、咳嗽、痰稀白易咯、可见泡沫样痰，或喉间痰鸣、咽不红、口不渴、面色淡白、纳呆、小便清、舌淡红、苔薄白、脉浮紧、指纹浮红。
辨证要点：口和不渴、咽红不著、舌淡红、苔薄白、脉浮紧、指纹浮红是本证型的特征。本证型见于起病初期，常在寒冷季节发生，由风寒外袭致病。多有恶寒发热、无汗的表寒证，年幼儿蜷缩母怀，年长儿可以自述恶寒身痛，也常有痰涎色白清稀症状。本证型多见于起病初期，维持时间比较短暂，临证需要注意风寒化热证候的转化。
治法：辛温宣肺，止咳平喘。
方：华盖散加减
药：麻黄、杏仁散寒宣肺；荆芥、防风解表散寒；桔梗、白前宣肺止咳；苏子、陈皮化痰平喘。
加减法：恶寒身重，加桂枝、白芷；痰多、苔白腻，加法半夏、莱菔子。如果寒邪外束，内有郁热，证候有：呛咳痰白、发热口渴、面赤心烦、苔白、脉数，加石膏、黄芩，如大青龙汤表里双解。
风热郁肺
证候：发热恶风、头痛有汗、鼻流黄涕、咳嗽、气喘、咯黄痰，或闻喉间痰嘶、鼻翼煽动、口渴、便秘、小便黄少、面色红赤、烦躁不安、咽部红肿、舌质红、苔薄黄、脉浮数、指纹浮紫。
辨证要点：本证型由风热犯肺或外感风寒之证化热而来。多见发热转重或有其他明显的热证表现，如面色红赤、咽红口渴、舌红苔黄等。轻症：发热咳嗽、气急痰多；重症：高热烦躁、咳嗽剧烈、气促鼻煽等。本证型是痰热闭肺的前期表现。
治法：辛凉解表，清热化痰
方：银翘散合麻杏石甘汤加减。
药：炙麻黄、杏仁、石膏、甘草，宣肺清热；金银花、连翘、薄荷解表清热；桑叶、桔梗、前胡宣肺止咳。
加减法：发热、头痛、咽痛，加牛蒡子、蝉蜕、板蓝根、芦根；咳嗽剧烈，痰多，加瓜蒌皮、葶苈子、浙贝母、天竺黄；热重，加黄芩、栀子、贯众。
痰热闭肺
证候：发热、有汗、咳嗽、咯痰黄稠或喉间痰鸣，气急喘促、鼻翼煽动、声高息涌、胸高胁满、张口抬肩、口唇紫绀、烦躁不安、面色红、口渴欲饮、纳呆、便秘、小便黄少、舌质红、苔黄腻、脉滑数、指纹紫滞。
辨证要点：以发热、咳嗽、痰壅、气喘的本病典型主证为特征。严重者肺闭血瘀，见口唇紫绀、胸高气急、痰壅如潮、闷乱烦躁，证属危重，必须及时救治，否则因邪盛正虚转为变证。
治法：清热涤痰，开肺定喘
方：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减
药：炙麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳；石膏、黄芩、鱼腥草、甘草清肺泻热；桑白皮、葶苈子、苏子泄肺涤痰；细茶肃肺化痰。
加减法：热甚，加栀子、虎杖；热盛便秘、痰壅喘急，加大黄或礞石滚痰丸；痰盛，加浙贝母、天竺黄、鲜竹沥；喘促而面唇青紫，加丹参、虎杖。
毒热闭肺
证候：壮热不退、咳嗽剧烈、痰黄稠难咯或痰中带血，气急喘憋、鼻翼煽动、胸高胁满、张口抬肩、鼻孔干燥、面色红赤、口唇紫绀、涕泪俱无、烦躁不宁、口渴引饮、小便黄少、便秘、舌红少津、舌苔黄燥、脉洪数、指纹紫滞。
辨证要点：本证邪势炽盛，毒热内闭肺气，常由痰热闭肺发展而来。邪热炽盛，肺气郁闭出现高热不退、咳嗽剧烈、气急喘憋；毒热耗灼阴津，出现涕泪俱无、鼻孔干燥。以上构成本证型的特征。本证型病情危重，容易发生变证，如果邪热化火或正虚心阳不支，则会迅速出现邪陷厥阴、心阳虚衰的危重症。
治法：清热解毒、泻肺开闭
方：黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。
药：炙麻黄、杏仁、枳壳宣肺开闭；黄连、黄芩、虎杖、栀子清热解毒；石膏、知母、生甘草清热解毒。
加减法：热重，加蒲公英、败酱草、贯众；便秘腹胀，加大黄、玄明粉；口鼻干燥，涕泪俱无，加生地黄、玄参、麦冬；咳嗽剧烈，加前胡、款冬花；烦躁不宁，加白芍、钩藤。
阴虚肺热
证候：病程长、低热盗汗、干咳无痰、甚至咯痰带血、面色潮红、手足心热、口干欲饮、盗汗、小便黄少、舌质红乏津、舌苔少或花剥、脉细数、指纹淡紫。
辨证要点：病程迁延，阴津耗伤，肺热减而未清，常由痰热闭肺或毒热闭肺证发展而来。以病程长、干咳无痰、舌红少津为主要表现。
治法：养阴清热，润肺止咳
方：沙参麦冬汤加减
药：南沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴清肺；桑白皮、百合、炙款冬花肃肺润燥止咳；扁豆、甘草益气和胃。
