儿科第九讲 咳嗽
咳嗽是以咳嗽阵作为主证的肺系疾病。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有痰为咳嗽。咳嗽的病名始见于《黄帝内经》，关于小儿咳嗽的记载，首见于隋代《诸病源候论》，该书对小儿咳嗽的病因、病机、病位等进行了论述，认识到小儿咳嗽多由外感风寒之邪引起，病位主要在肺。小儿时期，许多外感、内伤性疾病及传染病都可兼见咳嗽症状，如果咳嗽不是其突出的表现，则不属于本病。咳嗽相当于西医学中的气管支气管炎。咳嗽一年四季均可发生，以冬春二季发病率最高。任何年龄段的小儿皆可发病，以婴幼儿为多见，小儿咳嗽有外感和内伤之分，临床以外感咳嗽多见。病因病机：病因：外因责之于感受外邪，以感受风邪为主。内因责之于肺脾虚弱，痰自内生。小儿肺常不足，容易感受外邪，所以外感咳嗽多见。咳嗽的病变部位在肺，常涉及于脾，病机关键为肺失宣肃。1，感受外邪，主要是感受风邪。肺为娇脏，属金，非扣不鸣，风邪侵犯肺卫，壅遏肺气，肺失宣肃之令，肺气上逆，发生咳嗽。风为百病之长，容易夹杂其他邪气致病。若风挟寒邪，风寒束肺，肺气不宣，则见咳嗽频作，咽痒声重，痰液清稀；风挟热邪，风热犯肺，肺失清肃，则见咳嗽不爽，痰黄粘稠。2，痰热壅肺，小儿肺脾常不足，气虚不能化津，痰易滋生。如果平素脾胃积热，或心肝火热，或外感邪热稽留不去，炼液成痰，痰热互结，阻塞气道，肺失清肃，则咳嗽痰多，痰稠色黄，不易咳出。3，痰湿蕴肺，小儿脾常不足，容易被乳食、生冷所伤，脾失健运，酿湿成痰，上贮于肺，阻碍气机，则咳嗽痰多，色白而稀。4，肺脾气虚，小儿禀赋不足，肺脾素虚，或久咳不愈，耗伤正气，致肺脾气虚，肺虚气不布津，脾虚运化失司，痰液内生，阻碍气机，则久咳不愈，咳嗽无力，痰白清稀。5，阴虚内热，小儿肺脏娇嫩，喜润恶燥，如果咳嗽日久不愈，热伤肺津，或素体阴虚，内热滋生，灼伤肺络，则久咳不止，干咳无痰，声音嘶哑。临床诊断：1，诊断要点：（1），好发于冬春二季，气候变化是常见诱因。（2），病前多有感冒史。（3），咳嗽为主要临床症状。（4），肺部听诊，两肺呼吸音粗糙，可闻及干啰音或不固定的粗湿啰音。（5），X先检查：胸片显示肺纹理增粗模糊，肺门阴影增深。（6），实验室检查：血常规：病毒感染者血白细胞总数正常或偏低；细菌感染者白细胞总数及中性粒细胞增高。病原学检查：鼻咽或气管分泌物标本做病毒分离或侨联酶标法检测，有助于病毒学诊断。血肺炎支原体抗体IgG、IgM检测肺炎支原体感染诊断。痰细菌培养，可作细菌学诊断。2，鉴别诊断：（1），肺炎喘嗽，以气喘、咳嗽、咯痰痰鸣、发热为主证，双肺听诊吸气末可闻及固定的中细湿罗音，**X先检查可见肺纹理增粗、紊乱及斑片状阴影。（2），原发型肺结核，以低热，咳嗽，盗汗为主要临床症状。多有结核病接触史，结核菌素试验阳性，气道排出物可找到结核菌，胸片检查显示原发型肺结核改变，纤维支气管镜检查可见明显的支气管结核病变。（3），支气管异物，有异物吸入史，突然出现呛咳，**X线检查可见纵膈摆动，纤维支气管镜检查可确定诊断。辨证论治：1，辨证要点：咳嗽辩证以八纲辨证为纲。根据起病方式、病程长短及临床症状以区分外感咳嗽和内伤咳嗽。发病急，病程短，伴有表证者，多属于外感咳嗽；发病较缓，病程长，兼有不同程度里证，多属内伤咳嗽。一般外感咳嗽多实，内伤咳嗽多由实转虚或虚实夹杂。实证者，咳声高亢，气粗有力；虚证，咳声低微，气短无力。寒热辩证主要根据痰的色泽质地辨别。