加减法：余邪留恋，低热反复，加地骨皮、知母、黄芩、鳖甲；久咳，加百部、炙紫苑、枇杷叶、五味子；汗多，加煅龙骨、煅牡蛎、酸枣仁。
肺脾气虚
证候：久咳无力、痰稀白易咯、气短、低热起伏、面白少华、神疲乏力、自汗、纳差、口不渴、大便溏、易于感冒、舌质淡红、舌体胖嫩、苔薄白、脉细弱无力、指纹淡。
辩证要点：本证见于肺炎喘嗽恢复期或体质虚弱的患儿，病程迁延。临床以咳嗽无力、气短自汗为主要症候
治法：补肺益气，健脾化痰
方：人参五味子汤加减
药：党参（人参）、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾，培土生金；五味子敛肺止咳；百部、法半夏、橘红止咳化痰。
咳重痰多，去五味子，加陈皮、远志、紫苑、款冬花；虚汗多，加炙黄芪、煅龙骨、煅牡蛎，如果汗出不温，加桂枝、白芍；大便不实，加淮山药、炒扁豆；纳差，加焦山楂、焦六神曲。
（2）变证：
心阳虚衰
证候：面色苍白、口唇紫绀、呼吸浅促困难、额汗不温、四肢厥冷、虚烦不安、神萎淡漠、右胁下出现癥块并逐渐增大、心悸动数、舌质淡紫、苔薄白、脉细弱而数、指纹淡滞。
辨证要点：本证常见于病重的婴幼儿，或素体虚弱的肺炎喘嗽患儿。临床以突然出现面色苍白、紫绀、四肢不温或厥冷、右胁下癥块增大、脉细弱而数为辨证要点。
治法：温补心阳，救逆固脱
方：参附龙牡救逆汤加减
药：人参大补元气；附子回阳救逆；煅龙骨、煅牡蛎潜阳敛阴；白芍、甘草和营护阴。
加减法：如果面色苍白而青、唇舌发紫、右胁下癥块等血瘀较重，加红花、丹参等；呼吸不整或叹息样呼吸者，加炙黄芪、山茱萸、炙麻黄、熟地黄。现在的参附注射液，生脉注射液都有用的机会。
邪陷厥阴
证候：壮热不退、口唇紫绀、气促、喉间痰鸣、烦躁不安、谵语狂躁、神识昏迷、口噤项强、角弓反张、四肢抽搐、舌质红绛、脉细数、指纹紫。
辨证要点：本证由于邪热炽盛，内陷手厥阴心包经和足厥阴肝经。临床以病情突然加重，壮热，烦躁，神昏，四肢抽搐，口噤项强等心肝二经证候为主证，病情危重。
治法：清心开窍，平肝熄风
方：羚羊钩藤汤加减合牛黄清心丸
药：羚羊角、钩藤、僵蚕平肝熄风；郁金、石菖蒲解郁开窍；白芍、地黄、甘草滋阴缓急解痉；黄连、黄芩、栀子清热泻火解毒。另服牛黄清心丸
加减法：昏迷痰多，加胆南星、鲜竹沥、猴枣散；高热神昏抽搐，选择加用紫雪、安宫牛黄丸等。
西医疗法：
（1），病因治疗，细菌感染用抗生素，支原体、衣原体感染用大环内酯类抗生素。病毒感染用病毒唑（三氮唑核苷）雾化吸入或静脉点滴，也可以用干扰素。
（2），心力衰竭的诊断和治疗。
诊断：呼吸突然加快，＞60次/分钟。心率突然加快，婴儿＞180次/分钟，幼儿＞160次/分钟。骤然出现极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管充血时间延长。心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。肝脏迅速增大。尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。以上出现前5项即可诊断为心力衰竭
治疗：除了镇静，给氧，要增强心肌收缩力，减慢心率，增加心博量；减轻体内水钠潴留，以减轻心脏负荷（强心、利尿、扩血管）。强心：毛花甙丙（西地兰），洋地黄化总量＜2岁0.03—0.04mg/kg，＞2岁0.02—0.03mg/kg，静脉注射，首次给予洋地黄化总量的1/2，余量分成两次，每隔4—6小时用1/4量。利尿：常用呋塞米（速尿），每次1mg/kg，稀释成2mg/ml，5—10分钟缓慢静脉推注，必要时8—12小时可重复。血管活性剂：心力衰竭伴有血压下降时可用多巴胺，每次10mg,以5%葡萄糖注射液100ml稀释，开始以每分钟10—15滴速度静脉滴入，根据需要调节滴速，一般不超过30ug/kg。
（3），糖皮质激素的应用：适用于中毒症状明显、严重喘憋、伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭、胸膜有渗出的病例，常用地塞米松每次2—5mg（氢化可的松每次5—10mg/kg），一日1—2次，疗程3—5天。
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