咳嗽痰液清稀，多属寒证；咳嗽痰黄粘稠，多属热证。2，治疗原则：首先需要分清外感、内伤。外感咳嗽以疏散外邪，宣通肺气为基本法则，根据寒证、热证的差异，治以散寒宣肺，解热宣肺。内伤咳嗽应该辨别病位、病性，辨证论治。痰盛者，按痰热、痰湿的不同，分别治以清肺化痰、燥湿化痰。气阴两虚，按气虚、阴虚的不同，分别治以健脾补肺、益气化痰，养阴润肺、兼清余热。需要注意的是外感咳嗽一般邪气盛而正气不虚，治疗时不宜过早使用滋腻、收涩、镇咳药品，以免留邪。3，证治分类：
（1），外感咳嗽：
风寒袭肺：
证候：问诊：咳嗽频作，咽痒，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛，全身酸痛。闻诊：声重。望诊：痰白清稀，舌质淡红，舌苔薄白，指纹浮红。切诊：发热，脉浮紧。
辨证要点：冬春季发病，风寒袭肺而致。以起病急，咳嗽频作，痰白清稀，鼻流清涕，舌苔薄白，脉浮紧，指纹浮红为特征。
小儿疾病容易传变，风寒袭肺容易转化为热证，如果风寒挟热，证候可见声音嘶哑，恶寒，鼻塞，咽红，口渴。转化为风热证，可见咳嗽痰黄，口渴咽痛，鼻流浊涕。
治法：疏风散寒，宣肺止咳。
方：华盖散加减
药：炙麻黄、荆芥辛温宣肺；杏仁、白前、远志止咳化痰；陈皮、紫苏子燥湿化痰；蝉蜕、桔梗、甘草祛风利咽。
加减法：咳嗽重，加紫苑、款冬花；痰多，加法半夏、生姜；恶寒头痛，加白芷、川芎。风寒挟热，方用杏苏散加大青叶、黄芩。
风热犯肺：
证候：问诊：咳嗽不爽，痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，或伴发热恶风，头痛，微汗出。望诊：痰黄粘稠，舌质红，苔薄黄，指纹浮紫。切诊：发热，脉浮数。
辨证要点：本证型由风热犯肺或风寒袭肺转化而来。以咳嗽不爽，痰黄粘稠，鼻流浊涕为特征。
肺热重，可见痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛；风热表证重，可见发热恶风，头痛微汗出。风热挟燥，可见干咳频作，无痰或痰少黄稠难咯，咳剧胁痛，甚则咯痰带血，口干欲饮，舌质红干，舌苔黄，脉细数，指纹紫滞。风热挟湿，可见咳嗽痰多，胸闷汗出，纳呆，舌质红，苔黄腻，脉濡数，指纹紫滞。
治法：疏风解热，宣肺止咳。
方：桑菊饮加减。
药：桑叶、菊花疏散风热；薄荷、连翘辛凉解表；杏仁、桔梗宣肺止咳；黛蛤散、浙贝母清化痰热；大青叶、牛蒡子清肺利咽；芦根清热生津；甘草调和诸药。
加减法：肺热重，加金银花、黄芩；咽红肿痛，加射干、土牛膝、蒲公英；咳嗽重，加前胡、枇杷叶；痰多，加瓜蒌皮、天竺黄。风热挟燥，加北沙参、麦冬、百合，咯痰带血，加焦栀子、藕节炭、白茅根；风热挟湿，加法半夏、陈皮、薏苡仁；风燥伤肺，去黛蛤散，加南沙参、百合、麦冬。
（2）内伤咳嗽：
痰热壅肺：
证候：问诊：咳嗽痰多，色黄粘稠，咯吐不爽，咳剧气促，喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结。望诊：痰量多，色黄粘稠，尿少色黄，舌质红，苔黄腻，指纹紫滞。切诊：脉滑数，发热。
辨证要点：本证多由邪热灼津成痰，或脾胃积热，或心肝火旺，炼液成痰，阻碍气机，导致咳嗽。以咳嗽痰多，色黄粘稠，难以咯出为特征。
热重：发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结。痰重：喉间痰鸣，甚则喘促，舌苔黄腻，脉滑数或指纹紫滞。
治法：清化痰热，肃肺止咳。
方：清金化痰汤加减
药：桑白皮、前胡、款冬花肃肺止咳；黄芩、栀子、鱼腥草清泻肺热；浙贝母、天竺黄、桔梗化痰止咳；麦冬、甘草润肺止咳。
加减法：痰多色黄，粘稠难咯，加瓜蒌皮、天竺黄、胆南星；咳嗽重，胸胁疼痛，加郁金、青皮；心烦口渴，加石膏、地黄；大便干结，加瓜蒌子、大黄。
痰湿蕴肺：
证候：问诊：咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，胸闷纳呆，神乏困倦。闻诊：喉间痰声辘辘。望诊：痰量多，色白而稀，形体虚胖，舌质淡红，苔白腻，指纹沉滞。切诊：脉滑。
辨证要点：本症多见于素体脾虚湿盛患儿。脾虚生痰，壅阻气道致病。以咳嗽痰壅，色白而稀为特征。
湿盛，胸闷纳呆，舌苔白腻；脾虚，神乏困倦，形体虚胖，纳食呆滞。
治法：燥湿化痰，肃肺止咳。
方：三拗汤合二陈汤加减。
药：炙麻黄、杏仁、白前宣肺止咳；陈皮、法半夏、茯苓燥湿化痰；甘草和中。
加减法：痰涎壅盛，加莱菔子、紫苏子；湿盛，加苍术、薏苡仁；咳嗽重，加款冬花、紫苑；纳呆，加焦六神曲、焦山楂。
肺脾气虚：
证候：望诊：面色少华，痰白清稀，舌淡嫩，边有齿痕，指纹淡红。闻诊：咳嗽无力，语声低微。问诊：气短懒言，自汗畏寒，食少纳呆，平素易感。切诊：脉细无力。
辨证要点：本证常为久咳，或由痰湿蕴肺转化而来，以咳嗽无力，痰白清稀为特征。偏肺气虚，气短懒言，语声低微，自汗畏风；偏脾气虚，面色少华，痰多清稀，食少纳呆，舌边有齿痕。
治法：补肺益气，健脾化痰。
方：六君子汤加味。
药：党参健脾益气；白术、茯苓健脾祛湿；陈皮、法半夏燥湿化痰；炙百部、炙紫苑宣肺止咳；甘草调和诸药。
加减法：气虚重，加黄芪、黄精；咳嗽重，痰多，加远志、款冬花；食少纳呆，加焦山楂、焦六神曲。
阴虚肺热：
证候：问诊：干咳无痰，或痰少而粘，或痰中带血，不易咯出，口渴咽干，喉痒声嘶，午后潮热或手足心热。闻诊：声音嘶哑。望诊：舌质红，舌苔少，指纹紫。切诊：脉细数。
辨证要点：本证常为久咳，多由痰热壅肺转化而来，以干咳无痰，喉痒声嘶为特征。阴虚重，口渴咽干，午后潮热，或手足心热，舌红少苔，脉细数；热伤肺络；咯痰带血。
治法：滋阴润燥，养阴清肺。
方：沙参麦冬汤加减。
药：南沙参、麦冬、地黄、玉竹养阴清肺润燥；天花粉、甘草生津保肺；桑白皮、炙款冬花、炙枇杷叶宣肃肺气；蝉蜕、五味子利咽敛肺。
加减法：阴虚重，加地骨皮、玄参；咳嗽重，加炙紫苑、川贝母；咳嗽重，痰中带血，加虎杖、白茅根、侧柏叶。
其他疗法：
1，中成药，辩证施治的指导下选择使用中成药治疗。
2，针灸疗法：针刺取穴：天突、内关、曲池、丰隆。肺俞、尺泽、太白、太冲。每日一组，两组交替使用，一日一次，10—15天一疗程，中等刺激，或针后加灸，用于肺脾气虚证。
3，推拿疗法：略
预防与调护：
1，预防：
（1），经常到户外活动，加强体格锻炼，增加小儿抗病能力。
（2），饮食忌辛辣刺激，过甜过咸。
（3），注意个人卫生，积极预防感冒。
2，调护：
（1），保持室内空气清新、流通，室温以20—24oC为宜，相对湿度大约60%
（2）注意休息，保持环境安静。
（3），经常变换体位及轻拍背部，有助于排痰。
（4），饮食宜清淡，易消化，富含营养。咳嗽时防止食物呛入气道。
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